Komplikace laparoskopické apendektomie


Autoři: V. Ninger
Působiště autorů: Chrudimská nemocnice, a. s., chirurgické oddělení, přednosta: MUDr. V. Ninger, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 3, s. 174-175.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Akutní apendicitida je nejčastější zánětlivou náhlou příhodou břišní, která vyžaduje pozornost chirurga.

Dle ročenky ÚZIS ČR bylo v roce 2011 v nemocnicích ČR hospitalizováno celkem 13 369 nemocných s diagnózou apendicitidy (Dg.: K35-K38 dle MKN), z toho 6384 mužů a 6985 žen, celková doba hospitalizace pro diagnózu apendicitidy činila v ČR 69 522 dnů [1].

Ve vyspělých zemích onemocní apendicitidou v průběhu života asi 7 % populace.

Z hlediska věku je nejvíce postižena populace mezi 10. až 19. rokem [2]. Mortalita apendicitidy je od poloviny minulého století téměř neměnná (0,1–0,2 %). Současné pokroky v předoperační a pooperační péči snížily mortalitu apendicitidy s perforací na 2–5 %, nicméně pooperační infekce se u těchto forem vyskytují stále až   v 30 % případů [3, 4].

Léčba akutní apendicitidy spočívá v chirurgickém odstranění červovitého přívěsku. Operační výkon je proveditelný klasickým přístupem, tedy laparotomií nebo laparoskopicky.

Podle zprávy ze sjezdu Miniinvazivní chirurgie 2007 bylo v ČR v roce 2007 laparoskopicky provedeno 2921 akutních apendektomií a 2475 elektivních apendektomií. To odpovídá zhruba polovině apendektomií prováděných za rok v ČR.

Komplikace laparoskopické apendektomie jsou dány užitím laparoskopické techniky jako takové (poranění struktur břišní stěny, poranění cév a útrob portem, komplikace plynoucí ze založení kapnoperitonea). Skupina komplikací souvisejících s vlastní laparoskopickou technikou není tématem tohoto sdělení. Na případný vznik komplikací mají jistě vliv i jiné faktory, jako jsou věk, celkový zdravotní stav, tělesná konstituce atd.

Další skupinou komplikací jsou komplikace související mimo jiné s pokročilostí nálezu na apendixu a dále s použitou operační technikou. Dle doporučení Americké společnosti gastrointestinálních a endoskopických chirurgů SAGES jsou indikace pro apendektomii stejné, je-li prováděna laparoskopicky nebo otevřeně (Level III, Grade A). Užití laparoskopického přístupu vyžaduje patřičnou erudici a zkušenost chirurga, náležité technické vybavení a dále způsobilost nemocného podstoupit laparoskopický výkon v celkové anestezii. Laparoskopie přitom může být s výhodou použita v nejasných případech k upřesnění diagnózy.

Laparoskopická apendektomie je bezpečnou a efektivní metodou pro léčení nekomplikované apendicitidy a je použitelná jako alternativní postup ke standardní otevřené apendektomii (level I, Grade A) [5]. Četné multicentrické randomizované studie dokazují, že laparoskopický přístup je v této indikaci spojen sice s o něco delším operačním časem, ale s kratší dobou hospitalizace a rychlejším návratem k plným životním aktivitám. Výskyt komplikací je přitom srovnatelný, při užití laparoskopického přístupu je nižší výskyt raných infekcí, naopak je vyšší (ale klesající, díky zvyšující se erudici chirurgů) výskyt nitrobřišních abscesů. Laparoskopická technika je spojena s vyššími náklady [6,7,8,9].

Dle guidelines SAGES je v případě perforované apendicitidy laparoskopická apendektomie proveditelná (Level II, Grade B) a je možné tento přístup použít bezpečně (Level III, Grade C). V případě komplikované, perforované apendicitidy v současné době neexistují data a výsledky z multicentrických randomizovaných studií k porovnání bezpečnosti a výskytu komplikací u obou technik [5]. Podle některých prací jsou i v případě perforované apendicitidy výsledky a výskyt komplikací při užití jak otevřené, tak laparoskopické techniky srovnatelné [9].

Technika provedení laparoskopické apendektomie je všeobecně známá, za zmínku stojí různé možnosti ošetření mezenteriola apendixu a pahýlu apendixu, neboť tyto techniky a jejich užití souvisejí s výskytem případných komplikací.

Riziko peroperačního nebo pooperačního krvácení souvisí s technikou protětí mezenteriola apendixu v průběhu laparoskopické apendektomie. Je možno využít unipolární koagulaci a klipy, další možností je koagulace bipolární v různých modifikacích, ultrazvukový skalpel, je možné použití lineárního endostapleru anebo různé kombinace těchto metod. Je nutné, aby použitá technika zajistila vždy bezpečnou hemostázu. Frekvence krvácivých komplikací je v literatuře při laparoskopické apendektomii uváděna mezi 0–3 % [10]. Pokračující krvácení po laparoskopické apendektomii, nezvládnutelné konzervativní léčbou, je indikací k reoperaci, kterou je možno provést opět laparoskopicky nebo otevřeně. Podmínkou laparoskopické revize je jednoznačně vysoká erudice operujícího chirurga.

Tab. 1. Komplikace laparoskopické apendektomie
Komplikace laparoskopické apendektomie

S výskytem zánětlivých komplikací souvisí způsob a dosažená bezpečnost ošetření baze apendixu. Při ošetření baze je možno použít endoloop, případně 2krát endoloop s protětím baze apendixu mezi „ligaturami“, pahýl apendixu pak buď zanořit laparoskopicky založeným tabákovým stehem, nebo jej ošetřit koagulací, event. použím lineární endostapleru (10). Frekvence raných pooperačních kompliakcí souvisí (kromě pokročilosti apendicitidy) se způsobem odstranění apendixu z dutiny břišní – v extrakčním vaku, případně spolu s portem

Zánětlivými komplikacemi laparoskopické apendektomie jsou:

  • rané infekce, vyskytující se dle literatury s frekvencí 0–2,5 % [10],
  • nitrobřišní abscesy vznikající po laparoskopické apendektomii jako následek zateklého infikovaného výpotku do pánve, v důsledku infikovaného pooperačního hematomu, nebo v důsledku insuficience pahýlu apendixu s frekvencí 0–5 % [10],
  • infiltráty v oblasti pahýlu apendixu a céka vznikající jako důsledek nekrózy nezanořeného pahýlu apendixu při laparoskopické apendektomii s následným nalepením nejčastěji předstěry, kliček střevních či nástěnného peritonea na pahýl apendixu s frekvencí 1–2 % ([10],
  • nejčastěji v důsledku infiltrátu vznikají pooperační ileózní stavy s frekvencí výskytu 0,5–20 % [10].

Zánětlivé komplikace po laparoskopické apendektomii jsou spojeny s vysokým rizikem rozvoje závažného septického stavu. Proto na ně musí být vždy pomýšleno a jejich léčba musí být zahájena neprodleně. Terapie nitrobřišních septických komplikací po laparoskopické apendektomii je komplexní a vyžaduje multidisciplinární přístup. Zahrnuje jednak celkovou péči – volumoterapii, léčbu případné orgánové dysfunkce, antimikrobiální léčbu, nutriční podporu, imunomodulaci, ventilační podporu, je-li nutná atd. Cílem této péče je kontrola sekundárního a terciárního poškození – prevence rozvoje multiorgánového selhání. Nejpodstatnější součástí komplexního přístupu k léčbě je ale sanace břišní infekce, kde dle situace mohou být použity intervenční drenážní metody pod kontrolou ultrazvuku nebo CT, nebo je nutná reoperace, a to častěji otevřenou cestou.

V oblasti prevence vzniku komplikací laparoskopické apendektomie je důležitá pokud možno co nejpřesnější předoperační diagnostika, zejména ale rozumný postoj chirurga indikujícího operační výkon a osobní zkušenost a erudice operatéra [12]. Je rovněž nutné náležité technické vybavení pracoviště a zkušenost celého týmu.

MUDr. Vladimír Ninger, Ph.D.

Spojilská 1777

530 03 Pardubice

e-mail: ninger@nemcr.cz


Zdroje

1. Zdravotnická ročenka České republiky 106. www.uzis.cz.

2. Treutner KH, Schumpelick V. Epidemiologie der Appendicitis. Chirurg 1997;68:1–5.

3. Way LW. Apendix. In: Way LW, a spol. Současná chirurgická diagnostika a léčba 1. díl, Praha, Grada 1998.

4. Zeman M. Neúrazové náhlé příhody břišní. In: Zeman M. a spol. Speciální chirurgie, Praha, Grada 1998.

5. www.sages.org: SAGES guideline for laparoscopic appendectomy.

6. Eypasch E, Sauerland S, Lofering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic vs open appendectomy between evidence and common sense. Dig Surg 2002;19:518–522.

7. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EAM. The Cochran Library 2006;Vol.3.

8. Guller U, Jain N, Peterson ED, Muhlbaier LH, Eubanks S, Pietrobou R. Laparoscopic vs open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Ann Surg 2004,239:43–52.

9. Guller U, Jain N, Peterson ED, Muhlbaier LH, Eubanks S, Pietrobou R. Laparoscopic appendectomy in the elderly. Surgery 2004;135:479–488.

10. Jatagandzidis V, Herdegen P, Mráček M, Levý M, Štefka J. Komplikace laparoskopické apendektomie. Rozhl Chir 2007;86: 288–290.

11. Majerník J, Bis D, Hanousek P, Ninger V. Laparoskopická apendektomie u těhotných – kazuistika a přehled literatury. Rozhl Chir 2012;6:327–329.

12. Polanecký O, Libánský P, Smejkal M, Pazdro A, Šmejkal P, Pafko P. Apendektomie – klasicky nebo laparoskopicky? Rozhl Chir 2003;82,1. www.chirurgie.cz

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 3

2013 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se