Nedostatek testosteronu u obézních pacientů s diabetem 2. typu – praktické aspekty diagnostiky a léčby

Low testosterone in obese patients with diabetes 2. type – practical aspects of diagnosis and treatment

In cohort studies, men with type 2 diabetes mellitus (T2DM) consistently had twice the frequency of low testosterone levels compared to men without diabetes. Metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus lead to lower testosterone levels primarily by suppressing hypothalamic gonadoliberin secretion and by increasing the conversion of testosterone to oestrogen. Hypogonadism itself then worsens obesity and insulin resistance. According to current recommendations, hypogonadism is defined as the presence of typical hypogonadal symptoms together with a reduced testosterone level (below 12 nmol/l). It is advisable to actively screen for hypogonadism in men with T2DM and, if confirmed, initiate appropriate treatment. The Aging Males’ Symptoms (AMS) questionnaire is used internationally to screen for symptoms of hypogonadism; it is a valuable tool for assessing quality of life and health-related symptoms in aging men. Based on the questionnaire results and testosterone levels, treatment decisions are made; in cases of low testosterone levels, testosterone replacement therapy is indicated. The questionnaire also helps break down communication barriers regarding the patient’s sexual life and potential erectile dysfunction, which can often be successfully treated.

Keywords:

obesity – Erectile dysfunction – type 2 diabetes mellitus – testosterone – hypogonadism – AMS questi-onnaire

Autoři: J. Ožana ^1,2; K. Moravcová ^1,2
Působiště autorů: Diabetologická a endokrinologická ambulance OzanaMed s. r. o, Zábřeh Vedoucí lékař: MUDr. Jaromír Ožana ¹; Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace FN, Olomouc Přednosta: prof. MUDr. Eliška Sovová, Ph. D., MBA ²
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2025; 105(1): 9-13
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

V kohortových studiích měli muži s diabetes mellitus 2. typu (DM2) konzistentně 2krát vyšší frekvenci nízké hladiny testosteronu než muži bez diabetu. Metabolický syndrom a diabetes mellitus 2. typu vedou k nižší hladině testosteronu u mužů zejména útlumem hypotalamické sekrece gonadoliberinu a zvýšenou konverzí testosteronu na estrogen. Hypogonadismus potom sám o sobě zhoršuje obezitu a inzulinovou rezistenci. Za hypogonadismus je podle současných doporučení považován stav, kdy jsou zároveň přítomny typické příznaky hypogonadismu a současně snížená hladina testosteronu (pod 12 nmol/l). Dle doporučených postupů je vhodné aktivně pátrat po hypogonadismu u mužů s DM2 a v případě jeho potvrzení zahájit vhodnou léčbu. Ke screeningu příznaků hypogonadismu se mezinárodně používá Aging Males’ Symptoms (AMS) dotazník, který je cenným nástrojem pro hodnocení kvality života a symptomů souvisejících se zdravím u stárnoucích mužů. Na základě výsledků a hladiny testosteronu se rozhodujeme o léčbě, která při nízkých hladinách testosteronu je substituční. Dotazník nám také pomáhá prolomit komunikační bariéru na téma sexuálního života pacienta a případné erektilní dysfunkce, kterou lze v řadě případů úspěšně léčit.

Klíčová slova:

obezita – diabetes mellitus 2. typu – erektilní dysfunkce – testosterón – hypogonadismus – AMS do-tazník

ÚVOD

Obezita a diabetes mellitus 2. typu patří mezi celosvětově narůstající zdravotní problémy. U mužů s DM2 bývá často přítomno snížení hladin testosteronu, což může dále zhoršovat metabolický profil, inzulinovou rezistenci i kardiometabolické riziko (1, 2). Následkem je často „bludný kruh“, kdy hypogonadismus podporuje ukládání viscerálního tuku a tím prohlubuje inzulinovou rezistenci, zatímco obezita sama o sobě vede ke zvýšené konverzi testosteronu na estrogen a k útlumu hypotalamo–hypofyzárně–gonádové osy (1, 3).

Cílem tohoto článku je poskytnout praktickým lékařům a diabetologům ucelený přehled o patofyziologii, diagnostice a léčbě nedostatku testosteronu u obézních mužů s DM2 a tím napomoci lepší identifikaci a terapii této komorbidity v běžné klinické praxi.

EPIDEMIOLOGIE A VÝZNAM PRO PRAXI

Hypogonadismus je relativně častý, jeho prevalence se u mužů s DM2 pohybuje v rozmezí 30–50 %, což je zhruba dvojnásobek oproti mužům bez diabetu (2). Vliv má i metabolický syndrom, obezita a další komorbidity, jako jsou hypertenze či dyslipidemie (1, 2 ). Klinický význam této problematiky spočívá v tom, že hypogonadismus zvyšuje kardiometabolické riziko a negativně ovlivňuje kvalitu života (nízké libido, erektilní dysfunkce, únava, snížení svalové síly, změny nálady) (3).

Z praktického hlediska je proto doporučováno aktivně vyhledávat hypogonadismus u mužů s DM2, zejména u těch s obezitou, erektilní dysfunkcí, sníženým libidem a dalšími příznaky (4, 5).

PATOFYZIOLOGIE A VZÁJEMNÉ OVLIVNĚNÍ S DM2

Útlum hypotalamo–hypofyzárně–gonádové osy

U obézních pacientů dochází ke zvýšené periferní konverzi testosteronu na estrogen (zejména v tukové tkáni). Zvýšená koncentrace estrogenu zpětnovazebně tlumí hypotalamickou sekreci gonadoliberinu (GnRH), což má za následek snížení produkce luteinizačního hormonu (LH) a následné snížení produkce testosteronu ve varlatech (1).

Inzulinová rezistence a viscerální obezita Testosteron hraje protektivní roli vůči rozvoji centrální obezity. Jeho nedostatek akceleruje ukládání viscerálního tuku a zhoršuje citlivost periferních tkání na inzulin (2, 3). Naopak vyšší hladina testosteronu je spojena se zlepšením glykemické kompenzace a snížením inzulinové rezistence (2).

Zánětlivé markery produkované tukovou tkání Obezita je spojena s chronickým nízkostupňovým zánětem, který je z velké části zprostředkován adipokiny a prozánětlivými cytokiny vylučovanými tukovou tkání (např. TNF-α, IL-6, leptin a rezistin) (7, 8). Tyto cytokiny jednak zvyšují inzulinovou rezistenci, jednak mohou negativně ovlivňovat osu hypotalamus–hypofýza–gonády (HPG) (9). Vysoké hladiny prozánětlivých faktorů a leptinu mohou na centrální úrovni snižovat GnRH sekreci a periferně ovlivňovat funkci Leydigových buněk (10).

Chronický zánět tedy nejen podporuje rozvoj inzulinové rezistence, ale současně přispívá k útlumu produkce testosteronu (7, 8). Tím se uzavírá bludný kruh: Nízký testosteron zesiluje obezitu a inzulinovou rezistenci, obezita a inzulinová rezistence zase dále zhoršují hypogonadismus.

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

Typické příznaky

Hypogonadismus se může projevovat širokou škálou klinických příznaků (4, 6). Mezi nejčastější patří:

snížené libido a poruchy erekce
snížená kvalita ejakulace a fertilita
snížená svalová síla a vitalita
zvýšená únava, nedostatek energie
sklon k depresivním náladám
zvýšení viscerálního tuku, gynekomastie
oslabení ochlupení, snížení frekvence holení

Laboratorní diagnostika

Základem je stanovení hladiny celkového testosteronu v ranním vzorku krve (obvykle mezi 7. a 10. hodinou), ideálně opakované měření pro potvrzení stabilně nízké hladiny. Při hraničních hodnotách (cca 8–12 nmol/l) je užitečné doplnit stanovení volného nebo bioaktivního testosteronu a posoudit hladinu SHBG (sex-hormone binding globulin) (4, 5).

Za patologickou se v mnoha doporučeních považuje hladina pod 12 nmol/l (cca 346 ng/dl), avšak vždy v kontextu klinických příznaků (4).

Screening pomocí AMS dotazníku

V mezinárodní praxi se k hodnocení symptomů a kvality života mužů se stárnutím a možným hypogonadismem využívá Aging Males’ Symptoms (AMS) dotazník (tab. 1) (6). Ten sleduje tři okruhy obtíží:

somatické (např. návaly horka, bolesti kloubů a svalů)
psychické (depresivní nálady, podrážděnost)
sexuální (pokles libida, poruchy erekce)

V ambulantní praxi může sloužit jako rychlý nástroj pro screening, ale i pro sledování efektu léčby. Dotazník také pomáhá otevřít diskuzi o často tabuizované oblasti sexuálních obtíží (6).

Dotazník AMS obsahuje 17 otázek, u nichž pacient hodnotí své obtíže na pětibodové škále (1 až 5), přičemž 1 značí žádné potíže a 5 velmi závažné potíže. Celkové skóre se získá součtem bodů za všech 17 otázek, takže nejnižší možné skóre (při samých jedničkách) je 17 bodů a nejvyšší (při samých pětkách) 85 bodů. Za hraniční hodnotu, od které lze považovat obtíže za výraznější, se obvykle považuje skóre 26 a více (tab. 1).

LÉČBA

Indikace substituční terapie

Základní podmínkou pro zahájení hormonální substituce je přítomnost symptomů hypogonadismu (pokles libida, erektilní dysfunkce, úbytek svalové hmoty apod.) a současně opakovaně zjištěná snížená hladina testosteronu (pod 12 nmol/l) (4, 5).

Tab. 1 AMS dotazník

Příznak	Vůbec ne	Málokdy	Občas	Často	Velmi často
1. ztrácíte pocit celkové pohody (celkový zdravotní stav, subjektivní pocity)	o	o	o	o	o
2. bolesti kloubů a svalů (bederní páteř, klouby, bolest kyčlí, celková bolest zad)	o	o	o	o	o
3. silné pocení (náhlé neočekávané stavy, návaly horka bez závislosti na stresu)	o	o	o	o	o
4. problémy se spaním (potíže s usínáním, probouzení během noci, časné probuzení s pocitem únavy, špatná kvalita spánku, nespavost)	o	o	o	o	o
5. zvýšená potřeba spánku, častý pocit únavy	o	o	o	o	o
6. podrážděnost (agresivní pocity, drobnost dokáže rozzlobit, rozladěnost)	o	o	o	o	o
7. nervozita (pocit napětí, neklid, nervozita)	o	o	o	o	o
8. úzkost (pocity paniky)	o	o	o	o	o
9. fyzická vyčerpanost/nedostatek sil (pokles výkonnosti, snížení aktivity, ztráta zájmu o aktivní odpočinek, nutnost „nutit se“ do činnosti)	o	o	o	o	o
10. snížení svalové síly (pocit slabosti)	o	o	o	o	o
11. depresivní stavy (špatná nálada, pocit smutku, nutkání k pláči, ztráta elánu, náladovost, pocit zbytečnosti)	o	o	o	o	o
12. pocit, že to nejlepší už máte za sebou	o	o	o	o	o
13. pocit vyhoření, pocit, že jste na dně	o	o	o	o	o
14. zmenšení růstu ochlupení	o	o	o	o	o
15. snížení schopnosti/frekvence sexuálního styku	o	o	o	o	o
16. snížení počtu ranních erekcí	o	o	o	o	o
17. snížení sexuální potřeby/libida (snížené potěšení ze sexu, malá potřeba sexuálního styku)	o	o	o	o	o

Pokyny: Které z následujících příznaků na sobě v současné době pozorujete? Prosím, označte křížkem (X) příslušné pole u každého příznaku. Pokud určitý příznak vůbec nepociťujete, vyplňte sloupec „vůbec ne“.

Formy testosteronové terapie a orientační ceny

V praxi jsou dostupné různé formy preparátů (4, 6):

injekční preparáty

Sustanon (typicky směs různých esterů testosteronu)
- aplikace obvykle každé 2–3 týdny
- orientační cena: cca 300 Kč za jednu ampuli
Nebido (testosteron undekanoát s dlouhým účinkem)
- aplikace obvykle jednou za 10–14 týdnů
- orientační cena: cca 2700 Kč za jednu injekční lahvičku (dávka na 10–14 týdnů)

transdermální gely

Androgel (testosteronový gel)
- aplikace na kůži (obvykle na ramena, paže nebo břicho) jednou denně
- orientační cena: cca 1000 Kč za balení

transdermální náplasti

méně často užívané pro vyšší výskyt kožních reakcí a někdy i estetické důvody

perorální formy

v současné době v ČR méně rozšířené (rizika kolísání hladiny testosteronu a možné zatížení jater)

Poznámka: Uvedené ceny jsou orientační, skutečná cena se může lišit dle lékárny a dalších faktorů. Vždy je třeba ověřit aktuální úhradu a cenu v lékárně či u lékaře. Při preskripci endokrinologem, urologem nebo sexuologem v režimu ZULP je Sustanon hrazen plně, Nebido s doplatkem 2000 Kč.

Kontraindikace substituční terapie

Podle platných doporučení (4, 5) nelze substituční léčbu testosteronem zahájit (absolutní kontraindikace), pokud má pacient:

diagnostikovaný nebo suspektní karcinom prostaty (léčba by mohla urychlit růst nádoru)
karcinom prsu (vzácně se vyskytuje i u mužů)
závažnou polycytemii (hematokrit > 54 %)
neléčenou spánkovou apnoe (riziko zhoršení apnoe)
těžké onemocnění jater nebo ledvin s hepatální či renální insuficiencí, kde lze očekávat výrazné zhoršení metabolismu
nekontrolovanou hypertenzi (je třeba nejprve stabilizovat TK)

Za relativní kontraindikace lze považovat např. benigní hyperplazii prostaty (BHP) se závažnými obtížemi (je nutné léčit a monitorovat), závažné kardiovaskulární onemocnění (léčbu je nutné zvážit individuálně a monitorovat) a dále případy s hraničním hematokritem (je nutné kontrolovat, aby nedošlo k polycytemii).

Před nasazením terapie je proto nezbytné provést u pacienta příslušná screeningová vyšetření (PSA, vyšetření per rektum, hematokrit, vyšetření spánkové apnoe u rizikových mužů apod.) a během substituční terapie pravidelně monitorovat jejich vývoj (4, 5).

Monitorování léčby

Před zahájením léčby je vhodné vyšetřit (4, 5):

PSA (prostatický specifický antigen) k vyloučení pokročilého onemocnění prostaty
vyšetření per rektum nebo sonografie prostaty dle věku a rizik
hematokrit (hrozí polycytemie)

lipidogram, jaterní testy, glykemický profil

Během léčby se doporučuje pravidelná kontrola testosteronu, PSA a hematokritu (3–6 měsíců po zahájení, poté jednou ročně).

Vliv léčby na metabolické parametry a kvalitu života Zlepšení hladiny testosteronu může mít pozitivní dopady na (2, 3, 5):

glykemickou kontrolu (zejména u pacientů s hraničním nebo nízkým testosteronem)
složení těla (nárůst svalové hmoty, snížení viscerální tukové tkáně)
kvalitu sexuálního života (zlepšení libida a erektilní funkce)
celkovou vitalitu a náladu

Předpokladem terapeutického úspěchu je komplexní přístup: optimalizace léčby diabetu, redukce hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity, racionální výživa a řešení ostatních komorbidit (hypertenze, dyslipidemie).

PRAKTICKÉ DOPORUČENÍ PRO AMBULANTNÍ PRAXI

Aktivní screening příznaků: U mužů s DM2 a obezitou cíleně zjišťovat sexuální dysfunkci, únavu, pokles libida, změny nálady (lze použít AMS dotazník).
Laboratorní vyšetření: V případě suspekce vždy ověřit hladinu testosteronu, ideálně opakovaně v ranní hodině; při hraničních hodnotách doplnit SHBG, popř. volný testosteron (4, 5).
Komplexní přístup: Nespoléhat se pouze na farmakoterapii, ale vést pacienta k redukci hmotnosti, dostatečné fyzické aktivitě, optimalizaci glykemické kompenzace a dalších rizikových faktorů.
Zahájení substituční léčby: V případě potvrzení hypogonadismu (symptomy + hladina testosteronu < 12 nmol/l) zvážit rizika a přínos u každého pacienta individuálně (1, 5).
Vyloučení kontraindikací: Před zahájením terapie provést PSA, vyšetření per rektum, zhodnocení rizika spánkové apnoe, monitorovat hematokrit. V případě podezření na karcinom prostaty nebo jinou absolutní kontraindikaci substituci neindikovat.
Pravidelné kontroly: Minimálně 3–6 měsíců po zahájení a dále jednou ročně kontrolovat hladinu testosteronu, PSA a hematokrit, sledovat vývoj symptomů a kontrolu diabetu (4).

ZÁVĚR

Hypogonadismus je u mužů s diabetem 2. typu a obezitou relativně častý a může se významně podílet na jejich snížené kvalitě života, zhoršení sexuálních funkcí i metabolických parametrů. Aktivní přístup ke screeningu a léčbě hypogonadismu v této skupině pacientů může přispět k lepší kompenzaci diabetu, snížení kardiometabolického rizika a ke zlepšení celkové kvality života. AMS dotazník představuje rychlý a praktický nástroj pro posouzení symptomů a napomáhá efektivně navázat komunikaci i v citlivé oblasti sexuálních dysfunkcí. Při zahájení substituční léčby testosteronem je vždy nutné postupovat s ohledem na komplexní stav pacienta, vyloučit kontraindikace a adekvátně monitorovat možné nežádoucí účinky.

Důležitou roli zde hrají také zánětlivé procesy v tukové tkáni, které zvyšují inzulinovou rezistenci a tlumí osu hypotalamus–hypofýza–gonády. I proto je třeba klást důraz na zvládání obezity a optimalizaci životního stylu, které doplňují efekt substituční léčby.

Článek slouží jako informační materiál. Vždy je nutné se řídit individuálním stavem pacienta a aktuálně platnými odbornými doporučeními.

Konflikt zájmů: žádný.

Zdroje

Corona G, Rastrelli G, Morelli A, et al. Hypogonadism and metabolic syndrome. J Endocrinol Invest. 2011; 34(7): 557–567.
Yassin A, Haider A, Haider KS, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism prevents progression from prediabetes to type 2 diabetes: eight-year data from a registry study. Diabetes Care 2019; 42(6): 1104–1111.
Farrell JB, Deshmukh A, Baghaie AA. Low testosterone and the association with type 2 diabetes. Diabetes Educ. 2008; 34(5): 799–806.
Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(6): 2536–2559.
European Association of Urology. Guidelines – Sexual and Reproductive Health.
3. Male Hypogonadism (online). Dostupné z: https://uroweb.org/ guidelines/sexual-and-reproductive-health/chapter/male-hypogonadism [cit. 2025-01-31].
Svačina Š. Testosteron u mužů s metabolickým syndromem, prediabetem a diabetem 2. typu. Pozitivní účinky terapie testosteronem. Svět praktické medicíny 2020; 1(3–4): 64–68.
Hotamisligil GS. Inflammatory pathways and insulin action. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003; 27(Suppl 3): S53–S55.
Lumeng CN, Saltiel AR. Inflammatory links between obesity and metabolic disease. J Clin Invest. 2011; 121(6): 2111–2117.
Osuna JA, Gómez-Pérez R, Arata-Bellabarba G, Villaroel V. Relationship between BMI, total testosterone, sex hormone-binding-globulin, leptin, insulin and insulin resistance in obese men. Arch Androl. 2006; 52(5): 355–361.
Grossmann M. Low testosterone in men with type 2 diabetes: significance and treatment. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(8): 2341–2353.

adresa pro korespondenci:
MUDr. Jaromír Ožana
Diabetologická a endokrinologická ambulance OzanaMed s.r.o
Žižkova 243/20, 789 01 Zábřeh
e-mail: jaromir.ozana@email.cz