Embolická komplikace léčby poskatetrizačního pseudoaneuryzmatu arteria femoralis perkutánní trombotizací. Kazuistika


Embolic Complication of the Postcathetrization Femoral Artery Pseudoaneurysm Treatment Using Percutaneous Thrombotization. A Case Review

Considering frequencies of the heart cathetrization procedures, including treatment of pseudoaneurysms of the femoral artery using percutaneous thrombotization, a possibility of peripheral arterial emobolization should be considered. The authors describe management of the relatively rare complication in the treatment of postcathetrization pseudoaneurysms. According to the case review, clearing the obliterating arterial embolus of the tissue glue is technically feasible even more than 24 hours folowing the embolization.

Key words:
pseudoaneurysm — percutaneous thrombotization – embolectomy


Autoři: P. Vitásek ;  K. Bartík ;  H. Přindišová *;  P. Neužil **
Působiště autorů: Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha, přednosta: doc. MUDr. P. Šebesta, CSc. ;  Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha, přednostka: MUDr. L. Janoušková, CSc. *;  Kardiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha, přednosta: prof. MUDr. P. Niederle, DrSc. **
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 2, s. 72-74.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Vzhledem k četnosti srdečních katetrizací a rozšíření léčby falešné výdutě a. femoralis pomocí perkutánní trombotizace je třeba počítat s možností periferní arteriální embolizace. Autoři popisují řešení této poměrně vzácné komplikace při léčbě postkatetrizační falešné výdutě. Podle předložené kazuistiky je zprůchodnění tepny obliterované embolem složeným z tkáňového lepidla technicky schůdným řešením i po více než 24 hodinách od embolizace.

Klíčová slova:
falešné aneuryzma — perkutánní trombotizace – embolektomie

ÚVOD

S rozšiřováním indikací zejména kardioinvazivních endovaskulárních metod se zvyšuje i počet katetrizací tepenného řečiště. Mnohdy je nutno zavádět do arteriálního systému instrumentarium s větším průměrem. Z toho vyplývá i vyšší riziko vzniku nepravé výdutě v místě punkce arterie. Podle literatury dosahuje při diagnostické katetrizaci 0,2–1 %, při terapeutické intervenci 4,7–8 % [1, 2]. Dalšími rizikovými faktory jsou obezita, hypertenze, kalcifikace tepenné stěny, špatně zvolené místo punkce (povrchní nebo hluboká stehenní tepna) [3], vyšší frekvence výkonů na katetrizačním sále [1] a současná antikoagulační nebo antiagregační léčba [4, 5].

V diagnostice postkatetrizačního aneuryzmatu femorální arterie (AFA) je vedle fyzikálního vyšetření suverénní metodou vyšetření ultrazvukem, které prokáže četnost falešných výdutí až u 7,7 % katetrizovaných pacientů (asymptomatická AFA do velikosti 1,8 cm většinou spontánně trombózují [7] a nevyžadují naši intervenci). Možností léčby se nabízí více: vedle tradičního chirurgického řešení [8, 9] používáme sonograficky kontrolovanou kompresi s úspěšností 47–100 % [5, 10–14] avšak s možností recidivy až 30 % u antikoagulačně léčených pacientů [15, 16]. Metoda je nicméně poměrně zdlouhavá a nepohodlná pro lékaře i pacienta.

Další variantou prováděnou rovněž pod ultrazvukovou kontrolou, je perkutánní injekce trombinu přímo do vaku výdutě [17, 11]. Tento rychlý, komfortní a úspěšný (93–100 %, [18]) způsob léčby používáme na našem pracovišti je jako metodu volby.

Na radiodiagnostickém pracovišti Nemocnice na Homolce bylo v roce 2005 provedeno 32 perkutánních trombotizací postkatetrizační AFA. Tento výkon provádíme od roku 2002 a až na referovaný případ jsme nezaznamenali žádnou embolickou komplikaci.

Možnosti endovaskulárních nebo kombinovaných přístupů řešení nepravého AFA, které vyžadují nový vstup do arteriálního řečiště, s sebou nesou další rizika a jejich používání není příliš rozšířené [19].

KAZUISTIKA

Hypertonikovi (muž, 57 let) se symptomatickou paroxysmální fibrilací síní byla provedena endovazální kompletní elektrická izolace plicních žil pomocí laserové energie. Při výkonu byl Seldingerovou metodou zaveden jeden 10 F zavaděč katétrů do levé v. femoralis a jeden 5 F zavaděč do levé a. femoralis communis, který musel být po 15 minutách pro přibývající hematom vyměněn za 7 F sheath. Krvácení poté ustalo. Úspěšný výkon katetrizační ablace fibrilace síní trval 210 minut a byl prováděn za účinné antikoagulace. Po skončení výkonu byl účinek heparinu zrušen aplikací odpovídající dávky protaminsulfátu. Zavaděče katétrů byly odstraněny již při normalizovaných hemokoagulačních poměrech. Následovala komprese třísla v trvání 12 hodin. Následující den bylo pro pulzující rezistenci v levém třísle provedeno duplexní sonografické vyšetření, které potvrdilo aneurysma falsum a. femoralis communis velikosti 2,5x2 cm s dlouhým krčkem. Nález byl hodnocen jako vhodný pro perkutánní uzávěr. S odstupem dvou dnů bylo falešné aneuryzma trombotizováno pomocí aplikace 2 ml Tissucol Kit® (Baxter AG, Wien, Rakousko) za ultrazvukové kontroly. Ranní vyšetření prokázalo normální prokrvení LDK s hmatnými periferními pulzacemi a kontrolní vyšetření ultrazvukem dokumentovalo příznivý nález v levém třísle s průchodným tepenným řečištěm až do úrovně a. poplitea. Následující den se pacient dostavil ke kontrole s novou stížností na levostranné lýtkové klaudikace s intervalem 100 m. Končetina nejevila známky těžší ischemie, pulzace byly hmatné na podkolenní tepně a slabě na a. dorsalis pedis, pulzace na a. tibialis posterior však již hmatná nebyla přes průběžnou aplikaci nízkomolekulárního heparinu. Angiografie potvrdila embolický uzávěr – částečně obtékaný embolus v distální a. poplitea a proximální a. fibularis. A. tibialis posterior se neplnila a nález byl hodnocen jako varieta tepenného větvení (Obr. 1). Pacient byl indikován k urgentní embolektomii. Výkon jsme provedli ve svodné epidurální anestezii. Přístupem z mediální strany pod úrovní kolenního kloubu jsme vypreparovali a zajistili podkolenní tepnu, dále také odstup a. tibialis anterior a tibiofibulární truncus, tepny zjevně nejevily známky sklerotického postižení. Po celkovém podání heparinu jsme provedli příčnou arteriotomii a. poplitea nad odstupem a. tibialis anterior. Lehce se podařilo vybavit celistvý odlitkový embolus tvořený tkáňovým lepidlem (Obr. 2). Získali jsme dostatečný zpětný tok a mohutný pulzatilní přítok. Po provedení přímé sutury arteriotomie byla zrušena heparinizace.

Angiografický obraz embolického uzávěru distální arteria poplitea a odstupu arteria fibularis. Embolus je tvořen tkáňovým lepidlem
Pic. 1. Angiography of the embolic closure of the distal popliteal artery and the fibular artery branch. The embolus is made of tissue glue
Obr. 1. Angiografický obraz embolického uzávěru distální arteria poplitea a odstupu arteria fibularis. Embolus je tvořen tkáňovým lepidlem Pic. 1. Angiography of the embolic closure of the distal popliteal artery and the fibular artery branch. The embolus is made of tissue glue

Fotografie vmetku tkáňového lepidla vytaženého z arteriotomie na arteria poplitea
Pic. 2. A picture of the tissue glue embolus, extracted upon arteriotomy of the popliteal artery
Obr. 2. Fotografie vmetku tkáňového lepidla vytaženého z arteriotomie na arteria poplitea Pic. 2. A picture of the tissue glue embolus, extracted upon arteriotomy of the popliteal artery

Pacient byl po krátké době rekonvalescence propuštěn do domácího ošetřování. Při následné kontrole za 1 měsíc po operaci již neudával klaudikační obtíže a měl hmatné pulzace na obou nožních tepnách.

DISKUSE

V literatuře nacházíme ojedinělé zmínky o embolických komplikacích perkutánní trombotizace postkatetrizační AFA [20]. Jsou udávány i případy spontánního ústupu obtíží, zřejmě v důsledku rekanalizace embolického uzávěru [21]. Je třeba počítat i s možností plicní embolizace v případech, kdy je současně s AFA přítomna i postkatetrizační arteriovenózní píštěl [22].

Chirurgické řešení periferní embolizace tkáňového lepidla je dle naší zkušenosti rychlá, účinná a pro pacienta šetrná metoda. Stejné řešení se nabízí v případech embolizace tkáňového lepidla použitého při operacích na hrudní aortě [23].

ZÁVĚR

V současné době je perkutánní trombotizace postkatetrizační falešné výdutě metodou volby. Tento postup má vysokou efektivitu a komplikace jsou raritní, přesto je třeba s nimi počítat a před propuštěním pacienta vyloučit jejich možnost.

V případě perioperační periferní embolizace můžeme očekávat při včasné a správně provedené operaci příznivý výsledek a minimální poškození pacienta v důsledku této komplikace.

MUDr. P. Vitásek

Oddělení cévní chirurgie

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 30 Praha 5


Zdroje

1. Ates, M., Sahin, S., Konuralp, C., Gullu, U., Cimen, S., Kizilay, M., Gunay, R., Sensoz, Y., Akcar, M. Evaluation of risk factors associated with femoral pseudoaneurysms after cardiac catheterization. J. Vasc. Surg., 2006; 43 (3): 520–524.

2. Wixon, C. L., Philpott, J. M., Bogey, W. M., et al. Duplex-directed thrombin injection as a method to treat femoral artery pseudoaneurysms. J. Am. Coll. Surg., 1998; 187: 464–466.

3. Rapoport, S. T., Sniderman, K. W., Morese, S. T. S., Proto, M. H., Ross, G. R. Pseuoaneurysm: a complication of faulty technique in femoral arterial puncture. Radiology, 1985;154: 529–530.

4. Agrawal, S. K., Pinheriro, L., Roubin, G. S., et al. Nonsurgical closure of femoral pseudoaneurysms complicating cardiac catheterization and percutaneous transluminal coronary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol., 1992; 20: 610–615.

5. Coley, B. D., Roberts, A. C., Felmeth, B. D., Valji, K., Bookstein, J. J., Hye, R. J. Postangiographic femoral artery pseudoaneurysms: further experience with US-guided compression repair. Radiology, 1995; 307–311.

6. Katzenschlager, R., Ugurluoglu, A., Ahmadi, A., et al. Incidence of pseudoaneurysm after diagnostic and therapeutic angiography. Radiology, 1995; 195: 463–466.

7. Kent, K. C., McArdle, C. R., Kennedy, B., Baim, D. S., Anninos, E., Skillman, J. J. A prospective study of the clinical outcome of femoral pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas induced by arterial puncture. J. Vasc. Surg., 1993; 17: 125–133.

8. Mills, J. L., Wiedeman, J. E., Robinson, J. G., Hallet, J. W. Minimizing mortality and morbidity from iatrogenic arterial injuries: the need for early recognition and prompt repair. J. Vasc. Surg., 1986; 4: 22–27.

9. Skillman, J. J., Kim, D., Baim, D. S. Vascular complications of percutaneous femoral cardiac interventions: incidence and operative repair. Arch. Surg., 1988; 123: 1207–1212.

10. Agrawal, R., Agrawal, S. K., Roubin, G. S., et al. Clinicaly guided closure of femoral arterial pseudoaneurysms complicating cardiac catheterization and coronary angioplasty. Cathet. Cardiovasc. Diagn., 1993; 30: 96–100.

11. Kang, S. S., Labropoulos, N., Mansour, M. A., Baker, W. H. Percutaneous ultrasound guided thrombin injection: a new method for treating post-catheterization femoral aneurysm. J. Vasc. Surg., 1998; 27: 1032–1038.

12. Elford, J., Burrel, C., Roobottom, C. Ultrasound guided percutaneous thrombin injection for the treatment of iatrogenic pseudoaneurysms. Heart, 1999; 82: 526–527.

13. Hughes, M. J., McCall, J. M., Nott, D. M., Padley, S. P. G. Treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms using ultrasound guided injection of thrombin. Clin. Radiol., 2000; 55: 749–751.

14. Paulson, E. K., Sheafor, D. H., Kliewer, M. A., Nelson, R. C., Eisenberg, L. B., Sebastian, M. W., Sketch, M. H. Jr. Treatment of iatrogenic femoral arterial pseudoaneurysms: comparison of US-guided thrombin injection with compression repair. Radiology, 2000; 215: 403–408.

15. Dean, S., Olin, J. W., Piedmonte, M. A., et al. Ultrasound-guided compression closure of postcatheterization pseudoaneurysms during concurrent anticoagulation: a review of seventy-seven patients. J. Vasc. Surg., 1995; 23: 28–35.

16. Cox, G. S., Young, J. R., Gray, B. H., et al. Ultrasound-guided compression repair of postcatheterization pseudoaneurysms: results of treatment in one hundred cases. J. Vasc. Surg., 1994; 19: 683–686.

17. Cope, C, Zeit, R. Coagulation of aneurysms by direct percutaneous thrombin injection. Am. J. Roentgenol., 1986; 147: 383–387.

18. Liau, C. S., Ho, F. M., Chen, M. F., et al. Treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms with percutaneous thrombin injection. J. Vasc. Surg., 1997; 26: 18–23.

19. Matson, M. B., Morgan, R. A., Belli, A. M. Percutaneous treatment of pseudoaneurysms using fibrin adhesive. Br. J. Radiology, 2001; 74: 690–694.

20. Edgerton, J. R., Moore, D. O., Nichols, D., Lane, W. B., Magee, M. J., Dewey, T. M., Mack, M. J. Obliteration of femoral artery pseudoaneurysm by thrombin injection. Ann. Thorac. Surg., 2002; 74: 1413–1415.

21. Krueger, K., Zaehringer, M., Strohe, D., Stuetzer, H., Boecker, J., Lackner, K. Postcatheterization pseudoaneurysms: results of US guided percutaneous thrombin injection in 240 patiens. Radiology, 2005; 236(3): 1104–1110.

22. Kang, S. S., Labropoulos, N., Mansour, M. A., et al. Expanded indications for ultrasound-guided thrombin injection of pseudoaneurysms. J. Vasc. Surg., 2000; 31: 289–298.

23. Guerrero, M. A., Cox, M., Lumsden, A. B., Reardon, M., Howell, J. Embolus of surgical adhesive to the extremities causing acute ischemia: Report of two cases. J. Vasc. Surg., 2004; 40: 571–573.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2007 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se