Využití intermitentně skenované kontinuální monitorace glukózy v ambulantní praxi

Souhrn

Kontinuální monitorace glukózy (CGM) je moderní přístup k selfmonitoringu glykemie u osob s diabetem. Intermitentně skenovaná CGM (systém FreeStyle Libre) neposkytuje alarmy před epizodami hypo- nebo hyperglykemie, je však cenově nejdostupnější a také nejrozšířenější metodou CGM. Lze ji využít nejen trvale u osob s diabetem 1. typu, ale také jako jednorázovou profesionální CGM. Senzor lze využít i za hospitalizace, je však nutné přihlédnout k celkovému stavu pacienta. Používání glukózových senzorů vede ke zlepšování kompenzace diabetu, zvyšuje kvalitu života a u osob s diabetem 1. typu je dnes považováno za standardní součást léčby.

Metoda k průběžné kontrole hladin podkožní glukózy, o které tento článek podává přehled, se také nazývá flash glucose monitoring (FGM). Jedná se o podkožně zavedený senzor, který při bezdrátovém kontaktu se čtečkou (skenerem) podá uživateli informaci o hladině glukózy v podkoží. Tuto hladinu senzor zjišťuje průběžně pomocí enzymu glukózooxidázy, kterým je jeho podkožní část potažena. Výsledkem skenování je nejen informace o současné hladině glukózy, ale také o trendu, kterým směrem a jak rychle se hladina glukózy vyvíjí.

Intermitentně skenovaná kontinuální monitorace glukózy (IS-CGM) podává tedy při tzv. skenování uživateli stejné informace jako kontinuální monitorace glukózy v reálném čase. Nenabízí však průběžné vysílání hodnot do přijímače, a proto neposkytuje alarmy před hraničními hodnotami nebo trendy glykemie.

Metoda IS-CGM se realizuje pomocí systému FreeStyle Libre. K měření se používá jednorázový senzor – plastová matrice velikosti větší mince, z níž je do podkoží zavedena plastová elektroda s enzymem (ohebné vlákno o délce zhruba 10 mm). Po zavedení se senzor bezdrátově spáruje se čtečkou – to je speciální přístroj, do nějž se při kontaktu se senzorem (tzv. skenování) přenášejí hodnoty koncentrace glukózy v podkoží.

Senzor FreeStyle Libre má po zavedení do podkoží a aktivaci životnost 14 dní. Pacient si jej nejčastěji zavádí samostatně pomocí speciálního aplikátoru, v němž je senzor dodáván. Vlastní senzor má paměť na hodnoty glukózy za 8 hodin. Skenováním se hodnoty trvale uloží ve čtečce, odkud je lze stáhnout do počítače nebo do cloudové aplikace. Pokud se tedy pacient skenuje alespoň po 8 hodinách, uloží se ve čtečce celodenní průběh koncentrace glukózy. Častějším skenováním lze dosáhnout lepšího přehledu o vývoji hladiny glukózy a je možné na tento vývoj reagovat. Životnost senzoru je na počtu skenů nezávislá.

Systém FreeStyle Libre nevyžaduje kalibraci pomocí hodnot z glukometru. Mezi hodnotami glykemie a hladinou glukózy v podkoží je přirozený odstup – hladina glukózy v podkoží má asi 20 minut zpoždění za glykemií. Tento jev se označuje jako tzv. „lag time“ a je třeba s ním počítat při hodnocení údajů ze všech podkožních glukózových senzorů.

Využití IS-CGM v klinické praxi

Intermitentně skenovanou CGM lze v klinické praxi využít minimálně třemi způsoby:

1. Dominantním využitím je sledování kompenzace diabetu 1. typu (T1D). V současné době je trvalá kontinuální monitorace standardem léčby diabetu 1. typu IS-CGM je v ČR plně hrazena pro pacienty s diabetem 1. typu v rozsahu 26 senzorů ročně a jedné čtečky za 4 roky.

2. Systém FreeStyle Libre lze využít pro tzv. profesionální monitoraci. Jedná se o zdravotnický výkon, kdy systém pro kontinuální monitoraci vlastní zdravotnické zařízení a to jej zapůjčí pa­cientovi s diabetem. Následně lékař vyhodnotí průběh křivky a navrhne léčebnou intervenci.

3. Systém FreeStyle Libre lze využít i k monitoraci průběhu hladiny glukózy u hospitalizovaných pacientů. K datům je však potřeba přistupovat obezřetně a v kontextu celkového stavu pacienta.

FreeStyle Libre u diabetu 1. typu

Pacientům s T1D (kteří jsou léčeni intenzifikovaným inzulinovým režimem nebo inzulinovou pumpou) zdravotní pojištění hradí měření glukózy, a to celkem ve třech variantách. Pacientům, kteří chtějí používat pouze glukometr, je hrazeno ročně 1500 ks proužků. Pokud se pacient rozhodne pro IS-CGM, je mu hrazena jedna čtečka za 4 roky a 26 senzorů a 100 ks proužků do glukometru ročně. Podmínkou úhrady IS-CGM je zlepšení kompenzace diabetu a spolupráce definovaná jako 10 a více skenů denně. Třetí variantou měření glykemie je používání CGM v reálném čase, na nějž lze po schválení revizním lékařem ze zdravotního pojištění čerpat až 60 tisíc korun ročně.

CGM představuje pro zdravotní pojištění velký finanční náklad. Přesto je vy­užití senzorů u diabetu 1. typu jednoznačně výhodné a stalo se standardem v léčbě T1D.¹ Diabetes 1. typu se vyznačuje velkou variabilitou glykemie. Léčba inzulinem je efektivní pouze tehdy, reaguje-li v reálném čase na vývoj glykemie. Správné dávkování rychle působícího inzulinu nelze nastavit předem. Při po­užívání senzoru je výpočet dávky v kompetenci pacienta. Při správném pochopení zásad dávkování inzulinů umožňuje senzor aplikaci adekvátních dávek a celkové zlepšení kompenzace, aniž by se zvýšil podíl času stráveného v hypoglykemii.

Zlepšení kompenzace diabetu 1.  typu lze pozorovat po přechodu na senzor prakticky u všech nemocných. Někteří vyžadují delší dobu k tomu, aby se naučili aplikovat korekční dávky inzulinu. Senzor poskytuje zásadní zpětnou vazbu i na stravování a pomáhá pochopit závislost mezi jídlem, aplikací inzulinu a průběhem glykemie. Lékaři poskytuje informaci o adekvátnosti dávky bazálního inzulinu. Přestože systém FreeStyle Libre nenabízí alarm jako ochranu před hrozící hypoglykemií, pomocí zpětné analýzy průběhu glykemie se zpravidla podíl času stráveného v hypoglykemii u pacientů průběžně snižuje.

V České republice jsou například informace o kompenzaci dětí s diabetem 1.  typu integrovány v registru ČENDA.² Větší rozšíření glukózových senzorů vede k průběžnému zlepšování průměrného HbA_1c, a to ve všech věkových kategoriích včetně adolescentů (Obr. 1).

Podobný trend lze sledovat i na úrovni běžné diabetologické ambulance. V diabetologické ambulanci autorky je léčeno pro diabetes 1. typu celkem 73 pacientů. Z nich pouze 8 nepoužívá žádnou technologii; 50 pa­cientů využívá systém FreeStyle Libre v kombinaci s inzulinovými pery, dalších 6 pacientů má FreeStyle Libre v kombinaci s inzulinovou pumpou. Osm pacientů používá CGM v reálném čase, jedna pacientka je po kombinované transplantaci ledviny a pankreatu a má remisi diabetu. Od roku 2018, kdy senzory začaly být dostupné, se do roku 2020 významně zlepšila kompenzace pacientů používajících CGM, ať již intermitentně skenovanou CGM (FreeStyle Libre), nebo CGM v reálném čase. Kompenzace pacientů, kteří používají pouze glukometr, se nezměnila (Obr. 2).

FreeStyle Libre a profesionální monitorace glukózy

Pokud používáme kontinuální monitoraci u pacienta s T1D, jsou senzory i čtečka majetkem pacienta. Pacientům s jinými typy diabetu trvalá CGM hrazená není. Až třikrát ročně je jim ale hrazen výkon, který zahrnuje zavedení glukózového senzoru a jeho vyhodnocení lékařem. Výkon má speciální kód a je možné jej nasmlouvat se zdravotní pojišťovnou po absolvování certifikovaného kurzu. Systém pro CGM i senzory potom kupuje zdravotnické zařízení a cena je kompenzována bodovou hodnotou výkonu.

Nejčastějšími indikacemi k profe­sionální CGM mohou být tyto stavy:

• podezření na výskyt hypoglykemií,

• velká variabilita glykemických profilů,

• velká variabilita hodnot HbA_1c,

• opakovaná diskrepance mezi HbA_1c a hodnotami glykemie v glukometru,

• neuspokojivá kompenzace na per­orální léčbě, zvažování přechodu na injekční terapii (bazální inzulin versus GLP-1RA),

• ověření adekvátnosti dávky bazálního inzulinu.

Při profesionální monitoraci glukózy lze využít jak zaslepený systém, při němž pacient nevidí průběh glykemie a křivku pak lékař hodnotí retrospektivně, tak systém otevřený. FreeStyle Libre nabízí pouze otevřenou monitoraci. Pacient tedy změnami stravování a denního režimu může ovlivnit průběh hodnot. Křivka zcela jistě neodráží běž nou glyke mii. O rozdílu od běžné glykemie si vyšetřující lékař může udělat představu tak, že porovná poslední HbA_1c z laboratoře s HbA_1c vypočteným z glykemií během monitorace. Tento parametr se moderně označuje jako GMI (glucose mana­gement index) a je součástí každého reportu hodnot z CGM.

Využití otevřeného systému CGM nabízí pacientovi zcela jedinečnou edukační příležitost. Z průběhu křivek po dobu monitorace lze často vyčíst, jak se během 14 dní se senzorem pacient snažil glykemii upravit. Grafické znázornění průběhu glykemie je intuitivní a dává pa­cientovi průběžnou zpětnou vazbu. Zatímco edukace zdravotníkem je jednorázová a často není zaměřena na konkrétní kritické momenty, zavedený senzor může motivovanému pacientovi posloužit jako „šestý smysl“. Často dochází i k různému experimentování, zejména s pohybovou aktivitou a stravou. Celkový edukační přínos otevřené monitorace glukózy pak převažuje nad faktem, že křivky jsou zkreslené proti stavu před zavedením senzoru.

Při zahájení monitorace pomocí FreeStyle Libre je nutné edukovat pacienta o správném skenování hodnot. Nedostatečně častým skenováním může dojít k tomu, že se do čtečky přenesou pouze útržky glykemické křivky a hodnocení bude tím znemožněno. Pacienta vždy informujeme, že senzor má paměť pouze 8 hodin. Pokud pacient nejpozději za 8 hodin senzor neoskenuje, jsou nejstarší data přepsána novějšími hodnotami. Požadujeme proto sken co nejpozději před usnutím, pak ihned po probuzení, aby se uložily noční hodnoty, a dále během dne co nejčastěji, aby se pacient z hodnot poučil. Systém není možné kalibrovat hodnotami z glukometru, což při větší odchylce může být nevýhodné. Z hlediska uživatelského je však bezkalibrační systém vnímán jako jedna z hlavních výhod.

Další výhodou použití FreeStyle Libre pro profesionální monitoraci je nezávislost systému na ukládání do datového cloudu. Do čtečky stačí před stažením hodnot zadat jméno, eventuálně ID pacienta. Není tedy nutné každému pa­cientovi zakládat uživatelský účet. Pokud má pacient zájem o průběžné hodnocení senzoru lékařem a je technicky zdatný, pak si cloudové úložistě může pořídit sám na portálu libreview.com.

FreeStyle Libre u hospitalizovaných pacientů

Senzory jsou u hospitalizovaných pacientů využívány zejména tehdy, když je přijat pacient s již zavedeným senzorem. Vzhledem k tomu, že senzory neměří glykemii, ale koncentraci glukózy v podkoží, nejsou primárně určeny pro sledování glykemie za hospitalizace. Hodnoty glukózy mohou být ovlivněny zejména v závažných stavech spojených s poruchou perfuze podkoží. Do jisté míry je perfuze podkoží snížená již samotným snížením pohybové aktivity během hospitalizace. Senzor tak za hospitalizace může poskytovat neadekvátně nízké hodnoty.

Dalším faktorem, který je třeba brát v úvahu, je dříve zmíněný lag time. Hodnoty koncentrace glukózy v podkoží se přirozeně zpožďují za průběhem glykemie zhruba o 20 minut. Zejména po jídle nelze očekávat přesnou korelaci mezi glykemií a hodnotami senzoru.

Co však za hospitalizace využít lze, je trend glykemie. Jak CGM v reálném čase, tak FreeStyle Libre dávají informaci o aktuální hodnotě glukózy a současně o jejím předpokládaném vývoji (trendu). Trend je naznačen šipkou. Především při nižších a normálních hodnotách senzoru je šipka hlavní informací, protože může signalizovat blížící se hypoglykemii. V tomto ohledu je informace ze senzoru přínosnější než měření glykemie glukometrem nebo v laboratoři.

Na rozšiřující se využívání senzorů reagoval doporučený postup pro využití glukózových senzorů za hospitalizace.³ Pokud je na oddělení přijat pacient se zavedeným senzorem, je vhodné mu senzor ponechat a data ze senzoru obezřetně využívat. Pokud je senzor sejmut, nesmí se vyhazovat, vždy je nutné jej vrátit pacientovi – součástí senzorů pro CGM v reálném čase je vysílač, který pacient používá opakovaně (cena vysílače může být až 10 tisíc Kč). Faktory, které nejvíce zkreslují hodnoty ze senzoru, zahrnují:

• fyzickou inaktivitu,

• perfuzi a kvalitu podkoží (zejména při pobytu na JIP, u šokových stavů nebo diabetické ketoacidózy),

• kožní infekce,

• interferenci měření s vitaminem C a kyselinou acetylsalicylovou.

Při použití glukózového senzoru za hospitalizace je tedy vhodné glykemii posuzovat rámcově, neupínat se na absolutní hodnotu, všímat si trendů. Při rozhodování o podání dávky inzulinu nebo o změně antidiabetické léčby je vždy nezbytné laboratorní ověření glykemie.

Závěr

Používání glukózových senzorů změnilo život lidem s diabetem 1. typu. Zlepšuje kompenzaci a pomáhá pacientům i zdravotníkům k lepšímu porozumění diabetu. Systém FreeStyle Libre je nejpoužívanější kontinuální monitorací glukózy. Sice nemá alarmy, a nedokáže tak varovat zejména před hypoglykemií v reálném čase, ale je diskrétní a umožňuje kvalifikované vedení léčby diabetu.

Pacientům s ostatními typy diabetu můžeme díky FreeStyle Libre snadno nabídnout jednorázovou profesionální kontinuální monitoraci glukózy. Otevřená monitorace sice pacientovi umožňuje ovlivnit hodnoty, ale má nenahraditelný edukační efekt.

Při pobytu v nemocnici lze senzor využít zejména k hodnocení trendů glykemie, absolutní hodnotu glukózy je třeba posuzovat v kontextu celkového zdravotního stavu. Při změně léčby diabetu je nutné ověřovat glykemii v laboratoři.

Glukózové senzory jsou významným fenoménem moderní diabetologie. Pro lékaře představují významný zdroj informací pro správné nastavení antidiabetické léčby. Pacienty navigují směrem k optimální glykemii a pomáhají jim vést zdravý, aktivní a nezávislý život.