Přidružená poranění u zlomenin lopatky


Associated Injuries of the Scapula Fractures

The study analyses associated injuries in a group of 23 patients (20 men, 3 women) operated on for a dislocated scapula fracture. The group included 16 cases of isolated fractures of the body and 7 cases a fracture of the body combined with a fracture of the scapular neck or intraarticular fracture of the glenoid fossa. The most frequent cause of the trauma was traffic accident or fall from bike. The condition of patients with scapula fractures at admission ranged between mild injury and polytrauma and was influenced mainly by additional injuries.

Associated injuries were diagnosed in 19 (83%) patients, the most frequent of which were fractures of the ribs, in 15 (65%) cases. In 9 (39%) of cases they were combined with pneumothorax, hemothorax or lung contusion. Injuries to the shoulder girdle were diagnosed in 6 (26%) patients and injuries of the head also in 6 patients (26%). Fractures of long bones involved lower extremities in 7 cases and upper extremity in 3 cases. In addition, a fracture of the acetabulum or 3rd lumbar vertebra, kidney contusion and injury to the brachial plexus were diagnosed in individual cases.

Key words:
scapula fractures – associated injuries – polytrauma


Autoři: M. Tuček ;  J. Bartoníček *
Působiště autorů: Oddělení ortopedie, traumatologie a rekonstrukční chirurgie, ÚVN, Praha-Střešovice ;  Chirurgická klinika 1. LF UK a FTN, Praha-Krč *
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 5, s. 288-292.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cílem práce byla analýza přidružených poranění u souboru 23 pacientů (20 mužů, 3 ženy) operovaných pro dislokovanou zlomeninu lopatky. V 16 případech se jednalo o izolovanou zlomeninu těla, v 7 případech o zlomeninu těla kombinovanou se zlomeninou krčku lopatky nebo s intraartikulární zlomeninou glenoidu. Nejčastější příčinou úrazu byla dopravní nehoda nebo pád z kola. Příjmový stav pacientů se zlomeninou lopatky byl v rozmezí lehkého poranění až polytraumatu, tento stav byl ovlivněn především dalšími poraněními.

Přidružená poranění byla diagnostikována u 19 (83 %) pacientů, nejčastějšími z nich byly zlomeniny žeber 15 (65 %) případů. U 9 (39 %) případů byly doprovázeny pneumotoraxem, hemotoraxem nebo kontuzní plící. Poranění ramenního pletence a hlavy byly shodně diagnostikovány u 6 (26 %) pacientů.

Zlomeniny dlouhých kostí byly zjištěny v 7 případech na dolních končetinách a ve 3 případech na horní končetině. Dále byly jednotlivě diagnostikovány zlomeniny acetabula, 3. bederního obratle, kontuze ledviny a poranění brachiálního plexu.

Klíčová slova:
zlomeniny lopatky – přidružená poranění – polytrauma

ÚVOD

Lopatka je plochá kost obalená vrstvou svalů, pohyblivá po elastickém hrudním koši. Z těchto důvodu nejsou zlomeniny lopatky časté a vznikají až při větším násilí. Jejich podíl se ve velkých studiích pohybuje mezi 0,4 až 1 % všech zlomenin a okolo 5 % zlomenin v oblasti ramenního pletence. Incidence zlomenin lopatky v poslední době narůstá vzhledem ke zvyšujícímu se počtu dopravních nehod a sportovních úrazů [1, 2, 9, 10, 12, 13, 15, 18, 22].

Pacienty se zlomeninou lopatky můžeme podle celkového stavu rozdělit do dvou skupin. V první jsou pacienti, u kterých je zlomenina lopatky součástí polytraumatu nebo sdružených poranění. Pacienti bývají na centrální příjem přivezeni v bezvědomí nebo ve stavu, který neumožňuje odebrání anamnézy či klinické vyšetření cílené na lopatku. Často se proto stává, že zlomenina lopatky je při primárním vyšetření přehlédnuta a zjištěna až později [21]. V každém případě nepatří ošetření zlomeniny lopatky u těchto pacientů vzhledem k jejich celkovému stavu mezi priority akutní léčby.

Druhou skupinu tvoří pacienti v dobrém celkovém stavu, u kterých představuje zlomenina lopatky jediné nebo jedno z dominujících poranění. Tito pacienti si cíleně ztěžují na bolesti v ramena a přilehlé části hrudníku. Diagnostika v těchto případech nepředstavuje problém [1, 4].

Přidruženými poraněními u zlomenin lopatky se v zahraniční literatuře zabývalo několik autorů [2, 5, 8–10, 12, 13, 15, 20, 21], v domácí literatuře nebyla této problematice zatím věnována náležitá pozornost. Proto jsme analyzovali náš soubor 23 pacientů operovaných pro zlomeninu lopatky z hlediska přidružených poranění.

MATERIÁL A METODA

V letech 2006–2009 jsme pro zlomeninu lopatky operovali 23 pacientů (20 mužů, 3 ženy) s průměrným věkem 36,5 roků (19 až 69 roků) (Tab. 1). V 16 případech se jednalo o izolovanou zlomeninu těla, v 7 případech o zlomeninu těla kombinovanou se zlomeninou krčku lopatky nebo s intraartikulární zlomeninou glenoidu. Indikací k operaci byla hrubá dislokace těla, tj. 100% translace fragmentů laterálního okraje, 25° úhlová dislokace glenoidu k laterálnímu okraji lopatky, medializace glenoidu vzhledem k laterálnímu okraji větší než 1 cm, fragment lopatky zaražený do hrudní stěny nebo nitrokloubní zlomenina glenoidu s dislokací více jak 3 mm.

Tab. 1. Věkové rozložení našeho souboru po jednotlivých dekádách Tab. 1. Age distribution of our group by individual decades
Věkové rozložení našeho souboru po jednotlivých dekádách
Tab. 1. Age distribution of our group by individual decades

Operace byly provedeny po kompletním vyšetření pacientů a stabilizaci jejich celkového stavu. Interval úraz – operace činil průměrně 12,1 dnů (3–21 dnů). Všechny operace byly provedeny druhým autorem článku z Judetova přístupu v semipronační poloze [3]. Popis operační techniky není součástí této práce. Pacienti byli pravidelně kontrolováni po dobu nejméně jednoho roku.

U souboru byly sledovány mechanismy úrazu a přidružená poranění, nebyla počítána drobná povrchová poranění, lehké kontuze a distorze, které nevyžadovaly další observaci či intervenci. V popředí bylo pátrání po poraněních ramenního pletence, hrudníku a skeletu končetin.

VÝSLEDKY

Mechanismus úrazu: V souboru dominovaly dopravní nehody. V 8 případech se jednalo o motocyklisty, 2 pacienti byli sraženi automobilem jako chodci, 1 pacient sražen jako chodec tramvají a 2 pacienti tvořili posádku automobilů. Dalších 7 pacientů si poranění způsobilo při pádu na kole. Pád z koně, pád ze stromu a pád traverzy na osobu se vyskytovaly jednotlivě. Mechanismy úrazu, přidružená poranění a přehled našeho souboru jsou uvedeny v tabulce 2.

Tab. 2. Přehled pacientů našeho souboru – mechanismy úrazů a přidružená poranění Tab. 2. Overview of patients of our group – mechanisms of injury and associated injuries
Přehled pacientů našeho souboru – mechanismy úrazů a přidružená poranění
Tab. 2. Overview of patients of our group – mechanisms of injury and associated injuries

Přidružená poranění: Pouze u 4 pacientů (17 %) představovala zlomenina lopatky jediné poranění. Tito pacienti si zlomeninu těla lopatky způsobili při pádu z kola. U 19 z 23 pacientů bylo diagnostikováno jedno nebo více přidružených poranění. Z těchto 19 pacientů jich 6 bylo vzhledem k celkovému stavu primárně přijato na anesteziologicko-resuscitační oddělení. Dalších 5 bylo přijato na chirurgickou jednotku intenzivní péče, většinou pro trauma hrudníku.

Poranění hrudníku patřila v našem souboru pacientů k nejčastějším přidruženým poraněním. Zlomeniny žeber byly diagnostikovány u 15 pacientů (65 %). Přitom v 9 z těchto případů (39 %) byly zlomeniny žeber doprovázeny vážnějším nitrohrudním traumatem – pneumotoraxem, hemotoraxem či kontuzí plíce.

Poranění ramenního pletence tvořila druhou nejčastější skupinu přidružených poranění. Zjištěna byla u 6 pacientů (26 %). V 5 případech (22 %) se jednalo o zlomeninu klíčku. U 1 pacienta (4 %) byla diagnostikována AC-luxace (Tossy III) řešená operačně společně se zlomeninou lopatky v jedné době.

Poranění hlavy ve smyslu komoce nebo kontuze mozkové bylo diagnostikováno u 6 pacientů (26 %), z toho u 1 pacienta komplikované subarachnoideálním krvácením.

Zlomeniny dlouhých kostí byly zjištěny v 7 případech na dolních končetinách a ve 3 případech na horní končetině.

Další přidružená poranění byla v našem souboru diagnostikována jednotlivě; luxační zlomenina acetabula u pacienta sraženého tramvají, zlomenina páteře resp. 3. bederního obratle vzniklá při autonehodě, kontuze ledviny při pádu z motocyklu, parciální poranění ipsilaterálního brachiálního plexu s maximem poškození kořene C5 u chodce sraženého autem bylo zjištěno až po operaci (Tab. 2).

DISKUSE

Zastoupení přidružených poranění i jejich závažnost jsou ovlivněny především mechanismem úrazu. S polytraumatizovanými pacienty narůstá počet přidružených poranění i mortalita. Celkový stav ovlivňuje i indikaci k operační léčbě zlomenin lopatky. Operovaní pacienti jsou obvykle v lepším celkovém stavu, tj. mají menší počet celkově závažných poranění. Tak tomu bylo i v našem souboru.

Počet pacientů ve studiích zabývajících se přidruženými poraněními se pohybuje mezi 11 až 107. Vybočuje pouze studie Baldwina et al. [2], která je spíše přehledovou statistikou – 9 453 pacientů.

Podle našich výsledků i literárních údajů [10, 13, 15, 18] je typickým pacientem se zlomeninou lopatky mladý muž, účastník dopravní nehody, který má přidružené poranění hrudníku nebo ramenního pletence. V dalších ukazatelích, jako je zastoupení polytraumatizovaných pacientů nebo mortalita v souboru, jsme při studiu literárních pramenů nalezli poměrně velký rozptyl [1, 2, 16, 17, 22] (Tab. 3).

Tab. 3. Srovnání jednotlivých studií zabývajících se přidruženými poraněními u zlomenin lopatky Tab. 3. Comparison of individual studies dealing with associated injuries in scapula fractures
Srovnání jednotlivých studií zabývajících se přidruženými poraněními u zlomenin lopatky
Tab. 3. Comparison of individual studies dealing with associated injuries in scapula fractures

Přehled přidružených poranění je ve většině prací téměř shodný (Tab. 4), najdou se však i raritní poranění. Mezi ně patří i zlomenina těla lopatky s penetrací do hrudníku [19].

Tab. 4. Porovnání četnosti přidružených poranění mezi naším souborem a literárními studiemi Tab. 4. Comparison of our group and other literary studies in terms of the frequency of associated injuries
Porovnání četnosti přidružených poranění mezi naším souborem a literárními studiemi
Tab. 4. Comparison of our group and other literary studies in terms of the frequency of associated injuries

Ve všech analyzovaných souborech byly nejčastějším přidruženým poraněním zlomeniny žeber [1, 2, 7, 10, 12, 13, 15, 20, 21]. Jejich incidence se pohybovala mezi 15 % [17] až 78 % [16]. Našich 65 % patří k horní hranici. Výskyt vážnějších nitrohrudních poranění kolísal v rozmezí 11–67 % [18, 20]. Rozdíl mezi uvedenými hodnotami je pravděpodobně dán složením souboru. Jedna ze studií analyzovala 13 pacientů s konzervativně léčenou zlomeninou krčku lopatky, další 46 pacientů s plovoucím ramenem. Významným faktorem ovlivňujícím počet zjištěných zlomenin žeber je způsob diagnostiky. CT vyšetření je senzitivnější než prostý RTG snímek. Imataniho studie [12], ve které došlo ke zlomenině žeber v 27 % případů, je z roku 1975. Všichni naši pacienti naproti tomu měli zhotoveno CT lopatky se zachycením okolních žeber a většina měla i CT hrudníku. Tadros et al. [21] v této souvislosti uvedli, že většina pacientů s pozdní diagnostikou zlomeniny lopatky měla vážná poranění hrudníku či břicha, které neumožňovalo provést primárně CT vyšetření. Zlomenina lopatky nebyla na přehledném RTG hrudníku viditelná pro stíny měkkých tkání. Také Armstrong a van Spuy [1] a Thompson et al. [22] prokázali vysokou korelaci mezi zlomeninou lopatky a poraněním hrudníku. Podle nich je zlomenina lopatky především důležitou známkou závažného poranění hrudníku.

Poranění ramenního pletence u polytraumatizovaných pacientů se zlomeninou lopatky se rovněž vyskytují častěji než v kontrolní skupině [2, 15]. Pokud vynecháme studie cílené na „plovoucí rameno“, je poranění pletence diagnostikováno u 7 až 47 % pacientů. Procento výskytu závisí i na tom, zda autoři uvádějí pouze zlomeniny klíčku nebo i AC luxace či zlomeniny proximálního humeru.

Poranění hlavy tvoří třetí největší skupinou přidružených poranění. Podle jednotlivých studií kolísá jejich výskyt mezi 7 a 57 % [14, 22]. Četnost výskytu kraniotraumat ve velkých souborech pacientů již není ovlivněna přítomností zlomeniny lopatky [2, 13, 15, 20].

Výskyt poranění pánve kolísá mezi 7 a 21 % pacientů [1, 12]. Ze všech přidružených poranění mají poranění pánve nejvyšší korelaci s počtem polytraumatizovaných pacientů. V souborech zahrnujících operované pacienty je jejich zastoupení vždy nižší [10, 14]. Toto platí i pro poranění páteře, ta jsou uváděna v rozmezí 4–30 % [13, 14].

Poranění břicha bylo diagnostikováno u 5–25 % pacientů [18, 22]. Při vážném poranění břicha je obvykle pacient rychle transportován na operační sál a pro diagnostiku zlomeniny lopatky není v rámci trauma protokolu žádný časový prostor. Zlomenina je tak zjištěna až při následných kontrolních vyšetřeních (RTG plic) nebo při pitvě.

Poranění velkých nervů je zmiňováno v jednotlivých studiích u 4–23 % pacientů [13, 16]. Někteří autoři do této skupiny řadí poranění všech nervů, jiní jen poranění nervů v oblasti ramenního pletence resp. plexus brachialis.

Poranění velkých cév v oblasti ramenního pletence se pohybuje v rozmezí 2–12 % pacientů. Jedná se o poranění a. brachialis, a. subclavia nebo a. axillaris. Thompson et al. [22] nalezli cévní poranění u 10 % pacientů a uvádějí, že takto vysoký podíl nenalezli u žádné jiné zlomeniny v oblasti ramenního pletence.

Výskyt poranění dlouhých kostí končetiny je rovněž ovlivněn mechanismem úrazu. Podíl v jednotlivých souborech se pohybuje mezi 22–64 % [18, 21]. Predilekční lokality zlomenin jsme při analýze těchto souborů nenalezli.

Monotraumata, tj. izolované zlomeniny lopatky, jsou ve všech souborech zastoupeny menšinově. V našem souboru tvořila 17 % případů. V literatuře se jejich četnost pohybuje v rozmezí 2–33 % [1, 2, 5, 10, 13–15, 21]. Ve van Noortově souboru byla každá ze 13 zlomenin lopatky vždy doprovázena přidruženým poraněním [17], v Thompsonově souboru 56 pacientů byla pouze 1 (1,8 %) izolovaná zlomenina lopatky [22].

Poslední sledovanou hodnotou u pacientů se zlomeninou lopatky je mortalita. V našem souboru nezemřel ani jeden pacient. I ten nejvážněji zraněný pacient, u kterého bylo provedeno celkem šest osteosyntéz, se vrátil do své původní práce po 5 měsících. V ostatních souborech se mortalita pohybovala v rozmezí 0 až 14 % [5, 8, 10, 12, 17, 18, 21]. Rozdíl je samozřejmě dán vstupními kritérii pacientů. V souborech operovaných zlomenin a dlouhodobě sledovaných pacientů byla vždy mortalita nízká. Nejvyšší mortalita je u neselektovaných souborů s velkých traumacenter.

ZÁVĚR

Ke zlomeninám lopatky dochází velmi často v rámci sdružených poranění nebo polytraumat, kde mohou být snadnou přehlédnuta. Proto je třeba na ně v rámci diagnostiky pamatovat. Pokud zjistíme zlomeninu lopatky, je nutné pátrat po dalších poraněních ramenního pletence a hrudníku. Naopak poranění hrudníku nebo ramenního pletence může být doprovázeno i zlomeninou lopatky.

MUDr. Michal Tuček
OOTRCHÚVN
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6
e-mail: michal.tucek@uvn.cz


Zdroje

1. Armstrong, C. P., van der Spuy, J. The fractured scapula: importace and management based on a series of 62 patients. Injury, 1984, 15, 324–329.

2. Baldwin, K. D., Ohman-Strickland, P., Mehta, S., Hume, R. Scapular fractures: a marker for concomitant Injury? A retrospective review of data in national trauma database. J. Trauma, 2008, 65, 430–435.

3. Bartoníček, J., Tuček, M., Luňáček, L. Judetův zadní přístup k lopatce. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 2008,75, 429–435.

4. Bartoníček, J., Tuček, M., Luňáček, L. Radiodiagnostika zlomenin lopatky. Rozhl. Chir., 2009, 88, 84–88.

5. Bozkurt, M., Can, F., Kirdemir, V., Erden, Z., Demirkale, I., Basbozkurt, M. Conservative treatment of scapular neck fracture: the effect of stability and glenopolar angle on clinical outcome. Injury, 2005, 36, 1176–1181.

6. DeFranco, M. J., Patterson, B. M. The floating shoulder. J. Am. Acad. Surg., 2006, 14, 499–509.

7. Fischer, W. R. Fracture of the scapula requiring open reduction: report of a case. J. Bone Joint Surg., 1939, 21, 459–461.

8. Gosens, T., Speigner, B., Minekus, J. Fracture of the scapular body: Functional outcome after conservative treatment. J. Shoulder Elbow Surg., 2009, 18, 443–448.

9. Hardegger, F. H., Simpson, L. A., Weber, B. G. The operative treatment of scapular fractures. J. Bone Joint Surg., 1984, 66-B, 725–731.

10. Heim, K. A., Lantry, J. M., Burke, C. J., Roberts, C. S. Early results of scapular fractures treated operatively at a level one trauma center. Eur. J. Trauma Emerg. Surg., 2008, 34, 55–59.

11. Hersovici, D., Fiennes, A. G. T. W., Allgöwer, M., Rüedi, T. P. The floating shoulder: ipsilateral clavicle and scapular neck fractures. J. Bone Joint Surg., 1992, 74-B, 362–364.

12. Imatani, R. J. Fractures of the scapula: A review of 53 cases. J. Trauma, 1975, 15, 473–478.

13. McGinnis, M., Denton, J. R. Fractures of the scapula. A retrospective study of 40 fractured scapulae. J. Trauma, 1989, 29, 1488–1493.

14. Khallaf, F., Mikami, A., Al-Akkad, M. The use of surgery in displaced scapular neck fractures. Med. Princ. Pract., 2006, 15, 443–448.

15. Lantry, J. M., Roberts, C. S., Giannoudis, P. V. Operative treatment of scapular fractures: a systematic review. Injury, 2008, 39, 271–283.

16. van Noort, A., te Slaa, R. L., Marti, R. K., van der Werken, C. The floating shoulder: a multicentre study. J Bone Joint Surg., 2001, 83-B, 795–798.

17. van Noort, A., van Kampen, A. Fractures of the scapula surgical neck: outcome after conservative treatment in 13 cases. Arch. Orthop. Trauma Surg., 2005, 125, 696–700.

18. Scavenius, M., Sloth, C. Fractures of the scapula. Acta Orthop Belg., 1996, 62, 129–132.

19. Schwartzbach, C. C., Seoudi, H., Ross, A. E., Hendershot, K., Robinson, L., Malekzadeh, A. Fracture of the scapula with intrathoracic penetration in a skeletaly matured patient. A case report. J. Bone Joint Surg., 2006, 88-A, 2735–2738.

20. Tadros, A. M. A., Lunsjo, K., Czechowski, J., Abu-Zidan, F. M. Multiple-region scapular fractures had more severe chest injury than single-region fractures. A prospective study of 107 blunt trauma patiens. J. Trauma, 2007, 63, 889–893.

21. Tadros, A. M. A., Lunsjo, K., Czechowski, J., Abu-Zidan, F. M. Causes of delayed diagnosis of scapular fractures. Injury, 2008, 39, 314–318.

22. Thompson, D. A., Flynn, T. C., Miller, P. W. The signifikance of scapular fractures. J. Trauma, 1985, 25, 974–977.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2010 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se