#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Dyslipidemie a diabetes


Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 3, 2022, č. 1, s. 68-74
Kategorie: Medicína v ČR: přehledový článek

Souhrn

Diabetes mellitus 2. typu charakterizují vedle poruch metabolismu glukózy také významné změny v metabolismu tuků –⁠ a to nejen cholesterolu, ale také mimo jiné neesterifikovaných mastných kyselin. Tyto změny mají negativní dopad na signální inzulinové dráhy. U diabetiků je důležité zaměřit se nejen na dosahování cílových hodnot LDL-cholesterolu, ale také na hodnotu non-HDL-C, která vyjadřuje obsah cholesterolu ve všech aterogenních lipoproteinových částicích, a také na koncentraci apoproteinu B, která velmi dobře určí počet aterogenních částic.

Od starověku se hledaly příčiny cukrovky a od počátku byly dávány do souvislosti se sladkostí moči a jiných tělních tekutin. V Anglii byl Thomas Willis (1621–1675) mezi prvními, kteří ochutnali moč diabetických pacientů a prohlásili, že její sladká chuť připomíná medový cukr, a předpokládal, že ona sladkost pochází z krve. Toto zjištění vedlo k přidání adjektiva „mellitus“ ke slovu diabetes.

V současné době, tak jak přibývají naše znalosti o patofyziologii diabetu, stále více zvažujeme, zda je označení cukrovky jako diabetes mellitus (DM) dostatečné. Tradiční důraz na osu inzulin–g lukóza a význam tolerance glukózy je z diagnostického hlediska jistě namístě, ale zcela dostatečně nevysvětluje všechny pato­fyziologické mechanismy diabetu. Význam osy inzulin–glukóza byl často přeceňován, a málo pozornosti bylo věnováno vzájemným metabolickým vztahům mezi inzulinem a neesterifikovanými mastnými kyselinami (non-esterified fatty acid –⁠ NEFA). Možná tomu tak bylo částečně kvůli skutečnosti, že techniky pro měření glykemie jsou dnes všeobecně dostupné a rozšířené, dokonce i pro domácí měření, zatímco měření NEFA je mnohem obtížnější, dražší a časově náročnější. Každopádně významné změny v metabolismu tuků, které diabetes mellitus provázejí, patří mezi základní a zásadní metabolické změny u diabetiků 2. typu a mají negativní dopad na signální inzulinové dráhy.

NEFA, diabetes mellitus a obezita

Plazmatické NEFA jsou hlavními transportéry lipidů u savců. Kromě toho jsou NEFA jedinou formou tuků uvolňovaných z tukové tkáně, jež podléhají hormonální regulaci. Velmi rychlý obrat plazmatických NEFA naznačuje, že jsou důležitým zdrojem energie, který se uplatňuje i v podmínkách mimo lačnění, a že jsou jako zdroj energie pro tkáně ekvivalentní nebo dokonce významnější než glukóza. První údaje o úloze NEFA v homeostáze glukózy poukazovaly na význam volných mastných kyselin (free fatty acids –⁠ FFA) v regulaci glukoneo­geneze. Později bylo prokázáno, že hyper­inzulinemie navozená zátěží glukózou má u zdravých lidí a diabetiků odlišný charakter co do uvolňování NEFA. Neobézní pacienti s mírným DM 2. typu (DM2) vykazovali pokles NEFA podobný jako většina normálních subjektů pravděpodobně kvůli usnadnění příjmu NEFA tkáněmi v přítomnosti kompenzační hyperinzulinemie. Naproti tomu obézní pacienti s vystupňovanou inzulinovou rezistencí dosahují po zátěži glukózou vyšších koncentrací NEFA, které mají navíc tendenci klesat pomaleji. DM vede tedy ke zvýšení NEFA a hypoinzulinemie (nebo vyšší inzulinová rezistence) je spojena s vyššími koncentracemi NEFA a zpomalením jejich odbourávání (Obr. 1). Nedostatečný tlumivý efekt kompenzačních mechanismů na mobilizaci NEFA v případě hypoinzulinemie vede ke značnému zvýšení plazmatické koncentrace NEFA, ektopické depozici triglyceridů, inzulinové rezistenci a defektnímu vychytávání glukózy ve svalech. Narušené zpracování glukózy ve svalové tkáni, navozené excesivní dostupností NEFA a spojené se snížením inzulinem zprostředkované utilizace glukózy ve svalech, prokazoval ve svých klasických experimentech Randle et al.

Obr. 1. Vliv inzulinemie na neesterifikované mastné kyseliny (NEFA) po podání bolusu glukózy – diabetes mellitus 2. typu. Křivky během zatížení glukózou 1 g/kg u 50 kontrolních a 96 pacientů s IGT nebo diabetem 2. typu, všichni neobézní (BMI 24 až 28 kg/m2). Vzorce poklesu NEFA byly rozděleny jako „skupina C“ (n = 57) – nadir podobný jako u kontrol, ale vyskytující se později než u kontrolních pacientů, po 60 minutách a trvající až 150 minut. „Skupina B“ (n = 26) – snížení NEFA nedosahující nejnižší hodnoty kontrolních skupin ani po 150 minutách. „Skupina A“ (n = 13) – nadir NEFA mnohem vyšší než normálně, trvající pouze 30 minut mezi 60. a 90. minutou, s největší pravděpodobností souvisí s vysokou hodnotou NEFA před zatížením. Vyšší počáteční koncentrace NEFA a vysoké nejnižší hodnoty ve skupinách A a B indikují kromě zhoršené glukózové tolerance nižší omezení lipolýzy v tukové tkáni. [Upraveno podle 4]
Vliv inzulinemie na neesterifikované mastné kyseliny (NEFA) po podání bolusu glukózy – diabetes mellitus 2. typu. Křivky během zatížení glukózou
1 g/kg u 50 kontrolních a 96 pacientů s IGT nebo diabetem 2. typu, všichni neobézní (BMI 24 až 28 kg/m2). Vzorce poklesu NEFA byly rozděleny jako „skupina C“
(n = 57) – nadir podobný jako u kontrol, ale vyskytující se později než u kontrolních pacientů, po 60 minutách a trvající až 150 minut. „Skupina B“ (n = 26) –
snížení NEFA nedosahující nejnižší hodnoty kontrolních skupin ani po 150 minutách. „Skupina A“ (n = 13) – nadir NEFA mnohem vyšší než normálně, trvající
pouze 30 minut mezi 60. a 90. minutou, s největší pravděpodobností souvisí s vysokou hodnotou NEFA před zatížením. Vyšší počáteční koncentrace NEFA
a vysoké nejnižší hodnoty ve skupinách A a B indikují kromě zhoršené glukózové tolerance nižší omezení lipolýzy v tukové tkáni. [Upraveno podle 4]

Negativní důsledky zvýšené koncentrace NEFA v rámci diabetu

Jednotlivé mastné kyseliny, v závislosti na délce řetězce a stupni saturace, mají rozdílný vliv na vznik hyperinzulinemie. U saturovaných mastných kyselin je tento efekt mnohem více vyjádřen (Obr. 2) a je spojen s vystupňovaným uvolňováním inzulinu. Mezi metabolismem glukózy a mastných kyselin (fatty acids –⁠ FA) ve svalu existují další vzájemné interakce. Při vysokých plazmatických koncentracích NEFA dochází k hromadění triglyceridů ve svalech, zvýšení intracelulární koncentrace FA-CoA a následně k inhibici přenašečů mastných kyselin (carnitin palmitoyl transferase 1 –⁠ CPT 1) na místo jejich beta-oxidace v mitochondriích. Důsledkem je narušení odbourávání mastných kyselin (Obr. 3). NEFA jsou dále považovány za rizikový faktor náhlé srdeční smrti u diabetiků. NEFA totiž mohou mít také arytmogenní účinek, který může být zejména v podmínkách excesivní nabídky NEFA v srdci život ohrožující. Bylo prokázáno, že při akutním koronárním syndromu dochází u diabetiků k mnohem výraznějšímu zvýšení plazmatických volných mastných kyselin (Obr. 4). Arytmogenní účinek NEFA u akutního koronárního syndromu je vyvolán rychlým uvolněním katecholaminů při ischemii myokardu a následnou masivní mobilizací NEFA z tukové tkáně. Regionální změna v utilizaci metabolických substrátů v myokardu s preferenčním využitím tuků vede k omezenému zpracování glukózy, rezistenci na účinek inzulinu a zvýšení mitochondriální oxidace NEFA s následným stavem prohlubujícím deficit kyslíku.

Obr. 2. Inzulinotropní efekt mastných kyselin. Účinek různých mastných kyselin na glukózou stimulovanou sekreci inzulinu (GSIS) z perfundovaného pankreatu krys 18 až 24 hodin nalačno. Pankreaty byly perfundovány nejprve 3 mmol/l glukózy a poté po dobu 40 minut 12,5 mmol/l glukózy v nepřítomnosti nebo přítomnosti uvedené mastné kyseliny v koncentraci 0,5 mmol/l (s 1% albuminem). CONT – kontrola; OCT – oktanoát; LINO – linoleát; OLE –oleát; PALM – palmitát; STEAR – stearát. [Upraveno podle 6]
Inzulinotropní efekt mastných kyselin. Účinek různých mastných kyselin na glukózou stimulovanou
sekreci inzulinu (GSIS) z perfundovaného pankreatu krys 18 až 24 hodin nalačno. Pankreaty byly
perfundovány nejprve 3 mmol/l glukózy a poté po dobu 40 minut 12,5 mmol/l glukózy v nepřítomnosti
nebo přítomnosti uvedené mastné kyseliny v koncentraci 0,5 mmol/l (s 1% albuminem). CONT – kontrola;
OCT – oktanoát; LINO – linoleát; OLE –oleát; PALM – palmitát; STEAR – stearát. [Upraveno podle 6]

Obr. 3. Interakce mezi metabolismem glukózy a mastných kyselin (FA) ve svalu. [Upraveno podle 2]
Interakce mezi metabolismem glukózy a mastných kyselin (FA) ve svalu. [Upraveno podle 2]

Obr. 4. Mastné kyseliny a riziko smrti při akutním koronárním syndromu. Maximální koncentrace volných mastných kyselin v séru u 200 po sobě jdoucích mužů s akutním infarktem myokardu a věkově odpovídajících kontrol. Úmrtí během prvních 12 hodin po přijetí jsou zobrazena fialově. [Upraveno podle 3]
Mastné kyseliny a riziko smrti při akutním koronárním syndromu. Maximální koncentrace volných mastných kyselin v séru u 200 po sobě jdoucích
mužů s akutním infarktem myokardu a věkově odpovídajících kontrol. Úmrtí během prvních 12 hodin po přijetí jsou zobrazena fialově. [Upraveno podle 3]

Doporučení ESC (European Society of Cardiology) pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi z roku 2021

Saturované tuky představují významné riziko pro vznik kardiovaskulárních onemocnění, které je u diabetiků vystupňované. Jeho důležitost zdůrazňují také letošní doporučení ESC (European Society of Cardiology) pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi z roku 2021. Riziko lze snížit náhradou saturovaných tuků v potravě (Obr. 5). Totéž platí pro náhradu masa a mléčných výrobků. Polynenasycené mastné kyseliny (−25 %), mononenasycené tuky (−15 %) a v menší míře také sacharidy z celozrnných zdrojů (−9 %) redukují kardiovaskulární riziko, pokud izokaloricky nahradí dietní saturované tuky. Snížení obsahu saturovaných tuků v potravě na méně než 10 % energetického obsahu má další aditivní benefit. Významným modifikujícím faktorem je obezita. Snížení low-density lipoprotein cholesterolu (LDL-C) substitucí PUFA (polyunsaturated fatty acids) za SUFA (saturated fatty acids) je méně výrazné u obézních (5,3 %) než u osob s normální hmotností (9,7 %). Transmastné kyseliny (trans fatty acids), které vznikají průmyslovým zpracováním tuků, mají na celkový cholesterol nepříznivý vliv (zvyšují ho) a vedou k nežádoucímu snížení HDL-C (high density lipoprotein cholesterol). Každé zvýšení energetického příjmu o 2 % v podobě transmastných kyselin zvýší kardiovaskulární riziko o 23 %. Regulační autority Evropské unie stanovují horní limit pro příjem těchto tuků na 2 g/100 g tuku. Je zřejmé, že pokud by tato opatření byla dodržována, došlo by také k dalšímu žádoucímu omezení příjmu cholesterolu v dietě.

Obr. 5. Odhadovaná procentuální změna rizika kardiovaskulárního onemocnění spojená s izokalorickými substitucemi nasycených tuků za jiné typy tuků nebo sacharidů. [Upraveno podle 7]
Odhadovaná procentuální změna rizika kardiovaskulárního onemocnění spojená s izokalorickými
substitucemi nasycených tuků za jiné typy tuků nebo sacharidů. [Upraveno podle 7]

Vedle nutnosti dietních opatření potvrzují letošní doporučení ESC u pacientů s DM důležitou úlohu snižování LDL-C, které je spojeno s konzistentním snížením rizika kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi. Podobně jako u zjevně zdravých lidí je doporučován odstupňovaný přístup zaměřený na kontrolu lipidogramu –⁠ v závislosti na stupni rizika, odhadovaném celoživotním benefitu, komorbiditách a preferencích pacienta (Obr. 6). U pacientů s DM, kteří nedosahují cílových hodnot LDL-C při léčbě statiny/ezetimibem, lze použít v léčbě také inhibitory PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9). Cílové hodnoty plazmatických lipidů a lipoproteinů podle ESC 2021 jsou uvedeny v tabulce 1. U diabetiků je důležité zaměřit se také na hodnotu non-HDL-C, která vyjadřuje obsah cholesterolu ve všech lipoproteinových částicích způsobujících aterosklerotická kardiovaskulární onemocnění –⁠ tj. v LDL, VLDL, VLDL remnantech, lipoproteinu (a). V doporučeních se také zdůrazňuje význam hodnocení apoproteinu B (apo-B).

Obr. 6. Kardiovaskulární riziko a rizikové faktory léčby u pacientů s diabetes mellitus 2. typu – vývojový diagram léčby. [Upraveno podle 7]
Konečné léčebné cíle pro STK (< 130 mmHg) a LDL-C (podle úrovně rizika) podle příslušných směrnic ESC. Postupný přístup musí být uplatněn jako celek: po KROKU 1 je povinné zvážit pokračování k intenzivnějším cílům KROKU 2. Skóre rizik jsou k dispozici v aplikaci ESC CVD Risk Calculator pro mobilní zařízení (https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app) (viz též QR kód) a na webových stránkách, jako je https://www.u-prevent.com.
Kardiovaskulární riziko a rizikové faktory léčby u pacientů s diabetes mellitus 2. typu – vývojový diagram léčby. [Upraveno podle 7]<br>
Konečné léčebné cíle pro STK (< 130 mmHg) a LDL-C (podle úrovně rizika) podle příslušných směrnic ESC. Postupný přístup musí být uplatněn jako celek: po
KROKU 1 je povinné zvážit pokračování k intenzivnějším cílům KROKU 2. Skóre rizik jsou k dispozici v aplikaci ESC CVD Risk Calculator pro mobilní zařízení
(https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app) (viz též QR kód) a na webových
stránkách, jako je https://www.u-prevent.com.
* Závažné poškození cílových orgánů (TOD) je definováno jako alespoň jedna z: eGFR < 45 ml/min/1,73 m2 bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost albuminurie; eGFR 46–59 ml/min/1,73 m2 a mikroalbuminurie (ACR 30–300 mg/g nebo 3–30 mg/mmol); proteinurie (ACR > 300 mg/g nebo > 30 mg/mmol); přítomnost mikrovaskulárního onemocnění alespoň na třech různých místech (např. mikroalbuminurie plus retinopatie plus neuropatie).
# Pacientům s převládajícím srdečním selháním nebo CKD se doporučuje užívat inhibitor SGLT2 a pacientům po cévní mozkové příhodě se doporučuje léčba GLP-1 RA. ‡ Celoživotní přínos léčby je vyjádřen jako život bez KVO navíc získaný určitým zásahem nebo intenzifikací léčby.

Tab. 1. Cílové hodnoty plazmatických lipidů a lipoproteinů podle ESC 2021 [Upraveno podle 7]
Cílové hodnoty plazmatických lipidů a lipoproteinů podle ESC 2021 [Upraveno podle 7]

Proč je u diabetiků důležitý apo-B?

Částice LDL-C mohou být velice heterogenní. Podle hustoty rozlišujeme čtyři frakce:

• LDL-I (1,019–1,023 g/ml)

• LDL-II (1,023–1,034 g/ml),

• malé denzní LDL-III (1,034–1,044 g/ml),

• při elevaci triacylglycerolů LDL-IV (1,044–1,063 g/ml).

Hlavním determinantem subfrakcí LDL jsou částice VLDL bohaté na triglyceridy. Se stoupající hladinou triglyceridů (častá u nekompenzovaných diabetiků) narůstá tvorba malých denzních LDL (podílí se na tom zvýšená aktivita CETP –⁠ přenos triglyceridů z jádra VLDL do LDL, dále aktivovaná jaterní lipáza hydrolyzuje triglyceridy v jádru LDL a vznikají tak malé a denzní LDL, které jsou více aterogenní). Malé denzní LDL nezměříme –⁠ ale můžeme měřit apo­protein  B!!! I když je LDL-C heterogenní lipoproteinová frakce, protože obsahuje různé podtřídy LDL-C (rozdílná velikost, hustota, složení), jedna molekula apo B se naproti tomu váže na jednu lipidovou částici, a tudíž plazmatická koncentrace apo B je rovna celkovému počtu aterogenních částic. Nebo také čím větší je koncentrace apoB, tím větší je počet aterogenních částic a tím vyšší je atero­genita.

Jak nejlépe kompenzovat dyslipidemii u DM? Jak nejvíce snížit kardiovaskulární riziko u DM?

Odpověď pro klinickou praxi je jednoznačná –⁠ co nejlepší kompenzace a léčba DM! A jak může pomoci lipidolog? Pokud ke kompenzaci lipidogramu nestačí dietní a režimová opatření, je nutné použít farmakoterapii hypolipidemiky. Ta používáme zpočátku v monoterapii, ale často také v kombinaci. Jednotlivá hypolipidemika mají predikovatelný vliv na primární cíl –⁠ tj. snížení LDL-C (Tab. 2). Pilířem léčby jsou statiny. V kombinační léčbě na prvním místě zařazujeme u diabetiků ezetimib. Při hypertriglyceridemii je možné přidat do kombinace fenofibrát nebo přípravky s n-3 PUFA. Nová možnost v léčbě dyslipidemií u diabetiků jsou s. c. podávané inhibitory PCSK9. Již brzy budeme moci používat také další hypolipidemika –⁠ inclisiran a v klinickém vývoji je řada dalších (např. evinacumab).

Tab. 2. Intenzita léčby snižující hladinu lipidů [Upraveno podle 7]
Intenzita léčby snižující hladinu
lipidů [Upraveno podle 7]

Závěr

Významné změny v metabolismu tuků, které diabetes mellitus provázejí, patří mezi základní a zásadní metabolické změny u diabetiků 2. typu a mají negativní dopad na signální inzulinové dráhy. Proto je také namístě změnit glukocentrický pohled na patofyziologii diabetu a přístup redefinovat ve smyslu lipocentrického pohledu, včetně používaného adjektiva u diabetu, tj. mellitus nahrazovat novým adjektivem lipidus nebo lipomellitus.

Poděkování

Práce byla podpořena projekty PROGRES Q40 a Cooperatio LF UK Hradec Králové.

prof. MUDr. Vladimír Blaha, CSc.

III. interní gerontometabolická klinika

LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Martina Lášticová

III. interní gerontometabolická klinika

LF UK a FN Hradec Králové


Zdroje

1. Langlois MR, Sniderman AD. Non-HDL cholesterol or apoB: Which to prefer as a target for the prevention of atherosclerotic cardiovascular disease? Curr Cardiol Rep 2020;22(8):67.

2. McGarry JD. Banting lecture 2001: dysregulation of fatty acid metabolism in the etiology of type 2 diabetes. Diabetes 2002;51(1):7–18.

3. Oliver MF. Fatty acids and the risk of death during acute myocardial ischaemia. Clin Sci (Lond) 2015;128(6):349–355.

4. Shafrir E, Raz I. Diabetes: mellitus or lipidus? Diabetologia 2003;46(3):433–440.

5. Sniderman AD, et al. Apolipoprotein B particles and cardiovascular disease: a narrative review. JAMA Cardiol 2019;4(12):1287–1295.

6. Stein DT, et al. The insulinotropic potency of fatty acids is influenced profoundly by their chain length and degree of saturation. J Clin Invest 1997;100(2):398–403.

7. Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42(34):3227–3337.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Svět praktické medicíny

Číslo 1

2022 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#