Akutní apendicitis – ranné komplikace a význam antibiotické profylaxe


Acute Appendicitis – Early Complications and Significance of Antibiotic Prophylaxis

Author presents retrospective analysis of 658 patients who underwent surgery because of suspicion on acute appendicitis in 24 hours after admission to a surgery department of a county hospital in six years period. He focused on incidence of surgical site infections and possibilities of their prevention. He compares his results with published data and advises use of antibiotic prophylaxis in all patients indicated for appendectomy because of suspected acute appendicitis. He hints about absence of valid surgical site infections registry.

Key words:
acute appendicitis – appendectomy – surgical site infections


Autoři: J. Jandík
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou a. s., primář MUDr. J. Kudr
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 7, s. 408-413.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Autor předkládá retrospektivní analýzu souboru 658 pacientů operovaných do 24 hodin od přijetí pro suspektní akutní apendicitis v průběhu 6 let na chirurgickém pracovišti okresního typu. Zaměřuje se na výskyt infekcí chirurgického pole a možnosti jejich prevence. Výsledky pozorování porovnává s literárními údaji a doporučuje paušální antibiotickou profylaxi u všech pacientů indikovaných k operaci pro suspektní akutní apendicitis. Poukazuje na neexistenci validního registru infekcí chirurgického pole.

Klíčová slova:
akutní apendicitis – apendektomie – infekce chirurgického pole

ÚVOD

Infekce chirurgického pole (surgical site infections – SSI) je infekční komplikace vzniklá v souvislosti s chirurgickým výkonem a jako taková patří mezi nozokomiální infekce (NI). SSI je definována podle Center for Disease Control (CDC) jako infekce v místě operačního výkonu vzniklá do 30 dnů od operace nebo do 1 roku po operaci s použitím implantátu [1]. Na našem pracovišti neprovádíme systematické sledování ranných infekcí a nemáme jednotný přístup k antibiotické (ATB) profylaxi u pacientů indikovaných k operaci pro suspektní akutní apendicitis. V rámci kontroly kvality klinické praxe bylo provedeno retrospektivní vyhodnocení pooperačních infekčních komplikací s cílem využít zjištěné poznatky k přípravě standardu pro sledování a hodnocení SSI na našem oddělení. Ve snaze vyloučit vliv individuální operační techniky operatéra na vznik pooperačních komplikací (SSI) byla pro analýzu zvolena apendektomie jako běžný a standardně prováděný operační výkon, který ovládají všichni operující.

MATERIÁL A METODA

Údaje pro hodnocení byly získány studiem chorobopisů 658 nemocných, u kterých byla v období od 1. 1. 2005 do 31. 12. 2010 provedena apendektomie do 24 hodin po příjmu. U každého nemocného jsme sledovali následující údaje: věk, pohlaví, operační nález, druh operačního výkonu, dobu trvání operace, profylaktické podání antibiotik, výsledek histologického vyšetření pro klasifikaci apendicitidy, přítomnost lymfadenopatie, nález Meckelova divertiklu, prokazatelnou luminální obstrukci, výskyt a typ pooperační komplikace. Pooperační komplikace byly klasifikovány podle definice CDC do dvou skupin na incizionální (povrchové a hluboké) SSI a orgánové (dutinové) SSI. Termín negativní apendektomie zahrnuje případy, kdy je odstraněn apendix bez prokázaných akutních zánětlivých změn a je zjištěna jiná patologie vysvětlující obtíže. V české literatuře není tento termín běžně užíván a jeho definice je diskutabilní. Získané údaje byly vyjádřeny v absolutních číslech a procentech jako výskyt parametru bez statistického testování.

VÝSLEDKY

Charakteristika sledovaného souboru nemocných je uvedena v tabulce 1. Bylo operováno celkem 374 žen (56,84 %) a 284 mužů (43,16 %). Průměrný věk v době operace byl 24,6 roku. Klasická apendektomie byla provedena u 593 (90,1 %) pacientů, laparoskopická u 65 (9,9 %) nemocných. V roce 2010 stoupl počet provedených laparoskopických výkonů na 24,5 %. Koprolitiáza byla nalezena u 206 nemocných (31,3 %) a Meckelův divertikl u 18 pacientů (2,74 %). Průměrný operační čas byl u klasické operace 39,7 minuty (v rozmezí 12-209 minut), laparoskopické appendektomie trvaly v průměru 65,9 minut (v rozmezí 35-125 minut). Výskyt typu apendicitidy u sledovaného souboru je uveden v tabulce 2. Katarální apendicitidu mělo 160, flegmonózní 285 a gangrenózní apendicitidu včetně perforací mělo 84 nemocných. V našem souboru pacientů bylo jako negativní apendektomie vyhodnoceno celkem 129 případů (19,6 %) , což se neliší od literárních údajů [24–27]. Zjištěné patologie jako pravděpodobné příčiny bolestí podbřišku shrnuje tabulka 3. Koprostázou rozumíme histologicky popsanou intraluminální obstrukci bez zjištěných akutních zánětlivých změn stěny apendixu. Peroperační nálezy byly ověřeny histologicky.

Tab. 1. Složení souboru operovaných podle věku a pohlaví Tab. 1. Patient group characteristics based on age and sex
Složení souboru operovaných podle věku a pohlaví
Tab. 1. Patient group characteristics based on age and sex

Tab. 2. Typy apendicitid u sledovaného souboru ověřené histologicky a jejich výskyt v jednotlivých věkových skupinách mužů a žen Tab. 2. Types of appendicitides in the patient group confirmed by histology, and their rates in individual female and male age groups
Typy apendicitid u sledovaného souboru ověřené histologicky a jejich výskyt v jednotlivých věkových skupinách mužů a žen
Tab. 2. Types of appendicitides in the patient group confirmed by histology, and their rates in individual female and male age groups

Tab. 3. Zjištěné patologie – negativní apendektomie Tab. 3. Detected pathology – negative appendectomy
Zjištěné patologie – negativní apendektomie
Tab. 3. Detected pathology – negative appendectomy

Pooperační komplikace se vyskytly u 70 apendektomií (Tab. 4). Povrchová nebo hluboká incizionální SSI vznikla u 55 nemocných a orgánová (dutinová) SSI vznikla u 8 nemocných. U 7 pacientů vznikl pooperačně ileus. U dětí do 12 let vzniklo 10 incizionálních SSI, 2 dutinové SSI a 4x ileus (22,86 % všech komplikací). U nemocných ve věku 13–64 let se vyskytlo 42 incizionálních SSI, 6 dutinových SSI a 2x ileus (71,43 %). U pacientů nad 65 let se vznikly 3 incizionální SSI a 1 ileus (6,06 %).

Tab. 4. Výskyt pooperačních komplikací u sledovaného souboru Tab. 4. Rates of postoperative complications in the patient group
Výskyt pooperačních komplikací u sledovaného souboru
Tab. 4. Rates of postoperative complications in the patient group

V pooperačním období zemřely 2 pacientky. Příčinou smrti byla u obou progrese základního onemocnění. První byla 76letá polymorbidní žena operovaná laparoskopicky pro bolesti v pravém podbřišku. Operační nález byl negativní a nemocná zemřela první pooperační den na nestavitelné krvácení z duodenálního vředu. Druhá byla 99letá polymorbidní žena operována klasicky pro bolesti v pravém podbřišku. Také zde byl operační nález negativní a nemocná zemřela třetí pooperační den pro kardiopulmonální selhání. Výskyt infekčních komplikací u jednotlivých typů apendicitidy je uveden v tabulce 5. Pooperační infekční komplikace vznikly u 12 nemocných s katarální apendicitidou, u 20 nemocných s flegmonózní appendicitidou, u 12 nemocných s gangrenózní apendicitidou a u 19 nemocných bez akutních zánětlivých změn na apendixu.

Tab. 5. Výskyt infekčních komplikací (SSI) u jednotlivých typů apendicitidy a výskyt komplikací u nemocných s ATB profylaxí a nemocných, u kterých nebyla ATB profylakticky podána. Nemocní, u kterých vznikl pooperační ileus (N=7) byli z analýzy vyřazeni Tab. 5. Rates of infectious complications (SSI) in the individual types of appendicitis and complication rates in patients with ATB prophylaxis and in patients, who received no ATB prophylaxis. Patients, who developed postoperative ileus (N = 7) were excluded from the analysis
Výskyt infekčních komplikací (SSI) u jednotlivých typů apendicitidy a výskyt komplikací u nemocných s ATB profylaxí a nemocných, u kterých nebyla ATB profylakticky podána. Nemocní, u kterých vznikl pooperační ileus (N=7) byli z analýzy vyřazeni
Tab. 5. Rates of infectious complications (SSI) in the individual types of appendicitis and complication rates in patients with ATB prophylaxis and in patients, who received no ATB prophylaxis. Patients, who developed postoperative ileus (N = 7) were excluded from the analysis

Profylakticky byla ATB podána pouze u 15,4 % nemocných. V této skupině vznikly infekční ranné komplikace u 8 pacientů. Ve skupině pacientů, kterým nebyla podána profylakticky ATB vznikly infekční komplikace u 55 pacientů. Indikace byla závislá na rozhodnutí operatéra. U pokročilejších nálezů byla antibiotika podána spíše peroperačně tj. terapeuticky, nikoliv profylakticky.

V roce 2010 se zvýšil podíl laparoskopických apendektomií. Celkem bylo provedeno 102 akutních operací, z toho 77 (75,5 %) klasických a 25 (24,5 %) laparoskopických. V tomto roce se také zvýšil počet nemocných, u kterých byly provedena antibiotická profylaxe na 37,3 %. Celkem bylo zjištěno 8 (7,84 %) ranných infekcí (6x u klasické a 2x u laparoskopické apendektomie) oproti průměru 9,89 % za předchozích 5 let.

Statistické hodnocení nebylo provedeno vzhledem k malému počtu pacientů ve skupinách. Z trendu změn však lze předpokládat, že zvyšování podílu laparoskopických výkonů a rutinní provedení ATB profylaxe snižuje výskyt SSI. Kritériem pro indikaci antibiotické profylaxe je vysoké perioperační riziko infekce vzhledem k prostředí (např. resekce tračníku), závažné následky ranné infekce vzhledem k povaze výkonu (kloubní náhrady, cévní operace) nebo vysoké celkové riziko vyjádřené NNIS indexem. Index je používán v USA k vytvoření národní databáze nozokomiálních infekcí od roku 1970 z iniciativy CDC. Nabývá hodnoty 0–3 a shrnuje 3 determinanty rizika rozvoje SSI.

DISKUSE

Skutečný výskyt nozokomiálních infekcí (NI) není spolehlivě zhodnotitelný. Podle WHO je prevalence 3–21 %, z toho 3–34 % připadá na ranné infekce. Např. ve Velké Británii uváděla souhrnná zpráva Národní služby dohledu nad nozokomiálními infekcemi (NINSS) za období 10/1997 – 9/2001 výskyt SSI 10% z celkového počtu NI s náklady 1 bilionu liber ročně na jejich léčbu [2]. Podle hodnocení NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) v USA z let 1986–1996 bylo 2,6 % všech provedených operací komplikováno rannou infekcí. Výskyt pooperačních ranných infekcí je spojen s nárůstem mortality – podle zahraničních prací 77 % úmrtí chirurgických pacientů souvisí s SSI [1], podle Kirklanda má pacient s SSI relativní riziko úmrtí 2,2x vyšší proti srovnatelnému pacientovi bez této komplikace [3]. Uvádí se, že 40–60 % lze zabránit preventivními opatřeními. Vznik ranné pooperační infekce je podmíněn složitou interakcí mezi virulencí infekčního agens, lokálních podmínek a celkových obranných faktorů hostitele. Jedním z úkolů perioperační péče je preventivní opatření proti vzniku SSI a podle současných poznatků je správně prováděná antibiotická profylaxe jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících výskyt SSI [1]. Každá chirurgická rána je více či méně bakteriálně kontaminována a charakter operačního pole je nezávislým rizikovým faktorem vzniku SSI. Podle klasifikace CDC [1, 13] rozlišujeme 4 definované typy operačních ran se statisticky zjištěnou pravděpodobností vzniku SSI v závislosti na použití ATB profylaxe (Tab. 6.). Antimikrobiální profylaxe znamená krátkodobou aplikaci antibakteriálního léku před zahájením operace se záměrem předejít vzniku ranné infekční komplikace. Je indikována u chirurgických výkonů, kde lze předpokládat zvýšené riziko kontaminace operačního pole nebo kde kontaminace může mít zásadní dopad na výsledek výkonu a zdraví pacienta. Musí být krátkodobá a je zahajována nejčastěji při úvodu do anestezie [6]. Smyslem profylaxe je omezit bakteriální kontaminaci na úroveň zvládnutelnou obrannými mechanismy hostitele. Podání antibiotika předoperačně zasahuje období operace jako rizikový časový interval rozhodující pro možný vznik SSI. Cílem tedy není obecná prevence nozokomiální infekce, ale ovlivnění možné infekce v rizikovém časovém úseku, v kterém probíhá operace. Pooperační podání nemá význam vzhledem k bakteriální kontaminaci perzistující ve fibrinové matrix vzniklé v operační ráně, kam již antibiotika neproniknou. Antibiotikum je třeba podat předoperačně 30–60 minut před zahájením incize, resp. ne déle než 2 hodiny před výkonem tak, aby v době incize byla dosažena účinná koncentrace ATB v tkáních. Aplikace v úvodu do anestezie je nevyhovující, protože u běžných výkonů trvá rouškování a příprava operačního pole jen několik minut. Výhodnější se tak jeví podání antibiotika s premedikací. Praktickým kompromisem je aplikace ATB na sále bezprostředně po zajištění žilního vstupu anesteziologem před zahájením vlastní anestezie [2, 4]. Správně prováděná antibiotická profylaxe je nejlepší příležitostí ke snížení výskytu SSI. Studie sledující, jak lékaři dodržují zásady ATB profylaxe, ukázaly, že nejméně 25 % pacientů indikovaných k ATB profylaxi podle současných doporučení nedostává antibiotika předoperačně nebo dostává antibiotika bezdůvodně několik dalších dní [8, 9, 10]. V USA byla realizována v letech 2005–2010 národní kampaň SCIP (Surgical Care Improvement Project) s cílem snížit výskyt SSI o 25 %. Projekt stanovil tři základní pilíře antibiotické profylaxe, tj. správnou volbu antibiotika, jeho aplikace 1 hodinu před zahájením incize (s výjimkou vankomycinu a fluorochinolonů) a vysazení profylaxe do 24 hodin od ukončení výkonu. Vstupní údaje uváděly správnou volbu ATB v 92,6 % případů, dodržení doporučené doby podání bylo jen u 55,7 % a doporučeného ukončení u 40,7 % pacientů. V průběhu kampaně se sledované parametry zvýšily na 86 % a 79 % [14, 15, 16]. Ze současných poznatků a analýz vyplývá, že antibiotická profylaxe je spolu s chirurgickou přípravou rukou zásadní determinantou rizika vzniku SSI (úroveň IA EBM) [17]. K prokazatelně významným nezávislým faktorům zvyšujícím riziko SSI patří peroperační hypotermie a hyperglykemie, zatímco peroperační podávání vyšší koncentrace kyslíku nemá na riziko vzniku SSI prokázaný vliv [18–23]. ATB profylaxe samozřejmě nemůže nahradit šetrnou operační techniku a dodržování aseptických postupů.

Tab. 6. Klasifikace operačního pole podle kontaminace Tab. 6. Classification of the operating field, based on its contamination
Klasifikace operačního pole podle kontaminace
Tab. 6. Classification of the operating field, based on its contamination

Tab. 7. Přehled doložitelných nákladů na léčbu SSI v hodnotách bodů vykázané péče (1 bod = 1,– Kč) Tab. 7. Overview of the treatment expenses, calculated in point values (1 point = 1,– CZK)
Přehled doložitelných nákladů na léčbu SSI v hodnotách bodů vykázané péče (1 bod = 1,– Kč)
Tab. 7. Overview of the treatment expenses, calculated in point values (1 point = 1,– CZK)

ZÁVĚR

Antibiotická profylaxe není u neodkladných apendektomií rutinně používána. Vysoký výskyt ranných komplikací u negativních operací a neperforovaných akutních apendicitid v našem souboru byl pravděpodobně způsoben nepodáváním ATB profylaxe. Dodržováním doporučení lze snížit výskyt ranných infekcí, což přináší především zvýšení bezpečí operovaného pacienta bez nezbytného navyšování nákladů na léčbu. Apendektomie jako jedna z nejčastěji prováděných operací může sloužit jako model pro sledování infekcí chirurgického pole a posuzování účinnosti zavedení preventivních opatření.

MUDr. Jakub Jandík

Skuhrov nad Bělou 12

517 03 Skuhrov nad Bělou

e-mail: who.dares.jj@seznam.cz


Zdroje

1. Mangram, A. J., Horan, T. C., Pearson, M. L., et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infections 1999. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., Apr. 1999, 20(4), 247–275.

2. Singhal, H., Kaur, K. Wound Infection. Updated Sep 15,2009. eMedicine Specialities, General Surgery.

3. Kirkland, K. B., Briggs, J. P., Trivette, S. L., et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess lenght od hospitalization, and extra costs. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., Nov 1999: 20(11): 725–730.

4. Woods, R. K., Dellinger, E. P. Current guidelines for antibiotic prophylaxis of surgical wounds. Am. Fam. Physician., Jun 1998: 57(11): 2731–2740.

5. Ducel, G., Fabry, J., Nicolle, L. WHO – Prevention of hospital-acquired infections. A ptacical guide, 2nd edition. 6.2.5., 39–41.

6. Novák, K., Chudáček, Z., Neoral, Č., a kol. Infekce v chirurgii. Grada Publishing s.r.o., 2001, s.166–172.

7. National Nosocomial infections surveillance (NNIS) system. NNIS report, data summary from October 1986-April 1996, issued May 1996. A report from NNIS system. Am. J. Infect. Control., Oct 1996: 24(5): 380–388.

8. Silver, A., Eichorn, A., Kral, J. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The antibiotic prophylaxis study group. Am. J. Surg., 1996: 171: 548–552.

9. Finklestein, R., Reinhertz, G., Embom, A. Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr. J. Med. Sci., 1996: 32: 1093–1097.

10. Lizan-Garcia, M., Garcia-Caballero, J., Asensio-Vegis, A. Risk factors for surgical wound infection in general surgery: a prospective study. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1997: 18: 310–315.

11. Nichols, R. L. Preventing surgical site infections. Emer. Inf. Dis., 2001: 7(2) CDC.

12. Browder, W., Smith, J. W., Vivoda, L., Nichols, R. L. Nonperforative appendicitis: a continuing surgical dilemma. J. Infect. Dis., 1989; 159: 1088–1094.

13. Cruse, P. J., Foord, R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg. Clin. North Am., 1980; 60: 27–40.

14. Centers for Medicare and Medicaid Services. QualityNet. Available at: http://www.qualitynet.org Accessed June 3, 2009.

15. Centers for Disease Control. Infection Control in Healthcare Settings. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp Accessed June 3, 2009.

16. Bratzler, D. W., Houck, P. M., Richards, C., et al. Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery. Baseline results from the national Surgical Infection Prevention project. Arch. Surg., 2005; 140: 174–182.

17. Uckay, I., Harbarth, S., Peter, R., Lew, D., Hoddmeyer, P., Pittet, D. Preventing Surgical Site Infections. Posted: 07/21/2010; Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2010; 8(6): 657–670.

18. Knighton, D. R., Halliday, B., Hunt, T. K. Oxygen as an antibiotic: a comparison of the effects of inspired oxygen concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance. Arch. Surg., 1986; 121: 191–195.

19. Greif, R., Akca, O., Horn, E. P., Kurz, A., Sessler, D. L. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection. N. Engl. J. Med., 2000; 342: 161–167.

20. Kurz, A., Sessler, D. I., Lenhardt, R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization. N. Engl. J. Med., 1996; 334: 1209–1215.

21. Furnary, A. P., Zerr, K. J., Grunkemeier, G. L., Starr, A. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann. Thorac. Surg., 1999; 67: 352–360.

22. van den Berghe, G., Wouters, P., Weekers, F., et al. Intensive insulin therapy in the surgical intensive care unit. N. Engl. J. Med., 2001; 345: 1359–1367.

23. Meyhoff, C. S., Wetterslev, J., Jorgensen, L. N., et al. Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: the PROXI randomized clinical trial. JAMA, 2009; 302: 1543–1550.

24. Mazzioti, M. V., Minkem, R. K. Apendicitis, Surgical Treatment. eMedicine, General Surgery, updated Nov 12, 2008.

25. Lee, S. L., Shekgerdimian, S. Vermiform Appendix. eMedicine Specialities, General Surgery. Update Nov 24, 2008.

26. Santacroce, L., Ochoa, J. B. Appendicitis. eMedicine Specialites, General Surgery. www.medscape.com. Apr 20, 2010.

27. Craig, S. Acute Appendicitis. eMedicine Apr 12, 2010.

28. Shuhatovich, Y., Zuniga, M. R., et al. Appendectomy, Laparoscopic. MedScape, General Surgery, Updated: Aug 20, 2010

29. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. CD001546 [database online]. Cochrane Database Syst Rev: Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA; 2004

30. Andersen, B. R., Kallehave, F. L., Andersen, H. K. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD001439.

31. Cariati, A., Brignole, E., Tonelli, E., Filippi, M., Guasone, F., De Negri, A. Laparoscopic or open appendectomy. Critical review of the literature and personal experience. G Chir., Oct 2001; 22(10): 353–357.

32. Esposito, C., Borzi, P., Valla, J. S., Mekki, M., Nouri, A., Becmeur, F. Laparoscopic versus open appendectomy in children: a retrospective comparative study of 2,332 cases. World J. Surg., Apr 2007; 31(4): 750–755.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 7

2011 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×