Cystický feochromocytóm, imitujúci cystu pečene


Cystic Feochromocytoma, Mimicing a Liver Cyst. A Case Review

Cystic feochromocytoma is a special subtype of supraadrenal tumors, with a specific clinical course, symptomatology, CT and MRI pictures and histological findings. The above factors frequently contribute to a wrong diagnosis and increased risk during its surgery. The authors present a case review of a patient with a cystic tumor of the right liver lobe. Its laparoscopic fenestration attempt resulted in hypertonic crisis with cardial decompensation and lung edema. Furthermore, attempts to embolize the tumor resulted in another hypertonic crisis, despite of the preoperative care as appropriate in feochromocytoma procedures. Only complete surgical removal of the tumor relieved the patient of the clinical symptoms. The authors discuss diagnostic and therapeutical problems of this specific and rare feochromocytoma subtype and suggest radical surgical management following a standard preoperative care as appropriate in all feochromocytoma procedures.

Key words:
cystic feochromocytoma – cystic liver tumors– laparoscopic fenestration – embolization – radical removal


Autoři: Ľ. Laca ;  M. Fani ;  J. Janík ;  J. Miklušica ;  M. Adámik ;  M. Hošala
Působiště autorů: Klinika transplantačnej, viscerálnej a cievnej chirurgie JLF UK a MFN ;  Martin, Slovenská republika, prednosta: doc. MUDr. Ľ. Laca, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 6, s. 306-310.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Cystický feochromocytóm je zvláštnym subtypom nádorov drene nadobličky, ktorý sa líši klinickým priebehom, symptomatológiou, obrazom pri CT a MR vyšetrení a histologickým nálezom. Toto vedie veľmi často k chybnej diagnóze a zvýšenému riziku pri chirurgickom výkone. Autori popisujú pacienta s cystickým tumorom pravého laloka pečene, ktorý vyvolal pri laparoskopickom pokuse o fenestráciu hypertonickú krízu s kardiálnou dekompenzáciou a pľúcnym edémom. Takisto pri pokuse o embolizáciu tumoru znova došlo k hypertonickej kríze, a to aj napriek príprave ako pri operácii pre feochromocytóm. Až kompletné chirurgické odstránenie tumoru definitívne zbavilo pacienta klinických ťažkostí. V diskusii autori rozoberajú problémy diagnostiky a terapie tohto zvláštneho a raritného subtypu feochromocytómu a navrhujú radikálne chirurgické riešenie po štandardnej predoperačnej príprave pre feochromocytóm.

Kľúčové slová:
cystický feochromocytóm – cystické tumory pečene – laparoskopická fenestrácia – embolizácia – radikálne odstránenie

ÚVOD

Prvý popis cystického útvaru, vychádzajúceho z nad-obličky, bol urobený viedenským anatómom Greiseliom už v roku 1690 [1]. Išlo o veľký cystický tumor nadobličky, ktorý vážil viac ako 4 kg. Možno však povedať, že cystické feochromocytómy sú vzácne nádory, preto sú v odbornej literatúre publikované len ako kazuistiky alebo veľmi malé súbory [2]. Ich rozpoznávanie, klinický priebeh a terapia sú stále nejasné. Zostávajú výzvou pre mnohé medicínske odbory, hlavne rádiológiu, endokrinológiu, chirurgiu a patológiu. Naším cieľom bolo prispieť k poznaniu týchto raritných tumorov svojimi vlastnými skúsenosťami s diagnostikou a terapiou u pacienta, ktorý bol riešený v našom zdravotnom zariadení.

KAZUISTIKA

Štyridsaťosemročný pacient, prijatý na našu kliniku 21. 1. 2005 pre obrovskú septovanú cystu pravého laloka heparu, ktorá vytláčala pravé hypochondrium. V novembri 2004 bol pacient vyšetrený na internej ambulancii v Trnave, kde bol odoslaný svojím praktickým lekárom pre neurčitý pocit tlaku v bruchu a vyklenutie brušnej steny v pravej subkostálnej oblasti. Pri objektívnom vyšetrení zistená hepatomegália, preto 27. decembra 2004 vykonané CT vyšetrenie brucha, kde bola zistená obrovská cysta heparu rozmerov 20x15x21 cm, na periférii septovaná (Obr. 1). Ako vedľajší príznak bol zistený zvýšený TK 150/ 95, bol odporučený betablokátor Concor 5 mg denne. Dňa 25. 1. 2005 bol pacient operovaný, bola plánovaná laparoskopická revízia so zámerom fenestrácie cysty heparu. Po zavedení kapnoperitonea a po punkcii cysty došlo najprv k bradykardii, preto podaný atropín s následnou sinusovou tachykardiou a vzostupom tlaku na 250/180 s rozvojom kardiálnej dekompenzácie a pľúcneho edému. Pacient preložený na Kliniku anesteziológie a intenzívnej medicíny MFN, kde bol 16 hodín ponechaný na ventilačnej podpore, hypertenzia bola zvládnutá podávaním alfa a betablokátororov. Pacienta sa podarilo kardiopulmonálne stabilizovať a s TK 120/75 a P86/min. bol preložený späť na chirurgickú kliniku. Odtiaľto bol odoslaný do Národného endokrinologického a diabetologického ústavu v Ľubochni ako podozrenie na hormonálne aktívny feochromocytóm v pravej nadobličke alebo v pravom laloku pečene. Testy na katecholamíny a metanefríny (ELISA) boli v sére pozitívne –ADR 0,698 nmol/l (0–0,69), NADR 25,255 nmol/l (0–3,55), metanefrín 2,027 (0–0,479), normetanefrín 27,862 (0–1,088). Čo sa týka monitorovania krvného tlaku a pulzovej frekvencie Holterom, vyšetrenie bolo negatívne, nebola potvrdená paroxyzmálna hypertenzia ani dysrytmia. Dňa 8. 2. 2005 vykonané MR vyšetrenie, ktoré potvrdilo septovaný cystický tumor pravého laloka pečene, vzhľadom k rozsahu a uloženiu je pravdepodobnejšie, že vychádza z tkaniva pečene ako z pravej nadobličky. Napriek tomuto nálezu bola pacientovi odporučená predoperačná príprava ako pri feochromocytóme-alfablokátor Deprasolin® 3x2 mg, postupne so zvýšením na 3x3 mg, bezprostredná predoperačná príprava s podaním phentolaminu 5 mg (Regitin®).

V oblasti pravého laloka heparu je vidieť viacpočetné cystické lézie, najväčšia je veľkosti 16,2 x 12,9 cm. Lézia je hypointenzívna. Solídnu tumoróznu masu je možno sledovať len v okrajových častiach cystickej lézie. Celá pečeň je dislokovaná doľava, takisto vidieť vyklenutie brušnej steny v medioklavikulárnej a prednej axilárnej čiare.
Fig. 1. Multiple cystic lesions in the right liver lobe, the largest one measuring 16.2 x 12.9 cm. The lesion is hypointensive. Solid tumorous tissue is detectable only within the marginal parts of the cystic lesion. The liver is displaced to the left, the abdominal wall bulging is apparent in the medioclavicular and anterior axillary line.
Obr. 1. V oblasti pravého laloka heparu je vidieť viacpočetné cystické lézie, najväčšia je veľkosti 16,2 x 12,9 cm. Lézia je hypointenzívna. Solídnu tumoróznu masu je možno sledovať len v okrajových častiach cystickej lézie. Celá pečeň je dislokovaná doľava, takisto vidieť vyklenutie brušnej steny v medioklavikulárnej a prednej axilárnej čiare. Fig. 1. Multiple cystic lesions in the right liver lobe, the largest one measuring 16.2 x 12.9 cm. The lesion is hypointensive. Solid tumorous tissue is detectable only within the marginal parts of the cystic lesion. The liver is displaced to the left, the abdominal wall bulging is apparent in the medioclavicular and anterior axillary line.

Pacient bol preložený 14. 2. 2005 späť na chirurgickú kliniku, kde sme sa po zhodnotení všetkých nálezov rozhodli pre predoperačnú embolizáciu tumoru. Dňa 21. 2. 2005 bol vykonaný pokus o embolizáciu prívodných ciev, bola selektívne zaembolizovaná pravá horná pólová renálna artéria. Napriek podávaniu alfa blokátorov a beta blokátorov Concor® 5mg + Deprasolin®2 mg perorálne opäť došlo k rozvoju hypertonickej krízy, ktorá bola zvládnutá podávaním phentolaminu v celkovej dávke 10 mg, alfablokátorov Deprasolinu 2 mg každé 4 hodiny spolu s betablokátorom Concor 5 mg. Efekt embolizácie tumoru sme zhodnotili ako nevýrazný a rozhodli sme sa pre radikálnu chirurgickú terapiu. Dňa 4. 3. 2005 po príprave alfablokátormi v celkovej anestéze otvárame brušnú dutinu transverzálnou incíziou s rozšírením do epigastria (Mercedes incízia). Zisťujeme obrovský cystický tumor pravého laloka pečene, fixovaný aj k pravej bránici a k retroperitoneu (Obr. 2). Postupne ho oddelíme pomocou elektrokoagulácie a naostro od pečene a bránice. Pravá oblička sa dá oddeliť natupo, drobné cievy k tumoru z obličky sú trombotizované. Zospodu k tumoru smerujú dve artérie priamo z aorty a 2 vény priemeru 7 až 10 mm ústia do retrohepatálnej časti vena cava inferior. Prerušíme ich a ligujeme opichovými ligatúrami a tumor exstirpujeme vcelku bez porušenia cystického obalu. Jeho veľkosť je 25x25x20 cm, hmotnosť 4 200 g (Obr. 3). Vykonáme aj cholecystektómiu, pretože cholecysta bola fixovaná k cystickému tumoru. Pravá oblička má ischemický horný pól po embolizácii hornej pólovej artérie, pulzáciu nehmatáme ani na kmeňovej renálnej artérii. Tkanivo je obličky je však vitálne a preto ju ponechávane.

Po otvorení brušnej dutiny zisťujeme tumor v pravom hypochondriu, fixovaný k pečeni, bránici a smerom do retroperitonea. Vidieť priame naliehanie na cholecystu.
Fig. 2. Upon abdominal incision, a tumor is detected in the right hypochodrium, attached to the liver, diaphragm and towards retroperitoneum. It is in a direct contact with the gallbladder.
Obr. 2. Po otvorení brušnej dutiny zisťujeme tumor v pravom hypochondriu, fixovaný k pečeni, bránici a smerom do retroperitonea. Vidieť priame naliehanie na cholecystu. Fig. 2. Upon abdominal incision, a tumor is detected in the right hypochodrium, attached to the liver, diaphragm and towards retroperitoneum. It is in a direct contact with the gallbladder.

Tumor veľkosti 25x25x20 cm, ktorý bol kompletne exstirpovaný z pravého subfrenického priestoru.
Fig. 3. The tumor measuring 25x25x20 cm, which was completely removed from the right subphrenic region.
Obr. 3. Tumor veľkosti 25x25x20 cm, ktorý bol kompletne exstirpovaný z pravého subfrenického priestoru. Fig. 3. The tumor measuring 25x25x20 cm, which was completely removed from the right subphrenic region.

Peroperačný ani pooperačný priebeh nebol komplikovaný hypertonickými krízami, ani poruchami srdcového rytmu. Krvný tlak sa pohyboval v rozpätí 120–150/70–85, pulzová frekvencia 75–85/min. Pooperačne pacient nemusel dostávať žiadnu medikamentóznu terapiu, včítane alfablokátorov, betablokátorov, alebo iných vasoaktívnych látok. Z cystického tumoru po rozrezaní vytieklo cca 2 500 ml hnedo sfarbenej tekutiny, solídne tkanivo v spodnej časti tumoru malo rozmery 15x58x53 mm, na reze fialovošedej farby, prítomné bolo edematózne presiaknutie celého tumoru (Obr. 4). Popis histologického vyšetrenia cystického tumoru: Ide o opúzdrený nádor s pokročilými regresívnymi zmenami v zmysle nekrózy, edematózneho pre- siaknutia a sprievodnej zápalovej reaktívnej celulizácie. Len pod púzdrom sú reziduálne zvyšky vitálneho nádorového tkaniva. Imunohistochemicky je tumor pozitívny pri dôkaze chromografinu A a synaptophysinu, negatívny pri dôkaze cytokeratínov. Záver: histomorfologický a imunohistochemický nález spolu s klinickými údajmi svedčia pre cysticky a nekrobioticky alterovaný feochromocytóm bez prítomnosti malígnych zmien.

Po rozrezaní tumoru vytieklo cca 2 500 ml hnedo sfarbenej tekutiny, solídne tkanivo je hlavne v spodnej časti tumoru. Má rozmery 15x58x53 mm, na reze je fialovo-šedej farby.
Fig. 4. Cca 2500ml of the brown- coloured fluid leaked from the tumor following its sectioning. Solid tissue is predominantly located in the inferior part of the tumor. The tissue measures 15x58x53 mm, and is of purple-grey colour on its section.
Obr. 4. Po rozrezaní tumoru vytieklo cca 2 500 ml hnedo sfarbenej tekutiny, solídne tkanivo je hlavne v spodnej časti tumoru. Má rozmery 15x58x53 mm, na reze je fialovo-šedej farby. Fig. 4. Cca 2500ml of the brown- coloured fluid leaked from the tumor following its sectioning. Solid tissue is predominantly located in the inferior part of the tumor. The tissue measures 15x58x53 mm, and is of purple-grey colour on its section.

Pacient bol prepustený do domáceho ošetrenia na 12. pooperačný deň, operačná rana sa zhojila per primam. Krvný tlak 120–140/75–85, P 75–85 bez antihypertenzívnej terapie. Pri kontrolnom vyšetrení po 3 rokoch od operačného riešenia pacient subjektívne bez ťažkostí, pracuje vo svojom pôvodnom zamestnaní ako vodič kamióna, je bez akejkoľvek medikamentóznej terapie. Kontrolné CT vyšetrenie brucha bez známok recidívy tumoru, pečeň je uložená v pravom subfréniu, prítomná len reziduálna deformácia pravého laloka v oblasti 5. a 6. segmentu po exstirpácii cystického tumoru (Obr. 5). Prítomné fibrózne zmeny v oblasti horného pólu pravej obličky po embolizácii hornej pólovej renálnej artérie (Obr. 6).

Pri CT kontrolnom vyšetrení dňa 20. 1. 2008 je pečeň uložená v pravom subfréniu, prítomná len reziduálna deformácia pravého laloka v oblasti 5. a 6. segmentu po exstirpácii cystického tumoru. Bez recidívy tumoru.
Fig. 5. On January 20th, 2008, a control CT examination detected the liver located in the right subphrenic region, with residual deformation in the 5th and 6th segment of the right lobe , following extirpation of the cystic tumor. No tumor reoccurrence is apparent.
Obr. 5. Pri CT kontrolnom vyšetrení dňa 20. 1. 2008 je pečeň uložená v pravom subfréniu, prítomná len reziduálna deformácia pravého laloka v oblasti 5. a 6. segmentu po exstirpácii cystického tumoru. Bez recidívy tumoru. Fig. 5. On January 20th, 2008, a control CT examination detected the liver located in the right subphrenic region, with residual deformation in the 5th and 6th segment of the right lobe , following extirpation of the cystic tumor. No tumor reoccurrence is apparent.

Na CT tangenciálnom skene vidieť fibrózne zmeny v oblasti horného pólu pravej obličky s kalcifikátom a deformáciou kontúry obličky, ktoré vznikli po predoperačnej embolizácii hornej pólovej renálnej artérie.
Fig. 6. A CT tangential scan depicts fibrous changes in the superior pole of the right kidney and its outline deformity, resulting from preoperative embolization of the superior polar renal artery.
Obr. 6. Na CT tangenciálnom skene vidieť fibrózne zmeny v oblasti horného pólu pravej obličky s kalcifikátom a deformáciou kontúry obličky, ktoré vznikli po predoperačnej embolizácii hornej pólovej renálnej artérie. Fig. 6. A CT tangential scan depicts fibrous changes in the superior pole of the right kidney and its outline deformity, resulting from preoperative embolization of the superior polar renal artery.

DISKUSIA

Feochromocytómy sa prejavujú klinicky hlavne bolesťami hlavy, palpitáciami, profúznym potením, ktoré sa objavujú pri stresujúcich podnetoch. Tieto príznaky sa objavujú u 50–90 % prípadov. Môžu byť aj súčasťou mnohopočetnej endokrinnej neoplázie – MEN II [3]. Hypertenzia sa vyskytuje asi u 60 % pacientov, ale typická paroxyzmálna hypertenziu len u 30 % prípadov. Hypertenzia u feochromocytómu je zodpovedná za závažné komplikácie ako IM, srdcovú dysrytmiu, dissekujúcu aneuryzmu aorty, kardiálne zlyhanie, encefalopatiu a náhlu cievnu príhodu. Pri malígnej hypertenzii môže dôjsť k akútnemu renálnemu zlyhaniu [4]. Prevalencia feochromocytómov u hypertonikov je 0,1–0,6 %, preto u každej novo zistenej hypertenzie treba v diferenciálnej diagnostike myslieť aj na toto ochorenie [5]. Cystické feochromocytómy sú však často asymptomatické a prvým príznakom sú neurčité bolesti brucha, čo vedie často k mylnej diagnóze. U nášho pacienta bol dominantný symptóm vyklenutie brušnej steny pod pravým rebrovým oblúkom s pocitom neurčitého tlaku v bruchu pri dlhom sedení za volantom. Až cieleným anamnestickým vyšetrením boli zistené pocity nevoľnosti, záchvaty bledosti, potenia a búšenia srdca.

Vyšetrenia cystických feochromocytómov zobrazovacími metódami, môže viesť k mylnej diagnóze z dvoch dôvodov. 1. Tesný vzťah tumoru k okoliu môže viesť k zámene za cystickú léziu pečene charakteru jednoduchej cysty alebo biliárneho cystadenómu [6, 7], vľavo za cystický tumor pankreasu [8]. Takisto je možná zámena s cystickým tumorom ovária [9]. Aj v našom prípade popis magnetickej rezonancie skôr favorizoval cystu heparu a adrenálny pôvod bol podľa popisu menej pravdepodobný. 2. Môže ísť o pravý extraadrenálny cystický feochromocytóm. V našom prípade takisto musíme uvažovať aj o tejto variante, pretože tumor mal samostatné krvné zásobenie z aorty a odtok do vena cava inferior, separátne od krvného zásobenia vlastnej pravej nadobličky. Viacerí autori odporúčajú biopsiu cystického tumoru pod USG alebo laparoskopicky [10]. V našom prípade však už vytvorenie kapnoperitonea viedlo k hypertenznej kríze a po našich skúsenostiach by sme sa už tejto diagnostickej metóde vyhli.

Endokrinologické vyšetrenia potvrdili u nášho pacienta zvýšené hodnoty katecholamínov a metanefrínov v plazme, čo definitívne potvrdilo hormonálne aktívny feochromocytóm. Preto pred akýmkoľvek invazívnym vyšetením alebo operáciou je potrebná predoperačná, perioperačná a pooperačná liečba so zameraním eliminovať produkciu a vyplavenie katecholamínov [11]. Bola začatá štandardná predoperačná príprava alfablokátormi – Deprasolinom v dávke 3x 2 mg s postupným zvyšovaním na 3x 3 mg. Napriek takejto 14dňovej príprave a podaniu Phentolaminu 5 mg pred invazívnym rádiologickým výkonom – embolizáciou hornej pólovej renálnej artérie, došlo opäť k hypertonickej kríze s TK 200/150 s rozvojom kardiálnej insuficiencie a pľúcneho edému. Až chirurgické odstránenie tumoru vcelku definitívne vyriešilo hypertenzné krízy a z dlhodobého hľadiska aj hypertenziu. Preto odporúčame v zhode s inými autormi radikálne chirurgické odstránenie tumoru vcelku s minimálnou manipuláciou a dôkladnou dlhodobou a bezprostrednou predoperačnou prípravou alfa a betablokátormi.

ZÁVER

Aj keď v odbornej literatúre sú popisované len kazuistiky alebo veľmi malé súbory pacientov s cystickým, hormonálne aktívnym feochromocytómom, predpokladaná incidencia týchto tumorov je okolo 20 % zo všetkých feochromocytómov. Tento typ nádorov nie je len diagnostickým problémom, ale pri nesprávnej terapii a predoperačnej príprave môže spôsobiť závažné komplikácie, prípadne aj smrť pacienta. Preto treba v diferenciálnej diagnostike na neho vždy myslieť a prispôsobiť tomu diagnostický aj terapeutický plán.

Doc. MUDr. Ľ. Laca, Ph.D.

Prednosta Kliniky transplantačnej, viscerálnej a cievnej chirurgie

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

e-mail laca_l@hotmail.com


Zdroje

1. Andreoni, C., Krebs, R. K., Bruna, P. C., Goldman, S. M., Kater, C. E., Alves, M. T. S., Ortiz, V. Cystic phaeochromocytoma is a distinctive subgroup with special clinical, imaginig and histological features that might mislead the diagnosis. BJU International, 2008, roč. 101, č. 3, s. 345–350.

2. Erickson, L. A., Lloyd, R. V., Hartman, R., Thompson, G. Cystic adrenal neoplasms. Cancer, 2004, roč. 101, č. 10, s. 1537–1544.

3. Tan, F. L. S., Tan, Y. M., Lim, D. T. H. The significance of cystic adrenal lesions in multiple endocrine neoplasia IIB syndrome. Singapore Med. J., 2004, roč. 45, č. 10, s. 494.

4. Gillett, M. J., Arenson, R. V., Yew, M. K., Thompson, I. J., Irish, A. B. Diagnostic challenges associated with a complex case of cystic phaeochromocytoma presenting with malignant hypertension, microangiopathic haemolysis and acute renal failure. 2005, roč. 20, č. 5, s. 1014.

5. Erem, C., Kocak, M., Onder Ersoz, H., Ersoz, S., Yucel, Y. Epinephrine-secreting cystic pheochromocytoma presenting with an incidental adrenal mass: a case report and a review of the literature. 2005, roč. 28, č. 2, s. 225–230.

6. Lee, T. H., Slywotzky, C. M., Lavelle, M. T., Garcia, R. A. Cystic pheochromocytoma. Radiograohics, 2002, roč. 22, č. 4, s. 935–940.

7. Wu, J., Ahya, S., Reploeg, M., Singer, G., Brennan, D., Howard, T., Lowell, J. Pheochromocytoma presenting as a giant cystic tumor of the liver. Surgery, 2000, roč. 128, č. 3, s. 482–484.

8. Antedomenico, E., Wascher, R. A case of mistaken identity: Giant cystic pheochromocytoma. Curr. Surg., 2005, roč. 62, č. 2, s. 193–198.

9. Montemurro, S., Ruggieri, E., Maselli, E., Zito AF., Chiumarulo, F., Gargano, G. A rare case of extra-adrenal pheochromocytoma masquerading as an ovarian mass treated by laparoscopic surgery. Eur. J. Gynaecol. Oncol., 2007, roč. 28, č. 6, s. 491–496.

10. Schmid, H., Mussack, T., Wörnle, M., Pietrzyk, M. C., Banas, B. Clinical management of large adrenal cystic lesions. Int. Urol. Nephrol., 2005, roč. 37, č. 4, s. 767–771.

11. Pacak, K. Preoperative management of the pheochromocytoma patient. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007, roč. 92, č. 11, s. 4069–4079.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2008 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se