Antibiotická profylaxe u akutních chirurgických výkonů – současná situace v ČR


Antibiotic Prophylaxis in Acute Surgical Procedures – The Current Praxis in Czech Republic

Introduction:
Surgical site infections (SSI) are currently one of the most frequent postoperative complications. Emergent surgery is generally subject to a higher risk of SSI. Antibiotic prophylaxis is one of many measures that should be taken to prevent postoperative infection. However, due to possible adverse effects it must be applied only in indicated cases. Many guidelines have been published abroad, but still missing in Czech Republic. Standard use of prophylaxis can be currently followed due to compliance with SCIP (Surgical Care Improvement Project) measurements and reflects the quality of surgical care.

Objectives:
The aim of our study was to evaluate the current clinical praxis of prophylactic antibiotic administration in Czech Republic in emergent surgery for diagnosis: acute appendicitis, small bowel obstruction and perforated gastroduodenal ulcer and evaluate the SCIP criteria adherence.

Method:
The survey was sent to 149 surgical departments. The questionnaire included 7 questions and feedback was considered to be anonymous. The compliance with 3 main SCIP measurements (INF-1, INF-2, INF-3) was evaluated by the patients with acute appendicitis as a indication for emergent surgery.

Results:
Overall, 85 (57%) completed questionnaires were received back. According to a survey results, antibiotic prophylaxis is always administered in 15% of patients operated for acute appendicitis, 27% operated for small bowel obstruction and 47% of patients with gastroduodenal perforation. No prophylaxis is given in 11 (13%) hospitals for either of the mentioned diagnoses. Antibiotics are mostly (46 %) administered at induction of general anesthesia and extended to 24 hours. The SCIP measurements adherence was as follows: INF-1 – 4.7%; INF-2 – 86 %; INF-3 – 81 % of evaluated departments. All of 3 (all-or-none) criteria were fulfilled only at 3 (3.5%) surgical departments.

Conclusion:
The clinical praxis of antibiotic prophylaxis in urgent surgical procedures in Czech Republic is highly variable and mostly ignores the current international guidelines (SCIP). There is a need of local specific guideline concerning antibiotic prophylaxis guaranteed by scientific company.

Key words:
antibiotic prophylaxis – surgical site infection – emergent surgery


Autoři: O. Ryska;  Z. Šerclová;  E. Konečná;  J. Fulík;  T. Kneifl;  P. Dytrych;  J. Marx;  F. Antoš
Působiště autorů: Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 7, s. 402-407.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Infekce chirurgického místa (SSI) představuje jednu z nejčastějších pooperačních komplikací. Vyšší frekvence SSI se vyskytuje po akutních operacích. Účinnou prevencí je podání antibiotické profylaxe před výkonem. Ta však musí být aplikována vzhledem k možným nežádoucím účinkům jen v indikovaných případech. V zahraniční literatuře byla publikována řada doporučených postupů, které zatím v české chirurgické literatuře chybí. Dodržování doporučených postupů a snížení frekvence SSI je mírou kvality chirurgické péče. Správné podávání profylaxe je možné posoudit mírou dodržování kritérií SCIP (Surgical Care Improvement Project).

Cíle:
Cílem práce je zhodnocení stavu podávání antibiotické profylaxe v ČR u akutních chirurgických výkonů pro diagnózy: akutní apendicitida, ileózní stav tenkého střeva a perforovaný vřed gastroduodena a vyjádřit míru koherence se světovými standardy.

Metoda:
Pomocí ankety bylo obesláno 149 chirurgických pracovišť ČR. Dotazník obsahoval celkem 7 otázek a jeho zpětné zaslání bylo anonymní. U pacientů indikovaných k operační revizi pro akutní apendicitidu bylo sledováno dodržování 3 základních doporučení SCIP (INF-1, INF-2, INF-3).

Výsledky:
Ze zaslaných 149 se vrátilo 85 (57 %) vyplněných dotazníků. ATB profylaxe je podávána vždy u 15 % pacientů operovaných pro akutní apendicitidu, u 27 % pacientů operovaných pro ileózní stav tenkého střeva a u 47 % pacientů s perforací gastroduodena. Na 11 (13 %) pracovištích není indikována profylaxe ani u jedné ze jmenovaných diagnóz. Nejčastěji jsou antibiotika podávána při úvodu do anestezie (46 %) a profylaxe je prodloužena na 24 hodin. Koherence s doporučeními SCIP je následující: INF-1 – 4,7%; INF-2 – 86 %; INF-3 – 81 % hodnocených pracovišť. Všechna 3 (all-or-none) doporučení jsou dodržována pouze na 3 z dotázaných chirurgických pracovištích (3,5 %).

Závěr:
Výsledek ankety ukazuje, že způsob podávání antibiotické profylaxe u akutních chirurgických výkonů v ČR je nejednotný a neodpovídá současným světovým standardům (3,5% koherence se SCIP). Je nezbytné vytvořit doporučený postup garantovaný odbornou společností, který v současné době v ČR neexistuje.

Klíčová slova:
antibiotická profylaxe – infekční komplikace – akutní chirurgický výkon

ÚVOD

Pooperační infekční komplikace neboli infekce chirurgického místa (Surgical Site Infection – SSI) představují v současné době druhou nejčastější nozokomiální nákazu (Hospital-Acquired Infection – HAI) [1]. Tyto komplikace významně prodlužují délku hospitalizace a zvyšují náklady na léčbu [2]. Antibiotická (ATB) profylaxe je definována jako krátkodobé perioperační podání antibiotika (jedna či více dávek) s cílem snížit riziko vzniku SSI [3]. Přínos ATB profylaxe byl pozorován v průběhu zvířecího experimentu již v 60. letech minulého století [4]. Tento účinek byl postupně ověřen v klinické praxi, jejíž nedílnou součástí se ATB profylaxe stala počátkem 80. let 20. století. Od té doby došlo ke snížení výskytu perioperačních infekčních komplikací, pokud byla profylaxe správně podávána [5].

ATB profylaxe je vhodná před operacemi, které jsou zatíženy vysokým rizikem vzniku SSI (např. střevní operace) či u výkonů, po kterých je frekvence sice SSI nižší, ale předpokládané komplikace jsou závažné nebo život ohrožující (např. náhrady kloubů, kardiochirurgické operace). Indikace k ATB profylaxi by měla být racionální. Při nadbytečném užívání antibiotik převáží nevýhody jejich podání (vznik mikrobiální rezistence a HAI, alergická reakce na antibiotika, vysoké ekonomické náklady).

Vyšší rezistence bakteriálních kmenů (S. pneumoniae, S. pyogenes, E. coli) byla pozorována i po jednorázovém podání ATB (6). Léčba ATB je spojena s výskytem průjmů (Antibiotic-associated diarrhoea – AAD) u 5–39 % pacientů [7]. V 10–20 % případů AAD je původcem Cl. difficile, které je nezřídka prokázáno i po aplikaci jedné dávky antibiotik (především cefalosporinů III. generace) [8]. Vzhledem k možnému rozvoji život ohrožující klostridiové infekce by měla být indikace k ATB profylaxi u rizikových starších nemocných velmi zvažována [9]. Vznik alergické reakce je spojen s profylakticky často užívanými betalaktámovými antibiotiky. Procento zkřížených alergií mezi skupinami betalaktamů a cefalosporinů je však relativně nízké pohybuje se okolo 10 % [10].

Z výše uvedených důvodů je nutné ATB profylaxi indikovat podle závažnosti rizikových faktorů vzniku SSI. Frekvence SSI se zvyšuje dle míry peroperační kontaminace (čistá, čistá-kontaminovaná, kontaminovaná nebo špinavá operace) [11]. Při urgentní operaci se obecně riziko SSI zvyšuje až o 10 % [12]. Rizika ze strany pacienta jsou věk, nadváha, febrilie v posledním týdnu před operací, diabetes mellitus, celkový zdravotní stav – ASA > II atd. [5].

Antibiotická profylaxe se podává podle doporučení zabývajících se indikacemi, způsobem podání a volbou správných antibiotik. Před většinou tzv. čistých operací není podání antibiotik doporučeno, např. před laparoskopickou cholecystektomií (úroveň evidence typu Ib), plastikou tříselné či ventrální kýly (1a) [13]. V rámci všeobecné chirurgie je doporučeno podání profylaxe před všemi výkony v oblasti tlustého střeva (míra průkaznosti Ia) [14]. Zcela jednoznačný závěr ve prospěch profylaxe vyplývá z meta-analýzy hodnotící efekt podaných antibiotik před akutní apendektomií a to bez ohledu na čas podání či zvolený typ antibiotika [15]. Pro řadu elektivních i akutních operací doporučení s vysokou mírou průkaznosti vyjadřující se k přínosu podání profylaxe zatím chybí. Příkladem jsou výkony na tenkém střevě či žaludku (prozatím evidence III-IV) [16].

SSI patří k tzv. preventabilním pooperačním komplikacím, proto je jim v posledních letech věnována zvýšená pozornost. Sledování jejich frekvence a dodržování preventivních doporučených postupů je považováno za měřítko kvality chirurgické péče [17, 18].

Ve Spojených státech amerických vznikl v letech 2003–2006 v rámci zlepšení kvality chirurgické péče rozsáhlý projekt SCIP (Surgical Care Improvement Project) [19], který vycházel z principů předešlého projektu SIP (Surgical Infection Prevention) z roku 2002 [10]. Na projektu se podílela řada společností (Center for Disease Control and Prevention (CDC), American College of Surgeons (ACS), American Society of Anesthesiologists (ASA) a dalších). V roce 2006 byla v rámci projektu SCIP publikována doporučení týkající se prevence SSI (Tab. 1), pooperační tromboembolie, perioperačního akutního koronárního syndromu a respiračních komplikací. Původním cílem SCIP bylo pomocí integrace těchto opatření do klinické praxe snížit frekvenci preventabilních komplikací o 2 5% [20]. V rámci tohoto programu je sledován i efekt dodržování kritérií SCIP na výskyt SSI [21]. Míra compliance je obvykle hodnocena v následujících bodech: podíl pacientů, kteří dostali nitrožilně podanou ATB profylaxi v průběhu 60 minut před výkonem (INF-1); podíl pacientů, kteří dostali dostatečnou dávku vhodného antibiotika (INF-2) a procento pacientů, u kterých byla profylaxe ukončena do 24 hodin po výkonu (INF-3) [14].

Tab. 1. Body doporučení projektu SCIP týkající se SSI [14] Tab. 1. SCIP project performance measures concerning SSI [14]
Body doporučení projektu SCIP týkající se SSI [14]
Tab. 1. SCIP project performance measures concerning SSI [14]

V České republice prozatím neexistuje doporučený postup garantovaný Českou chirurgickou společností (ČCHS) zohledňující perioperační rizikové faktory, dávkování a načasování ATB profylaxe u elektivních či akutních výkonů. Není známá ani obvyklá praxe na jednotlivých chirurgických pracovištích.

Proto bylo cílem naší práce zhodnocení současného stavu podávání ATB profylaxe na chirurgických pracovištích v ČR u nejčastějších akutních chirurgických výkonů pro diagnózy: akutní apendicitida (APPE), ileózní stav tenkého střeva (ILEUS) a perforovaný vřed gastroduodena (PERF). Dalším cílem bylo stanovit míru koherence klinické praxe v ČR s doporučeními SCIP.

MATERIÁL A METODA

Prostřednictvím ankety bylo osloveno celkem 149 chirurgických pracovišť v ČR. Aktuální databázi poskytl sekretariát ČCHS. Anketní lístek obsahoval celkem 7 otázek cílených na způsob a čas podání ATB profylaxe u zmíněných chirurgických diagnóz (Obr. 1). V zaslaném dopisu byla kromě anketního lístku okolkovaná obálka se zpáteční adresou. Odpovědi tak zůstaly anonymní.

Dotazník ankety
Fig. 1. Survey questionnaire
Obr. 1. Dotazník ankety Fig. 1. Survey questionnaire

Z doporučení SCIP byla vybrána první 3 (INF-1, INF-2, INF-3) týkající se indikace, času podání, správné volby ATB a ukončení profylaxe do 24 hodin. Koherence s doporučeními byla u skupiny APPE hodnocena jednak jednotlivě a pak postupem „all-or-none“ (dodržení všech 3 principů).

VÝSLEDKY

Z celkem rozeslaných 149 bylo vráceno na naše pracoviště 85 (57 %) vyplněných dotazníků. Z výsledků vyplývá, že ATB profylaxe je v současné době podávána u zmíněných diagnóz následovně: akutní apendicitida – vždy u 15 %, nikdy u 26 %; ileus tenkého střeva – vždy v 27 % a nikdy ve 26 %; perforace žaludečního vředu – vždy v 47 % a nikdy v 18 %. Na 11 (13 %) pracovištích v ČR není podávána profylaxe ani u jedné ze jmenovaných diagnóz (Graf 1–3). Nejčastěji je použita profylaxe při úvodu do anestezie (46 %) (Graf 4). Předoperačně je zpravidla aplikována jednoduchá (nezvýšená) dávka (47 %) a profylaxe je prodloužena na 24 hodin na 41 (56 %) pracovištích a na 48 hodin na 15 pracovištích (19 %).

Graf 1–3. Podání ATB profylaxe u jednotlivých diagnóz
Graph 1–3. ATB prophylaxis administration according to appropriate diagnose
<em>APPE – akutní apendicitida; ILEUS – ileózní stav tenkého střeva; PERF – perforovaný vřed gastroduodena APPE – acute appendicitis; ILEUS – small bowel obstruction; PERF – perforated gastroduodenal ulcer</em>
Graf 1–3. Podání ATB profylaxe u jednotlivých diagnóz Graph 1–3. ATB prophylaxis administration according to appropriate diagnose <em>APPE – akutní apendicitida; ILEUS – ileózní stav tenkého střeva; PERF – perforovaný vřed gastroduodena APPE – acute appendicitis; ILEUS – small bowel obstruction; PERF – perforated gastroduodenal ulcer</em>

Čas podání ATB profylaxe
Graph 4. Timing of ATB prophylaxis administration
Graf 1. Čas podání ATB profylaxe Graph 4. Timing of ATB prophylaxis administration

Nejčastěji jsou volena tato antibiotika: Amoxicilin + klavulánová kyselina (78 %) a Metronidazol (58 %) (Graf 5). Na 12 (16 %) pracovištích je před všemi jmenovanými výkony používán pouze Amoxicilin + klavulánová kyselina (Graf 5). Druh antibiotika je u 44 % dotázaných konzultován s mikrobiologickým centrem pracoviště a pravidelně měněn (nejčastěji po 12 měsících). Pouze 3 pracoviště (4 %) uvádějí, že jsou při volbě antibiotik limitována finančními prostředky.

Nejčastěji užívaná antibiotika k profylaxi
Graph 5. Most common antibiotics used for prophylaxis
Graf 2. Nejčastěji užívaná antibiotika k profylaxi Graph 5. Most common antibiotics used for prophylaxis

Na dotaz ohledně potřeby celonárodního registru SSI odpovědělo kladně 80 % dotázaných. Více než polovina (56 %) pracovišť by byla ochotna zadávat do databáze každého pacienta s chirurgickou komplikací. Na dotaz ohledně smysluplnosti provedení prospektivní randomizované studie hodnotící vliv ATB profylaxe u jmenovaných diagnóz jako podkladu pro formulování doporučeného postupu v ČR odpovědělo kladně celkem 71 (85 %) pracovišť.

Výsledky hodnocení koherence s doporučeními SCIP u skupiny APPE jsou následující INF-1 – 4,7 %; INF-2 – 86 %; INF-3 – 81 %. Všechna 3 hlavní doporučení zároveň („all-or-none“) jsou dodržována pouze na 3 dotázaných pracovištích (3,5 %) (Graf 6).

Míra compliance s opatřeními SCIP na chirurgických pracovištích v ČR pacientů indikovaných k urgentnímu výkonu pro akutní apendicitidu (APPE)
Graph 6. The adherence to main SCIP measurements in Czech surgical departments by patients indicated for emergent surgery for acute appendicitis 
&lt;em&gt;INF-1 – ATB profylaxe podána nitrožilně v průběhu 60 minut před výkonem; INF – 2 – vhodná volba antibiotika a dávky; INF-3 profylaxe ukončena do 24 hodin po výkonu INF-1 – prophylactic antibiotic received within one hour prior to surgical incision; INF – 2 – prophylactic antibiotics administrated diagnose related and in appropriate dose; INF-3 Prophylactic antibiotics discontinued within 24 hours after surgery end&lt;/em&gt;
Graf 3. Míra compliance s opatřeními SCIP na chirurgických pracovištích v ČR pacientů indikovaných k urgentnímu výkonu pro akutní apendicitidu (APPE) Graph 6. The adherence to main SCIP measurements in Czech surgical departments by patients indicated for emergent surgery for acute appendicitis <em>INF-1 – ATB profylaxe podána nitrožilně v průběhu 60 minut před výkonem; INF – 2 – vhodná volba antibiotika a dávky; INF-3 profylaxe ukončena do 24 hodin po výkonu INF-1 – prophylactic antibiotic received within one hour prior to surgical incision; INF – 2 – prophylactic antibiotics administrated diagnose related and in appropriate dose; INF-3 Prophylactic antibiotics discontinued within 24 hours after surgery end</em>

DISKUSE

ATB profylaxe je efektivním prostředkem snižujícím pooperační morbiditu a patří do běžné chirurgické praxe více než 30 let. Vzhledem k možným nežádoucím účinkům i jednorázového podání (vznik rezistentních bakteriálních kmenů, zvýšení výskytu HAI) je nutné indikaci k ATB profylaxi přizpůsobit perioperačním rizikovým faktorům a dodržovat doporučené načasování a typ aplikovaných antibiotik [5].

Doposud byla publikována celá řada doporučených postupů zabývajících se ATB profylaxí před plánovanými i některými akutními výkony [12–15]. Standardní užívání ATB profylaxe patří v současné době k principům měření kvality chirurgické péče. Jednou z možností je porovnání míry koherence s postupy definovanými v rámci projektu SCIP [18], jejichž integrace do chirurgické péče vede k signifikantnímu snížení frekvence SSI (13,3 % vs. 8,3 %) [22].

Dodržování doporučených postupů je problémem i v zemích, kde je měření kvality péče již běžně zavedeno. Podávání antibiotické profylaxe v souladu se standardy se pohybuje kolem 60 % u elektivních výkonů a u akutních operací je to ještě o 10–15 % méně. V době mimo běžný provoz (víkend, služba) je koherence s doporučeným postupem u volby správných antibiotik a načasování jejich podání (INF-1, INF-2) pod 20 % [23].

V České republice doposud neexistuje celonárodní registr SSI a proto není provedení retrospektivní analýzy vůbec možné. Jako prostředek ke zmapování současné situace podávání ATB profylaxe jsme proto zvolili anketu s vědomím všech jejích nedostatků. Záměrně byly vybrány skupiny pacientů operovaných akutně pro diagnózy, ke kterým se všeobecná doporučení často nevyjadřují. U pacientů operovaných pro akutní apendicitidu však existují významná data z meta-analýzy, která ATB profylaxi jednoznačně doporučuje [15]. Proto bylo právě u této diagnózy provedeno zhodnocení koherence s doporučeními SCIP. Dle našeho dotazníku dostanou správně podanou profylaxi pro diagnózu akutní apendicitidy pacienti pouze na 3 (3,5%) pracovištích (koherence se SCIP 1-3: správné načasování, správná volba a délka podání ATB). Tento nepříznivý výsledek je z největší míry ovlivněn nízkou frekvencí indikace k profylaxi a načasováním jejího podání. Je-li profylaxe podána, jsou užívaná antibiotika volena správně a k neadekvátnímu prodloužení profylaxe nedochází. Paradoxně častěji je podle výsledků ankety podávána ATB profylaxe pacientům operovaných akutně pro ileus tenkého střeva a perforaci gastroduodena, kde síla doporučení není tak velká [14].

Pozitivním výsledkem ankety je fakt, že se většina respondentů kloní k vytvoření celonárodního registru SSI. Situaci by rozhodně zlepšilo vytvoření doporučeného postupu, který by garantovala ČCHS. Doporučený postup by měl být, i podle výsledků ankety, podpořen prospektivní randomizovanou studií provedenou v podmínkách našeho zdravotního systému. Takováto studie na pracovišti autorů právě probíhá.

ZÁVĚR

Frekvenci SSI je možné účinně snížit správnou chirurgickou praxí, jejíž součástí je ATB profylaxe. Profylaxe může ovlivnit pooperační výskyt SSI jedině v případě, je-li podávána v souladu s aktuálními standardy. Takový doporučený postup v současné době v ČR neexistuje. Výsledek ankety ukazuje, že způsob podávání ATB profylaxe u akutních chirurgických výkonů je v rámci chirurgických pracovišť ČR nejednotný. Profylaxi podanou v souladu s doporučeními SCIP před výkonem indikovaným pro akutní apendicitidu dostane pacient v současné době dle provedené ankety pouze na 3,5 % chirurgických pracovišť. Proto je nezbytné vytvořit doporučený postup garantovaný Českou chirurgickou společností vycházející z výsledků prospektivní randomizované studie.

Poděkování:

Děkujeme všem chirurgům, kteří vyplnili dotazník v rámci celorepublikové anketní akce. Bez jejich spolupráce by tato práce nemohla vzniknout.

Seznam zkratek

  • SSI – Surgical Site Infection
  • HAI – Hospital–Acquired Infection
  • ATB – Antibiotikum
  • ASA – American Society of Anesthesiologists
  • SCIP – Surgical Care Improvement Project

Práce je podporována grantem IGA MZČR (NS 10465-3).

MUDr. Ondřej Ryska

Chirurgická klinika FNB

Budínova 2

180 81 Praha 8

e-mail: ondrejryska@centrum.cz


Zdroje

1. Burke, J. P. Infection control–a problem for patient safety. N. Engl. J. Med., 2003; 348: 651–656.

2. Perencevich, E. N., Sands, K. E., Cosgrove, S. E., et al. Health and economic impact of surgical site infections diagnosed after hospital discharge. Emerg. Infect. Dis., 2003; 9: 196–203.

3. National Centre for Biotechnology Information (NCBI). NCBI Medline thesaurus, available from url: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=search&DB=mesh

4. Burke, J. F., et al. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery, 1961, 50: 161–168.

5. Kujath, P., Bouchard, R., Scheele, J., et al. Current perioperative antibiotic prophylaxis. Chirurg, 2006, Jun; 77(6):490, 492–498.

6. Goossens, H., Ferech, M., Vander Stichele, R., Elseviers, M. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a crossnational database study. Lancet, 2005; 365(9459): 579–587.

7. Beniwal, R. S., Arena, V. C., Thomas, L., et al. A randomized trial of yogurt for prevention of antibiotic-associated diarrhea. Dig. Dis. Sci., 2003, Oct; 48(10): 2077–2082.

8. Hogenauer, C., Hammer, H. F., Krejs, G. J., et al. Mechanism and management of antibiotic-associated diarrhea. Clin. Infect. Dis., 1998, 27: 702–710.

9. Carignan, A., Allard, C., Pépin, J., Cossette, B., Nault, V., Valiquette, L. Risk of Clostridium difficile infection after perioperative antibacterial prophylaxis before and during an outbreak of infection due to a hypervirulent strain. Clin. Infect. Dis., 2008, Jun 15; 46(12): 1838–1843.

10. Bratzler, D. W., Houck, P. M. Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup, et al: Antimicrobial prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin. Infect. Dis., 2004; 38: 1706–1715.

11. Cruse, P. J., Foord, R., et al. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg. Clin. North Am., 1980, 60: 27–40.

12. SŅrensen, L. T., Hemmingsen, U., Kallehave, F., et al. Risk factors for tissue and wound complications in gastrointestinal surgery. Ann. Surg., 2005 Apr; 241 (4): 654–658.

13. Antibiotic prophylaxis in surgery. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, www.sign.ac.uk, 2008.

14. Bratzler, D. W., Houck, P. M., et al. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am. J. Surg., 2005 Apr; 189 (4): 395–404.

15. Andersen, B. R., Kallehave, F. L., Andersen, H. K. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst. Rev., 2005 Jul 20; (3): CD001439.

16. Dellinger, E. P., Gross, P. A., Barrett, T. L., et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 1994; 18 (3): 422–427.

17. de Vries, E. N., Prins, H. A., Crolla, R. M., den Outer, A. J., van Andel, G., van Helden, S. H., Schlack, W. S., van Putten, M. A., Gouma, D. J., Dijkgraaf, M. G., Smorenburg, S. M., Boermeester, M. A.; SURPASS Collaborative Group Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. N. Engl. J. Med., 2010 Nov, 11; 363 (20): 1928–1937.

18. de Vries, E. N., Hollmann, M. W., Smorenburg, S. M., Gouma, D. J., Boermeester, M. A. Development and validation of the SURgical PAtient Safety System (SURPASS) checklist. Qual. Saf. Health Care, 2009 Apr;18 (2): 121–126.

19. Bratzler, D. W., Hunt, D. R. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin. Infect. Dis., 2006; 43(3): 322–330.

20. Hall, M. C. Surgical Care Improvement Project (SCIP) Module 1: Infection Prevention.

http://cme.medscape.com/viewarticle/531895.

21. Stulberg, J. J., Delaney, C. P., Neuhauser, D. V., Aron, D. C., Fu, P., Koroukian, S. M. Adherence to surgical care improvement project measures and the association with postoperative infections. JAMA, 2010 Jun, 23; 303 (24): 2479–2485.

22. Berenguer, C. M., Ochsner, M. G. Jr., Lord, S. A., et al. Improving surgical site infections: using National Surgical Quality Improvement Program data to institute Surgical Care Improvement Project protocols in improving surgical outcomes. J. Am. Coll. Surg., 2010 May; 210 (5): 737–743.

23. Meeks, D. W., Lally, K. P., Carrick, M. M., et al. Compliance with guidelines to prevent surgical site infections: As simple as 1-2-3? Am. J. Surg., 2010, Jun 21.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 7

2011 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×