Úloha Hartmannovej operácie a možnosti jej rekonštrukcie v súčasnosti


The Role of Hartmann’s Procedure and Options for its Reconstruction at the Present Time

Introduction:
Hartmann operation (rectosigmal resection, blind closure of rectum and terminal sigmostomy) is one of the options of treatment of pathology of left colon. Despite great effort to treat such surgical conditions with primary anastomosis, Hartmann’s operation is in selected cases preferred. It requires, though, secondary reconstruction, which might be associated with complications.

Aim of the study:
Analyzing patients after Hartmann’s operations with evaluation of risk, complications, morbidity and mortality.

Material and methods:
Authors analyzed group of 61 patients, which were operated on in years 2004–2008, with Hartmann’s operation performed. They state surgical conditions, Hinchey classification, risk rate according to ASA and MPI, and concommitant diseases.

Results:
Of complications, most frequent were wound infections and pneumonia, nine patients (14.7%) died. In presented time period, nineteen reconstructions after Hartmann’s procedure were performed. Morbidity in this category was high, no death was noted. Authors analyze factors, that influence decision of operation for pathology of left colon and possibilities of reconstruction after Hartmann’s procedure.

Conclusion:
Authors state, that Hartmann’s procedure has still its place in urgent operations. Reconstruction in feasible in high percentage of patients with minimal mortality, difficulty lies with high morbidity.

Key words:
Hartmann’s procedure – Mannheim Peritonitis Index – complications – reconstruction – Hinchey


Autoři: M. Huťan ;  V. Hájovský ;  M. Huťan ml. *;  J. Rybár
Působiště autorů: IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika prednosta: doc. MUDr. Martin Huťan, CSc. ;  II. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika prednosta: doc. MUDr. Ján Škultéty, CSc. *
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 5, s. 293-297.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Hartmannova operácia (resekcia rektosigmy, slepý uzáver rekta a terminálna sigmostómia) je jednou z možností riešenia patologických stavov ľavej polovice hrubého čreva. Napriek jednoznačnej snahe liečiť uvedené ochorenia primárnou resekciou s anastomózou, Hartmannova operácia sa preferuje za určitých podmienok. Vyžaduje si však následnú rekonštrukciu, ktorá môže byť spojená s komplikáciami.

Cieľ:
Analýza pacientov po Hartmannovej operácii a zhodnotenie rizík, komplikácií, morbidity a mortality.

Materiál a metodika:
Autori analyzovali súbor 61 pacientov na ich pracovisku, u ktorých v rokoch 2004–2008 urobili Hartmannovu operáciu. Uvádzajú ochorenia, Hincheyho klasifikáciu, riziká podľa ASA a MPI a pridružené ochorenia.

Výsledky:
Z komplikácií boli najčastejšia ranová infekcia a pneumónia, exitovali 9 pacienti (14, 7 %).V uvedenom období urobili aj 19 rekonštrukcií po Hartmannovej operácii. Morbidita v tejto skupine bola vysoká, nezaznamenali však exitus. V diskusii analyzujú faktory, ktoré ovplyvňujú výber operácie pre ochorenia ľavého kolónu a možnosti rekonštrukcie po Hartmannovej operácii.

Záver:
Autori uvádzajú, že Hartmannova operácia má doposiaľ svoje miesto v urgentnej liečbe. Rekonštrukcia je možná vo vysokom percente s minimálnou mortalitou, problémom však zostáva jej vysoká morbidita.

Kľúčové slova:
Hartmannova operácia – Mannheim Peritonitis Index – komplikácie – rekonštrukcia – Hinchey

ÚVOD

Hartmannova operácia spočíva v resekcii rektosigmy, slepom uzávere kýpťa rekta a vytvorení terminálnej sigmostómie. Henri Albert Hartmann (1860–1952) prvýkrát popísal operáciu na 30. kongrese Francúzskej chirurgickej spoločnosti v roku 1921. Operácia sa uviedla ako odpoveď na 38% mortalitu pacientov po Milesovej operácii (abdominoperineálnej amputácii rekta). Hartmann popísal súbor 34 pacientov s mortalitou 8,8 % (3 pacienti). Sám nikdy neuvažoval o rekonštrukcii kontinuity [1]. Všeobecnými indikáciami Hartmannovej operácie sú patologické procesy ľavej polovice hrubého čreva:

  • divertikulitída,
  • komplikácie karcinómu,
  • ischemická kolititída,
  • traumatická peforácia hrubého čreva,
  • radiačné poškodenie.

V priebehu rokov a rozvojom mnohých postupov v chirurgii sa objavili alternatívy Hartmannovej operácie, ako sú primárna anastomóza hrubého čreva s event. odľahčovacou stómiou a subtotálna kolektómia. Jednoduchá odľahčovacia kolostómia zrejme patrí nenávratne do minulosti. Publikovali sa viaceré prehľadové články porovnávajúce morbiditu a mortalitu Hartmannovej operácie a primárnej anastomózy (event. s peroperačnou lavážou čreva a protektívnou ileostómiou). V práci Constantinidesa a spol. [2] sa porovnalo 15 prác a 963 pacientov s akútnou divertikulitídou so záverom, že lepšie výsledky sa dosiahli pri primárnej resekcii a bola porovnateľná mortalita pri difúznej peritonitíde s Hartmannovou operáciou (14,1 v.s. 14,4 %).

V práci Salema a Fluma [3] pri porovnaní operácií pre difúznu divertikulárnu peritonitídu došli k záveru, že mortalita pri primárnej anastomóze nebola vyššia ako pri Hartmannovej operácii (9,9 % a pri dehiscencii 13,9 %, v.s. 18,8 % a pri dehiscencii po rekonštrukcii 0,8 %). Práca bola spracovaná na podklade 98 publikovaných prác v rokoch 1957–2003. V práci Regeneta a spol. [4] boli porovnateľné výsledky s Hartmannovou operáciou pri intraoperačnej laváži a primárnej anastomóze v hnisavej peritonitíde, pri sterkorálnej peritonitíde neboli výsledky jednoznačné.

Problematika je umocnená aj tým, že u mladších pacientov má akútna divertikulitída agresívnejší priebeh a vyžaduje si častejšie operáciu [5].

Podobne sa objavuje v literatúre množstvo prác, ktoré sa týkajú ovplyvňujúcich faktorov a možností rekonštrukcie kontinuity čreva po Hartmannovej operácii. Uvádzam 2 prehľadové štúdie. V práci Oomena a spol. [6] sa konštatuje, že veľa uvádzaných prác je na podklade malých súborov pacientov a práce kombinujú Hartmannovu operáciu pre divertikulitídu, karcinóm a iné príčiny. Kým rekonštrukcie po operáciách pre karcinóm sú možné len v 4–35 %, rekonštrukcia po komplikovanej divertikulitíde je možná v 31–85 %. V práci Roque-Castellano a spol. [7] autori uvádzajú, že uzáver Hartmannovej kolostómie je bezpečným výkonom s možnou rekonštrukciou do 70 %, avšak so signifikantnou morbiditou (30 %).

Uvedené údaje nám viedli k analýze súboru pacientov, liečených na našom pracovisku.

MATERIÁL A METÓDA

V retrospektívnej práci autori analyzovali súbor pacientov, operovaných na IV. Chirurgickej klinike LF UKo a FNsP Bratislava v rokoch 2004–2008, u ktorých urobili Hartmannovu operáciu a rekonštrukčný výkon po Hartmannovej operácii. Analyzovali indikácie k operácii, stav pacientov, morbiditu a mortalitu. Ďalej možnosti rekonštrukcie kontinuity čreva, morbiditu a mortalitu rekonštrukcie. V súbore s vykonanou Hartmannovou operáciou bolo 61 pacientov, z toho 24 mužov a 37 žien s vekovým priemerom 69,5 roka.

Indikácie na urgentnú Hartmannovu operáciu sú uvedené v tabuľke 1.

Tab. 1. Indikácie Hartmannovej operácie (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008) Tab. 1. Indications for Hartmann procedure
Indikácie Hartmannovej operácie (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008)
Tab. 1. Indications for Hartmann procedure

Pacientov podľa rizika sme klasifikovali podľa ASA klasifikácie (American Society of Anaesthesiologists). Rozdelenie je uvedené v tabuľke 2.

Tab. 2. ASA klasifikácia (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008) Tab. 2. ASA classification
ASA klasifikácia (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008)
Tab. 2. ASA classification

V súbore u 19 pacientov bola indikáciou na Hartmannovu operáciu komplikovaná divertikulitída. Týchto pacientov sme klasifikovali podľa Hincheyho [8]. Rozdelenie je uvedené v tabuľke 3.

Tab. 3. Rozdelenie komplikovanej divertikulitídy podľa Hincheyho (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008) Tab. 3. Classification of complicated diverticulitis according to Hinchey
Rozdelenie komplikovanej divertikulitídy podľa Hincheyho (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008)
Tab. 3. Classification of complicated diverticulitis according to Hinchey

U pacientov s komplikáciou karcinómu sme vypočítali Mannheim Peritonitis Index (MPI)/ napriek tomu, že u niektorých pacientov sa jednalo o obštrukciu čreva. U všetkých však bol v brušnej dutine prítomný výpotok. Pre zopakovanie uvádzam kritériá MPI v tabuľke 4 [9].

Tab. 4. Mannheim Peritonitis Index (MPI) (Linder a spol., 1987)
Mannheim Peritonitis Index (MPI) (Linder a spol., 1987)
Vypočítaný MPI v našom súbore je uvedený v tabuľke 5.

Tab. 5. MPI index u pacientov operovaných pre komplikácie karcinómu (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008) Tab. 5. MPI index in patients operated for carcinoma complications
MPI index u pacientov operovaných pre komplikácie karcinómu (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008)
Tab. 5. MPI index in patients operated for carcinoma complications
Pridružené ochorenia a ich počet sú uvedené v tabuľke 6.

Tab. 6. Pridružené ochorenia (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008) Tab. 6. Associated disorders
Pridružené ochorenia (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008)
Tab. 6. Associated disorders

V uvedenom období sme na IV. chirurgickej klinike LF UKo a FNsP v Bratislave urobili 19krát rekonštrukciu čreva po Hartmannovej operácii. Jednalo sa o 11 žien a 8 mužov s priemerným vekom 62,8 roka (29–78 rokov). Doba od primárnej operácie kolísala od 2 až 12 mesiacov. Rekonštrukciu po Hartmannovej operácii pre komplikácie karcinómu sme vykonali až po vyšetreniach, ktoré vylúčili recidívu základného ochorenia. Pred rekonštrukciou sme u každého pacienta urobili rektoskopické vyšetrenie kýpťa konečníka a kolonoskopické vyšetrenie. U 12 pacientov sme anastomózu medzi sigmou a rektom šili ručne, u 7 pacientov sme použili cirkulárny stapler.

VÝSLEDKY

Po urgentnej Hartmannovej operácii exitovali 9 pacienti, čo tvorilo 14,7 %. Príčinou bolo u 6 pacientov kardiorespiračné zlyhanie a u 3 pacientov multiorgánové zlyhanie pri ťažkej sepse a septickom šoku. Exitovali 3 pacienti s komplikovanou divertikulitídou a štádiom Hinchey 3 (s difúznou hnisavou peritonitídou). V skupine s komplikáciou karcinómu exitovali 6 pacienti, pričom sme nenašli vzťah medzi hodnotami MPI a exitom. V oboch skupinách exitovaných pacientov bolo anesteziologické riziko ASA III–IV. Najčastejšími komplikáciami bola ranová infekcia a pneumónia, ktorá sa diagnostikovala až u 15 % pacientov. Ranová infekcia sa vyskytla u viac ako jednej pätiny operovaných. Komplikácie urgentnej Hartmannovej operácie sú uvedené v tabuľke 7.

Tab. 7. Komplikácie urgentnej Hartmannovej operácie (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008) Tab. 7. Complications of urgent Hartmann procedures
Komplikácie urgentnej Hartmannovej operácie (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008)
Tab. 7. Complications of urgent Hartmann procedures

Komplikácie rekonštrukcií po Hartmannovej operácii sú uvedené v tabuľke 8. V tejto skupine sme nezaznamenali exitus, u jednej pacientky bol pokus o rekonštrukciu neúspešný. Jednalo sa o pacientku s koagulopatiou, cirhózou pečene na podklade hepatitídy typu C.

Tab. 8. Komplikácie rekonštrukcie po Hartmannovej operácii (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008) Tab. 8. Complications of reconstructions following Hartmann procedures
Komplikácie rekonštrukcie po Hartmannovej operácii (IV. chirurgická klinika LF UKo a FNsP Bratislava, Slovenská republika, 2004–2008)
Tab. 8. Complications of reconstructions following Hartmann procedures

DISKUSIA

Napriek jednoznačnej snahe riešiť v súčasnej dobe patologické stavy v oblasti ľavej polovice hrubého čreva jednoetapovou operáciou, t.j. resekciou s primárnou anastomózou (event. s peroperačnou lavážou čreva alebo protektívnou ileostómiou), sú faktory, ktoré môžu ovplyvniť preferenciu indikácie Hartmannovej operácie pri divertikulitíde i pri komplikáciách karcinómu. Pri komplikovanej divertikulitíde je to vyšší vek [10], pridružené ochorenia z zmysle ASA 4 a MPI nad 26 bodov [11]. Všeobecní chirurgovia majú skôr tendenciu vykonať Hartmannovu operáciu, kým kolorektálni chirurgovia preferujú primárnu anastomózu [12]. Podľa niektorých autorov pri komplikáciách karcinómu je Hartmannova operácia indikovaná v nasledovných skupinách pacientov [13]:

  • urgentný stav – dekompenzovaný ileus, perforácia, krvácanie,
  • potreba druhotnej operácie, napr. pri dehiscencii anastomózy po primárnej operácii,
  • u vysokorizikových pacientov – ASA 4.

Aj v niektorých prospektívnych štúdiách s primárnou anastomózou sa za určitých okolností uprednostňuje Hartmannova operácia [14].

Rekonštrukcia po Hartmannovej operácii je možná v 21,7–70 % [15, 16]. Podľa iných autorov rekonštrukcie po karcinómoch sú možné v 4–35 %, po operácii pre divertikulitídu v 31–85 % [6]. Morbidita rekonštrukcie sa uvádza v 9,1–30 % [7] a mortalita rekonštrukcie 1, 7 % [19]. V našom súbore sa komplikácie vyskytli v 57,6 %, mortalita bola nulová.

Podľa literatúry je dôležitá aj doba od primárnej operácie po rekonštrukciu. Uvádza sa 2,5 % dehiscencií po rekonštrukcii [17], počet dehiscencií až na 16 % narastá, ak sa rekonštruuje po krátkej dobe [18]. Po dlhej dobe však môže byť pri rekonštrukcii problémom atrofia kýpťa rekta [7]. U našich pacientov sme robili rekonštrukciu od 2 do 12 mesiacov po operácii, pri karcinómoch zvyčajne po absolvovaní adjuvantnej terapie.

Pred rekonštrukciou je vhodné urobiť rektoskopické vyšetrenie kýpťa rekta a zhodnotenie lúmenu a stavu sliznice konečníka, ako aj kolonoskopické vyšetrenie orálnej časti hrubého čreva na prítomnosť iného patologického procesu.

Rekonštrukcia je možná klasickým spôsobom, pričom sa anastomóza šije ručne alebo cirkulárnym staplerom, zvyčajne v línii sutúry rekta alebo na prednú stenu kýpťa rekta Rekonštrukcii môže napomôcť transiluminácia (diafanoskopia) rekta pomocou rektoskopu. Všetky anastomózy po rekonštrukcii transanálne pertubujeme. V zhode s literatúrou technické ťažkosti môžu zahŕňať identifikáciu kýpťa rekta, najmä ak je krátky a pevné plošné zrasty [20]. Na našom pracovisku je zvykom označiť kýpeť rekta farebným nerezobovateľným stehom s ponechaným dlhším vláknom. Rekonštrukciu možno urobiť aj laparoskopicky [21].

ZÁVER

  1. Hartmannova operácia má doposiaľ svoje miesto v urgentnej liečbe patologických stavov ľavého kolonu, predovšetkým komplikovanej divertikulitídy. Anastomóza by nebola bezpečná v dôsledku neadekvátnej prípravy, ťažkostí s prístupom a masívnej infekcie.
  2. Rekonštrukcia je možná vo vysokom percente, v našom súbore 94,7 %, s minimálnou mortalitou (v našom súbore 0).
  3. Problémom zostáva vysoká morbidita rekonštrukcie.

Doc. MUDr. Martin Huťan, CSc.
Abrahám 72
925 45 Abrahám
Slovenská Republika
e-mail: martin.hutan@fnspba.sk


Zdroje

1. Hotouras, A. Henri Hartmann and his operation. Grand Rounds, Vol 8 p. L1-L3 in 2008 e-MED Ltd.

2. Constantinides, V. A., Tekkis, P. P., Athanasiou, T., Aziz, O., Purkayastha, S., Remzi, F. H., Fazio, V. W., Aydin, N., Darzi, A., Senapati, A. Primary resection with anastomosis v.s. Hartmann‘s procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: A systematic review. Dis. Colon Rectum, 2006, 49: 966–981.

3. Salem, L., Flum, D. R. Primary anastomosis or Hartmann‘s procedure for pacients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis. Colon Rectum, 2004, 47: 1953–1964.

4. Regenet, N., Pessaux, P., Hennekinne, S., Lermite, E., Tuech, J. J., Brehant, O., Arnaud, J. P. Primary anastomosis after intraoperative colonic lavage v. s. Hartmann‘s procedure in generalized peritonitis complicating diverticular disease of the colon. Int. J. Colorectal Dis., 2003, 18: 503–507.

5. Pautrat, K., Bretagnol, F., Huten, N., de Calan, L. Acute diverticulitis in very young patients : a frequent surgical management. Dis. Colon Rectum, 2006, 50: 472–477.

6. Oomen, J. L. T., Cuesta, M. A., Engel, A. F. Reversal of Hartmann‘s procedure after surgery for complications of diverticular disease of the sigmoid colon is safe and posible in most patients. Dig. Surg., 2005, 22: 419–425.

7. Roque-Castellano, C., Marchena-Gomez, J., Hemmersbach-Miller, M., Acosta-Merida, A., Rodrigues-Mendes, A., Fariňa-Castro, R., Hernandez-Romero, J. Analysis of the factors related to the decision of restoring intestinal continuity after Hartmanns procedure. Int. J. Colorectal Dis., 2007, 22: 1091–1096.

8. Hinchey, E. J., Schaal, P. G. H., Richards, M. B. Treatment of perforated diverticulitis of the colon. Adv. Surg.,1978, 12: 85–105.

9. Linder, M. M., Wacha, H., Feldmann, U., Wesch, G., Streifensand, R. A., Gundlach, E. Der Mannheimer Peritonitis – Index. Ein Instrument zur intraoperativen Prognose der Peritonitis. Chirurg, 1987, 58: 84–92.

10. Vermeulen, J., Akkersdijk, G. P., Gosselink, M. P., Hop, W. C. J., Mannaerts, G. H., va der Harst, E., Coene, P-P. L. O., Weidema, W. F., Lange, J. F. Outcome after emergency surgery for acute perforated diverticulitis in 200 cases. Dig. Surg., 2007, 24: 361–366.

11. Leong, Q. M., Koh, D. C., Ho, C. K. Emergency Hartmann‘s procedure: morbidity, mortality and reversal among Asians. Tech. Coloproctol., 2008, 12: 21–25.

12. Zorcolo, L., Lovotta, I., Carlomagno, N., Bartollo, D. C. Toward lowering morbidity, mortality and stoma formation in emergency colorectal surgery: the role of specialization. Dis. Colon Rectum, 2003, 46: 1461–1467.

13. Meyer, F., Marusch, F., Koch, A., Meyer, L., Fuehrer, S., Kockerling, F., Lippert, H., Gastinger, I. Emergency operation in carcinomas of the left colon: value of Hartmann‘s procedure. Tech. Coloproctol., 2004, 8: S226–S229.

14. Gooszen, A. W., Tollenaar, R. A., Geelkerken, R. H., Smeets, H. J., Bemelman W. A., van Schardenburgh, P., Gooszen, H. G. Prospective study of primary anastomosis following sigmoid resection for suspected acute complicated diverticular disease. Br. J. Surg., 88, 2001, 88: 693–697.

15. Gonzales, O. A., Duran, R. O., Avalos, G. J., Herrera, C. G., Orozco, M. A. Hartmann‘s procedure. Institutional experience with a 92 consecutive cases. Rev. Gastroenterol. Mex., 1999, 64 (3): 127–139.

16. Khosraviani, K., Campbell, W. J., Parks, T. G., Irwin, S. T. Hartmann‘s procedure revised. Eur. J. Surg., 2000., 166 (11): 878–881.

17. Allbarran, S. A., Simoens, C., Takeh, H., Mendes, D. S. Restoration of digestive continuity after Hartmann‘s procedure. Hepatogastroenterology, 2004, 51(58): 1045–1049.

18. Pearce, N. W., Scott, S. D., Karran, S. J. Timing and method of reversal of Hartmanns procedure. Br. J. Surg., 1992, 79(8), 839–841.

19. Aydin, H. N., Remzi, F. H., Tekkis, P. P., Fazio, V. W. Hartmann‘s reversal is associated with high postoperative adverse events. Dis. Colon Rectum, 48, 2005, 48: 2117–2126.

20. Banerjee, S., Leather, A. J. M., Rennie, J. A., Samano, N., Gonzales, J. G., Papagrigoriadis, S. Feasibility and morbidity of reversal of Hartmann‘s. Colorectal Disease, 7, 2005,7: 454–459.

21. Slawik, S., Dixon, A. R. Laparoscopic reversal of Hartmann‘s rectosigmoidectomy. Colorectal Disease, 2007, 10: 81–83.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2010 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se