Infekce chirurgického místa po operacích na aborální části GIT


Surgical Site Infection Following Proximal GIT Procedures

Introduction:
Surgical site infections (ICHM) remain a serious problem in the proximal GIT surgery, with incidence rates from 5% to 26% in planned procedures, and up to 40% in urgent procedures. Surgical site infections result in increased postooperative morbidity and mortality rates, prolonged hospitalization and increased treatment costs. Minimalization of the surgical site infection rates is an important epidemiological and therapeutical objective.

Aim:
A retrospective study assessed surgical site infections rates in urgent and elective procedures on the proximal GIT, and in a selected group of elective procedures on the large intestine and rectum. The significance of some risk factors was assessed based on analyses of surgical site infections in all subjects operated during the two-year study period.

Patients and Methods:
Infection rates following urgent procedures were analysed in 545 subjects operated for acute abdomen during 2003–2004. In another study group of 4667 subjects operated during 2005–2006, surgical site infection rates were analysed based on assessment of some risk factors. In this group, incidence of surgical site infections in 640 patients following proximal GIT procedures was studied. In a selected group of 192 elective colorectal procedures, incidence rates of surgical site infections and peritoneal infections were evaluated.

Results:
Surgical site infections occurred in 71 (13 %) of the subjects in the group of 545 patients operated for acute abdomen. In 48 patients, the microbiological findings in surgical site infections were positive with the following commonest pathogens: Escherichia coli, staphylococci and Enteroccocus faecalis. Surgical site infections were demonstrated in 217 subjects (4.6%) out of the total of 4667 patients included in the study group. The surgical site infections risk factors, which were found statistically significant (p < 0.05), included the procedure’s duration over 2 hours (p = 0.042) and the age > 50 (p = 0.047). Surgical site infections occurred most frequently in the group of 640 subjects with proximal GIT procedures, classified as septic procedures (surgical site infections in 28.5% and in the peritenal cavity in 8%). In the group of 192 subjects with colorectal procedures, the surgical site infections occurred in 6.8%, peritoneal cavity infections in 3.1% of the subjects.

Conclusion:
Surgical site infections are the commonest postoperative infections in proximal GIT surgeries. The surgical site is the commonest location. The principal pathogens following urgent procedures include Enterobacteriacae, enterococci and staphylococci. The following risk factors were found statistically significant: the procedure’s duration (> 2 hours) and the patient’s age (< 50 years).

Key words:
surgical site infections – proximal GIT procedures/surgery– risk factors


Autoři: F. Vyhnánek ;  V. Ducháč ;  P. Skála ;  V. Teplan jr.
Působiště autorů: Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV Praha
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 6, s. 297-300.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Infekce chirurgického místa (ICHM) představuje závažný problém chirurgie aborální části GIT s incidencí od 5 do 26 % u plánovaných operací a až 40 % u akutních operací. ICHM zvyšuje pooperační morbiditu a úmrtnost, prodlužuje dobu hospitalizace se zvýšením nákladů na léčení. Minimalizace výskytu ICHM je důležitým epidemiologickým a léčebným cílem.

Cíl studie:
V rámci retrospektivní analýzy byla vyhodnocena četnost ICHM u akutních a elektivních operací na aborální části GIT a u vybrané skupiny elektivních operací na tlustém střevě a konečníku. Význam některých rizikových faktorů ICHM byl získán z rozboru infekcí chirurgického místa všech nemocných operovaných v dvouletém období.

Nemocní a metodika:
Analýza výskytu infekce po akutních operací byla provedena u 545 nemocných operovaných pro náhlou příhodu břišní v roce 2003–2004. U dalšího souboru 4667 pacientů operovaných v roce 2005–2006 byl výskyt ICHM vyhodnocen z hlediska některých rizikových faktorů. Z tohoto souboru byla sledována incidence ICHM u 640 pacientů po operacích na aborální části GIT. U vybraného souboru 192 elektivních kolorektálních operaci byl stanoven výskyt ICHM v operační ráně a v peritoneální dutině.

Výsledky:
ICHM se vyskytovala u 71 (13 %) nemocných ve skupině 545 operovaných pro náhlou příhodu břišní. Pozitivní mikrobiologický nález u ICHM byl u 48 nemocných s nejčastějšími patogeny Escherichia coli, stafylokoky a Enteroccocus faecalis. ICHM v souboru 4667 nemocných byla prokázána u 217 (4,6 %). Z rizikových faktorů vzniku ICHM byla statistická významnost na hladině p < 0,05 prokázána u délky operace déle než 2 hodiny p = 0,042 a věku > 50 let p = 0,047. ICHM se vyskytovala častěji v souboru 640 nemocných s operací na aborální části GIT, které byly zařazeny mezi septické výkony (ICHM v operační ráně 28,5 % a v peritoneální dutině 8 %). ICHM po elektivních kolorektálních operací u 192 byla v operační ráně v 6,8 % a v peritoneální dutině v 3,1 %.

Závěr:
ICHM je nejčastější pooperační infekcí u operací na aborální části GIT. Podle lokalizace se vyskytuje častěji v místě operační rány. Hlavními patogeny ICHM po akutních operací jsou Enterobacteriacae, enterokoky a stafylokoky. Z rizikových faktorů vzniku ICHM byla statistický významnost prokázána u délky operace (> 2 hodiny) a věku nemocných (< 50 let).

Klíčová slova:
infekce chirurgického místa – operace na aborální části GIT– rizikové faktory

ÚVOD

Přetrvávajícím problémem v kolorektální chirurgii je infekce chirurgického místa (ICHM) (surgical site infections – SSI) s incidencí od 5 do 26 % a u akutních operací až ve 40 % [1, 2]. Obecně použití definice infekce chirurgického místa rozděluje infekci na postihující chirurgickou ránu a dále na vyskytující se v tělesných dutinách (orgány/nitrobřišní prostory). Infekce chirurgického místa je příčinou prolongovaného hojení a zvyšuje riziko vzniku poruchy jizvení s tvorbou pooperačních kýl. Dále vedle zvýšení pooperační morbidity a úmrtnosti prodlužuje dobu hospitalizace a zvyšuje náklady na léčení [3]. Prevence ranné infekce u elektivních otevřených kolorektálních operací zahrnuje antimikrobní profylaxi a mechanické vyprázdnění tlustého střeva [4, 5, 6, 7]. Mezi další preventivní opatření patří nutriční předoperační podpora u malnutrice a dále i minimalizace řady rizikových faktorů vzniku infekce jako je nesprávná antimikrobní profylaxe, peroperační hypotermie a nedostateční perioperační kontrola glykemie [8, 9]. Minimalizace výskytu infekce chirurgického místa je proto důležitým epidemiologickým a léčebným cílem. Jedním z požadavků na snížení počtu těchto infekcí je poznání faktorů, které vedou k většímu riziku vzniku infekce.

Cílem studie bylo vyhodnocení četnosti infekce chirurgického místa u akutních a elektivních operací na aborální části GIT a vybrané skupiny elektivních operací na tlustém střevě a konečníku. Význam některých rizikových faktorů ICHM byl získán z rozboru všech operovaných v dvouletém období.

NEMOCNÍ, METODA

Retrospektivně byla analyzována incidence pooperační infekce u 545 nemocných operovaných pro náhlou příhodu břišní v roce 2003–2004. Výskyt infekce chirurgického místa byl vyhodnocen u jednotlivých náhlých příhod břišních včetně výsledku mikrobiologického vyšetření. U dalšího souboru 4667 nemocných operovaných v roce 2005–2006 byl vyhodnocen výskyt infekce chirurgického místa s analýzou významnosti některých rizikových faktorů této infekce. Z tohoto souboru byl stanoven výskyt infekce chirurgického místa v operační ráně a v břišní dutině u 640 nemocných po operacích na aborální části GIT. U vybraného souboru 192 po elektivních kolorektálních operací ve stejném období byla porovnána četnost infekcí chirurgického místa v operační ráně a v peritoneální dutině.

Získané údaje o nemocných s infekcí jsou vyjádřeny v absolutní hodnotě a procentech. Pro posouzení významnosti rizikových faktorů infekce chirurgického místa byl použit T-test, kategorická data byla porovnána chí-kvadrátem. Pro statisticky signifikantní rozdíl bylo počítáno s hladinou významnosti (p < 0,05). K analýze dat byly použity programy Microsoft Excel a Statistica 7,0 (Statsoft, licence 3. LF UK Praha).

VÝSLEDKY

Pooperační infekce se vyskytovala u 142 (26 %) nemocných z 545 operovaných pro náhlou příhodu břišní (Graf 1). Z celkového počtu se infekce chirurgického místa vyskytovala u 71 nemocných (poloviny se všech pooperačních infekcí). Druhou nejčastější pooperační infekcí byla pneumonie u 55 (39 %) nemocných. Infekce chirurgického místa (Tab. 1) se vyskytovala u celkem u 71 nemocných (13 %) z celkového počtu operovaných nemocných pro náhlou příhodu břišní. Z nich u 60 (85 %) byla prokázána jako infekce operační rány a u 11 (15 %) jako infekce dutinová (Graf 2). Ve skupině nemocných se zánětlivou náhlou příhodou břišní komplikovala infekce nejčastěji operace pro infikované nekrózy pankreatu (37 %) a pro perforaci aborální části GIT (34 %) (Graf 3). Pozitivní bakteriologický výsledek byl z celkového počtu 71 nemocných s infekcí chirurgického místa prokázán u 48 pacientů. Z 72 bakteriálních agens (Tab. 2) byly nejčastějšími izolovanými bakteriemi Escherichia coli 25x (35 %) a Enteroccocus faecalis 12x (16 %). Infekce chirurgického místa u dalšího souboru 4668 operovaných nemocných (Tab. 3) byla prokázána u 217 z nich tj. 4,6 %. Z rizikových faktorů vzniku infekce byla statistická významnost na hladině p < 0,05 prokázána u délky operace déle než 2 hodiny p = 0,042 a u věku > 50 let p = 0,047. Další rizikové faktory jako byl diabetes mellitus a koagulopatie (warfarinizace v předchorobí, hepatopatie, podání nesteroidních antirevmatik) nedosáhly hladiny statistické významnosti (Tab. 4). Vyšší výskyt infekce v ráně i infekce dutinové byl prokázán u operací na aborální části GIT (operace kontaminované n = 420, operace septické n = 220), které byly zařazeny mezi septické výkony (v operační ráně 28,5 % a v peritoneální dutině 8 %) (Graf 4). Infekce v operační ráně po elektivních kolorektálních operací pro karcinom (n = 192) byla v 6,8 % a dutinová v 3,1 % (Graf 5).

Pooperační infekce u NPB, n = 142 (%)
Graph 1. Postoperative infections in acute abdomens, n = 142 (%)
Graf 1. Pooperační infekce u NPB, n = 142 (%) Graph 1. Postoperative infections in acute abdomens, n = 142 (%)

Tab. 1. Infekce chirurgického místa (ICHM) po operaci pro NPB (2003–2004) Tab. 1. Surgical site infections (ICHM) following acute abdomen surgeries (2003–2004)
Infekce chirurgického místa (ICHM) po operaci pro NPB (2003–2004)
Tab. 1. Surgical site infections (ICHM) following acute abdomen surgeries (2003–2004)

Lokalizace infekcí chirurgického místa, n = 71 (%)
Graph 2. Localization of the surgical site infections, n = 71 (%)
Graf 2. Lokalizace infekcí chirurgického místa, n = 71 (%) Graph 2. Localization of the surgical site infections, n = 71 (%)

Infekce chirurgického místa u zánětlivé NPB (výskyt v %)
Graph 3. Surgical site infections in inflammatory acute abdomens (incidence in %)
Graf 3. Infekce chirurgického místa u zánětlivé NPB (výskyt v %) Graph 3. Surgical site infections in inflammatory acute abdomens (incidence in %)

Tab. 2. Výsledky mikrobiologického vyšetření infekce chirurgického místa po operaci pro NPB (n = 48) Tab. 2. Microbiological examination findings in the surgical site infections following the acute abdomen procedures (n = 48)
Výsledky mikrobiologického vyšetření infekce chirurgického místa po operaci pro NPB (n = 48)
Tab. 2. Microbiological examination findings in the surgical site infections following the acute abdomen procedures (n = 48)

Tab. 3. Infekce chirurgického místa po akutních a plánovaných operacích (ICHM) (2005–2006) Tab. 3. Surgical site infections following urgent and planned procedures (ICHM) (2005–2006)
Infekce chirurgického místa po akutních a plánovaných operacích (ICHM) (2005–2006)
Tab. 3. Surgical site infections following urgent and planned procedures (ICHM) (2005–2006)

Tab. 4. Rizikové faktory infekce chirurgického místa Tab. 4. Surgical site infections risk factors
Rizikové faktory infekce chirurgického místa
Tab. 4. Surgical site infections risk factors

Infekce chirurgického místa po operacích na aborální části GIT (%)
Graph 4. Surgical site infections following procedures on proximal GIT (%)
Graf 4. Infekce chirurgického místa po operacích na aborální části GIT (%) Graph 4. Surgical site infections following procedures on proximal GIT (%)

Infekce chirurgického místa po elektivních kolorektálních operacích (%)
Graph 5. Surgical site infections following elective colorectal procedures (%)
Graf 5. Infekce chirurgického místa po elektivních kolorektálních operacích (%) Graph 5. Surgical site infections following elective colorectal procedures (%)

DISKUSE

Rozsah variace četnosti infekce chirurgického místa po operacích na tlustém střevě a konečníku je pravděpodobně dán jak nejednotností v definici infekce , s rozdílným vyhodnocením, rozdílnou dobou pro určení infekce (14 vs. 30 dnů), zahrnutím všech výkonů versus selekce jednoho, a vyhodnocením i infekcí prokázaných až po propuštění [1]. Studie zabývající se stanovením rizikových faktorů vzniku pooperační infekce vztahují tyto faktory k lokalizaci výkonu, nebo k lokalizaci infekce (operační rána nebo peritoneální dutina). U operací na tlustém střevě patří mezi rizikové faktory uzávěr kolostomie, chybění antimikrobní profylaxe, u výkonů na rektu u operací se stomií, u předoperačního podání steroidů a předoperační radiace [3, 9, 10, 11]. Faktory spojené nezávisle s typem infekce chirurgického místa v kolorektální chirurgii jsou vedle zvýšení BMI, akutní operace, reoperace, operace se stomií, delší doba operace a peroperační podání transfuze. Z nich u dutinové infekce je předchozí laparotomie a peroperační transfuze. Patogeny pooperačních infekcí jsou převážně aerobní gram-pozitivní bakterie, enterokoky, MRSA, koaguláty negativní stafylokoky a Pseudomonas aeruginosa [2]. Zdůvodněním pro výskyt těchto patogenů je profylaktické použití antibiotika, které je necitlivé na bakterie vyvolávající pooperační infekce. Mezi preventivní postupy k snížení výskytu infekce chirurgického místa se řadí vedle krátkodobé antimikrobní profylaxe mechanická příprava střeva a perioperační suplementace kyslíkem [4, 5, 6, 7, 12]. Pro zajištění účinnosti antimikrobní profylaxe je doporučováno podání minimálně 3 dávek. Význam mechanické přípravy není jednoznačně akceptován . Některé práce uvádí naopak vyšší výskyt pooperační infekce (27,1 % a 16, 3 % bez přípravy) [7]. Použití perioperační suplementace kyslíkem může znamenat snížení rizika infekce až o 39 %. Mezi další preventivní opatření patří zajištění peroperační normotermie (> 36 °C), kontrola glykemie u diabetiků a pooperační drenáž podkoží u nemocných s BMI více než 25 (pokles výskytu infekce z 25,6 na 15,9 %) [9, 10, 11].

ZÁVĚR

Infekce chirurgického místa je nejčastější pooperační infekcí u operací na aborální části GIT. Podle lokalizace se vyskytuje častěji v místě operační rány.Hlavními patogeny infekcí chirurgického místa po akutních operací jsou Enterobacteriacae, stafylokoky a enteroky Z rizikových faktorů vzniku infekce byla statistická významnost prokázána u délky operace (> 2 hodiny) a věku nemocných (> 50 let).

Doc. MUDr. F. Vyhnánek, CSc.

Chirurgická klinika 3. LF UK

Šrobárova 50

100 38 Praha 10

e-mail: vyhnánek@fnkv.cz


Zdroje

1. Blumetti, J., Luu, M., Zarosí, G., et al. Surgical site infections after colorectal surgery: Do risk factors depending on the type of infection considered? Surgery, 2007, roč. 142, č. 5, s. 704–711.

2. Fa-Si-Oen, P. R., Kroeze, F., Verhoef, L. H. M., et al. Bakteriology of abdominal wounds in elective open colon surgery: a prospective study of 100 surgical wounds. Clin. Microbiol. Infect., 2005, roč. 11, č. 2, s. 155–157.

3. Tang, R., Chen, H. H., Wang, Y. L., et al. Risk factors for surgical site infection after elective resection of colon and rectum: a single-center prospective study of 2,809 consecutive patiens. Ann. Surg., 2001, roč. 234, č. 2, s. 181–189.

4. Itani, K. M. F., Wilson, S. E., Awad, S. S. Ertapenem versus cefotetan prophylaxis in elective colorectal surgery. N. Engl. J. Med., 2006, roč. 355, č. 25, s. 2640-2651.

5. Moine, P., Asehnoune, K., Spievack, A. R., et al. Antibiotic prophylaxis in colorectal surgery. N. Engl. J. Med., 2007, roč. 356, č. 16, s. 1684–1685.

6. Fujita, S., Saito, N., Yamada, T., et al. Randomized, multicenter trial of antibiotic prophylaxis in elective colorectal surgery: single dose vs 3 dose of a second-generation cephalosporin without metronidazole and oral antibiotics. Arch. Surg., 2007, roč. 142, č.7, s. 657–661.

7. Jung, B., PĆhlman, L., Nystrom, P. O., et al. Multicentre randomized clinical trial of mechanical bowel preparation in elective colonic resection. Br. J. Surg., 2007, roč. 94, č. 6, s. 689–695.

8. de Oliveira, A. C., Ciosak, S. I., Ferraz, E. M., et al. Surgical site infection in patiens submitted to digestive surgery: risk prediction and the NNIS risk index. Am. J. Infect. Control., 2006, roč. 34, č.4, s. 201–207.

9. Barie, S. Ph., Eachempati, S. R. Surgical site infections. Surg. Clin. N. Am., 2005, roč. 85, č. 6, s. 1115–11135.

10. Konishi, T., Watanabe, T., Kishimoto, J., et al. Elective colon and rectal surgery differ in risk factors for wound infection: results of prospective surveillance. Ann. Surg., 2006, roč. 244, č. 5, s. 758–763.

11. Walz, J. M., Paterson, C. A., Seligowski, J. M., et al. Surgical site infection following bowel surgery : a retrospective analysis of 1446 patients. Arch. Surg., 2006, roč. 141, č. 10, s. 1014–1018.

12. Belda, F. J., Aguilera, L., Garcia de la Asunción, J., et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial. JAMA, 2005, roč. 294, č. 16, s. 2035–2042.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2008 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se