Diagnostika osteoporózy v kontextu současných doporučení
Osteoporóza je závažné metabolické onemocnění, postihující v Česku stovky tisíc obyvatel, které je však zároveň poddiagnostikované. Je třeba na ni myslet při každém vyšetření pacienta ve vyšším věku – u žen po klimakteriu, u mužů od 65. roku. Záchyt osteoporózy je zařazen do standardních preventivních prohlídek u všeobecného praktického lékaře nebo registrujícího gynekologa. Provádí se ve dvouletých intervalech u žen rok po menopauze až do 59 let a u mužů ve věku 65–69 let a zahrnuje anamnézu a dotazník FRAX. Vznikne-li na základě těchto vyšetření podezření na osteoporózu, je indikované stanovení BMD metodou DXA. To je také indikované v rámci preventivní prohlídky u žen nad 60 let a u mužů nad 70 let věku. Léčba nekomplikované osteoporózy patří do rukou praktického lékaře nebo gynekologa.
Definice osteoporózy
Osteoporóza je systémové metabolické onemocnění skeletu, charakterizované snížením kostní hmoty a narušením mikroarchitektury kostí, což vede ke snížené kvalitě kostní tkáně a zvýšenému riziku zlomeniny.
Klinická diagnóza osteoporózy je v Česku definována na základě:
- kostní minerální denzity (BMD) změřené pomocí celotělového kostního denzitometru s T-skóre ≤ –2,5;
- osteoporotické zlomeniny (po vyloučení traumatické příčiny).
Třetí diagnostickou možností je zvýšené riziko zlomeniny podle indexu FRAX. Zatím však u nás nebyl definován diagnostický či intervenční práh hodnot FRAX.
Dělení a příčiny
Osteoporóza se dělí na primární a sekundární. Nejčastějším typem primární osteoporózy je postmenopauzální osteoporóza, která vzniká v důsledku deficitu estrogenů po fyziologické menopauze, obvykle po 5–10 letech. K typickým projevům patří kompresivní fraktury obratlových těl a zlomenina distálního předloktí. Dalším typem primární osteoporózy je involuční osteoporóza vznikající u mužů i u žen obvykle po 70. roce věku. Může mít i rysy sekundární osteoporózy (deficit vitaminu D a kalcia, mírná hyperparatyreóza, malnutrice a sarkopenie). Častým projevem jsou zlomeniny proximálního femuru. Mezi primární osteoporózy se řadí také idiopatická osteoporóza vznikající v mladším věku bez známé příčiny a juvenilní osteoporóza.
Sekundární osteoporóza vzniká v důsledku endokrinologických onemocnění (nedostatek růstového hormonu, hyperfunkce štítné žlázy, diabetes mellitus, Cushingova choroba, hyperparatyreóza, mentální anorexie, dlouhodobá amenorea), revmatoidní artritidy, chronické renální insuficience, malnutrice či mnohočetného myelomu, může být vyvolána iatrogenně (dlouhodobé užívání glukokortikoidů > 5 mg/den, některých antiepileptik) nebo vrozeným onemocněním, například osteogenesis imperfecta.
Diagnostika
Diagnóza osteoporózy stojí na 3 pilířích: klinický nález, laboratorní parametry a zobrazovací vyšetření.
Klinický obraz
Klinické projevy osteoporózy jsou chudé a nespecifické jako bolest v zádech, únava a slabost. Charakteristické je snížení tělesné výšky, obvykle o > 3–6 cm. Většinou jde o následek kompresivních fraktur obratlů, tedy velmi pozdní projev. Mnohdy je prvním klinickým příznakem až osteoporotická fraktura.
Laboratorní vyšetření
Laboratorní parametry nelze použít jako základní diagnostické ukazatele osteoporózy. Slouží především k diferenciální diagnostice, k hodnocení rychlosti kostního obratu a ke sledování vývoje onemocnění a účinnosti léčby.
Základní laboratorní vyšetření u osteoporózy zahrnují stanovení sérové koncentrace Ca, P, Mg, případně 25-hydroxyvitaminu D a parathormonu. Přínosné může být i stanovení poměru Ca/kreatinin v ranní moči. Dále se stanovují kostní markery − aktivita alkalické fosfatázy v séru včetně její kostní izoformy, stanovení N-terminálního propeptidu prokolagenu 1 (P1NP) jako ukazatele kostní novotvorby a C-terminálního oktapeptidu kolagenu typu 1 (CTx) jako ukazatele kostní resorpce. Přinášejí informace o rychlosti a stupni kostního obratu a riziku zlomeniny, přičemž významně zvýšené hodnoty vzbuzují podezření na sekundární osteoporózu. Potřebné je provést také krevní obraz s diferenciálním rozpočtem a elektroforézu bílkovin séra k vyloučení hematologických onemocnění a myelomu. Další vhodná vyšetření, pokud jsou klinicky odůvodněná, zahrnují stanovení TSH, markerů celiakie, CRP, testosteronu, FSH, LH a glykémie.
Zobrazovací metody
Základním diagnostickým postupem zůstávají zobrazovací techniky. Rozhodující je dvouenergiová rentgenová absorpciometrie (DXA). Kvantitativní výpočetní tomografie (QCT), CT s vysokým rozlišením (HRCT), periferní DXA nebo ultrazvuková denzitometrie nejsou standardními metodami pro stanovení diagnózy nebo rozhodnutí o léčbě osteoporózy. Je možné je využít jako doplňující informace.
Rtg vyšetření hrudní a bederní páteře je potřebné k vyloučení přítomnosti kompresivních fraktur obratlových těl (klasifikace dle Genanta). K diagnostice osteoporózy ale nepostačuje. Použití CT s odpovídajícím softwarem by mělo být vyhrazeno pro situace, kdy nelze objektivně posoudit nález DXA. Radiační zátěž je výrazně vyšší než u DXA.
Při DXA jsou standardními místy měření bederní páteř (L1–L4), proximální femury a distální předloktí. Při vyhodnocení se výsledky porovnávají s hodnotami u mladých zdravých žen stejného etnika (20–29 let). Základním diagnostickým ukazatelem je pokles oproti referenční hodnotě vyjádřený ve směrodatných odchylkách (tzv. T-skóre). Normální jsou hodnoty T-skóre 0 ± 1; pokles v rozmezí –1,0 až –2,5 je označován jako osteopenie a pokles pod hodnotu –2,5 znamená osteoporózu. Z-skóre (hodnota počtu směrodatných odchylek korigovaná na pohlaví a věk) se používá ke stanovení BMD především u dětí, premenopauzálních žen a mužů mladších 50 let.
K posouzení mikroarchitektury trabekulární kostní tkáně lze použít tzv. TBS (Trabecular Bone Score), k jehož určení slouží softwarový nástroj posuzujícího kontinuitu trámců trabekulární kosti. TBS je samostatný ukazatel nezávislý na BMD.
Dotazník FRAX
Pro odhad rizika fraktury v následujícím období života byl vyvinut softwarový nástroj FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). Zohledňuje věk, BMI a rizikové faktory v rodinné i osobní anamnéze a v životním stylu pacienta. FRAX je volně dostupný na webu (https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=cz) a umožňuje odhadnout riziko fraktury krčku femuru nebo jiné hlavní osteoporotické fraktury (obratle, pánev, humerus, předloktí) v následujících 10 letech. Lze ho použít jak s uvedením hodnoty BMD podle DXA, tak i bez tohoto údaje, je však nezbytné používat specifickou kalkulaci pro danou zemi.
Screening osteoporózy
Vysoká prevalence a nízký záchyt osteoporózy v české populaci jsou důvodem snah o včasný záchyt asymptomatického onemocnění. U žen je vhodným prvním obdobím pro screening rok po menopauze a dále, u mužů od 65 let věku. Riziko je stanoveno pomocí kalkulace hodnoty FRAX. Indikace k vyšetření DXA dle hodnoty FRAX uvádí tabulka níže.
Tab. Indikace k vyšetření DXA dle hodnoty FRAX
| Věk | Riziko pro hlavní osteoporotickou zlomeninu (%; dle FRAX) indikující DXA vyšetření |
Riziko pro zlomeninu proximálního femuru (%; dle FRAX) indikující DXA vyšetření |
| 50–54 | 3,4 % |
0,23 % |
| 55–59 | 4,5 % |
0,43 % |
| 60–64 | 6,0 % |
0,80 % |
| 65–69* | 8,6 % |
1,40 % |
Pozn.: * Platí pro muže; u žen je od 60 let věku indikovaná DXA bez ohledu na hodnoty výpočtu FRAX, u mužů pak od 70 let.
U žen nad 60 let a u mužů nad 70 let věku, u nichž není při screeningovém vyšetření BMD metodou DXA zjištěna osteoporóza (T-skóre ≤ −2,5), se má vyšetření DXA opakovat v následujících intervalech:
- při T-skóre ≥ 1,0 za 5 let;
- při T-skóre mezi –1,0 a –2,0 za 3 roky;
- při hodnotách T-skóre mezi –2,1 a –2,4 za 1–2 roky.
Identifikace pacientů ve velmi vysokém riziku osteoporotické zlomeniny
Léčba nekomplikované primární osteoporózy patří do primární péče u praktického lékaře nebo registrujícího gynekologa. Je ale potřebné identifikovat pacienty ve velmi vysokém riziku osteoporotické zlomeniny. Ti by měli být optimálně od začátku léčeni u specialisty. K osteologovi by měli být odesláni pacienti s:
- vertebrální frakturou s nepřiměřeným úrazovým dějem v posledních 2 letech;
- ≥ 2 vertebrálními zlomeninami s nepřiměřeným úrazovým dějem v anamnéze kdykoliv;
- zlomeninou proximálního femuru;
- BMD T-skóre ≤ –3,5 (ve kterékoliv měřené lokalitě);
- léčbou kortikoidy ≥ 5 mg/den a déle než 3 měsíce a rychlým významným poklesem BMD.
Obr. Algoritmus detekce osteoporózy v Česku
(zza)
Zdroje:
1. Palička V., Rosa J., Pikner R., Býma S. Osteoporóza. Novelizace 2023. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Dostupné na: https://smos.cz/wp-content/uploads/2023/12/doporucene_postupy_osteoporoza_2023.pdf
2. Národní radiologické standardy a indikační kritéria – kostní denzitometrie. Věstník MZ ČR 2024; 6. Dostupné na https://mzd.gov.cz/wp-content/uploads/2024/05/Vestnik-MZ-6-2024.pdf
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
