Interhemisferický subdurální hematom


Interhemispheric Subdural Haematoma

Interhemispheric subdural haematoma is considered to be rare finding even in the era of computer tomography. The aim of the paper is to present a group of 14 patients (5 males, 9 females), average age 57.9 years, operated on for interhemispheric subdural haematoma, in all but one patient of traumatic origin. Symptoms related to the compression of medial cortex of cerebral hemisphere described as typical were not fully exacerbated in all patients. Falx syndrome as the sole manifestation was described in two patients, in other patients the clinical symptoms were determined by associated injuries. CT was the investigation of choice in all patients. Surgical evacuation of haematoma by means of parasagital osteoplastic craniotomy or burr hole trephination was used in all patients.

Clinical outcome was determined by clinical condition on admission and the presence of haemorrhagic contusions. Another adversive prognostic factors were anticoagulation treatment or the presence of coagulopathy. It is mandatory to stress the possibility of sudden clinical worsening of initially conservatively treated patients.

Key words:
posttraumatic intracranial bleeding – interhemispheric subdural haematoma – falx syndrome


Autoři: Z. Novák ;  J. Chrastina ;  T. Křiva ;  M. Shaqbua
Působiště autorů: Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně, přednosta kliniky: doc. MUDr. Z. Novák, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 2, s. 63-67.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

I v době zavedení počítačové tomografie do diagnostiky nemocných s kraniocerebrálním traumatem je interhemisferický subdurální hematom považován za vzácný nález.

Ve sdělení prezentujeme soubor 14 nemocných (5 mužů, 9 žen), průměrný věk 57,9 let, s operovaným interhemisferickým subdurálním hematomem, s jedinou výjimkou traumatického původu. Symptomatologie vyplývající z útlaku mediální plochy hemisféry popisovaná jako typická nebyla vyjádřena u všech ošetřených nemocných. Syndrom falxu jako jediný příznak byl popsán u 2 nemocných, u ostatních nemocných byla klinická symptomatologie dána ostatními nitrolebními poraněními. Diagnostika se opírala o CT vyšetření. Operační léčba spočívala v evakuaci hematomu z parasagitální osteoplastické kraniotomie nebo parasagitální trepanace.

Klinický výsledek byl determinován především stavem nemocného a přítomností kontuzně hemoragických ložisek indikovaných k chirurgickému ošetření. Dalšími negativními prognostickými faktory byly antikoagulační terapie nebo přítomnost koagulopatie. Je nutné varovat i před možností náhlého zhoršení klinického stavu i u konzervativně léčených nemocných.

Klíčová slova:
poúrazové nitrolební krvácení – interhemisferický subdurální hematom – syndrom falxu

ÚVOD

Subdurální hematom lokalizovaný v interhemisferiu byl do doby zavedení počítačové tomografie považován za extrémně vzácný nález. Diagnostika se opírala o klinickou symptomatologii komprese mediální plochy mozkové hemisféry s motorickým kortexem pro dolní končetinu, tedy kontralaterální hemiparézu s akcentací na dolní končetině, podpořenou angiografickým nálezem [1, 2]. Ovšem po zavedení vyšetření CT a MRI dochází k nárůstu počtu publikovaných ošetřených nemocných. Sdělení z r. 1995 shrnuje 29 nemocných popsaných v literatuře [3], jiné z r. 1998 již uvádí počet 99 nemocných [4]. S narůstajícím záchytem interhemisferického subdurálního hematomu vyvstává otázka dalšího léčebného postupu. Literární data popisují sice dobré výsledky konzervativní léčby [1], ovšem zároveň poukazují na klinický průběh s progredující symptomatologií [5], vynucující si operační řešení (Obr. 1).

Topografie elokventních oblasti na mediální ploše hemisféry mozku (SMA – suplementární motorická oblast, M1 – primární motorický kortex nohy)
Fig. l. Topography of eloquent brain regions located on the medial surface of cerebral hemisphere (SMA – supplementary motor area, M1 – primary leg motor cortex)
Obr. 1. Topografie elokventních oblasti na mediální ploše hemisféry mozku (SMA – suplementární motorická oblast, M1 – primární motorický kortex nohy) Fig. l. Topography of eloquent brain regions located on the medial surface of cerebral hemisphere (SMA – supplementary motor area, M1 – primary leg motor cortex)

Cílem sdělení je popis skupiny nemocných s interhemisferickým subdurálním hematomem diagnostikovaným na základě dostupných zobrazovacích metod a následně operačně řešených na neurochirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně v letech 1997–2006. Zabýváme se otázkou diagnostiky a klinické symptomatologie, dále pak indikací operační intervence, jejím provedením a výsledky.

NAŠE SESTAVA

V letech 1999–2006 bylo na neurochirurgické klinice LF MU FN u sv. Anny v Brně operováno pro kraniocerebrální trauma 854 nemocných. Interhemisferický subdurální hematom byl prokázán a operačně řešen u 14 z nich (1,6 %). Věkovou charakteristiku souboru ukazuje tabulka l.

Tab. 1. Charakteristika souboru operovaných nemocných Tab. 1. The operated patient group characteristics
Charakteristika souboru operovaných nemocných
Tab. 1. The operated patient group characteristics

Příčinou interhemisferického subdurálního hematomu byl téměř u všech nemocných úrazový děj. U jediné nemocné byl symptomatický subdurální hematom v interhemisferiu operačně řešen po clippingu aneuryzmatu arteria communicans anterior po proběhlém masivním subarachnoidálním krvácení. Zajímavým zjištěním je doposud nepopsaná téměř dvojnásobná převaha žen v souboru.

Klinická symptomatologie popisovaná jako typická pro interhemisferický subdurální hematom – kontralaterální hemiparéza s převahou na dolní končetině, označovaná jako syndrom falxu – byla pozorována u 2 nemocných s poúrazovým krvácením. K rozvoji příznaků u obou nemocných došlo v odstupu 12 a 19 dnů od primárního traumatu, které lze označit jako lehké. Obraz monoparézy dolní končetiny s protrahovaným probouzením při odtlumování nemocné po operaci pro krvácející aneuryzma arteria communicans anterior byl indikací k došetření a následné operaci pro interhemisferický subdurální hematom prokázaný CT vyšetřením. U jedné nemocné došlo k rozvoji fatické poruchy při iniciálně konzervativně řešeném interhemisferickém subdurálním hematomu ve frontoparietální oblasti vlevo. Předoperačně provedené akutní CT vyšetření sice prokázalo minimální nárůst rozsahu krvácení, ovšem intraoperační nález potvrdil narušení jedné z přemosťujících žil. Po operačním výkonu došlo k briskní úpravě stavu. Jiná nemocná se subdurálním hematomem lokalizovaným v interhemisferiu byla pro progredující poruchu vědomí a kardiální subkompenzaci ztlumená a převedená na řízené dýchání před přijetím na neurochirurgické pracoviště. U poslední nemocné dominoval v klinickém obraze organický psychosyndrom (Obr. 2, 3).

Nález interhemisferického subdurálního hematomu na CT vyšetření (označeno šipkou). Klinický rozvoj monoparézy dolní končetiny
Fig. 2. CT finding of interhemispheric subdural haematoma on CT (marked with arrow). Clinical picture of lower limb monoparesis
Obr. 2. Nález interhemisferického subdurálního hematomu na CT vyšetření (označeno šipkou). Klinický rozvoj monoparézy dolní končetiny Fig. 2. CT finding of interhemispheric subdural haematoma on CT (marked with arrow). Clinical picture of lower limb monoparesis

Stav po operační intervenci
Fig. 3. Situation after surgery
Obr. 3. Stav po operační intervenci Fig. 3. Situation after surgery

U dalších nemocných byla klinická symptomatologie ovlivněna přítomností dalších intrakraniálních traumatických lézí. Kombinace subdurálního hematomu nad konvexitou a v interhemisferiu byla pozorována u celkem 3 nemocných. S výjimkou jediného nemocného se jednalo o klinický obraz těžkého poranění mozku s hlubokou poruchou vědomí a nutností řízeného dýchání od úrazu, které může být příčinou venózního krvácení při přetlakové ventilaci. U zbývajících 6 nemocných pak byla prokázána kombinace rozsáhlých kontuzně hemoragických ložisek a subdurálního krvácení, postihujícího jak konvexitu mozku, tak i interhemisferium. Všichni tito nemocní byli při přijetí na řízeném dýchání (Obr. 4).

Rozvoj žilní trombózy po evakuaci interhemisferického subdurálního hematomu s fudroyantním průběhem
Fig. 4. Development of cerebral venous thrombosis after interhemispheric subdural haematoma evacuation with fudroyant clinical course
Obr. 4. Rozvoj žilní trombózy po evakuaci interhemisferického subdurálního hematomu s fudroyantním průběhem Fig. 4. Development of cerebral venous thrombosis after interhemispheric subdural haematoma evacuation with fudroyant clinical course

Principem operačního řešení byla evakuace krevních koagul z interhemisferia pod kontrolou zraku, hemostáza eventuálního dostupného zdroje krvácení a dekomprese mozkové tkáně. K vlastnímu zákroku bylo využito parasagitálně umístěné osteoplastické kraniotomie u 7 nemocných, kdy širší operační přístup byl vhodný i k řešení dalších patologií. Obecně je možno konstatovat, že při akutním krvácení je vhodný přístup z rozsáhlejší osteoplastické kraniotomie, zatímco při hematomu subakutním nebo chronickém dostačuje vhodně umístěná parasagitální trepanace. Trepanace parasagitálně umístěná byla pro odsátí interhemisferického subdurálního hematomu dostačující u 5 nemocných. U jednoho nemocného trepanace nad konvexitou mozku vyřešila chronický subdurální hematom nad laterálním kortexem mozku, zasahující i do interhemisferia. Přetrvávající edém mozku po operačním řešení rozsáhlého subdurálního hematomu zasahujícího do interhemisferia s vícečetnými kontuzemi mozku si vynutil provedení dekompresní kraniektomie u dalšího nemocného. Zdroje krvácení nebylo možné identifikovat u hematomu řešených v subakutní nebo chronické fázi. U jednoho nemocného v akutní fázi bylo zdrojem pokračujícího krvácení arterie na mediální ploše hemisféry, u jiné nemocné byla zdrojem narušená přemosťující žíla.

VÝSLEDKY

Přehled klinických výsledků v souboru nemocných hodnocených podle kritérií Glasgow Outcome Scale prezentuje tabulka 2.

Tab. 2. Klinické výsledky podle Glasgow Outcome Scale Tab. 2. Clinical outcome on the Glasgow Outcome Scale
Klinické výsledky podle Glasgow Outcome Scale
Tab. 2. Clinical outcome on the Glasgow Outcome Scale

U 3 nemocných vyšších věkových kategorií byla v anamnéze antikoagulační nebo antiagregační léčba. U těchto nemocných byl i přes včasný operační zákrok klinický výsledek vždy špatný, stejně jako u dvou nemocných s koagulopatií při jaterním postižení alkoholického původu. Dalším ukazatelem špatné prognózy byla přítomnost rozsáhlých kontuzně hemoragických ložisek. Prakticky jen u jediné nemocné s po těžkém poly-traumatu, kdy operace pro interhemisferický subakutní subdurální hematom následovala s odstupem týdne po primárním ošetření rozsáhlého subdurálního hematomu s kontuzně hemoragickým ložiskem v temporooccipitální oblasti, bylo dosaženo výsledku, který je možno hodnotit jako Moderate Disability v GOS. Nejlepších výsledků bylo dosaženo u nemocných, kteří byli operovaní pro interhemisferický subdurální hematom, klinicky se manifestující ve fázi chronické nebo subakutní. I přes progredující klinickou symptomatologii došlo k velmi dobré úpravě stavu a úpravě hybné poruchy. Je určitým paradoxem, že nejhorší výsledky jsou dosaženy při akutním subdurálním krvácení s nutným urgentním operačním řešením. Tento fakt nevyplývá ze samotného interhemisferického hematomu, ale z dalších poranění mozkové tkáně. Je nutné upozornit i na organický psychosyndrom při postižení frontálních laloků, projevující se kverulantstvím vrcholícím až soudní žalobou u jedné nemocné.

DISKUSE

Jako typický klinický projev pro interhemisferický subdurální hematomu se uvádí akutní nebo subakutní vznik kontralaterální monoparézy postihující dolní končetinu nebo hemiparézy s akcentací na dolní končetině, tedy syndrom falxu s korelátem ve vyšetření karotickou angiografií. Při velmi vzácném oboustranném nálezu je popisována i paraparéza dolních končetin. Rozvoji příznaků může předcházet i volný interval. Ovšem Vaz a další ve svém sdělení konstatují, že v jejich skupině 5 nemocných nebyl typický syndrom falxu pozorován [6]. Dále je nutno zmínit i z hlediska diferenciální diagnostiky zajímavé kazuistické sdělení, kde vyšetření CT a MRI odhalila koincidenci subakutního interhemisferického subdurálního hematomu se subakutním subdurálním spinálním hematomem. Klinická symptomatologie paraparézy dolních končetin se zde může i překrývat [7]. Dalšími příznaky může být cefalea, nauzea, zvracení, apatie, spavost, parestezie končetin a epileptický paroxysmus [8].

Příčinou rozvoje klinické symptomatologie může být přímý tlak koagula na primární motorický kortex pro dolní končetinu, dále pak distenze přemosťujících žil hematomem v interhemisferiu odtlačujícím hemisféru. V důsledku hematomem indukované trombózy přemosťující žíly může dojít k infarzaci odpovídající oblasti mozku s možným sekundárním intrakraniálním krvácením [9]. Jako další možné vysvětlení klinické symptomatologie je možno zmínit kompresi oblasti suplementární motorické arey. Zde může přistupovat i motorická řečová apraxie při kompresi suplementární motorické arey dominantní hemisféry, což vysvětluje rozvoj fatické poruchy u nemocné prezentované v předchozí kapitole a briskní úpravu potíží po evakuaci hematomu [10].

Příčina zakrvácení do interhemisferia se vznikem interhemisferického subdurálního hematomu může být i netraumatická – především ruptura aneuryzmatu na a. cerebri anterior, ovšem analýza anamnestických dat obvykle vede ke korektnímu nasměrování dalšího diagnostického a terapeutického postupu [11].

Před zavedením CT a MRI byla mimo klinické symptomatologie možná diagnostika pomocí angiografie mozkových cév, kdy byla zjištěna avaskulární zóna v interhemisferiu s odtlačením hemisféry mozku. V české literatuře se problematikou zabývali ostravští autoři Drábek a další, kteří r. 1984 popsali skupinu 3 nemocných, diagnostikovaných a řešených v éře angiografické s pomocnou úlohou scintigrafie [12].

V CT obraze je typický obraz hypertenzního pruhu různé šíře mezi falxem a mediálním povrchem hemisféry. S odstupem času od vzniku dochází k jeho postupné dekoloraci obdobně jako u konvexitárního subdurálního hematomu. Pseudodelta sign je prezentován jako typický příznak oboustranného interhemisferického subdurálního hematomu v CT obraze [13]. Vyšetření MRI přináší podobný morfologický obraz, ovlivněný různými stadii degradace hemoglobinu. Výhodou je možnost zobrazení ve 3 rovinách a tedy získání představy o prostorové konfiguraci hematomu. V případě subakutního subdurálního hematomu v interhemisférické lokalizaci je nutno zvážit i možnost empyému.

Pokud je rozhodnuto o operační intervenci, za metodu volby považujeme parasagitálně lokalizovanou trepanaci nebo malou kraniotomii s odsátím hematomu pod kontrolou zraku. Vyšší náročnost výkonu ve srovnání s trepanaci pro konvexitární subdurální hematom je dána těsným vztahem trepanace k okraji sinus sagitalis superior, dále pak nutností práce v interhemisferiu a respektování přemosťujících žil s možností jejich poranění nebo trombózy po manipulaci. Nath Datta se spolupracovníky navrhují provedení rozsáhlé kraniektomie nad konvexitou a široké otevření tvrdé pleny, bez snahy o odstranění interhemisferického koagula [14]. Autoři popisují briskní zotavení u obou operovaných nemocných. Tento postup ovšem znamená dvoudobý operační výkon (kraniektomie a následná plastika defektu lební klenby) s trvajícím rizikem pro drenážní systém mozkových hemisfér a nejedná se o kauzální léčbu. Domníváme se, že výkon v okolí splavu a přemosťujících žil je nepochybně náročný, ale ne neúnosně rizikový pro erudovaného neurochirurga. Podobně jako u tumorů falxu je možno využít i řešení z kontralaterálního přístupu po malé resekci falxu (kontralaterální patologický nález s nutností operačního řešení, nepříznivá anatomie přemosťujících žil). Je nutno vzít ovšem v úvahu skutečnost, že příčinou interhemisferického subdurálního hematomu může být i poranění sinus sagitalis superior s hrozícím profúzním krvácením [15], nebo traumatická lacerace aa. cerebri anteriores [16, 17]. Volba místa operačního přístupu by měla zohledňovat jak lokalizaci, tak i geometrii hematomu. Je nutné se pokud možno vyhnout elokventním oblastem a místům, kde drénující žíly vstupují do sinus sagitalis superior.

Konzervativní léčba je možná u nemocných v dobrém klinickém stavu a malým nálezem na CT, ovšem za podmínek trvalé monitorace a observace nemocného na odpovídajícím pracovišti s možností akutního operačního výkonu při zhoršení klinického stavu. Zhoršení klinického stavu nemusí nutně korelovat s progresí rozsahu hematomu.

Pro rozhodnutí o dalším postupu je nutné zvážit jak aktuální klinický obraz, tak výsledek zobrazovacích metod, ale i dynamiku vývoje klinického stavu. Výsledek léčby záleží na stavu vědomí, dále rozsahu neurologického deficitu, ale také na dalších sdružených poraněních.

Srovnáním výsledků operační a konzervativní léčby se zabývá italská studie z r. 1995. Mortalita byla vyšší v souboru operovaných nemocných (14 % u konzervativně léčených ve srovnání s 24% mortalitou u operovaných), což je nepochybně ovlivněno skutečností, že k operační intervenci byli indikováni nemocní v těžším klinickém stavu, rozsáhlejším hematomem a v horšícím se klinickém stavu, což odpovídá i našim výsledkům [3]. Je nutné varovat i před možností náhlého zhoršení klinického stavu i u konzervativně léčených nemocných, kdy může dojít k rychlé deterioraci v průběhu 24 - 48 hodin po úrazu bez předchozích varovných příznaků s nepříznivým výsledkem i přes okamžitou intervenci [18]. Podobnou situaci jsme pozorovali i v našem souboru, ovšem díky včasnému záchytu došlo k restituci klinické symptomatologie ad integrum.

ZÁVĚR

Interhemiferický subdurální hematom zůstává nadále méně obvyklým, ne však zcela raritním nálezem u nemocných, kteří jsou vyšetřeni na CT po kraniocerebrálním traumatu. Symptomatologie je dána jak přímou kompresí mozkové tkáně, tak cévními faktory. Klinický průběh může být jednak asymptomatický, dále s rozvojem neurologické symptomatologie buď v bezprostřední návaznosti na úraz nebo po úvodním volném intervalu, nebo s organickým psychosyndromem. U symptomatických hematomů je chirurgické řešení nutné, asymptomatické hematomy je možno sledovat na jednotce intenzivní péče a operačně zasáhnout při eventuálním horšení stavu. Přikláníme se k operačnímu řešení cestou parasagitální kraniotomie, umožňující evakuaci hematomů pod kontrolou zraku, případnou hemostázu a minimalizující rizika pro žilní systém mozku.

Doc. MUDr. Z. Novák, CSc.

Neurochirurgická klinika MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e mail: zdenek.novak@fnusa.cz


Zdroje

1. Ogsbury, J. S., Schneck, S. A., Lehman, R. A. Aspects of interhemispheric subdural haematoma, including the falx syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1978, roč. 41, č. l, s. 72–75.

2. Fruin, A. H., Juhl, G. L., Taylon, C. Interhemispheric subdural haematoma. Case report. J. Neurosurg., 1984, roč. 60, č. 6, s. 1300–1302.

3. Borzone, M., Altomonte, M., Baldini, M., Rivano, C. Typical interhemispheric subdural haematomas and falx syndrome : four cases and a review of the literatuře. Zentralbl Neurochir,1995, roč. 56, č. 2, s. 51–60.

4. Lang, E. W., Hohenstein, C., Nabavi, A., Mehdorn, H. M. Interhemispheric subdural hematoma. Nervenarzt, 1998, roč. 69, č. 4, s. 342–351.

5. Bartels, R. H., Verhagen, W. I., Prick, M. J., Dalman, J. E. Interhemispheric subdural hematoma in adults: case reports and a review of the literature. Neurosurgery, 1995, roč. 36, č. 6, s. 1210–1214.

6. Vaz, R., Duarte, F., Oliveira, J., Cerejo, A., Cruz, C. Traumatic interhemispheric subdural hematomas. Acta Neurochir. (Wien), 1991, roč. 111, č. 3–4, s. 128–131.

7. Sari, A., Sert, B., Dine, H., Kuzeyli, K. Subacute spinal subdural hematoma associated with intraeranial subdural hematoma. Neuroradiol., 2006, roč. 33, č. 2, s. 67–69.

8. Sengul, G., Tuzum, Y., Kadioglu, H. H., Aydin, Y. H., Kanpolat, Y. Acute interhemispheric subdural hematoma due to hemodialysis: case report. Surg. Neurol., 2005, roč. 64, Suppl.

9. Furui, T., Iwata, K., Usui, K. Interhemispheric subdural hematoma complicated by intracerebral hematoma: case report. Acta Neurochir. (Wien), 1988, roč. 91 ,č. 3–4, s. 139–141.

10. Tijssen, C. C., Tavy, D. L., Hekster, R. E., Bots, G. T., Endtz, L. J. Aphasia with a left frontal interhemispheric hematoma. Neurology, 1984, roč. 34, č. 9, 1261–1264.

11. Katsuno, M., Murai, Y., Teramoto, A. Acute subdural hematoma without subarachnoidal hemorrhage foliowing rupture of a distal anterior cerebral artery aneurysm: a case report. No To Shinkei, 2003, roč. 55, č. 5, s. 435–438.

12. Drábek, P., Kuba, J., Wolný, E. Interhemiferální subdurální hematom. Klinický, angiografický a scintigrafický obraz. Czech. Neurol. Neurochir., 1984, roč. 47, č. 4, s. 267–272.

13. Numerow, L. M., Fong, T. C.,Wallace, C. J. Pseudodelta sign on computed tomography: an indicator of bilateral interhemispheric hemorrhage. Can. Assoc. Radiol. J., 1994; roč. 45, č. l, s. 23–27.

14. Datta, N. N., Rehman, S. U., Chan, K. Y., Chan, K. W., Poon, Ch. Y. F., Kwok, J. Ch. K. Adult interhemispheric subdural haematoma: a simple option for an uncommon problem. Annals of the College of Surgeons of Hong Kong, 2002, roč. 6, č. 3, s. 87–90.

15. Koumtchew, Y., Petrov, S., Gozmanov, G. A case of interhemispheric subdural hematoma. Folia Med. (Plovdiv), 1994, roč. 36, č. 1, s. 5–12.

16. Gartman, J. J. Jr.,Atstupenas, E. A., Vollmer, D. G., Powers, S. K. Traumatic laceration of pericallosal artery resulting in interhemispheric subdural hematoma: a case report. Emerg. Med., 1989, roč. 7, č. 6, s. 603–610.

17. Houtteville, J. P., Toumi, K., Theron, J., Derlon, J. M., Benazza, A., Hubert, P. Interhemispheric subdural hematoma. Seven cases and review of literature. Br. J. Neurosurg., 1988, roč. 2, č. 3, s. 357–367.

18. Pozzati, E., Twist, G., Vinci, A., Poppi, M. Traumatic interhemispheric subdural hematomas. J. Trauma, 1982, roč. 22, č. 3, s. 241–243.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2007 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se