#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Standardy péče o nemocné s hemofilií
1. revize, vydání 2012


Autoři: P. Salaj 1;  P. Smejkal 2;  V. Komrska 3;  J. Blatný 4;  M. Penka 2
Působiště autorů: Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha, 2Oddělení klinické hematologie, Fakultní nemocnice Brno, 3Klinika dětské hematologie a onkologie, Fakultní nemocnice v Motole, Praha, 4Oddělení dětské hematologie, Fakultní nemocnice Brno 1
Vyšlo v časopise: Transfuze Hematol. dnes,19, 2013, No. 2, p. 96-98.
Kategorie: Souhrnné práce, původní práce, kazuistiky

* za Český národní hemofilický program

Struktura standardu

  • I. Charakteristika standardu
    • Definice a charakteristika předmětu standardu
    • Personální a technické předpoklady
  • II.    Klinický obraz, diagnostika, terapie
    • Klinický obraz hemofilie
    • Diagnostika hemofilie
    • Terapie hemofilie
  • III.  Inhibitor FVIII/FIX

I. Charakteristika standardu

Definice a charakteristika předmětu standardu (soubor pacientů)

  • Hemofilie jsou recesivně dědičné krvácivé stavy, vázané na chromozom X, charakterizované deficitem koagulačního faktoru VIII (FVIII) –⁠ hemofilie A nebo koagulačního faktoru IX (FIX) –⁠ hemofilie B.
  • Obě onemocnění jsou si geneticky, biologicky a klinicky podobná, dochází k nim v důsledku heterogenních defektů genů pro FVIII a FIX.
  • Výskyt onemocnění v populaci je u hemofilie A 1/10 000 obyvatel a u hemofilie B 1/60 000 obyvatel. V ČR je registrováno cca:
    850 pacientů s hemofilií A
    130 pacientů s hemofilií B.

Personální a technické předpoklady

  • Lékař s atestací z hematologie a transfuzního lékařství a/nebo lékař s atestací z dětské hematologie a onkologie či s atestací II. stupně z pediatrie a s praxí minimálně 10 let v léčbě pacientů s poruchami krevního srážení.
  • Erudovaná sestra.
  • Pracoviště akreditované v rámci Českého národního hemofilického programu (ČNHP).

II. Klinický obraz, diagnostika, terapie

Klinický obraz hemofilie

  • Hlavním klinickým projevem onemocnění je krvácení, jehož rozsah a intenzita jsou závislé na hladině deficitního faktoru.
  • Podle tíže deficitu koagulačních faktorů, rozdělujeme hemofilie do 3 klinických forem:
    těžká: < 1 %, středně těžká: 1–5 %              
    a lehká forma: > 5 %.
  • 90 % krvácivých epizod u hemofilických pacientů představuje krvácení do kloubů a svalů.
  • Kolenní a loketní klouby jsou vzhledem ke své relativní nestabilitě a kombinované rotačně-úhlové zátěži, postiženy nejčastěji.
  • Klinickou známkou krvácení je bolest, následovaná otokem a fixací kloubu ve flekčním postavení.
  • Následkem recidivujících krvácení dochází k synoviální hypertrofii, k dalšímu krvácení a poškozování kloubního aparátu, destrukci synovie, chrupavek a kostí, s ireverzibilním funkčním a anatomickým poškozením.

Diagnostika hemofilií

  • Pro stanovení diagnózy a tíže onemocnění je nutné přímé vyšetření hladiny deficitních koagulačních faktorů FVIII a FIX.
  • Pro diagnostiku hemofilie je důležité provedení podrobné anamnézy (osobní a rodinná anamnéza krvácení, hlavně z matčiny strany).
  • Z diferenciálně diagnostického hlediska je nutné vyloučit hlavně von Willebrandovou chorobu, jiné vrozené defekty koagulačních faktorů, případně získaný inhibitor FVIII a lupus antikoagulans.
  • Diagnóza hemofilie musí být stanovena v některém z HTC (Haemophilia Treatment Centre) nebo CCC (Comprehensive Care Centre).
  • Součástí diagnostiky hemofilií je i DNA analýza genů pro FVIII a FIX, důležitá nejenom pro objasnění rozsahu a lokalizace genetické poruchy, ale i pro stanovení přenašečství a prenatální diagnostiku plodu.
  • DNA diagnostiku provádí CCC.

Terapie hemofilie

  • Hlavním cílem terapie pacientů s hemofilií je:
    • prevence a léčba krvácení
    • předcházení a léčba komplikací s hemofilií souvisejících (hemofilická artropatie, inhibitor FVIII/FIX).
  • Základem léčby pacientů s hemofilií je promptní, dostatečná substituce chybějících (defektních) koagulačních faktorů, přičemž dávkování je závislé na hladině deficitního faktoru u pacienta, cílové hladině, kterou chceme dosáhnout a typu krvácení.
  • V terapii hemofilie lze používat jen vysoce čištěné a protivirově ošetřené koncentráty plazmatického původu (pFVIII/IX), nebo koncentráty rekombinantně připravené (rFVIII/IX).
  • rFVIII/IX jsou především vhodné pro nově narozené a/nebo dosud neléčené či minimálně léčené a tedy krevním derivátům či transfuzním přípravkům neexponované osoby s hemofilií.

On demand –⁠ domácí terapie

  • On demand –⁠ domácí terapie (DT) je léčebným přístupem volby u dospělých a části dětských pacientů (u kterých není indikovaná profylaktická terapie) se spontánním krvácením (většinou těžká a část středně těžkých forem hemofilie).
  • Byla zavedena do praxe s cílem zajistit co nejrychlejší terapii už vzniklého krvácení a zlepšení kvality života.
  • On demand –⁠ DT se rozumí aplikace koncentrátu FVIII/FIX bezprostředně po krvácení pacientem, nebo blízkou osobou.
  • HTC/CCC vydávající koncentráty FVIII/FIX pro domácí léčbu musí nejprve pacienty seznámit s technikou aplikace koncentrátů a jejich skladováním, náležitě poučit o způsobu léčby krvácivých epizod a možných rizicích této léčby.
  • Zavedení DT u pacienta musí být zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci a stvrzeno podpisem (doporučeno formou protokolu shrnujícího hlavní zásady domácí léčby) pacienta či jiné oprávněné osoby –⁠ zákonného zástupce (většinou rodičů).
  • U spolupracujících, klinicky stabilizovaných nemocných je vhodné deriváty pro domácí terapii vydávat tak, aby pokryly potřebu FVIII/FIX minimálně na dobu 1 měsíce.
  • Pacient je povinen vést přesnou a pravdivou dokumentaci o domácí terapii dle požadavku ošetřujícího pracoviště.

Podpůrná terapie

  • Součástí terapie krvácení je i fyzikální chlazení („ledování“) místa krvácení, jeho krátkodobá imobilizace a fyzický klid pacienta po krvácení.
  • Antifibrinolytika je vhodné aplikovat při krvácení z dutiny ústní či jiných částí GIT a při extrakcích zubů.
  • Kontraindikována jsou při hematurii z horní etáže močových cest a při současné aplikaci aPCC.
  • Obecně jsou kontraindikovány nitrosvalové injekce.
  • Podávání salicylátů a v době krvácení i jiných NSAID je kontraindikováno, při nutnosti jejich použití jsou preferovány selektivní COX-2 inhibitory.

Prevence krvácení –⁠ profylaxe

  • Cílem profylaxe je zamezení spontánního krvácení a rozvoje či zhoršení sekundárního (artropatického) poškození kloubů u pacientů s hemofilií.
  • Profylaxe je indikovaná u dětských pacientů v období růstu:
    • Primární profylaxe: aplikace koncentrátů FVIII/FIX započatá nejpozději po objevení se první krvácivé epizody nebo do ukončení druhého roku života.
    • Sekundární profylaxe: toto označení nese profylaxe započatá později než primární.
  • U dospělých pacientů je indikovaná po operaci, úrazu, při rehabilitaci, a při nedostatečné odpovědi na bolusové dávky.
    • Krátkodobá profylaxe je preventivní aplikace FVIII/FIX týdny až měsíce.
    • Mladí dospělí v dětském věku léčení primární profylaxí mohou v této profylaxi pokračovat, je-li to indikováno (zejména tehdy, krvácejí-li často).

Terapie hemofilických komplikací

  • V případě, že pacient neodpovídá dostatečně na substituční terapii, měl by být jeho stav konzultován s příslušným HTC/CCC, které doporučí další diagnosticko-terapeutický postup.
  • U všech pacientů krvácejících do kloubů je vhodné pravidelně kontrolovat stav kloubního aparátu.
  • Pacienti s hemofilickou artropatií by měli být dispenzarizovaní na erudovaném ortopedickém pracovišti, které po domluvě s CCC indikuje další postup.
  • Vzhledem k riziku přenosu infekčních nemocí je u pacientů s hemofilií nutné pravidelně provádět cílený infekční screening.
  • Doporučeno je očkování proti hepatitidě A a B.
  • Léčbu hepatitid koordinuje CCC/HTC a provádí erudované infektologické/hepatologické pracoviště.

III. Inhibitor FVIII/FIX

  • Inhibitor vzniká jako imunitní odpověď na terapii FVIII/FIX, obsaženém v krevních derivátech.
  • Postihuje 5–10 % pacientů s hemofilií A, v 95 % vzniká u nemocných s těžkou a středně těžkou formou onemocnění.
  • Výskyt závisí též na typu genetického postižení pacienta.
  • Ke vzniku inhibitoru dochází většinou během prvních 50 dnů léčby koncentráty FVIII/FIX (nejčastěji mezi 10.–12., resp. 9.–36. dnem aplikace).
  • Cílem péče o pacienty s hemofilií a s inhibitorem je přiblížit jejich kvalitu života k pacientům s hemofilií bez inhibitoru.

Prevence vzniku inhibitoru

  • Nově narozenému pacientovi s hemofilií aplikovat koncentráty FVIII/FIX pokud možno až po 6.–12. měsíci života a pokud možno použít dávku nižší než 50 IU/kg.
  • U pacientů s těžkou formou hemofilie je ideální začít s profylaxí co nejdříve po první expozici koncentrátu koagulačního faktoru (vhodné do 5.–10. dne expozice), případně i před prvním krvácením, dosáhnou-li 12 měsíců věku, dávkou 25–35 IU/kg 1 x týdně.
  • Nestřídat různé typy koncentrátů a pokud možno podávat stále stejný koncentrát FVIII/FIX.
  • Perioperačně upřednostnit bolusovou aplikaci před kontinuální infuzí.

Eradikace inhibitoru

  • Navozování imunitní tolerance „immune tolerance induction“ (ITI)
    • Dlouhodobé (většinou 8–24 měsíců), časté a pravidelné aplikování FVIII/FIX pacientům s inhibitorem FVIIII/FIX s cílem vymizení inhibitoru, dosažení normalizace recovery i plazmatického poločasu podaného FVIII/IX.
    • Indikováno u všech dětských „high responderů“ a u „low responderů“, u kterých inhibitor přetrvává déle než půl roku.
  • Imunosupresivní léčba
    • Vzhledem k malému efektu není u pacientů s hemofilií a inhibitorem indikována jako léčba první linie.

Terapie krvácení u hemofilie s inhibitorem

  • Výběr terapeutického postupu závisí na tíži onemocnění, titru inhibitoru a odpovědi pacienta na aplikaci FVIII/FIX („low“ versus „high responder“).
  • Substituce FVIII/IX je vhodná jenom u pacientů s nízkým titrem inhibitoru a s anamnestickým průkazem, že jsou „low responders“.
  • U všech ostatních pacientů je indikována terapie s tzv. „by-pass“ aktivitou –⁠ rekombinantní aktivovaný koagulační faktor VII (rFVIIa) nebo koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu (aPCC).
  • Jednoznačně je preferována domácí terapie, která přináší možnost rychlého a efektivního terapeu-tického zásahu –⁠ rychlé řešení krvácivé epizody a minimalizace případných následných komplikací z hlediska efektivity. Doporučujeme aplikaci terapie do 2 hodin od vzniku krvácení.
  • Zvolené dávkovací schéma by mělo odpovídat charakteru krvácení a situaci pacienta. Závažné krvácení nebo krvácení do cílového kloubu je vhodné řešit podáním vyšší dávky.

Indikace profylaktické terapie preparáty s „by-pass“ aktivitou u pacientů s inhibitorem:

  • V rámci předoperační a pooperační terapie.
  • Při vyšší frekvenci krvácivých epizod, recidivách krvácení do identického kloubu (místa) v krátkém časovém úseku.
  • V rámci zajištění pacienta při intenzivní rehabilitaci.
  • Příprava pacienta pro ITI terapii podáváním rFVIIa (s cílem dosažení hladiny inhibitoru pod 10 BU).
  • V průběhu ITI, je-li třeba předcházet závažným a/nebo častým krvácením.

Tento článek vznikl za podpory projektu OPVK Vzdělávací síť hemofilických center (CZ.1.07/2.4.00/12.0048)

Doručeno do redakce: 12. 3. 2013

Přijato po recenzi: 17. 4. 2013

Kontaktní adresa –⁠ koordinátoři ČNHP

MUDr. Petr Smejkal, Ph.D.

Oddělení klinické hematologie

FN Brno, pracoviště medicíny dospělého věku

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: psmejkal@fnbrno.cz

prim. MUDr. Jan Blatný, Ph.D.

Oddělení dětské hematologie

FN Brno, pracoviště dětské medicíny

Černopolní 9

613 00 Brno

jblatny@fnbrno.cz


Štítky
Hematologie a transfuzní lékařství Interní lékařství Onkologie

Článek vyšel v časopise

Transfuze a hematologie dnes

Číslo 2

2013 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#