Apendektómia – porovnanie výsledkov laparoskopickej a otvorenej techniky operácie


Appendectomy – Comparison of Results of Laparoscopy versus Open Surgery

Aim:
The authors present results of laparoscopy versus open appendectomy in patients indicated for urgent procedures.

Materials and Methods:
214 patients, who underwent urgent appendectomy during a 18-month period (November 2004 – April 2006) were included in the retrospective study. The subjects were assigned to two main study groups according to the chosen abdominal approach – laparoscopic versus classical method. Within the respective study groups, duration of the procedure, histopathological findings, peroperative and postoperative complications, duration of postoperative hospitalization were assessed. Furthermore, in the laparoscopic subgroup, requirement for conversion to open surgery is assessed.

Results:
The results proved that the laparoscoic approach reduced hospitalization period in patients with histopathologicaly advanced findings. The positive effect of miniinvasive methods on hospitalization duration is diminished in subjects with less advanced findings.

Conclusion:
Considering overall benefits of the laparoscopic procedures, the authors themselves prefer the laparoscopic method as the method of choice in management of acute appendicitis.

Key words:
acute appendicitis – appendectomy – laparoscopy – complications


Autoři: M. Škrovina 1;  R. Vaňko 1;  S. Czudek 1;  L. Adamčík 1;  J. Bartoš 1;  M. Velkoborský 2;  I. Ivan Ferák 3
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Onkocentrum J. G. Mendela a Nemocnice Nový Jičín, primář: MUDr. S. Czudek, CSc. 1;  Radiodiagnostické oddělení, Onkocentrum J. G. Mendela a Nemocnice Nový Jičín, primář: MUDr. M. Velkoborský 2;  Patologie, P&R LAB s. r. o., Onkocentrum J. G. Mendela a Nemocnice Nový Jičín, primář: MUDr. I. Ferák, Ph. D. 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 2, s. 92-96.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cieľ:
Autori prezentujú výsledky laparoskopickej a otvorenej apendektómie u pacientov indikovaných k urgentnej operácii.

Materiál a metóda:
Do retrospektívnej štúdie boli vybraní 214 pacienti operovaní za 18 mesiacov (november 2004 – apríl 2006) na pracovisku autorov, u ktorých bola vykonaná urgentná apendektómia. Operovaní boli zaradení do dvoch základných skupín podľa zvoleného prístupu do brušnej dutiny – laparoskopicky vs. klasicky. V jednotlivých skupinách je hodnotená dĺžka operačného výkonu, histopatologický nález, peroperačné a pooperačné komplikácie, dĺžka operačného výkonu a trvanie pooperačnej hospitalizácie. V podskupine pacientov operovaných laparoskopicky je zvlášť hodnotená nutnosť konverzie v otvorenú operáciu.

Výsledky:
Z výsledkov vyplýva skrátenie doby hospitalizácie u laparoskopicky operovaných pacientov s histopatologicky pokročilým nálezom. U histopatologicky menej pokročilého nálezu sa výhody miniinvazívneho prístupu na dĺžku hospitalizácie stierajú.

Záver:
Pre všeobecné výhody laparoskopickej operácie je na pracovisku autorov laparoskopický prístup preferovaný ako metóda prvej voľby v liečbe akútnej apendicitídy.

Kľúčové slová:
akútna apendicitída – apendektómia – laparoskopia – komplikácie

ÚVOD

Akútna apendicitída je jednou z najčastejších diagnóz v rutinnej praxi chirurga. Je definovaná ako akútny zápal appendix vermiformis, ktorý je najčastejšou indikáciou k urgentnému chirurgickému výkonu u detí a adolescentov. Klinické, paraklinické a laboratórne známky apendicitídy nie sú konštantné, čo spôsobuje nemalé problémy v stanovení diagnózy. U približne 20 % pacientov s akútnou apendicitídou sa jedná o atypický priebeh [1]. Klasické chirurgické riešenie striedavým rezom v pravom podbrušku podľa Mc Burneya, event. pararektálným prístupom pri predpokladanom pokročilom náleze je stále metódou voľby. S rozvojom miniinvazívnej chirurgie sa začína presadzovať laparoskopický prístup pri riešení akútnej apendicitídy a jej komplikácii.

Prvá laparoskopická apendektómia bola prevedená gynekológom Semmom v Nemecku v roku 1981 [2]. Zatiaľ čo výhody laparoskopickej cholecystektómie boli jednoznačne preukázané, nebola laparoskopická apendektómia dlho všeobecne prijatá širokou chirurgickou verejnosťou a aj v súčasnosti existujú na jej indikáciu rôzne názory. So získavaním skúseností s laparoskopickou technikou pri riešení zápalu prívesku slepého čreva a jeho komplikácií je z viacerých dôvodov zvažovaná laparoskopia ako metóda prvej voľby. Cieľom prezentovanej práce je analýza súboru pacientov s akútnou apendicitídou operovaných laparoskopickou technikou a porovnanie výsledkov so skupinou pacientov operovaných otvoreným prístupom. 

MATERIÁL A METODIKA

Na chirurgickom oddelení Onkocentra J. G. Mendela a Nemocnice v Novom Jičíne bolo od novembra 2004 do apríla 2006 operovaných 214 pacientov s diagnózou akútnej apendicitídy. Z prezentovaného súboru bolo 110 mužov (51,4 %) a 104 žien (48,6 %). Do štúdie boli zaradení všetci pacienti urgentne operovaní v danom období bez rozdielu veku, pohlavia či pridružených ochorení s peroperačne potvrdeným nálezom akútnej apendicitídy. Do hodnoteného súboru neboli zaradení pacienti operovaní plánovane pre dlhodobo trvajúce alebo recidivujúce bolesti pravého hypogastria a pacienti s nepotvrdeným nálezom akútneho zápalu appendix vermiformis. U sledovaných pacientov sme hodnotili vzájomné vzťahy medzi operačnou technikou, operačným časom, dĺžkou hospitalizácie, histopatologickým nálezom a pooperačnými komplikáciami.

1. Technika laparoskopickej apendektómie

Operáciu väčšinou vykonáva operatér s inštrumentujúcou sestrou zaškolenou v ovládaní laparoskopickej optiky. Niekedy, najmä z edukačných dôvodov, vedie kameru asistujúci chirurg.

Operáciu zahajujeme insufláciou kapnoperitonea 8-12 mmHg Veressovou ihlou cez supraumbilikálnu incíziu. Následne touto incíziou zavádzame 10mm port pre  30° optiku. Nasleduje vizuálna revízia celej dutiny brušnej. Druhý (pracovný) 5mm port zavádzame pod kontrolou zraku suprapubicky. Tretí (pracovný) 5mm (10mm) zavádzame väčšinou z pravého mesogastria alebo pravého hypochondria. Lokalizáciu pracovných portov však môže ovplyvniť peroperačný nález v dutiny brušnej.

Pri laparoskopickom prístupe preferujeme „IN“ techniku appendektómie. Sporadicky, najmä pri mobilnom céku a pelvinne lokalizovanom apendixe, využívame „OUT“, event. „MIX“ techniku. Pri použití „OUT“ techniky je appendix vermiformis spolu s mesoapendixom luxovaný pred stenu brušnú pracovným portom lokalizovaným v pravom hypogastriu. Po prerušení a ligovaní štruktúr mesoapendixu je samotný apendix prerušený medzi dvoma ligatúrami v jeho báze. Pri „MIX“ technike je skeletizácia apendixu realizovaná v dutine brušnej za použitia koagulácie, klipovania alebo harmonického skalpelu. Následne je skeletizovaný apendix anteponovaný portom v pravom hypogastriu a ďalší postup je už zhodný s „OUT“ technikou. Pri „IN“ technike je skeletizácia a resekcia apendixu prevedená v dutine brušnej za pomoci klipov, endoloopu, výnimočne endostaplerom. Pahýľ červovitého prívesku je dezinfikovaný jódovým prípravkom. Apendix následne vkladáme do endopouchu a extrahujeme z dutiny brušnej kanálom po pracovnom porte v pravom mesogastriu. Drenáž dutiny brušnej a podávanie antibiotík je indikované selektívne a závisí od lokálneho nálezu [3].

2. Technika otvorenej operácie

Apendektómia otvoreným spôsobom je prakticky vždy vykonávaná po predchádzajúcej laparoskopickej revízii dutiny. Najčastejším dôvodom indikácie laparotomického prístupu je prítomnosť pokročilého zápalového postihnutia appendix vermiformis, event. nález v dutine brušnej znemožňujúci dostatočne bezpečné laparoskopické ošetrenie. Niekedy je otvorená operácia indikovaná na žiadosť anesteziológa, alebo v dobe pohotovostnej služby u chirurga s nedostatočnou skúsenosťou v laparoskopickej operatíve. Laparotómia je prevedená striedavým rezom alebo pararektálnym rezom. Po prerušení a ligovaní štruktúr mesoapendixu ja samotný apendix prerušený medzi dvoma ligatúrami v jeho báze. Zanorenie pahýľu nie je vykonávané štandardne, závisí skôr od zvyklostí konkrétneho operujúceho chirurga. Indikácia drenáže a antibiotickej liečby je zhodná ako u pacientov operovaných laparoskopicky. 

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 214 vykonaných apendektómií bolo 41 (19,2 %) prevedených klasickým spôsobom (v tejto podskupine bolo 20 detí do 12 rokov). U 173 pacientov (80,8%) bola vykonaná laparoskopická apendektómia (Tab. 1).

Tab. 1. Rozdelenie súboru pacientov, n = 214 Tab. 1. The patient group classification, n = 214
Rozdelenie súboru pacientov, n = 214
Tab. 1. The patient group classification, n = 214

Konverzia laparoskopického výkonu bola nutná u 16 operovaných (9,3 %). „OUT“ technika laparoskopickej apendektómie bola použitá v 42 prípadoch z 157 dokončených laparoskopických výkonov (26,8 %) a „IN“ technika u 115 pacientov (73,2 %).

V histopatologickom náleze bol u 36 pacientov prítomný nález gangrenóznej apendicitídy (24 pacientov – LS, 9 pacientov – LS-K, 3 pacientov – OS), u 89 operovaných bola prítomná flegmonózna apendicitída (65 pacientov – LS, 6 pacientov – LS-K, 18 pacientov – OS). Popis katarálnej appendicitídy bol u 89 pacientov (68 pacientov – LS, 1 pacient – LS-K, 20 pacientov – OS).

V súbore operovaných pacientov nebol zaznamenaný rozdiel v dĺžke operačného výkonu v závislosti na charaktere operačného výkonu (LS vs. OS). Zvýraznenie rozdielov sme zaznamenali pri porovnaní operačného času v závislosti na histopatologickom náleze.

Podobne ako operačný čas i doba hospitalizácie v závislosti od použitej laparoskopickej techniky sa nelíšila („OUT“ vs. „IN“). Doba hospitalizácie u operovaných otvorene a laparoskopicky bola zrovnateľná. Pri porovnaní doby hospitalizácie v závislosti od histopatologického nálezu a použitej operačnej techniky dochádza k výraznému predĺženiu hospitalizácie u pacientov s pokročilým histopatologickým nálezom pri použití otvorenej techniky (Tab. 2).

Tab. 2. Rozdelenie súboru pacientov a výsledkov podľa histopatologického nálezu, n = 214 Tab. 2. The patient group classification and classification of the results according to histopathological findings, n = 214
Rozdelenie súboru pacientov a výsledkov podľa histopatologického nálezu, n = 214
Tab. 2. The patient group classification and classification of the results according to histopathological findings, n = 214

Ani u jedného operovaného sme nezaznamenali vážnejšiu peroperačnú komplikáciu.

U piatich pacientov z prezentovaného súboru bola vzhľadom k zaznamenanej pooperačnej komplikácii indikovaná reoperácia.

Prvý prípad: Pacient po laparoskopickej apendektómii s nálezom flegmonóznej apendicitídy a purulentnej pelveoperitonitídy. Pooperačné pre pretrvávajúce subfebrílie, eleváciu zápalových markerov a klinický obraz ileu tenkého čreva bol chorý na 3. pooperačný deň indikovaný k reoperácii. V oblasti pravého mesohypogastria bol prítomný nález skalenej tekutinovej kolekcie s reaktívnou parézou terminálneho ilea. Po vykonaní laparoskopickej revízie s toaletou a drenážou dutiny brušnej bol ďalší pooperačný priebeh bez komplikácií.

Druhý prípad: Pacient po laparoskopickej apendektómii pre flegmonóznu apendicitídu a periapendikulárne mnohopočetné adhézie. Pooperačné v krvnom obraze pokles hodnoty hemoglobínu, vzostup zápalových markerov a sonografický nález suspektných krvných koagúl v pravom dolnom kvadrante dutiny brušnej. Na 7. pooperačný deň indikovaná laparoskopická revízia s odsatím krvných koagúl v objeme 300 ml bez verifikácie príčiny krvácania. Ďalší pooperačný priebeh bez komplikácií.

Tretí prípad: Pacient po otvorenej apendektómii s peroperačným nálezom gangrenóznej apendicitídy. V pooperačnom období elevácia zápalových markerov pri negatívnom sonografickom a CT náleze. Pre zvýrazňujúce sa bolesti v oblasti pravého hypogastria a febrílie indikovaná na druhý pooperačný deň operačná revízia. Otvorene relaparotómia pôvodnou ranou s nálezom seropurulentného výpotku pericékalne a nález gangrény cípu omentum majus. Bola vykonaná parciálna resekcia veľkej predstery, toaleta adrenáž dutiny brušnej. Ďalší pooperačný priebeh bol u pacienta už bez komplikácií.

Štvrtý prípad: Pacient po laparoskopickej appendektómii pre nález retrocékalne uloženého flegmonózne zmeneného appendix vermiformis. Pri primeranom pooperačnom priebehu prepustený na 3. pooperačný deň do ambulantnej starostlivosti. Na 24. pooperačný deň pacient pre subfebrílie, eleváciu zápalových markerov a nález ložiskového procesu steny brušnej a pericékálnej oblasti v zmysle abscesu tvaru presýpacích hodín rehospitalizovaný. Perkutánna drenáž pod sonografickou, event. CT kontrolou neindikovaná pre tvar abscesovej kolekcie. Bola vykonaná reoperácia s evakuáciou hnisu a drenážou abscesovej dutiny.

Piaty prípad: Pacient po konvertovanej laparoskopickej apendektómii pre flegmonóznu apendicitídu. Na 2. pooperačný deň pacient pre klinický obraz ileu tenkého čreva indikovaný kreoperácii. Pôvodnou čiatočne rozšírenou laparotómiou revidovaná dutina brušná s nálezom adhezívnych zmien v terminálnej časti ilea (charakteru starších zrastov). Vykonaná adheziolýza. V ďalšom pooperačnom období pacient postupne realimentovaný a bez ďalších komplikácií prepustený do ambulantnej starostlivosti.

Z ďalších pooperačných komplikácií sme zaznamenali u 11 pacientov absces v rane po laparotómii, event. v rane po laparoskopickom porte. U 4 operovaných sme evakuovali drobný seróm z operačnej rany, ktorý mierne predĺžil dobu hojenia rany, a v jednom prípade neveľký hematóm rany (Tab. 3).

Tab. 3. Rozdelenie pooperačných komplikácií v závislosti od operačného výkonu, n = 214 Tab. 3. Classification of postoperative complications according to procedure, n = 214
Rozdelenie pooperačných komplikácií v závislosti od operačného výkonu, n = 214
Tab. 3. Classification of postoperative complications according to procedure, n = 214
 

DISKUSIA

V prezentovanej práci sa snažíme odpovedať na otázku vhodnosti indikácie laparoskopickej a otvorenej apendektómie u pacientov operovaných na pracovisku orientovanom na onkologickú a miniinvazívnu chirurgiu.

Štúdie zamerané na porovnávanie otvorenej a laparoskopickej techniky prezentujú často diametrálne rozdielne výsledky. Niektoré práce liečebné výhody laparoskopickej apendektómie nepopisujú, skôr vidia prednosti miniinvazívneho prístupu v exaktnej diagnostickej možnosti [4]. Viaceré štúdie, tak ako potvrdzujú aj naše výsledky, však popisujú signifikantne dlhší operačný čas laparoskopickej apendektómie v porovnaní s otvorenou operáciou [5, 6, 7, 9]. Väčšinou však jednotlivé štúdie dokazujú lepšie peroperačné zhodnotenie nálezu v dutine brušnej pri laparoskopickej operácii. V prospech miniinvazívneho prístupu hovorí nižší počet pooperačných infekčných komplikácií, väčšie pohodlie – komfort pre pacienta, lepší výsledný kozmetický efekt a skrátenie doby nutnej hospitalizácie a dĺžky pracovnej neschopnosti [9, 10, 11, 12]. V súhlase s najnovšou Cochranovou štúdiou je udávané, že laparoskopická apendektómia ponúka isté výhody pre pacienta, aj keď rozdiel oproti otvorenej operácii nie je veľký [1]. V roku 2006 bola publikovaná meta-analýza porovnávajúca výsledky laparoskopickej a otvorenej apendektómie u detských pacientov. Niektoré výhody laparoskopického prístupu sú štatisticky významné, avšak do meta-analýzy boli zaradené aj nerandomizované štúdie [13]. Randomizovaná kontrolovaná štúdia publikovaná Katkhoudom a kol. [14] a hodnotiaca apendektómiu u dospelých pacientov prezentuje záver, že typ operačného výkonu by mal vychádzať s preferencie operujúceho chirurga a požiadavky pacienta, pretože výsledky v oboch ramenách slepej štúdie boli prakticky rovnaké. Taktiež Wang a kol. vo svojej prospektívnej štúdii zameranej na súbor pacientov starších ako 60 rokov porovnávajú výsledky laparoskopickej a otvorenej apendektómie. V prezentovanej práci u dvoch porovnateľných skupín pacientov nezaznamenali autori štatisticky signifikantný rozdiel v dĺžke operačného času, výskytu pooperačných komplikácií a dĺžke hospitalizácie. V skupine laparoskopicky operovaných pacientov však bola signifikantne nižšia pooperačná spotreba analgetík v porovnaní so skupinou pacientov operovaných otvorene [15].

Na otázku indikácie laparoskopického alebo klasického pristupuje však nutné sa pozrieť aj z inej strany. Chirurg je pred operáciou postavený pred pacienta, u ktorého musí liečiť akútne vzniknuté bolesti v pravom podbruší a nie liečiť apendicitídu. Počas rozhodovania sa je v rámci diferenciálnej diagnostiky nutné zvážiť stavy, ktoré môžu imitovať klinický nález zápalu appendix vermiformis a lekár šije vedomý, že na danú situáciu musí adekvátne reagovať. Niektoré štúdie uvádzajú až 60% výskyt iného peroperačného nálezu u pacientov indikovaných k operácii pre suspektnú apendicitídu a zároveň nedoporučujú vykonávať apendektómiu pri makroskopický negatívnom náleze na slepom čreve [16]. Z našich skúseností nie je známa chirurgická kontraindikácia laparoskopického výkonu aj u pokročilého nálezu, čo potvrdzujú aj nemeckí autori, ktorí uvádzajú cca 60–80 % možných laproskopických výkonov s nárastom skúseností operujúceho chirurga [17]. Preto sa na našom pracovisku snažíme využívať laparoskopický prístup k zhodnoteniu lokálneho nálezu pri dôkladnej revízii dutiny brušnej a následnej exaktnej indikácii ďalšieho terapeutického postupu. Pri nemožnosti spoľahlivo, bezpečne a dostatočne rýchlo vykonať laparoskopickú apendektómiu je plne indikovaná konverzia cielene vedeným laparotomickým prístupom. Otvorená apendektómia je potom rýchla a bezpečná. Zároveň je minimalizované riziko stanovenia chybnej diagnózy a indikácie nesprávnej liečby. Je však nutné zdôrazniť nároky na skúsenosť chirurga s laparoskopický vedenou operáciou ako aj skúsenosť celého operačného týmu a v neposlednom rade technické vybavenie pracoviska. 

ZÁVER

Z našich výsledkov je zrejmé, že použitím laparoskopickej techniky, nezávisle na jednotlivých detailoch prevedenia, sa čiastočne skracuje doba hospitalizácie predovšetkým u pacientov s pokročilým histopatologickým nálezom. Je možné miniinvazívny prístup bezpečne použiť u akéhokoľvek histopatologického nálezu za predpokladu dostatočných skúseností operujúceho chirurga. Laparoskopia v tejto indikácii je prínosom v peroperačnej diagnostike a následne možnej variabilite ošetrenia pri nečakanom náleze. Miniinvazívny prístup je možné využiť aj pri riešení pooperačných komplikácií. Preto je na našom pracovisku metódou prvej voľby.

Použité skratky:

LS – laparoskopická operácia (laparoscopic surgery)

LS-K – laparoskopická operácia s konverziou

OS – operácia cez laparotómiu (open surgery) 

MUDr. M. Škrovina

Chirurgické oddelení

Onkocentrum J. G. Mendela a Nemocnice Nový Jičín

K Nemocnici 76

741 01  Nový Jičín

e-mail: matej.skrovina@nspnj.cz


Zdroje

1. Sauerland, S. Acute Appendicitis – Update 2006. In: Neugebauer, E. A. M., Sauerland, S., Fingerhut, A., Millat, B., Buess, G.: EAES Guidelines for Endoscopic Surgery. Berlin: Springer Berlin Heidelberg, 2006, 387–390.

2. Semm, K. Die endoskopische Appendektomie. Gynekol. Prax., 1982, 7: s. 26.

3. Gryga, A. Laparoskopická apendektomie aresekce Meckelova divertiklu. In: Duda, M., Czudek, S.: Miniinvazivní chirurgie. Nemocnice Podlesí Třinec, 1996, s. 60–65.

4. Polanecký, O., Libánsky, P., Smejkal, M., Pazdro, A., Šmejkal, P., Pafko, P. Apendektomie – klasicky nebo laparoskopicky? Rozhl. Chir., 2003, roč. 82, č. 1, s. 25–27.

5. Garbutt, J. M., Soper, N. J., Shannon, W. D., Botero, A., Littenberg, B. Meta-analysis of randomised controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy. Surg. Laparosc. Endosc., 1999, 9, s. 17–26.

6. Sauerland, S., Lefering, R., Holthausen, U., Neugebauer, E. A. M. Laparoscopic vs conventional appendectomy – a meta-analysis of randomised controlled trials. Langenbeck‘s Arch. Surg., 1998, 383, s. 289–295.

7. Temple, L. K., Litwin, D. E., McLeod, R. S. A meta-analysis of laparoscopic versus open appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis. Can. J. Surg., 1999, 42, s. 377–383.

8. Šoltés, M., Pažinka, P., Petrovičová, J. Safety and efficacy of laparoscopic appendectomy in patients with acute appendicitis. In: Fólia Medica Cassoviensia, 2003, 62(4), s. 45–50.

9. Klingler, A. H., Beller, K. S., et al. Laparoscopic appendectomy does not change the Incidence of Postoperative infectious Complications. Am. J. Surg., 1998, 175, 3, s. 232–235.

10. Towfigh, S., Chen, F., Mason, R., Katkhouda, N., Chan, L., Berne, T. Laparoscopic appendectomy significantly reduces length of stay for perforated appendicitis. Surg. Endosc, 2006, 20, 3, s. 495–499.

11. Herman, J., Duda, M., Švach, I., Starý, I. Quo vadis apendektomia laparoscopica? Rozhl. Chir., 2000, roč. 79, č. 1, s. 13–16.

12. Hruban, B., Pistulka, J., Šťastný, J. Klasická versus laparoskopická apendektomie. Rozhl. Chir., 2003, roč. 82, č. 9, s. 502–507.

13. Aziz, O., Athanasiou, T., Tekkis, P. P., Purkayastha, S., Haddow, J., Malinovski, V., Paraskeva, P., Darzi, A. Laparoscopic versus open appendectomy in children: a meta-analysis. Ann. Surg., 2006, 243, s. 17–27.

14. Katkhouda, N., Mason, R. J., Towfigh, S., Gevorgyan, A., Essani, R. Laparoscopic versus open appendectomy: aprospective randomized double-blind study. Ann. Surg., 2005, 242, s. 439–450.

15. Wang, Y. C., Yang, H. R., Chung, P. K., Jeng, L. B., Chen, R. J. Laparoscopic appendectomy in the elderly. Surg. Endosc., 2006, 20(6): s. 887–889.

16. Broeck, W. T., Bijnen, A. B., de Ruiter, P., Gouma, D. J. A. Normal apendix found during diagnostic laproscopy should not beremoved. Brit. J. Surg., 2001, roč. 88, s. 251–254.

17. Lipert, H., Koch, A., Marusch, F., Wolf, S., Gastinger, I. Offene vs. Laparoscopische Appendectomie. Chirurg, 2002, 8, vol. 179, s. 791–798.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2007 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se