Miniinvazivní chirurgie spontánního pneumotoraxu – indikace a operační technika


Miniinvasive Surgery in Spontaneous Pneumothorax – Indications and Surgical Technique

The aim of the spontaneous pneumothorax management is to recover permanent inflation of the affected lung to its original extent, and to prevent air leaks. The outcomes of miniinvasive surgeries, including videothoracoscopy and videoassissted procedures, are similar to those in classical procedures, while traumatization of the tissue and the patient’s stress are minimized. The study gathered information from a number of literature data and provides an up-to- date overview of the subject of the spontaneous pneumothorax miniinvasive surgery, and, in particular, a detail analysis of particular indications, contraindications, surgical techniques and the technique’s prospects. Currently, videothoracoscopy is considered a method of the first choice in the spontaneous pneumothorax relapses, and, in specific indications it is also accepted to manage the first attack of the disorder. A combination of the lung and pleural procedures is considered the most reliable. Peripheral lung resection using endostaplers appears the most suitable lung management method. Considering pleurodesis procedures, mechanical methods show superior results, the optimum procedure being partial apical pleurectomy in combination with pleuroabrasion in the remaining pleural cavity.

Key words:
spontaneous pneumotorax – videothoracoscopy – indications – contraindications – surgical procedrue


Autoři: J. Vodička ;  V. Špidlen
Působiště autorů: Chirurgická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Plzni přednosta prof. MUDr. V. Třeška, DrSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 6, s. 284-290.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cílem léčby spontánního pneumotoraxu je obnovit trvalé rozvinutí postižené plíce v původním plném rozsahu a zamezit vyvolávajícímu air-leaku. Miniinvazivní chirurgické metody, tj. videotorakoskopie a videoasistované výkony, toho umožňují dosáhnout s minimální traumatizací tkání a zátěží pacienta při výsledcích srovnatelných s klasickými postupy. Práce čerpající z řady literárních pramenů podává aktuální přehled problematiky miniinvazivní chirurgie spontánního pneumotoraxu, především pak rozbor konkrétních indikací, kontraindikací, operačních technik, a rovněž určitý výhled do budoucnosti. V současné době je v případě recidivy spontánního pneumotoraxu videotorakoskopie považována za metodu první volby, ve specifických indikacích je akceptována i při prvé epizodě tohoto onemocnění. Stran vlastního operačního výkonu se za nejspolehlivější považuje kombinace výkonu na plíci a pohrudnici. Pro ošetření plíce se jeví nejvhodnější metodou periferní plicní resekce pomocí endostaplerů. Mezi pleurodézami přináší nejlepší výsledky mechanické metody, ze kterých je optimálním postupem apikální parciální pleurektomie v kombinaci s pleuroabrazí ve zbývající části pohrudniční dutiny.

Klíčová slova:
spontánní pneumotorax – videotorakoskopie – indikace – kontraindikace – operační postup

ÚVOD

Videotorakoskopie (VTS) je v současnosti všeobecně akceptována jako jedna ze základních metod léčby spontánního pneumotoraxu (SPNO), byť jsou mezi autory patrné mnohdy značné názorové rozdíly, především co se týče konkrétních indikací a také techniky jejího provedení. Metoda umožňuje moderní miniinvazivní ošetření SPNO, které je již v pravém slova smyslu kauzální, neboť přímo řeší vlastní příčinu pneumotoraxu, jíž je defekt v poplicnici, a to s výsledky minimálně srovnatelnými s přístupem klasickou torakotomií. Smyslem následujícího sdělení je podat aktuální pohled na tuto problematiku, včetně přehledu nejčastějších indikací, kontraindikací, operačních technik, a také jistého výhledu do budoucnosti. Do určité míry tak navazuje na pozoruhodnou, obdobnou tematikou zabývající se práci pražských kolegů z III. chirurgické kliniky, která byla otištěna na stránkách tohoto periodika v úvodu letošního roku.

INDIKACE K VIDEOTORAKOSKOPICKÉ LÉČBĚ SPNO

Indikační rozvaha o volbě léčebné strategie, na jejímž konci stojí miniinvazivní operace, probíhá v případě spontánního pneumotoraxu v podstatě ve dvou krocích. V prvém kroku rozhodujeme obecně, zdali ta či ona konkrétní příhoda SPNO bude či nebude podrobena chirurgické léčbě. Ve druhém kroku pak volíme mezi jednotlivými metodami chirurgické léčby – punkce a drenáž pleurální dutiny, operační revize cestou torakotomie či miniinvazivními postupy. Videotorakoskopické ošetření SPNO je v současné době doporučováno v sedmi v níže diskutovaných případech.

1. Perzistence pneumotoraxu, trvalý air-leak

Videotorakoskopickou revizi pleurální dutiny, resp. plíce indikujeme, přetrvává-li plicní kolaps i přes kvalitní hrudní drenáž nebo pokračuje-li únik vzduchu drénem po několik dnů. Názory na délku tohoto časového intervalu jsou však značně rozdílné [1, 2], nejradikálnější radí intervenovat již po 72 hodinách neúspěšné drenáže, naopak jiní doporučují vyčkávat až 10 dní i déle. Není tak asi chybou volit obecně „zlatou střední cestu“ a operovat kolem pátého dne [3]. Svoji roli pochopitelně sehrávají i další faktory, jako je např. celkový stav nemocného, jeho prognóza, klinický nález, osobní zájmy pacienta, apod. U rizikového nemocného budeme s operací spíše vyčkávat, stejně jako, je-li air-leak nevelký a nemáme jasnou představu o jeho příčině, naopak časněji přistoupíme k výkonu při masivním úniku vzduchu nebo máme-li prokázány třeba rozsáhlé bulózní změny plicní tkáně, kdy je v obou případech naděje na zhojení při samotné drenáži mizivá. Pokud je únik vzduchu drénem skutečně masivní a plíce zůstává trvale kolabována, je zcela namístě provést před vlastním operačním zákrokem ještě bronchoskopické vyšetření, abychom vyloučili přítomnost event. bronchopleurální píštěle, která by si vyžádala odlišnou léčebnou strategii.

2. Recidiva pneumotoraxu

Jedna z mála shod, která v současné době v oblasti léčby SPNO panuje, je konsenzus na indikaci operační revize při recidivě plicního kolapsu [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Ta by pak měla být provedena, pokud nejsou kontraindikace, miniinvazivním přístupem. V případě recidivy SPNO lze totiž předpokládat, že příčinou potíží nemocného je významnější lokalizované poškození plicního parenchymu, které si vyžaduje kauzální léčbu, tj. jednak zákrok na plíci se sanací zmíněné léze a jednak zákrok na pohrudnici jako prevenci rekurence pneumotoraxu. Cardillo doporučuje řešit videotorakoskopicky nejen recidivy pneumotoraxu po předchozí léčbě drenáží, ale i rekurenci po původně miniinvazivní léčbě [10]. Stejný názor zastává i Doddoli, který prezentoval pozitivní zkušenosti s revizní videotorakoskopií pro recidivu pneumotoraxu po předchozí endoskopicky provedené talkové pleurodéze, kdy téměř 70 % případů bylo možno opět ošetřit miniinvazivním přístupem [11].

3. Bilaterální pneumotorax

U bilaterálního SPNO je důvodem k videotorakoskopickému postupu obava ze současné oboustranné recidivy, která by pochopitelně nemocného bezprostředně ohrozila na životě. Lang-Lazdunski doporučuje provést v jedné době operační zákrok na obou stranách jak v případech, kdy jde o současný manifestní bilaterální SPNO, tak v situacích, kdy má nemocný v anamnéze příhodu spontánního pneumotoraxu a CT vyšetřením je odhalena druhostranná predisponující plicní patologie [12]. Watanabe opakovaně provedl v jedné době oboustrannou videotorakoskopii s resekcí bulózně změněné plicní tkáně v poloze nemocného na zádech [13]. Podobně se k problematice oboustranných operací v jedné době staví Ayed a Maruyama [14, 15]. V literatuře již byla také popsána technika oboustranné limitované plicní resekce přístupem z jedné pleurální dutiny, avšak provedení mechanické pleurodézy tímto přístupem nebylo dosud diskutováno [16]. Podle Türüta je standardním postupem při bilaterálním pneumotoraxu nejprve stabilizovat stav nemocného oboustrannou drenáží pleurální dutiny a následně provést CT vyšetření plic k odhalení příčiny SPNO, od jehož výsledku se pak odvíjí další léčebný postup [17]. Prvý krok se jeví pochopitelně jako navýsost správný, otázkou ale je, zdali je následné CT vyšetření opravdu nezbytné, zvláště pokud předem akceptujeme filozofii a důvody předchozích autorů tyto případy SPNO operovat.

4. Předcházející kontralaterální pneumotorax

K indikaci VTS při prvé atace SPNO u nemocných s anamnézou předcházející kontralaterální příhody plicního kolapsu nás vedou dva důvody. Prvým je fakt, že valná část těchto pacientů má podle našich zkušeností také na straně právě postižené plicní patologii predisponující ke vzniku pneumotoraxu, která by v budoucnu byla, pokud bychom ji adekvátně nevyřešili, velmi pravděpodobně příčinou recidivy plicního kolapsu. Druhým důvodem je, stejně jako v předchozím případě, obava ze současné oboustranné rekurence se všemi jejími důsledky. Za této situace, kdy máme vcelku efektivní možnost vzniku recidivy SPNO zabránit, pochopitelně není odůvodněné na ni čekat a zbytečně tak nemocného fyzicky i psychicky traumatizovat. Tuto strategii prosazuje například Rivo Vazquez, jenž argumentuje i tím, že váhání s operačním řešením do dalších atak pneumotoraxu významně zvyšuje frekvenci konverzí v torakotomii pro vyšší výskyt pleurálních adhezí [18]. Pearson doporučuje v tomto případě provést současně oboustranný výkon, stejně jako v momentě koincidence SPNO na straně jedné a prokázané k pneumotoraxu predisponující plicní patologie na straně druhé [19].

5. Komplikace pneumotoraxu

Rovněž komplikace pneumotoraxu se doporučuje řešit cestou videotorakoskopie, jelikož samotná hrudní drenáž u nich nebývá příliš efektivní [4, 5, 6, 7]. Především v případě hemopneumotoraxu je vhodné po prvotním neodkladném zavedení hrudního drénu vbrzku provést operační revizi, neboť jak prokázal Kakaris, téměř 80 % těchto případů si operační zásah stejně vynutí, ať již pro pokračující hemoragii, nebo pro perzistující koagulovaný hemotorax [20]. Příčinou krvácení bývá zpravidla přetržená cévnatá pleurální adheze mezi pohrudnicí a poplicnicí, nebo odtržení plíce původně adherující k pohrudnici, vzácné jsou případy přerušení vrozené aberantní cévy mezi oběma listy pleury [21, 22]. Většina autorů se v současné době shoduje na miniinvazivním přístupu a to co nejdříve po oběhové stabilizaci nemocného (ta je pochopitelně absolutní podmínkou), včetně neodkladné hrudní drenáže [21, 22, 23]. VTS ve srovnání s torakotomií významně snižuje objem pooperačních krevních ztrát a tím i nutných krevních převodů, snižuje perioperační morbiditu, zkracuje dobu drenáže a celkovou dobu hospitalizace, vlastní operační čas je však zpravidla delší [21, 23]. Hsiao doporučuje dát přednost výkonu videoasistovanému před čistě endoskopickým, neboť použití doplňující minitorakotomie podle něho výrazně zkracuje operační čas [24].

Podobně je vhodnou indikací k videotorakoskopickému zásahu pyopneumotorax, ať již byla infekce pleurální dutiny přítomna v momentě vzniku plicního kolapsu, nebo se jedná o komplikaci jeho léčby. Miniinvazivní operací lze již na počátku empyému proti němu účinně zasáhnout dokonalou laváží pohrudničního prostoru, uvolněním plíce z event. adhezí a obnovením jejího plného rozvinutí. Tím se jednak předejde v těchto situacích častým reoperacím, a jednak se tak zkrátí i doba léčby, resp. se sníží finanční náklady na ni.

Mezi komplikace SPNO lze zařadit i jeho dlouhodobé trvání, jež je mimo jiné provázeno postupnou tvorbou adhezí, resp. pokrýváním plíce vazivovým krunýřem, který následně brání jejímu rozvinutí i při kvalitní drenáži pleurální dutiny. VTS umožní v těchto případech potřebnou deliberaci plicního křídla, pochopitelně pokud se již nejedná o stav pokročilý, který si pak vyžaduje dekortikaci plíce z torakotomie.

Pearson také doporučuje, po zvládnutí urgentního stavu punkcí či drenáží, provést definitivní ošetření tenzního pneumotoraxu miniinvazivní operační revizí, s poukazem na riziko jeho opakování při terapii samotnou drenáží. Tuto indikaci dokonce staví jako absolutní [19].

6. Průkaz k pneumotoraxu predisponující plicní patologie

V poslední době se pozornost zaměřuje, vedle léčby vlastních příhod SPNO, také na předcházení samotného vzniku plicního kolapsu. Tím se v dané souvislosti myslí především aktivní vyhledávání ohrožených osob, resp. pátrání po k pneumotoraxu predisponujících plicních lézích u těchto pacientů. V zásadě jde o to, že každý nemocný s první (nekomplikovanou) příhodou SPNO je nejpozději po skončení její léčby (myšleno konzervativní či drenáží, resp. punkcí) podroben CT vyšetření plic za účelem odhalení či naopak vyloučení přítomnosti patologických plicních změn, jež mohou být v budoucnu rizikem stran recidivy nemoci jak na straně právě postižené, tak na straně kontralaterální. Jsou-li pak tyto změny prokázány, jsme podle mínění našeho i řady zahraničních autorů, s ohledem na známé relativně vysoké riziko recidivy SPNO, plně oprávněni uvažovat o preventivním zásahu, tj. o elektivní videotorakoskopické operaci se stejnými cíly jako má operace akutní [1, 9, 25]. Hirai uvádí riziko recidivy plicního kolapsu při CT nálezu plicní patologie směřující k SPNO téměř 50 %, pokud je výsledek vyšetření negativní, tak je riziko maximálně 20 % [25]. Ouanes-Besbes je poněkud skeptičtější, podle něj lze tyto změny sice prokázat při CT vyšetření u více než 70 % nemocných s primárním SPNO, nicméně nevidí jejich jednoznačné spojení s rizikem recidivy pneumotoraxu (v jeho souboru 80 pacientů léčených hrudní drenáží a sledovaných v průměru 34 měsíců došlo k recidivě plicního kolapsu jen v 19 %) [26]. Naproti tomu jednoznačně pozitivně vidí roli CT-scanu plic Choudhary, který ji kladně hodnotí v souvislosti s detekcí patologických změn plicních hrotů u dětí s primárním spontánním pneumotoraxem. Průkaz těchto změn podle něj jednoznačně urychlí indikaci chirurgické léčby, navíc je jejich existence při operaci prakticky vždy potvrzena [27].

Jelikož se jedná o výkon plánovaný, neakutní, lze jej nemocnému pochopitelně pouze doporučit a je na něm, zdali se rozhodne jej podstoupit či ne. Otázkou zůstává, jak postupovat v případě náhodného výše diskutovaného patologického nálezu, např. při CT vyšetření plic z jiné indikace, který je asymptomatický, resp. dosud nevedl ke vzniku SPNO. Z logiky věci vyplývá, a někteří to i doporučují, postupovat v této situaci obdobně, tj. provést příslušnou miniinvazivní operaci. V každém případě je ale nutné upozornit pacienta před elektivním endoskopickým výkonem na jeho jistá rizika, tj. především déletrvající pooperační bolesti a parestézie [28].

7. Speciální indikace

Samostatnou kapitolou jsou první příhody plicního kolapsu u osob, u kterých by jeho event. recidiva mohla znamenat i bezprostřední ohrožení na životě pro okamžitou nedostupnost adekvátní léčby. Mezi ně patří např. letci či potápěči, případně pracovníci v odlehlých končinách (vrtné plošiny, polární stanice apod.) [4]. Někdy se do těchto speciálních indikací řadí i pacienti s Marfanovým syndromem, u kterých je výskyt recidivujících pneumotoraxů prokazatelně vyšší. Lee obdobně doporučuje operovat již první příhody SPNO u pacientů s ankylózující spondylitidou, při které je riziko recidivy plicního kolapsu rovněž značně vysoké [29]. Jistě diskutabilní mohou být psychologické důvody ze strany pacienta vedoucí k indikaci videotorakoskopické léčby spontánního pneumotoraxu při prvé atace, kdy hlavní roli obvykle hraje obava z jeho rekurence [19]. Zůstává otázkou, zdali v těchto situacích podlehnout tlaku nemocného, nebo se striktně držet zavedených pravidel.

Pro úplnost je nutné poznamenat, že řada autorů bere při indikaci videotorakoskopické léčby spontánního pneumotoraxu navíc v úvahu i jeho typ. Někteří tak doporučují provádět miniinvazivní operace pouze u primárních spontánních pneumotoraxů (PSP), jiní i u sekundárních (SSP), další zase toto dělení aplikují na každou jednotlivou výše diskutovanou situaci. Řada prací prokázala na různě velkých souborech mimo jiné vyšší perioperační morbiditu a také vyšší procento recidiv při miniinvazivním ošetření SSP ve srovnání s výsledky léčby PSP, což je dáno především přítomností základního plicního onemocnění, jehož je sekundární pneumotorax komplikací [2, 5, 6, 7]. Což ale na druhou stranu neznamená, že neexistují pacienti se SSP, kteří by profitovali z jeho VTS ošetření. Jako optimální se tak jeví aplikovat výše diskutované indikace v plné míře pouze na příhody PSP a při epizodě SSP postupovat individuálně, případ od případu.

KONTRAINDIKACE MINIINVAZIVNÍ LÉČBY SPNO

Pokud je pacient obecně schopen podstoupit chirurgický zákrok, pak jediným limitem provedení videotorakoskopie je v podstatě tolerance jednostranné plicní ventilace nemocným [30]. Ta je základní podmínkou úspěšného provedení výkonu, neboť bez vyřazení plicního křídla na operované straně z ventilace toto dostatečně nekolabuje, a nevytvoří se tak potřebný manévrovací prostor v pleurální dutině. Pokud nemáme v pohrudniční dutině dostatečný přehled, nejsme schopni miniinvazivní operační výkon prakticky provést, aniž bychom neriskovali poškození nemocného. Z výše uvedené premisy vyplývají i některé z absolutních kontraindikací provedení videotorakoskopické operace [31]:

  • Rozsáhlé pleurální adheze (zejména plošné).
  • Intolerance jednostranné plicní ventilace (především u SSP).
  • Hemokoagulační porucha.
  • Oběhová nestabilita pacienta.

Velmi zvažovat je nutné indikaci videotorakoskopie také u následujících stavů, které lze chápat jako relativní kontraindikace – předchozí torakotomie či pleurodéza s pravděpodobnou přítomností adhezí, pokročilý plicní emfyzém s rizikem peroperačního vzniku druhostranného pneumotoraxu jako komplikace selektivní plicní ventilace, problematická endobronchiální intubace, morbidní obezita aj. [32]. Věk samotný však není kontraindikací k provedení endoskopické operace [33].

OPERAČNÍ POSTUP

Při videotorakoskopické operaci pro SPNO je metodou volby celková anestézie s endobronchiální intubací a selektivní umělou plicní ventilací, je také možná její kombinace s hrudní epidurální analgezií [3, 31, 33]. Nemocný je zpravidla uložen na kontralaterální bok, v případě současného oboustranného výkonu doporučuje Watanabe polohu na zádech [13]. V současnosti je nejpoužívanější přístup do pleurální dutiny stále onen klasický, tzv. tříportový, s použitím torakoportů o průměru kolem 11 mm v trojúhelníkové konfiguraci [3]. Snaha o ještě větší minimalizaci zásahu do pleurální dutiny, resp. o menší traumatizaci organismu nemocného, vede v poslední době k zavádění výkonů prováděných jediným trokarem, tzv. uniportálních, a používání portů, resp. nástrojů maximálního průměru 3 mm (tzv. jehlová – needlescopic – videotorakoskopie) [34, 35]. Na druhé straně existují i názory preferující naopak připojení pomocné minitorakotomie, někdy dokonce již od počátku výkonu [36].

Identifikace místa air-leaku nemusí být vždy jednoduchá, spíše naopak, lze si tak pomoci například instalací tekutiny do pleurální dutiny s následnou ventilací plíce, kdy bubliny vzduchu unikající z plíce signalizují místo defektu poplicnice [30]. Všeobecně se uvádí, že cca v 60–85 % případů je nalezen jasný zdroj úniku vzduchu [30, 32, 37], přesněji řečeno patologie, která jej způsobuje či umožňuje, a u 25–35 % operovaných je dokonce přímo zastižen air-leak [30, 38]. Ogawa navrhuje použít po dobu hledání příčiny pneumotoraxu tryskovou ventilaci, resp. režim PEEP, čímž se podle jeho předpokladu rozepne větší počet subpleurálních puchýřů a emfyzematózních bul, z nichž řada by jinak zůstala neodhalena. V jeho souboru se takto zlepšila detekce k pneumotoraxu predisponujících plicních patologií o celých 50 %, čímž současně významně kleslo i riziko recidivy onemocnění [39]. Noppen je v tomto skeptický a poukazuje na to, že ona místa nejsou zpravidla při klasické torakoskopii v bílém světle viditelná. Proto navrhuje speciální metodu tzv. fluorescein-enhanced autofluorescence thoracoscopy (FEAT), při které vyšetřovaný nejprve inhaluje aerosol fluoresceinu a poté je při torakoskopii pátráno po jeho případném úniku v určitých částech plic. Takto identifikované abnormální okrsky plicní tkáně považuje za místa možného air-leaku při SPNO. Z výsledků své prospektivní studie u 29 osob vyvozuje, že nemocní s PSP mají výrazně více těchto abnormálních okrsků, a tedy rizikových míst stran vzniku plicního kolapsu, než je patrné při použití standardních vyšetřovacích postupů [40].

Vlastní operační zákrok probíhá ve dvou krocích. V prvém ošetřujeme, je-li identifikováno, místo air-leaku, v druhém pak provádíme preventivní zásah na parietální pleuře, který je pro efekt terapie rozhodující [41, 42, 43]. Limitovaná (klínovitá, wedge) resekce místa defektu poplicnice spolu s okolní patologicky změněnou plicní tkání je nejčastěji prováděným zákrokem během videotorakoskopické operační revize pro SPNO. Současně se jedná o výkon z pohledu rizika recidivy kolapsu nejspolehlivější, zejména je-li kombinován s některým z níže diskutovaných typů pleurodézy [1, 2, 6, 7, 8, 32, 34, 38, 44]. Zpravidla je prováděna endostaplerem, lze ale také použít například laser, ultrazvukový skalpel či systém LigaSure. Patologický plicní nález je však možné ošetřit i dalšími způsoby, které jsou však buď méně spolehlivé, nebo jen méně používané – suturou, plikací, ligací, elektro- koagulací, argonlaserovou koagulací, kryoablací a tkáňovým lepidlem. Předmětem častých diskusí je otázka, zda při negativním nálezu na plíci neprovést alespoň plicní biopsii. Ze zkušenosti ji lze doporučit, neboť je technicky jednoduchá a nemocného nijak nezatíží, navíc může odhalit i poměrně závažné a dosud skryté jiné plicní onemocnění, jehož může být pneumotorax prvním symptomem [37, 45]. Část autorů automaticky, bez ohledu na peroperační nález, resekuje přímo apex plíce [46]. Je otázkou, zdali je tento postup optimální, faktem ale je, že v drtivé většině případů je místo air-leaku nakonec právě v této lokalizaci.

Smyslem zákroku na pohrudnici (pleurodézy) je docílit její srůst s poplicnicí, který následně spolehlivě zabrání recidivě kolapsu i při znovuobjevení se air-leaku [43]. Přednost mají metody mechanické před chemickými, i když poslední dobou je patrná určitá renesance používání talku [5, 38]. Doposud byla pro svůj dobrý efekt (riziko recidivy SPNO 2–5 %) a minimální traumatizaci většinově preferována pleuroabraze [41, 47, 48], poslední práce však již doporučují její kombinaci s apikální parciální pleurektomií jako spolehlivější prevenci rekurence pneumotoraxu (riziko recidivy pod 3 %) [3, 6, 8, 34, 38]. Ta je zpravidla prováděna od kupuly pleury po cca 4. žebro, pleuroabraze pak ve zbylé části pohrudniční dutiny.

Optimální je při miniinvazivní léčbě spontánního pneumotoraxu kombinovat výkon na plíci se zákrokem na parietální pleuře, neboť tento postup má prokazatelně menší procento recidiv než aplikace uvedených technik samostatně [49, 50]. Většina hlasů dnes zaznívá ve prospěch endostaplerové resekce patologicky změněné periferní části plicní tkáně doplněné o mechanickou pleurodézu ve formě apikální parciální pleurektomie spolu s pleuroabrazí při riziku recidivy maximálně do 3 % [1, 2, 9, 34, 42, 46, 47, 48, 50]. Někteří autoři, jako například Ayed a Cardillo, volí použití té či oné techniky až podle konkrétního operačního nálezu ve smyslu Vanderschuerenovy klasifikace [5, 38].

Průměrná doba videotorakoskopické operace zpravidla nepřesahuje 60 minut, konverzí se pochopitelně úměrně prodlužuje [8, 47]. Výkon je vždy ukončen kontrolovanou reexpanzí plíce a založením obvykle jednoho hrudního drénu, jenž je následně napojen na aktivní odsávací systém s generovaným podtlakem –15 až –20 centimetrů vodního sloupce (–1,5 až –2 kPa) [3].

ZÁVĚR

V posledních patnácti letech si videotorakoskopie nejen vydobyla, ale zároveň i plně obhájila svoji pozici na poli léčby spontánního pneumotoraxu, a stala se tak metodou volby v terapii tohoto onemocnění u všech věkových kategoriích. Jak vývoj metody samé, tak možnosti její aplikace v chirurgii SPNO však zcela jistě nedosáhly svých mezí. Budoucnost velmi pravděpodobně přinese další rozšíření elektivních videotorakoskopických operací pro prevenci rekurence SPNO, jak již naznačují některé zprávy z poslední doby. Dalším pravděpodobným trendem bude snaha o ještě menší traumatizaci tkání a tím o další minimalizaci zásahu do pleurální dutiny, která se odráží v zavádění instrumentů o průměru kolem 2–3 milimetrů při needlescopic videotorakoskopiích a v provádění výkonů skrze jeden torakoport. A v neposlední řadě jsou tu plně robotizované soustavy a počítačem řízené systémy, jejichž přínos pro miniinvazivní chirurgii spontánního pneumotoraxu je teprve studován. Snem pak již není ani trojrozměrné zobrazení operačního pole, jak jej umožňuje poslední výkřik hi-tech technologií – tzv. Viking 3Di Vision Systém.

MUDr. J. Vodička, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: vodicka@fnplzen.cz


Zdroje

1. Gómez-Caro, A., Moradiellos, F. J., Larrú, E., et al. Effectiveness and complications of video-assisted surgery for primary spontaneous pneumothorax. Arch. Bronconeumol., 2006; 42: 57–61.

2. van Schil, P., Hendriks, J., de Maeseneer, M., et al. Current management of spontaneous pneumothorax. Monaldi Arch. Chest Dis., 2005; 63: 204–212.

3. Balduyck, B., Hendriks, J., Lauwers, P., et al. Quality of life evolution after surgery for primary or secondary spontaneous pneumothorax: a prospective study comparing different surgical techniques. Interact Cardiovasc Thorac Surg., 2008; 7: 45–49.

4. Bobbio, A., Ampollini, L., Internullo, E., et al. Thoracoscopic parietal pleural argon beam coagulation versus pleural abrasion in the treatment of primary spontaneous pneumothorax. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2006; 29: 6–8.

5. Cardillo, G., Carleo, F., Giunti, R., et al. Videothoracoscopic talc poudrage in primary spontaneous pneumothorax: a single-institution experience in 861 cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2006; 131: 322–328.

6. Fernandez, M. I., Martin-Ucar, A. E., Lee, H. D., et al. Does a thoracic epidural confer any additional benefit following video-assisted thoracoscopic pleurectomy for primary spontaneous pneumothorax? Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2005; 27: 671–674.

7. Klopp, M., Dienemann, H., Hoffmann, H. Treatment of pneumothorax. Chirurg, 2007; 78: 655–668.

8. Santillán-Doherty, P., Argote-Greene, L.M., Guzman-Sanchez, M. Thoracoscopic management of primary spontaneous pneumothorax. Am Surg., 2006; 72: 145–149.

9. Tschopp, J. M., Frank, W., Noppen, M. The management of spontaneous pneumothorax. Pneumologie, 2005; 59: 879–889.

10. Cardillo, G., Facciolo, F., Regal, M., et al. Recurrences following videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumo- thorax: the role of redo-videothoracoscopy. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2001; 19: 396–399.

11. Doddoli, C., Barlesi, F., Fraticelli, A., et al. Video-assisted thoracoscopic management of recurrent primary spontaneous pneumothorax after prior talc pleurodesis: a feasible, safe and efficient treatment option. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2004; 26: 889–892.

12. Lang-Lazdunski, L., de Kerangal, X., Pons, F., et al. Primary spontaneous pneumothorax: one-stage treatment by bilateral videothoracoscopy. Ann. Thorac. Surg., 2000; 70: 412–417.

13. Watanabe, S., Sakasegawa, K., Kariatsumari, K., et al. Bilateral video-assisted thoracoscopic surgery in the supine position for primary spontaneous pneumothorax. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004; 52: 42–44.

14. Ayed, A. K. Bilateral video-assisted thoracoscopic surgery for bilateral spontaneous pneumothorax. Chest, 2002; 122: 2234–2237.

15. Maruyama, R., Anai, H. Video-assisted thoracoscopic surgery for bilateral spontaneous pneumothorax in supine position: the use of a pillow beneath the back for intercostal space widening. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2000; 48: 370–371.

16. Wu, Y. C., Chu, Y., Liu, Y. H., et al. Thoracoscopic ipsilateral approach to contralateral bullous lesion in patients with bilateral spontaneous pneumothorax. Ann. Thorac. Surg., 2003; 76: 1665–1667.

17. Türüt, H., Gulhan, E., Gezer, S., et al. Diffuse Cystic Disease of the Lung Associated with Simultaneous Bilateral Spontaneous Pneumothorax: An Unknown Component of Caroli Disease? Respiration, 2006; [Epub ahead of print].

18. Rivo Vazquez, J. E., Canizares Carretero, M. A., Garcia Fontan, E., et al. Surgical treatment of recurrent spontaneous pneumothorax: what is the optimal timing? Arch Bronconeumol., 2004; 40: 275–278.

19. Pearson, F. G., Cooper, J. D., Deslauriers, J., et al. Thoracic Surgery. Second Edition. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2002.

20. Kakaris, S., Athanassiadi, K., Vassilikos, K., et al. Spontaneous hemopneumothorax: a rare but life-threatening entity. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2004; 25: 856–858.

21. Issaivanan, M., Baranwal, P., Abrol, S., et al. Spontaneous hemopneumothorax in children: case report and review of literature. Pediatrics, 2006; 118: 1268–1270.

22. Luh, S. P., Tsao, T. C. Video-assisted thoracic surgery for spontaneous haemopneumothorax. Respirology, 2007; 12: 443–447.

23. Chang, Y. T., Dai, Z. K., Kao, E. L., et al. Early video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous hemopneumothorax. World J. Surg., 2007; 31: 19–25.

24. Hsiao, C. W., Lee, S. C., Tzao, C., et al. Minithoracotomy with simultaneous video-assisted thoracoscopic surgery vs. video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous hemopneumothorax. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2003; 51: 288–290.

25. Hirai, S., Hamanaka, Y., Mitsui, N., et al. Therapeutic strategy for spontaneous pneumothorax. Kyobu Geka, 2007; 60: 175–179.

26. Ouanes-Besbes, L., Golli, M., Knani, J., et al. Prediction of recurrent spontaneous pneumothorax: CT scan findings versus management features. Respir. Med., 2007; 101: 230–236.

27. Choudhary, A. K., Sellars, M. E., Wallis, C., et al. Primary spontaneous pneumothorax in children: the role of CT in guiding management. Clin. Radiol., 2005; 60: 508–511.

28. Sihoe, A. D., Au, S. S., Cheung, M. L., et al. Incidence of chest wall paresthesia after video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2004; 25: 1054–1058.

29. Lee, C. C., Lee, S. H., Chang, I. J., et al. Spontaneous pneumothorax associated with ankylosing spondylitis. Rheumatology, 2005; 44: 1538–1541.

30. Čapov, I., Wechsler, J., Jedlička, V., et al. Je videotorakoskopie indikována u první epizody spontánního pneumotoraxu? Bratisl. Lek. Listy, 1997; 98: 500–502.

31. Schützner, J., Pafko, P. Prvních 300 videotorakoskopických (VTS) a videoasistovaných (VATS) operací. Rozhl. Chir., 1996; 75: 255–259.

32. Pafko, P., a kol. Praktická laparoskopická a torakoskopická chirurgie. Praha, Grada Publishing, 1998.

33. Čapov, I. Videoasistovaná torakoskopie a její význam v léčbě spontánního pneumotoraxu. Habilitační práce. Brno, Masarykova univerzita, 1998.

34. Chang, Y. C., Chen, C. W., Huang, S. H., et al. Modified needlescopic video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax: the long-term effects of apical pleurectomy versus pleural abrasion. Surg. Endosc., 2006; 20: 757–762.

35. Jutley, R. S., Khalil, M. W., Rocco, G. Uniportal vs standard three-port VATS technique for spontaneous pneumothorax: comparison of post-operative pain and residual paraesthesia. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2005; 28: 43–46.

36. Cho, K. D., Park, C. B., Cho, M. S., et al. Modification of Thoracoscopic Surgery for Spontaneous Pneumothorax. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann., 2006; 14: 472–475.

37. Luh, S. P., Tsai, T. P., Chou, M. C., et al. Video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax: outcome of 189 cases. Int. Surg., 2004; 89: 185–189.

38. Ayed, A. K., Chandrasekaran, C., Sukumar, M. Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax: clinicopathological correlation. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2006; 29: 221–225.

39. Ogawa, E., Takenaka, K., Kawashita, F., et al. Prevention of overlooked bullae during video-assisted thoracic surgery (VATS) with a combination of high frequency jet ventilation (HFJV) and positive end-expiratory pressure (PEEP) for spontaneous pneumothorax. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2005; 53: 56–60.

40. Noppen, M., Dekeukeleire, T., Hanon, S., et al. Fluorescein-enhanced Autofluorescence Thoracoscopy in Patients with Primary Spontaneous Pneumothorax and Normal Subjects. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2006; 174: 26–30.

41. Hatz, R. A., Kaps, M. F., Meimarakis, G., et al. Long-term results after video-assisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax. Ann. Thorac. Surg., 2000; 70: 253–257.

42. Horio, H., Nomori, H., Kobayashi, R., et al. Impact of additional pleurodesis in video-assisted thoracoscopic bullectomy for primary spontaneous pneumothorax. Surg. Endosc., 2002; 16: 630–634.

43. Zeman M., et al. Speciální chirurgie. Praha, Galén, 2001.

44. Čapov, I., Wechsler, J., Jedlička, V., Peštál, A. Prevence vzduchové netěsnosti při videotorakoskopické resekci emfyzematózní plíce. Min. Ter., 1998; 3: 172–174.

45. Rindoš, R., Hamžík, J., Láska, M., et al. Spontánny pneumotorax – súčasný pohlad na liečbu. Rozhl. Chir., 1994; 73: 335–338.

46. Galbis Caravajal, J. M., Mafe Madueno, J. J., Benlloch Carrion, S., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of pneumothorax: 107 consecutive procedures. Arch. Bronconeumol., 2003; 39: 310–313.

47. Lang-Lazdunski, L., Chapuis, O., Bonnet, P. M., et al. Video-thoracoscopic bleb excision and pleural abrasion for the treatment of primary spontaneous pneumothorax: long-term results. Ann. Thorac. Surg., 2003; 75: 960–965.

48. Maier, A., Anegg, U., Renner, H., et al. Four-year experience with pleural abrasion using a rotating brush during video-assisted thoracoscopy. Surg. Endosc., 2000; 14: 75–78.

49. Kruger, M., Ermitsch, M., Uschinsky, K., et al. Results of video-assisted thoracoscopic surgery for pneumothorax. Zentralbl. Chir., 2003; 128: 645–651.

50. Naunheim, K. S., Mack, M. J., Hazelrigg, S. R., et al. Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1995; 109: 1198–1204.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2008 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se