Chirurgické řešení perforací při kolonoskopii


Surgical Management of Perforations during Colonoscopy

Introduction:
Colonoscopy is an effective both diagnostic and therapeutic method. Despite its wide use, however, colonoscopy may be associated with complications occurrence, of which the most serious is bleeding and perforation. Iatrogenic perforation can lead to the peritonitis with high morbidity and mortality. The relative frequency of perforation in diagnostic colonoscopies is 0.03–0.8%, for therapeutic colonoscopy 0.15–3%. The most iatrogenic perforations are located on sigmoid colon.

Patients and Methods:
The endoscopic unit of University Hospital Ostrava performed a total of 7800 colonoscopy in the period between 1st January 2006 to 31st December 2010. In 8 patients (0.1%) occurred perforation of the colorectum. In all patients, this complication arose during diagnostic colonoscopy and was treated by surgery. Six patients (75%) were operated on within 24 hours from the performance of colonoscopy, 2 patients (25%) were operated after more than 24 hours. In 5 patients (62.5%) the left colon including rectum was perforated, in 3 patients (37.5%) perforation occurred in right colon.

Results:
Postoperative complications occurred in 7 patients, postoperative morbidity was 87.5%. In 1 patient (12.5%) surgical revision was necessary. 2 patients died within 30 days after surgery, mortality was 25%.

Conclusion:
Iatrogenic perforation of the colorectum is one of the most serious complications during colonoscopy. Early and optimal treatment is crucial for the subsequent reduction of serious complications and mortality.

Key words:
colonoscopy – bowel injury


Autoři: J. Dostalík;  P. Guňková;  L. Martínek;  I. Guňka;  P. Klvaňa 1;  M. Mazur;  P. Ziman 2
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN Ostrava, přednosta: doc. MUDr. J. Dostalík, CSc. ;  Gastroenterologické oddělení, Interní klinika FN Ostrava, přednosta: doc. MUDr. A. Martínek, CSc. 1;  Chirurgická ambulance Lékařský dům, Šumperk 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 7, s. 389-392.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Kolonoskopie je efektivní jak diagnostickou, tak terapeutickou metodou. I přes její široké použití však mohou v souvislosti s jejím provedením vzniknout komplikace, z nichž nejzávažnější je krvácení a perforace. Iatrogenní perforace může vést k peritonitidě s vysokou morbiditou a mortalitou. Relativní četnost perforací u diagnostických koloskopií je 0,03–0,8 %, u terapeutických kolonoskopií 0,15–3 %. Nejvíce iatrogenních perforací je lokalizováno na colon sigmoideum.

Pacienti a metody:
Na endoskopickém pracovišti FN Ostrava bylo od 1. 1. 2006 do 31. 12. 2010 provedeno celkem 7 800 kolonoskopií. U 8 pacientů (0,1 %) došlo k perforaci kolorekta. U všech pacientů vznikla tato komplikace při diagnostické koloskopii a byla řešena chirurgicky. 6 pacientů (75 %) bylo operováno do 24 hodin od provedené koloskopie, 2 pacienti (25 %) byli operováni za déle než 24 hodin. U 5 pacientů (62,5 %) byla perforována levá polovina kolon včetně rekta, u 3 pacientů (37,5 %) došlo k perforaci v oblasti pravého kolon.

Výsledky:
Pooperační komplikace se vyskytly u 7 pacientů, pooperační morbidita byla 87,5 %. U 1 pacienta (12,5 %) byla nutnost operační revize. Dva pacienti zemřeli do 30 dnů po operaci, mortalita tedy byla 25%.

Závěr:
Iatrogenní perforace kolorekta je jednou z nejzávažnějších potenciálních komplikací kolonoskopie. Včas zahájená a optimálně zvolená léčba vede k redukci následných závažných komplikací a mortality.

Klíčová slova:
kolonoskopie – poranění střeva

ÚVOD

Od prvního použití kolonoskopu v roce 1969 (Chirurgické oddělení Beth Istrael Medical Center, New York City) [1] se kolonoskopie stala efektivní jak diagnostickou, tak terapeutickou metodou. I přes její široké použití mohou v souvislosti s kolonoskopií vzniknout komplikace, z nichž nejzávažnější je krvácení a perforace. Iatrogenní perforace může vést k peritonitidě se septickým stavem, spojeným s vysokou morbiditou a mortalitou. Relativní četnost perforací u diagnostických koloskopií je udávána mezi 0,03–0,8 % [2], u terapeutických kolonoskopií pak 0,15–3 % [3]. Perforace při endoskopických dilatacích vzniká v 1,5–7 % případů [4].

Perforace může směřovat buď do volné břišní dutiny či extraperitoneálně. 62 % iatrogenních perforací je lokalizováno na colon sigmoideum, 10 % na rektu, 14 % na céku a zbylých 14 % v oblasti lienální flexury a colon transversum [5, 6, 7]. Soubor, který publikoval Lüning [2], udával četnost perforací na sigmatu až 74 %.

Perforace při kolonoskopii může vzniknout na základě několika patofyziologických mechanismů [5]. Při diagnostické kolonoskopii může být střevo poraněno mechanicky při biopsii nebo vrcholem kolonoskopu při tlaku na stěnu kolon v místě ohybu střeva. Střevo je elongováno v ose přístroje a dochází ke vzniku velkých podélných trhlin. Druhou příčinou je pneumatické trauma, které vede rovněž k rozsáhlým perforacím. Tímto mechanismem nejprve vznikají podélné trhliny serózy na antimezenteriální straně střeva, poté se střevní stěna ztenčuje až perforuje nebo dojde k rozvláknění svalové vrstvy s herniací a perforací mukózy. Náchylný k tomuto typu poranění je vzestupný tračník, resp. cékum, kde je střevní stěna nejtenčí při největším průměru tračníku. K poranění přispívá i suficience ileocekální chlopně (tzv. closed loop). Trhliny v seróze mohou vznikat i bez transmurální perforace, sliznice střeva nemusí být poškozena.

V případě terapeutické kolonoskopie vzniká perforace kleštěmi nebo polypektomickou smyčkou. Rizikovými jsou polypy na krátké, silné stopce, velké přisedlé polypy či polypy lokalizované v ostrých úhlech nebo pokud jsou přítomny ve velkém množství. Tyto nálezy obecně predisponují k technickým těžkostem při polypektomii. Perforace vzniká, pokud je stěna střeva vtažena s bází polypu do kličky. Poranění, vznikající na základě tohoto mechanismu jsou obvykle malého rozsahu s minimální extraluminální kontaminací. Další možnou příčinou perforace při polypektomii je termické poranění se vznikem koagulační nekrózy. Termické trauma vzniká u 0,5–1 % polypektomií [4] a může postihnout serózu, dále může být transmurální nebo se projevit jako tzv. postpolypektomický koagulační syndrom. V tomto případě může být ischemie střevní stěny v důsledku termického poškození příčinou pozdní perforace.

Vzhledem k tomu, že perforace je vzácnou komplikací kolonoskopie, neexistuje žádná prospektivní studie, která by určila optimální postup řešení. V literatuře jsou publikovány pouze malé soubory či kazuistiky, hodnocené retrospektivně.

MATERIÁL A METODA

Na endoskopickém pracovišti FN Ostrava bylo od 1. 1. 2006 do 31. 12. 2010 provedeno celkem 7 800 kolonoskopií. U 8 pacientů (0,1 %) došlo k perforaci kolorekta. Soubor těchto pacientů byl retrospektivně zhodnocen. U všech pacientů vznikla tato komplikace při diagnostické kolonoskopii a byla řešena chirurgicky. Šest pacientů (75 %) bylo operováno do 24 hodin od provedené koloskopie, 2 pacienti (25 %) byli operováni za déle než 24 hodin. Demografické údaje souboru pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Získaná data byla zpracována pomocí metod popisné statistiky (průměr, směrodatná odchylka, medián, rozmezí a relativní četnosti).

Tab. 1. Charakteristika souboru pacientů Tab. 1. Patient group characteristics
Charakteristika souboru pacientů
Tab. 1. Patient group characteristics

U 5 pacientů (62,5 %) byla perforována levá polovina kolon včetně rekta, u 3 pacientů (37,5 %) došlo k perforaci v oblasti pravého kolon. Místa perforací ukazuje tabulka 2.

Tab. 2. Místa perforací na kolorektu Tab. 2. Locations of colorectal perforations
Místa perforací na kolorektu
Tab. 2. Locations of colorectal perforations

Typy provedených operačních výkonů ukazuje tabulka 3. U 2 pacientů (25 %) byl operační výkon proveden laparoskopicky.

Tab. 3. Operační výkony Tab. 3. Surgical procedures
Operační výkony
Tab. 3. Surgical procedures

VÝSLEDKY

V pooperačním období byla sledována délka pooperační hospitalizace a předem definovaná morbidita a mortalita (tabulka 4).

Tab. 4. Délka hospitalizace, morbidita, mortalita Tab. 4. Duration of hospitalization, morbidity, mortality
Délka hospitalizace, morbidita, mortalita
Tab. 4. Duration of hospitalization, morbidity, mortality

Pooperační komplikace se vyskytly u 7 pacientů, pooperační morbidita byla 87,5 %. U 1 pacienta (12,5 %) byla nutnost operační revize. Typy zaznamenaných pooperačních komplikací ukazuje tabulka 5. Dva pacienti zemřeli do 30 dnů po operaci, mortalita tedy byla 25 %.

Tab. 5. Morbidita Tab. 5. Morbidity
Morbidita
Tab. 5. Morbidity

DISKUSE

I když od svého prvního použití v roce 1969 [1] se kolonoskopie stala prakticky rutinní diagnostickou a terapeutickou metodou, vzácně mohou při jejím provádění vznikat nejrůznější komplikace. Jedna z nejzávažnějších potenciálních komplikací je perforace kolorekta, spojená až s 50% mortalitou [2, 8, 9]. Z dalších možných komplikací to jsou krvácení ze střeva, vznik retroperitoneálního abscesu, trauma parenchymatózních orgánů, krvácení z poraněného střevního závěsu, pneumomediastinum, pneumoretroperitoneum, podkožní emfyzém, rozvoj poruchy pasáže, volvulus, inkarcerace preexistující hernie, kardiopulmonální dekompenzace a bakteriemie s četností 2–5 % [4].

Byly publikovány práce [2, 10], které stejně jako v našem souboru prokázaly vyšší četnost iatrogenních poranění kolorekta při kolonoskopii u ženského pohlaví. Je to vysvětlováno tím, že celková délka střeva je větší u žen, což kolonoskopii činí obtížnější [11]. Dalším rizikovým faktorem u žen může být vyšší četnost předchozích operací v pánvi [2], kdy adheze deformují lumen a průběh střeva. Na druhé straně adheze v důsledku předchozích operací mohou zabránit šíření případného zánětu. Riziko perforace dále vzrůstá s věkem, kdy pacienti starší 75 let mají riziko iatrogenního poranění 4x větší [12]. Rizikovější jsou i pacienti s komorbiditami (diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění, CHOPN), s preexistujícími onemocněními střevní stěny (polypóza, divertikulární choroba, stenózy, postradiační kolitida, megakolon, zánětlivá střevní onemocnění) a pacienti, kteří podstupují kolonoskopii v sedaci [12].

Klinické příznaky nemusí být vůbec vyjádřeny, někteří pacienti jsou tedy asymptomatičtí, u jiných se objevují bolesti břicha různé intenzity, subfebrilie až febrilie, spojené se zimnicí a třesavkou, nauzea, zvracení, přítomnost krve ve stolici. Na břiše může být přítomný podkožní emfyzém.

Možnosti, jak tuto závažnou komplikaci řešit, jsou v široké škále od konzervativních postupů, přes postupy endoskopické až k chirurgickým revizím, prováděným miniinvazivně či otevřeně.

Jen v přísně indikovaných případech je možný konzervativní postup [13, 14]. Jeho rizikem je však pozdní případná chirurgická intervence s vysokou morbiditou a mortalitou. Pokud však vznikne i sebemenší perforace v terénu zánětlivých změn či tumoru, nemá konzervativní postup naději na úspěšné zhojení. Podle některých autorů [15] je konzervativní postup indikován v těch případech, kdy perforace vznikla při terapeutické koloskopii, v terénu dobře mechanicky připraveného a zdravého střeva, a pokud nejsou u celkově stabilizovaného pacienta vyjádřeny známky peritoneálního dráždění. Dále je konzervativní postup možný u postpolypektomických syndromů či v případě pozdní manifestace u jinak stabilizovaného pacienta. Pacienty je nutné hospitalizovat, zajistit parenterální nutricí, antibiotiky a pravidelně klinicky a laboratorně kontrolovat. V těchto situacích má konzervativní postup úspěch v 60–100 % [9].

Endoskopické ošetření vzniklé perforace je možné pomocí endoluminálně aplikovaných klipů [9]. Endoskopické ošetření je indikováno tehdy, pokud k perforaci došlo v terénu adekvátní střevní přípravy, nejsou vyjádřeny známky peritonitidy a perforace není větší než 1 cm [16].

Většina autorů považuje vizualizaci peritoneální dutiny endoskopistou a rozvoj známek peritoneálního dráždění při difuzní peritonitidě za absolutní indikaci k chirurgické intervenci. Dále je chirurgický přístup indikován v případě, že perforace vznikla v terénu střevní patologie indikované k operaci, pokud je perforace lokalizována nad místem případné obstrukce a pokud došlo ke zhoršení stavu dosud konzervativně léčeného pacienta [15]. Obecně lze konstatovat, že perforace vzniklé při diagnostické kolonoskopii si ve většině případů vyžádají chirurgickou intervenci [9], což se potvrdilo i při analýze našeho souboru pacientů.

Podle Wullsteina [17] algoritmus řešení závisí na velikosti perforace a okolní nekrózy. Sutura je možná u lézí do 1 cm, v případě lézí délky 1–2,5 cm je indikována příčná staplerová resekce, léze větší než 2,5 cm je indikací k segmetární resekci. Naproti tomu Valez [18] uvádí možnost primární sutury i u trhlin délky až 5 cm. Je ale nutno vzít v úvahu kvalitu střevní stěny. Z hlediska časového je primární sutura indikována jen v případech perforací ne starších 24 hodin [10]. Podmínkou primární sutury je rovněž minimální kontaminace dutiny břišní.

Laparoskopický přístup redukuje invazivitu, morbiditu a mortalitu spojenou s laparotomií a zároveň umožňuje řešení vizualizovaného patologického nálezu [3, 7, 19]. Je rovněž spojován s kratší délkou pooperační hospitalizace.

Jak u laparoskopického, tak otevřeného postupu, čas mezi poraněním a následnou intervencí by měl být co nejkratší, aby dutina břišní byla co nejméně kontaminována. Pokud již k této kontaminaci došlo, je doporučována resekční léčba s pojistnou stomií. Obecně bylo zjištěno, že perforace vzniklé z mechanických příčin si vyžádají vytvoření pojistné stomie mnohem častěji [10]. Pokud se jedná o rizikového pacienta v celkově špatném stavu s rozvinutou difuzní peritonitidou je indikován operační výkon se sanací břišní dutiny a založením derivační stomie.

ZÁVĚR

Iatrogenní perforace kolorekta při kolonoskopii je jednou z nejzávažnějších potenciálních komplikací této diagnostické a terapeutické metody. K redukci následných závažných komplikací a mortality je nezbytné časné rozpoznání perforace a včas zahájený a optimálně zvolený léčebný postup.

Doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc.

Chirurgická klinika FNO Ostrava

Tř. 17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: jan.dostalik@fnspo.cz


Zdroje

1. Wolff, W. I., Shinya, H. Colonofiberoscopy. JAMA, 217 (1971), 1509–1512.

2. Lüning, T. H., Keemers-Gels, M. E., Barendregt, W. B., Tan, A. C., Rosman, C. Colonoscopic perforations: a review of 30,366 patients. Surg. Endosc., 21 (2007): 994–997.

3. Bleier, J. I., Moon, V., Feingold, D., Whelan, R. L., Arnell, T., Sonoda, T., Milsom, J. W., Lee, S. W. Initial repair of iatrogenic colon perforation using laparoscopic methods. Surg. Endosc., 22 (2008): 646–649.

4. Dítě, P. Akutní stavy v gastroenterologii. Galén, (2005), ISBN 80-7262-305-2, s. 253–260

5. Hansen, A. J., Tessier, D. J., Anderson, M. L., Schlinkert, R. T. Laparoscopic repair of colonoscopic perforations: indications and guidelines. J. Gastrointest. Surg., 11 (2007): 655–659.

6. Mai, Ch. M., Wen, Ch., Wen, S. H., Hsu, K. F., Wu, Ch., Jao, S. W., Hsiao, Ch. W. Iatrogenic colonic perforation by colonoscopy: a fatal complication for patients with a high anesthetic risk. Int. J. Colorectal Dis., 25 (2010): 449–454.

7. Rotholtz, N. A., Laporte, M., Lencinas, S., Bun, M., Canelas, A., Mezzadri, N. Laparoscopic approach to colonic perforation due to colonoscopy. World J. Surg., 34 (2010): 1949–1953.

8. Jentchura, D., Raute, M., Winter, J., Henkel, T., Kraus, M., Manegold, B. C. Complications in endoscopy of the lower gastrointestinal tract: therapy and prognosis. Surg. Endosc., 8 (1994): 672–676.

9. Yang, D. H., Byeon, J. S., Lee, K. H., Yoon, S. M., Kim, K. J., Ye, B. D., Myung, S. J., Yang, S. K., Kim, J. H. Is endoscopic closure with clips effective for both diagnostic and therapeutic colonoscopy – associated bowel perforation? Surg. Endosc., 24 (2010): 1177–1185.

10. Iqbal, C. W., Shin Chun, Y., Farley, D. R. Colonoscopic perforations: a retrospective review. J. Gastrointest. Surg., 9 (2005): 1229–1236.

11. Saunders, B. P., Fukumoto, M., Halligan, S., Obling, C., Moussa, M. E., Bartram, C. I., Wiliams, C. B. Why is colonoscopy more difficult in women? Gastrointest. Endosc., 43 (1996): 124–126.

12. Cappello, M., Randazzo, C., Peralta, S., Cocorullo, G. Subcutaneous emphysema, pneumomediastinum and pneumoperitoneum after diagnostic colonoscopy for ulcerative colitis: a rare but possible complication in patient with multiple risk factors. Int. J. Colorectal. Dis., 2010, DOI 10.1007/s00384-010-1005-7.

13. Hall, C., Dorricott, N. J., Donovan, I. A., Neoptolemos, J. P. Colon perforation during colonoscopy: surgical versus conservative management. Br. J. Surg., 78 (1991): 542–544.

14. Kavin, H., Sinicrope, F., Esker, A. H. Management of perforation of the colon at colonoscopy. Am. J. Gastroenterol., 87 (1992): 161–167.

15. Šerclová, Z., Antoš, F. Taktika řešení kolonoskopických perforací. Rozhl. Chir., 11 (1999): 578–582.

16. Trecca, A., Gaj, F., Garliardi, G. Our experience with endoscopic repair of large colonoscopic perforations and review of literature. Tech. Coloproctol., 12 (2008): 315–322.

17. Wullstein, C., Koppen, M., Gross, E. Laparoscopic treatment of colonic perforations related to colonoscopy. Surg. Endosc., 13 (1999): 484–487.

18. Valez, M. A., Riff, D. S., Mule, J. M. Laparoscopic repair of a colonoscopic perforation. Surg. Endosc., 11 (1997): 387–389.

19. Martínek, L., Vávra, P., Anděl, P., Mazur, M. Laparoskopické řešení iatrogenní léze kolon při koloskopii. Rozhl. Chir., 11 (2004): 559–561.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 7

2011 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×