Ruptura aneuryzmatu břišní aorty do dolní duté žíly


Ruputure of an Abdominal Aortic Aneurysm into the Inferior Vena Cava

Aortocaval fistula is a rare complication of abdominal aortic aneurysms, resulting in the venous bloodstream overpressure and, in the final stage, in the congestive heart failure.

The authors present a case of an abdominal aortic aneurysm rupturing into the inferior vena cava in a 72-year-old male, which was successfully managed using surgical resection.

Key words:
aortic aneurysm – inferior vena cava – aortocaval fistula


Autoři: B. Čertík ;  V. Třeška ;  J. Moláček
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN Plzeň-Lochotín, přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 6, s. 301-303.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Aortokavální píštěl je vzácnou komplikací aneuryzmatu břišní aorty způsobující přetlak v žilním řečišti a v konečné fázi vede k městnavému srdečnímu selhání.

Autoři popisují případ ruptury aneuryzmatu břišní aorty do dolní duté žíly u 72letého muže úspěšně řešený chirurgickou resekcí.

Klíčová slova:
aneuryzma aorty – dolní dutá žíla – aortokavální píštěl

ÚVOD

Aortokavální píštěl je vzácnou komplikací aneuryzmatu břišní aorty, v literatuře je popisována incidence od 2 % do 10 %. Přestože je patofyziologický důsledek píštěle jednoznačný, tzn. zkrat mezi tepenným a žilním řečištěm, nejsou klinické příznaky vždy shodné. Klinická manifestace aortokaválních píštělí je závislá především na velikosti průtoku krve píštělí. Při vzácném výskytu aortokaválních píštělí může proto interval od jejího vzniku ke stanovení správné diagnózy trvat od několika hodin až po řadu let, dokonce není výjimkou, že je stanovena teprve při operačním řešení aneuryzmatu.

Nutno podtrhnout, že se vždy jedná o závažný stav, který v konečné fázi spěje k městnavému kardiálnímu selhání a pouze včasné řešení předchází smrti nemocného.

KAZUISTIKA

Muž, 72 let, s anamnézou chronické obstruktivní plicní nemoci byl přijatý v ranních hodinách na interní oddělení pro dušnost a kolapsový stav. V minulosti u nemocného proběhla ischemická cévní mozková příhoda s trvalou levostrannou hemiparézou. Primárně byla vyloučena kardiální a plicní etiologie závažného stavu nemocného. Později pro zhoršující se klinický stav nemocného, narůstající dušnost a stupňující se bolesti v bederní krajině byla provedena angiografie computerovou tomografií (CTA). Na CTA vyšetření bylo prokázáno velké ohraničené aneuryzma subrenální aorty a aneuryzmata společných pánevních tepen bez prosakování do okolí. Současně se však prokázala široká komunikace s dolní dutou žílou způsobující přetlak v žilním viscerálním řečišti a kardiální přetížení. (Obr. 1–4).

CTA prokázána ruptura velkého aneuryzmatu břišní aorty do dolní duté žíly.
Fig. 1. CTA demonstrated a rupture of a large abdominal aortic aneurysm into the inferior vena cava.
Obr. 1. CTA prokázána ruptura velkého aneuryzmatu břišní aorty do dolní duté žíly. Fig. 1. CTA demonstrated a rupture of a large abdominal aortic aneurysm into the inferior vena cava.

CTA obraz přetlaku v renálním žilním řečišti.
Fig. 2. A CTA view of the renal venous bloodstream overpressure.
Obr. 2. CTA obraz přetlaku v renálním žilním řečišti. Fig. 2. A CTA view of the renal venous bloodstream overpressure.

CTA obraz přetlaku v hepatálních žilách.
Fig. 3. A CTA view of the hepatic venous bloodstream over-pressure.
Obr. 3. CTA obraz přetlaku v hepatálních žilách. Fig. 3. A CTA view of the hepatic venous bloodstream over-pressure.

CTA rekonstrukce velkého aneuryzmatu subrenální aorty a společných pánevních tepen s rupturou do dolní duté žíly.
Fig. 4. CTA recontruction of  the large subrenal aortic aneuysm and common pelvic arteries with a rupture into the inferior vena cava.
Obr. 4. CTA rekonstrukce velkého aneuryzmatu subrenální aorty a společných pánevních tepen s rupturou do dolní duté žíly. Fig. 4. CTA recontruction of the large subrenal aortic aneuysm and common pelvic arteries with a rupture into the inferior vena cava.

Po telefonické konzultaci byl nemocný již v šokovém stavu transportován v podvečerních hodinách na naše pracoviště a v rámci resuscitace indikován k urgentnímu chirurgickému řešení. V této době byl nemocný anurický, v cévce byla přítomna pouze krev, TK okolo 100 mm Hg, Hb 116 g/l, INR 2,2, kreatinin 200 μmol/l, K 6,3 mmol/l, laktát 22,7 mmol/l.

Peroperačně byla potvrzena široká komunikace mezi výdutí a dolní dutou žílou, z lumen výdutě byla uzavřena kavální píštěl suturou, resekována výduť včetně výdutí společných pánevních tepen a založena aortobiilická náhrada. Po operačním výkonu se rychle obnovila diuréza, nemocný byl za 24 hod. extubován a postupně se normalizovaly zvýšené jaterní i renální testy. Pooperační průběh nebyl komplikován a po 10 dnech byl nemocný přeložen k rehabilitaci na spádové pracoviště.

DISKUSE

Brewster D. C. a spol. popisují pouze 20 případů aortokaválních píštělí během 30letého období. Ve 14 případech se jednalo o píštěl komplikující aneuryzma břišní aorty, ve 4 případech o iatrogenní poranění při operaci výhřezu ploténky a ve 2 případech o důsledek střelného poranění břicha [1].

V roce 1935 se Lehman jako první pokusil operovat aortokavální píštěl, nicméně první úspěšné operační řešení aortokavální píštěle provedl až v roce 1954 Cooley.

Manifestace aortokavální píštěle je závislá na velikosti komunikace mezi aortou a dolní dutou žílou, tedy závažnosti arterio-venózního zkratu. Při překrytí malé aortokavální píštěle nástěnnou trombózou vyplňující aneuryzma, nemusí být vyjádřená žádná symptomatologie a píštěl je odhalena až při elektivním výkonu pro aneuryzma břišní aorty. U patentních menších zkratů se aortokavální píštěl manifestuje přetlakem v žilním řečišti dolních končetin, tzn. otoky, přetlakem ve viscerálním řečišti především jako prohlubující se renální nedostatečnost a zvýšený návrat krve k srdci postupně vede až ke kardiálnímu přetížení. Chronické, pomalu narůstající zkraty mohou být proto diagnostikovány v rámci vyšetřování otoků dolních končetin, prohlubující se renální nedostatečnosti anebo dušnosti při kardiálním městnání [2]. Typický kontinuální šelest nad hmatnou pulzující rezistencí v břiše nás v těchto případech upozorňuje na možnou přítomnost aortokavální píštěle. Diagnózu jednoznačně potvrdíme grafickým vyšetřením, nejlépe pomocí CT angiografie [3].

Náhlá ruptura aneuryzmatu břišní aorty do dolní duté žíly se projeví silnou bolestí v zádech a v břiše, dušností a příznaky kardiálního selhávání až kolapsovým stavem. Typická je anurie či oligurie spojená s hematurií. Laboratorně prokážeme rychle progredující známky renální insuficience a vysokou hladinu laktátu. Včas nerozpoznaná a neřešená ruptura aneuryzmatu do dolní duté žíly končí vždy smrtí nemocného.

Řešení těchto urgentních stavů s rozvíjejícím se břišním compartment syndromem v důsledku přetížení žilního viscerálního řečiště a přetížením pravého srdce je pouze chirurgické, tzn. resekcí aneuryzmatu břišní aorty, uzávěrem kavální píštěle suturou zevnitř vaku výdutě a náhradou resekované výdutě. Již během výkonu se sníží přetlak v žilním řečišti a při příznivém pooperačním průběhu se rychle normalizuje dysfunkce břišních orgánů.

U chronických aortokaválních píštělí lze stav řešit také endovaskulárně zavedením stentgraftu obdobně jako u endovaskulárního řešení aneuryzmatu břišní aorty s tím rozdílem, že je nutné řešit při prokázané aortokavální píštěli i výdutě malých rozměrů.

V literatuře je popsána kazuistika zavedení stentgraftu přímo do dolní duté žíly k řešení pooperační aortokavální píštěle [4].

ZÁVĚR

Přes vzácný výskyt aortokaválních píštělí je důležité na možnost této komplikace myslet především u klinických stavů s projevy přetlaku v žilním řečišti. Pro rychlou a přesnou diagnostiku je nejvhodnější CT angiografické vyšetření. V případě průkazu aortokavální píštěle je nutné neprodleně nemocné předat na specializované cévní pracoviště.

Doc. MUDr. B. Čertík, Ph.D.

Valcha E1713

321 00 Plzeň

e-mail: certik@fnplzen.cz


Zdroje

1. Brewster, D. C., Cambria, R. P., Moncure, A. C., Darling, R. C., LaMuraglia, G. M., Geller, S. C., Abbott, W. M. Aortocaval and iliac arteriovenous fistulas: recognition and treatment. Journal of Vascular Surgery, 1991, 13(2): 253–264.

2. Zaniewski, M., Ludyga, T., Kazibudzki, M., Kowalewska-Twardela, T. Aorto-caval fistula as a results of abdominal aortic aneurysm rupture imitating acute renal insufficiency. Wiadomosci Lekarskie, 2002, 55(11–12): 785–788

3. Chovanec, V., Raupach, J., Eliáš, P., Jon, B., Vacek, Z., Zbořilová, I., Tišer, J., Nikolov, D. H., Sedláček, Z. Diagnóza spontánní arteriovenózní píštěle u aortoilického aneuryzmatu pomocí spirálního CT. Tři kazuistiky. Rozhl. Chir., 2004, 83 (10): 493–497.

4. Peregrin, J. H., Šochman, J. Endovaskulární terapie aortokavální píštěle. Popis případu. Čes. Radiol., 2001, 55 (3): 194–197.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2008 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se