Spektrum poranění bránice ošetřené v traumatologickém centru


The Spectrum of Diaphragmatic Injuries Managed in a Prague Traumatology Centre

Introduction:
Diaphragmatic injuries may result from blunt or penetrating injuries. The symptomatology is usually overlaid by symptoms of associated abdominal or thoracic injuries or by symptoms of other systems injuries in polytraumas. Multidetector computer tomography (MDTC) facilitates the improvement of preoperative diagnostics in blunt injuries. The retrospective study included analysis of a study group of subjects with blunt and penetrating diaphragmatic injuries.

Patients, Methods and Results: From 1996 to 2009, a total of 44 injured patients with diaphragmatic injuries were operated in the FNKV (Faculty Hospital Kralovske Vinohrady) Traumatology Centre. The group included 17 blunt injuries and 27 penetrating injuries. There were 39 male and 5 female subjects, aged from 17 to 76 years. 32 subjects suffered from left-sided diaphragmatic injuries and 13 subjects from right-sided injuries. The commonest type of penetrating injuries were stab injuries in 21 subjects. 40 patients suffered from associated injuries. The commonest associated injuries included liver and splenic injuries. Simultaneous thoracotomy and laparotomy for associated injuries affecting the both cavities was performed in 21 patients. Left-sided diaphragmatic injury with associated abdominal injury was managed using laparotomy. Thoracoscopy or laparoscopy was used in 3 subjects with penetrating injuries.

Conclusion:
Penetrating injuries are the commonest cause of diaphragmatic injuries, with prevailing left-sided location of the injury. MDCT is an asset in the diagnostics of blunt diaphragmatic injuries. Surgical approach was selected based on the injury location and on the presence or absence of associated injuries. The miniinvasive approach contributes to the daignostics of penetrating diaphragmatic injuries in patients with stable hemodynamic conditions.

Key words:
blunt and penetrating diaphragmatic injury – diagnostics – treatment


Autoři: F. Vyhnánek;  D. Jirava;  P. Skála;  V. Ducháč;  O. Vojtíšek
Působiště autorů: Traumatologické centrum, Chirurgická klinika FNKV a 3. LF UK, Praha
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 7, s. 377-381.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Poranění bránice může být následkem tupého a penetrujícího poranění. Symptomatologie poranění je většinou překryta příznaky sdružených poranění orgánů dutiny břišní a hrudní nebo symptomatologií poranění dalších systémů u polytraumatu. Zlepšení předoperační diagnostiky bylo dosaženo u tupého poranění provedením multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT). V retrospektivní studii byla provedena analýza skupiny zraněných s tupým a penetrujícím poraněním bránice.

Nemocní, metoda a výsledky: V období od roku 1996 do roku 2009 bylo operováno v Traumatologickém centru FNKV v Praze 44 zraněných s poraněním bránice. Tupých poranění bylo 17 a penetrujících 27. Mužů bylo 39 a 5 žen ve věku od 17 do 76 let. Vlevo byla poraněna bránice u 32 zraněných a vpravo u 13. Z penetrujících poranění bylo častěji poranění bodné u 21 pacientů. Sdružené poranění se vyskytovalo u 40 nemocných. Z jednotlivých orgánů bylo nejčastějším sdruženým poraněním zranění jater a sleziny. U 21 zraněných byla provedena současně torakotomie a laparotomie pro sdružená poranění obou dutin. Poranění levé poloviny bránice se sdruženým poraněním břišních orgánů bylo ošetřeno laparotomickým přístupem. Torakoskopie nebo laparoskopie byla použita u 3 zraněných s penetrujícím poraněním.

Závěr:
Příčinou poranění bránice je častěji penetrující poranění. Převažuje poranění levé poloviny bránice. Přínosem pro diagnostiku tupého poranění bránice je provedení MDCT. Operační přístup se řídil lokalizací poranění a výskytem sdružených poranění. Miniinvazivní postup je přínosem v diagnostice penetrujícího poranění bránice u zraněných se stabilní hemodynamikou.

Klíčová slova:
tupé a penetrující poranění bránice – diagnostika – léčení

Článek je věnován k životnímu jubileu prof. MUDr. Miloše Hájka, DrSc.

ÚVOD

Poranění bránice může být následkem tupého a penetrujícího poranění [1, 2, 3]. Incidence u poranění břicha je v rozmezí 0,8–8 %. Postižena je častěji levá polovina v rozmezí 3–5 : 1. Symptomatologie poranění je většinou překryta příznaky sdružených poranění orgánů dutiny břišní a hrudní [4, 5, 6]. Poranění bránice bez herniace je obtížně diagnostikovatelné pro chybění klinických známek, ale někdy i pro chybnou interpretaci, nebo nízkou senzitivitu a specificitu zobrazovacího vyšetření, především RTG hrudníku [1, 4, 7]. Zlepšení předoperační diagnostiky u tupého poranění bylo dosaženo provedením multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT), kde je udávána senzitivita u penetrujících poranění až 82 % a specificita 99,7 % [1,4]. Z intervenčních diagnostických metod je u zraněného s hemodynamickou stabilizací indikován miniinvazivní přístup (laparoskopie nebo videotorakoskopie). Poúrazová morbidita souvisí především s komplikacemi sdružených poranění [8, 9].

V retrospektivní studii byla provedena analýza skupiny zraněných s penetrujícím a tupým poraněním bránice.

NEMOCNÍ, METODA A VÝSLEDKY

V období od roku 1996 do roku 2009 bylo operováno v Traumatologickém centru FNKV v Praze 44 zraněných s poraněním bránice. Z celkového počtu bylo 27 penetrujících poranění a 17 ruptur bránice po tupém násilí. Mužů bylo 39, žen 5 ve věku od 17–76 let (Tab. 1). Penetrující násilí bylo příčinou poranění u 61 % zraněných (Graf 1). Poranění bránice bylo častěji vlevo 32 vs. 13 (u jednoho zraněného oboustranné). U tupého násilí bylo poranění bránice součástí sdruženého torakoabdominálního traumatu nebo polytraumatu. Z penetrujících traumat bylo častěji poranění bodné a řezné u 21 zraněných (Tab. 2). Sdružené poranění nitrobřišních a nitrohrudních orgánů se vyskytovalo u 40 zraněných. Sdružené poranění orgánů obou dutin se častěji vyskytovalo u traumatu obou polovin bránice (Graf 2). Z jednotlivých orgánů břišní dutiny bylo nejčastějším sdruženým poraněním zranění jater a sleziny a v oblasti retroperitonea ledviny (Tab. 3). Sdružené poranění jednoho nebo dvou orgánů bylo nejčastější (Graf 3). Z ostatních systémů byly u tupého poranění bránice diagnostikovány zlomenina páteře, obratlů, zlomeniny dlouhých kostí a kraniocerebrální poranění (Tab. 4). Přístup při ošetření poranění bránice (Schéma 1–3) se řídí v časné fázi stavem hemodynamiky, kdy u nestabilního zraněného byla indikována torakotomie nebo laparotomie pro pokračující nitrodutinové krvácení. Až při operační revizi bylo prokázáno penetrující poranění bránice (u 25 zraněných) a ruptura bránice u tupého mechanismu (u 5 zraněných). U 2 zraněných s bodným poraněním byla diagnostika poranění stanovena na základě videotorakoskopie (VTS). U 12 zraněných s tupým mechanismem úrazu byla diagnostikována ruptura bránice pomocí CT (Obr 1, 2), z nich byla ruptura u 4 pacientů diagnostikována až při kontrolním vyšetření s časovým odstupem. U tupého traumatu levé poloviny bránice byla nejčastěji provedena laparotomie, u poranění pravé poloviny torakotomie (Obr. 3) a u penetrujících poranění torakotomie se současnou laparotomií (Tab. 5). Miniinvazivní přístupy (VTS a laparoskopie) byly indikovány u penetrujících poranění zraněných se stabilní hemodynamikou.

Tab. 1. Poranění bránice (TC FNKV, 1996–2009) Tab. 1. Diaphragmatic injury (TC FNKV, 1996–2009)
Poranění bránice (TC FNKV, 1996–2009)
Tab. 1. Diaphragmatic injury (TC FNKV, 1996–2009)

Výskyt tupého a penetrujícího poranění bránice (n = 44)
Graph 1. Incidence of blunt and penetrating diaphragmatic injuries (n = 44)
Graf 1. Výskyt tupého a penetrujícího poranění bránice (n = 44) Graph 1. Incidence of blunt and penetrating diaphragmatic injuries (n = 44)

Tab. 2. Typ poranění bránice Tab. 2. Diaphragmatic injury type
Typ poranění bránice
Tab. 2. Diaphragmatic injury type

Lokalizace poranění bránice s incidencí sdružených poranění hrudníku a břicha (n = 44)
Graph 2. Location of diaphragmatic injuries with incidence rates of associated thoracic and abdominal injuries (n = 44)
Graf 2. Lokalizace poranění bránice s incidencí sdružených poranění hrudníku a břicha (n = 44) Graph 2. Location of diaphragmatic injuries with incidence rates of associated thoracic and abdominal injuries (n = 44)

Tab. 3. Sdružené poranění u tupého a penetrujícího zranění bránice Tab. 3. Associated injuries in blunt and penetrating diaphragmatic injury
Sdružené poranění u tupého a penetrujícího zranění bránice
Tab. 3. Associated injuries in blunt and penetrating diaphragmatic injury
L – poranění levé poloviny bránice, L-p – pentrující, L-t – tupé, P – poranění pravé poloviny bránicem P-p – penetrující, P-t – tupé, LP-t – tupé poranění levé i pravé poloviny bránice současně L – left-sided diaphragmatic injury, L-p – penetrating, L-t – blunt, P – right-sided diaphragmatic injury, P-p – penetrating, P-t – blunt, LP-t – blunt injury to both sides of the diaphragm (left-sided and right-sided injury at the same time)

Počet sdružených poranění orgánů u ruptury bránice
Graph 3. The number of associated injuries in diaphragmatic ruptures

<em>L + P – poranění levé a pravé poloviny bránice současně, P – poranění pravé poloviny bránice, L – poranění levé poloviny bránice
L + P – simultaneous left-sided and right-sided diaphragmatic injury, P – right-sided diaphragmatic injury, L – left-sided diaphragmatic injury</em>
Graf 3. Počet sdružených poranění orgánů u ruptury bránice Graph 3. The number of associated injuries in diaphragmatic ruptures <em>L + P – poranění levé a pravé poloviny bránice současně, P – poranění pravé poloviny bránice, L – poranění levé poloviny bránice L + P – simultaneous left-sided and right-sided diaphragmatic injury, P – right-sided diaphragmatic injury, L – left-sided diaphragmatic injury</em>

Tab. 4. Poranění ostatních orgánů a systémů u tupého poranění bránice Tab. 4. Injury to other organs and systems in blunt diaphragmatic injuries
Poranění ostatních orgánů a systémů u tupého poranění bránice
Tab. 4. Injury to other organs and systems in blunt diaphragmatic injuries

Schéma 1. Algoritmus v postupu u poranění bránice v TC FNKV
Scheme 1. Algorithm of diaphragmatic injuries in the FNKV Traumatology Centre
Schéma 1. Algoritmus v postupu u poranění bránice v TC FNKV Scheme 1. Algorithm of diaphragmatic injuries in the FNKV Traumatology Centre

Schéma 2. Algoritmus v postupu u poranění bránice v TC FNKV
Scheme 2. Algorithm of diaphragmatic injuries in the FNKV Traumatology Centre
Schéma 2. Algoritmus v postupu u poranění bránice v TC FNKV Scheme 2. Algorithm of diaphragmatic injuries in the FNKV Traumatology Centre

Schéma 3. Algoritmus v postupu u poranění bránice v TC FNKV
Scheme 3. Algorithm of diaphragmatic injuries in the FNKV Traumatology Centre
Schéma 3. Algoritmus v postupu u poranění bránice v TC FNKV Scheme 3. Algorithm of diaphragmatic injuries in the FNKV Traumatology Centre

Obr. 1–2. CT obraz hrudníku s herniací orgánů dutiny břišní do levého hemitoraxu u ruptury levé poloviny bránice
Fig. 1–2. Thoracic CT view depicting herniation of abdominal organs into the left hemithorax in a left-sided diaphragmatic rupture
Obr. 1–2. CT obraz hrudníku s herniací orgánů dutiny břišní do levého hemitoraxu u ruptury levé poloviny bránice Fig. 1–2. Thoracic CT view depicting herniation of abdominal organs into the left hemithorax in a left-sided diaphragmatic rupture

Peroperační snímek ruptury pravé poloviny bránice ošetřené suturou torakotomickou cestou
Fig. 3. Intraoperative view of the right-sided diaphragmatic rupture, managed by thoracotomy
Obr. 1. Peroperační snímek ruptury pravé poloviny bránice ošetřené suturou torakotomickou cestou Fig. 3. Intraoperative view of the right-sided diaphragmatic rupture, managed by thoracotomy

Tab. 5. Operační přístup u poranění bránice Tab. 5. Surgical approach in diaphragmatic injuries
Operační přístup u poranění bránice
Tab. 5. Surgical approach in diaphragmatic injuries

DISKUSE

Přesto, že během posledních 20 let byla publikována řada sdělení o léčení poranění bránice, málo se aktuálně změnilo v zlepšení především diagnostického postupu [1, 5, 6, 7, 10]. Jedině schopnost udělat diagnózu pomocí MDCT, představuje zlepšení. Nicméně zůstává nadále pravdou, že nejlepším nástrojem k doporučení klinika směrem ke správné diagnóze je vysoký index podezření na poranění bránice u zraněného s tupým nebo penetrujícím poraněním [11].

Ačkoliv laparoskopický nebo torakoskopický postup u těchto zraněných s hemodynamickou stabilitou může s převládajícím zvýšením zkušeností znamenat přínos, je v současné době nadále otevřená revize a jednoduchá reperace poranění bránice s revizí pro sdružená poranění základní metodou volby léčebného postupu [1, 6]. Zranění s poraněním bránice jak tupým tak i penetrujícím jsou často závažně poraněni s výskytem sdružených zranění. Poranění nitrobřišní a nitrohrudních orgánů jsou nejčastější [1, 2, 6]. Následují poranění pánve a kraniocerebrální poranění v rámci polytraumatu. Slezina je nejčastěji poraněným orgánem mezi zraněnými s lokalizací traumatu vlevo, a játra při zranění pravé poloviny bránice.

Průměrný věk je uváděn v rozmezí od 32 do 65 let [1, 2, 3, 6]. Diagnostické možnosti k stanovení poranění bránice u tupého i penetrujícího zranění tedy představují kontroverzní část postupu. RTG je doporučeným iniciálním postupem, ale je schopné diagnostikovat poranění bránice předoperačně jen u 39 % nemocných [1]. Mimoto je jeho využití limitováno i klinickým stavem zraněného s hypovolemickým šokem. Použití CT znamená, že u více než 70 % zraněných s poraněním bránice byl prokázán abnormální nález na bránici [1, 2, 4]. Největší změnou v posledních letech v zobrazovacím vyšetření poranění bránice znamená zavedení MDCT respektive MDCT angiografie. U hemodynamicky stabilizovaného zraněného představuje MDCT angiografie rutinní vyšetření v traumatologickém centru. Jeho význam je ve dvou rovinách. Jde především o lepší zobrazení bránice a dále i o diagnostiku sdružených poranění s možností stanovení rozsahu poranění. V léčení poranění bránice je zásadním přístupem primární reperace defektu v bránici. Laparotomie zůstává „zlatým standardem“, zvláště u poranění levé poloviny bránice a to i pro možnost revize břišní dutiny [1, 3, 6, 7]. Incidence poranění bránice spojené s penetrujícím torakoabdominálním poraněním je vysoká [8]. Protože klinické příznaky a radiografické nálezy jsou nespecifické nebo zcela i chybí, je diagnostická laparoskopie a torakoskopie plně indikována k detekci poranění bránice především u zraněných, kde není další indikace k laparotomii [8, 9]. Diagnostická přesnost torakoskopie u penetrujících torakoabdominálních poranění je 100%. Pro tuto vysokou diagnostickou přesnost a minimální invazivitu a dále i pro možnost ošetření poranění bránice, je doporučeno provedení torakoskopie u všech zraněných klinicky stabilních s penetrujícím torakoabdominálním poraněním.

ZÁVĚR

Příčinou poranění bránice je častěji penetrující bodné poranění. Převažuje poranění levé poloviny u obou skupin zraněných. Přínosem pro diagnostiku tupého poranění bránice je provedení MDCT. Operační přístup se řídí lokalizací poranění a výskytem sdružených poranění orgánů dutiny břišní a hrudní. Při současném poranění obou dutin je indikována torakotomie i laparotomie. Miniinvazivní postup je přínosem v diagnostice penetrujícího poranění bránice u zraněných se stabilní hemodynamikou.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz


Zdroje

1. Chughtai, T., Ali, S., Sharkey, P., Lins, M., Rizoli, S. Update on managing diaphragmatic rupture in blunt trauma: a review of 208 consecutive cases. Can. J. Surg., 2009; 52: 177–181.

2. Ozpolat, B., Kaya, O., Yazkan, R., Osmanoglu, G. Diaphragmatic injuries: a surgical challenge. Report of forty-one cases. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2009; 57: 358–362

3. Scharff, J. R., Naunheim, K. S. Traumatic diaphragmatic injuries. Thorac. Surg. Clin., 2007; 17: 81–85.

4. Desser, T. S., Edwards, B., Hunt, S., Rosenberg, J., Purtill, M. A., Jeffrey, R. B. The dangling diaphragm sign: sensitivity and comparison with existing CT signs of blunt traumatic diaphragmatic rupture. Emerg. Radiol., 2010; 17: 37–44.

5. Tan, K. K., Yan, Z.Y., Vijayan, A., Chiu, M. T. Management of diaphragmatic rupture from blunt trauma. Singapore Med. J., 2009; 50: 1150–1153.

6. Clarke, D. L., Greatorex, B., Oosthuizen, G. V., Muckart, D. J. The spectrum of diaphragmatic injury in a busy metropolitan surgical service. Injury, 2009; 40: 932–937.

7. Hanna, W. C., Ferri, L. E. Acute traumatic diaphragmatic injury. Thorac. Surg. Clin., 2009; 19: 485–489.

8. Powell, B. S., Magnotti, L. J., Schroeppel, T., et al. Diagnostic laparoscopy for evaluation of occult diaphragmatic injury following penetrating thoracoabdominal trauma. Injury, 2008; 39: 530–534.

9. Bagheri, R., Tavassoli, A., Sadrizadeh, A., Marshhadl, M. R., Shahri, F., Shojaeian, R. The role of thoracoscopy for diagnosis of hoden diaphragmatic injuries in penetrating thoracoabdominal trauma. Interact Cardiovasc. Thorac. Surg., 2009; 9: 195–197.

10. Šimánek, V., Třeška, V., Klečka, J., Špidlen, V.,Vodička, J. Pozdně diagnostikovaná ruptura bránice – kazuistika. Rozhl. Chir., 2009; 88: 262–263.

11. Hájek, M. Traumatologie hrudníku, Praha, Avicenum, 1980.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 7

2011 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×