Rizikové faktory pádů hospitalizovaných pacientů


Risk factors of falls of hospitalized patients

The aim of the review article is to summarize the most frequently specified causes of falls in hospitalized patients in studies published in 2012–2018. Analyzed research studies were searched using keywords: patient fall; falls injuries; risk factors; fragile senior; risk assessment. The search was carried out in scientific databases focused on medicine and nursing Cinahl and Medline, in the database of the National Medical Library Medvic and Bibliographia Medica Čechoslovaca.

Keywords:

patient fall – fall injuries – risk factors – fragile older adult – risk assessment


Autoři: J. Vácová 1,2;  I. Brabcová 2;  V. Dvořáková 1;  L. Cetlová 1
Působiště autorů: Vysoká škola polytechnická Jihlava, Katedra zdravotnických studií, Vedoucí katedry: PhDr. Vlasta Dvořáková, PhD. 1;  Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Ředitelka: prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2019; 99(4): 139-146
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Cílem přehledového článku je shrnout nejčastěji specifikované příčiny pádů u hospitalizovaných pacientů ve studiích publikovaných v období 2012–2018. Analyzované výzkumné studie byly vyhledány pomocí klíčových slov: pád pacienta, úrazy pádem, rizikové faktory, křehký senior, hodnocení rizik. Vyhledávání bylo prováděno ve vědeckých databázích zaměřených na oblast medicíny a ošetřovatelství Cinahl a Medline, v databázi Národní lékařské knihovny Medvic a Bibliographia Medica Čechoslovaca.

Klíčová slova:

pád pacienta – úrazy pádem – rizikové faktory – křehký senior – hodnocení rizikí

ÚVOD

Pád pacienta ve zdravotnické organizaci je nežádoucí událost. Je to nepředvídatelné spočinutí pacienta na zemi nebo jiném, níže položeném povrchu (1). Ve věkové kategorii seniorů a chronicky nemocných jsou pády nejrizikovější a nejčastější nežádoucí událostí ve zdravotnické organizaci, která komplikuje a prodlužuje léčbu (2). Pro seniory pád znamená vážnou prognózu (3, 4), komplikuje léčbu zraněním způsobeným pádem, zhoršuje průběh základního onemocnění (5–7). Pád zasahuje i do psychického stavu pacienta, obavy z opakovaného pádu zvyšují strach z pohybu a fyzické aktivity, což zvyšuje pravděpodobnost vzniku imobilizačního syndromu (8). Riziko pádů s věkem pacienta roste (9).

Intenzivně se problematikou pádů zabývá oblast kvality a bezpečnosti zdravotnických služeb. Ministerstvo zdravotnictví České republiky reagovalo i na tuto skutečnost v roce 2011 vyhlášením Resortních bezpečnostních cílů pro zajištění vyšší bezpečnosti pacientů a pro zvýšení kvality poskytované péče (10). Prevenci pádů pacientů definuje resortní bezpečnostní cíl č. 4. Poskytovatel zdravotnických služeb má závazným předpisem stanoveno vstupní hodnocení rizika pádu při příjmu pacienta k hospitalizaci i opakované hodnocení rizika pádu při každé změně zdravotního stavu pacienta nebo změně medikace. Má zavedeny standardní postupy ošetřovatelské péče o pacienty, kteří vykazují zvýšené riziko pádu, používá preventivní opatření k minimalizaci rizika pádu pacientů. Pravidelně sleduje a vyhodnocuje pády pacientů, výsledky používá k preventivním a nápravným opatřením (11). Od roku 2011 poskytovatelé zdravotnických služeb sledují další, rozšiřující ukazatele příčin pádu. Hodnotí se místo, příčina a doba pádu, stav lůžka a jeho okolí, psychický stav pacienta, vyšetření nebo ošetření, které pacient před pádem absolvoval, ordinovaná medikace (12). Pády pacientů ve zdravotnických organizacích patří mezi indikátory kvality ošetřovatelské péče, jsou sledovány na národní úrovni a zdravotnická zařízení se mohou do tohoto sledování dobrovolně zapojit a porovnat své výsledky v celorepublikovém měřítku (13).

V České republice došlo k pilotní implementaci aplikace klinického doporučeného postupu „Prevence pádů hospitalizovaných pacientů“ do ošetřovatelské praxe. Tento klinický doporučený postup byl pro české sociokulturní a organizační prostředí upraven výzkumným týmem pracujícím na Lékařské fakultě Ostravské univerzity z klinického doporučeného postupu „Prevention of falls and fall injuries in the older adult“ (14, 15). Studie a metaanalýzy, které byly provedeny ke zjištění příčin a řešení problematiky pádů hospitalizovaných pacientů, nemají jednotné závěry (16). Ošetřovatelské intervence v oblasti edukace pacientů za účelem snižování frekvence pádů jsou účinné (17, 15), ale intervence v oblasti ošetřovatelské péče probíhají v součinnosti s ostatními intervencemi celého multidisciplinárního týmu, tudíž jsou obtížně hodnotitelné (14).

METODIKA A CHARAKTERISTIKA SOUBORU

Úvodem byla stanovena klinická otázka v PICO formátu:

P (patient – pacient) pacient hospitalizovaný ve zdravotnické organizaci

I (intervention – intervence) rizikové faktory pádu

C (comparsion – srovnání) jednotlivé rizikové faktory pádu

O (outcome – výsledek) faktory pádu klinicky častější

Je u pacientů hospitalizovaných ve zdravotnických organizacích (P) zařazených na základě přítomnosti rizikových faktorů do rizika pádu (I) některý z těchto rizikových faktorů (C) klinicky častější (O)?

Studie byly vyhledány v elektronických databázích Cinahl a Medline, v databázi Národní lékařské knihovny Medvic a Bibliografika Medica Čechoslovaca. Při vyhledávání byla použita klíčová slova pád: pacienta, úrazy pádem, rizikové faktory, křehký senior, hodnocení rizik.

Zařazující kritéria: prostředí, hospitalizace pacienta ve zdravotnické organizaci, senioři ve zdravotnické organizaci; typ studie – metaanalýza, systematický přehled, kontrolovaná randomizovaná studie; časové období, ve kterém výzkumná studie probíhala, roky 2012–2018; jazyk publikace – anglický.

Vyřazující kritéria: komunitní nebo domácí prostředí, věk pacientů výzkumného vzorku nižší než 55 let, studie starší 7 let, kvalitativní výzkum. Uvedená kritéria byla vybrána s ohledem na publikované přehledové studie Zeleníkové et al. (18) a Horové et al. (19).

VÝSLEDKY

Po uvedení klíčových slov bylo v databázích nalezeno 58 záznamů. Po prvním zhodnocení vyhledaných záznamů, kdy byly zhodnoceny zařazovací kritéria a abstrakt, bylo 44 studií vyřazeno. Při druhém hodnocení došlo k posouzení plného textu vědeckého sdělení a k dalšímu vyřazení dvou kvalitativních studí.

Do přehledového článku bylo zařazeno 12 studií (tab. 1). Nejstarší zařazená studie byla publikována v roce 2014 (20), z roku 2015 byly zařazeny dvě studie (21, 22), z publikací zveřejněných v roce 2017 pět studií (23–27) a nejmladších studie vyšly ve vědeckých databázích v roce 2018 (28–31). Všechny zařazené studie byly zaměřeny na identifikaci rizikových faktorů pádů hospitalizovaných pacientů, vnitřních nebo vnějších (30), na hodnocení rizika pádu v klinické praxi (20, 29, 31), na validaci screeningových nástrojů používaných ve zdravotnických organizacích k hodnocení rizika pádu (23, 25–27), na edukační intervence sestry vedoucí ke snížení rizika pádu (23, 55) a na farmakoterapii zvyšující riziko pádu (22, 29).

Tab. 1. Přehled studií zařazených do přehledového článku (řazeno dle roku publikace)
Přehled studií zařazených do přehledového článku (řazeno dle roku publikace)




DISKUZE

Problematika hodnocení rizik pádů u hospitalizovaných pacientů je rozsáhlá a multifaktoriální. Studie zařazené do přehledového článku jsou průřezem této problematiky. Většina výzkumných prací se zabývala jak vnitřními, tak i vnějšími faktory, které zvyšují riziko pádů hospitalizovaných pacientů. Podle přehledové studie Zeleníkové a kol. (18) jsou v prevenci rizika pádů hospitalizovaných pacientů nejefektivnější multifaktoriální programy, samostatné intervenční působení na jednotlivé rizikové faktory v oblasti pádové intervence je hodnoceno jako nedostačující (19). Cílem přehledového článku bylo pomocí analýzy studií předložit rizikové faktory pádu pacienta v ucelené formě.

Vnitřní příčiny vzniku pádu pacienta při hospitalizaci byly pomocí deskriptivní retrospektivní korelační studie výzkumného týmu Cox et al. (20) jako rizikové faktory pádu stanoveny: věk, kardiovaskulární onemocnění, neuromuskulární onemocnění. Výzkumný tým Fereira Neto et al. (21) identifikoval v retrospektivní studii jako rizikové faktory pádu: ortostatickou hypotenzi, arteriální hypotenzi, arteriální hypertenzi, bradykardii, psychomotorickou agitovanost, mentální zmatenost, závratě, ospalost, zhoršený zrak, svalovou slabost, hypoglykemii, urgentní močení, urgentní defekaci/průjem. Prospektivní randomizovaná studie výzkumného týmu Kuhlenschmidt et al. (22) určila další rizikové faktory pádu. Jako rizikové specifikuje: nádorové onemocnění, kognitivní deficit, nutriční deficit, dehydrataci, pád v anamnéze, obavu pacienta z dalšího pádu. Longitudinální multicentrická prospektivní kohortová studie výzkumného týmu Aranda-Gallardo et al. (27) označila jako rizikový faktor pádu ženské pohlaví a poruchy rovnováhy a chůze. Pomocí epidemiologické průřezové prospektivní deskriptivní studie výzkumného týmu Araújo Sarges et al. (26) byly identifikovány jako další rizikové faktory zvyšující pravděpodobnost pádu: komplikace během hospitalizace, alkohol, nikotinismus nízká úroveň vzdělání pacienta. Průběžnou kohortovou studií výzkumného týmu Oliveira et al. (29) k výše uvedeným rizikovým faktorům byl přiřazen jako další rizikový faktor obtížná chůze po operaci. Prospektivní kohortová studie vědeckého týmu Hubbard et al. (25) považuje za rizikový faktor krátkou hospitalizaci do 28 dnů a výskyt dekubitu u pacienta.

Vnějšími příčinami vzniku pádu u pacientů hospitalizovaných ve zdravotnických organizacích se zabývala retrospektivní a deskriptivní studie výzkumného týmu Oliveira et al. (29), která identifikovala jako rizikové prostředí v okolí pacienta takové prostředí, ve kterém se vyskytují mokré podlahy, chybí bezpečnostní madla v koupelnách, chybí zábrany v lůžku pacienta, pokoje nebo oddělení je nedostatečně osvětleno a nábytek v okolí pacienta je nevhodně rozmístěn. K výše uvedeným rizikovým faktorům byly přiřazeny překážky v okolí lůžka pacienta a chybějící zábradlí – výsledky studie Medeiros Falcao et al. (31). Výzkumný tým Cedraz et al. (24) identifikoval jako další vnější faktory rizika pádu: používání pomůcek na podporu chůze, používání postranic lůžka a nevhodnou výšku lůžka. Výzkumný tým Cox et al. (20) udává jako rizikový faktor i používání nelicencovaných kompenzačních pomůcek a večerní hodiny. Podle studie Ambrose z roku 2015 (32) je však nezbytné si uvědomit, že není možné řešit všechny rizikové faktory pádu pomocí krátkého screeningu. Zdravotničtí pracovníci by se měli umět rozhodnout, které rizikové faktory jsou relevantní pro konkrétního pacienta.

Příčiny pádů způsobené farmakoterapií byly identifikovány retrospektivní studií Fereira Neto et al. (21) stanovením určující skupiny léků, které na lůžkových jednotkách zvyšují pád pacienta. Ze sledovaných lékových skupin (antacida, antidiabetika, antitrombotika, krevní deriváty, perfuzní roztoky, diuretika, analgetika, psychofarmaka) byly do léčiv zvyšujících riziko pádu zařazeny psychofarmaka (především benzodiazepiny), antidiabetika a diuretika. Opiáty jako rizikovou farmakoterapii označil výzkumný tým Choi et al. (28). Za vysoce rizikovou v problematice pádu autoři označili polyfarmacii, tedy medikaci, kdy pacient užívá léky kombinované ze šesti a více lékových skupin. Polyfarmacii jako faktor zvyšující riziko pádu označily i výzkumné týmy Kuhlenschmidt et al. (22), Cedraz et al., (24), Araújo Sarges et al. (26), Aranda-Gallardo et al. (27), Choi et al. (28) a Oliveira et al. (29).

Edukační aktivitu sester jako intervencí vedoucí ke snížení rizika pádu ve zdravotnické organizaci sledovala průřezová deskriptivní studie výzkumného týmu Cedraz et al. (24), kde výzkumníci vyslovili závěr, že „Řízení rizik je nezbytné pro podporu bezpečnosti pacientů a zlepšení kvality zdravotní péče. Sestry hrají zásadní roli v procesu vedení aktivit ošetřovatelského týmu a vyhodnocování intervencí.“

Prospektivní randomizovaná studie výzkumného týmu Kuhlenschmidt et al. (22) došla k závěru, že: „Výsledky naznačují, že provedení edukace sestrou může pomoci pacientům lépe si uvědomit riziko pádu.“ Tyto studie z roku 2015 (22) a 2017 (24) tedy podepřely a potvrdily výsledky výzkumného týmu Oliver et al. (33) publikované v roce 2010, kterými bylo prokázáno, že úspěšnost v redukci pádů pacientů mají ty preventivní programy, které zahrnují několik intervenčních kroků zároveň. Je však nutné tyto programy aplikovat všemi členy nemocničního personálu. Tuto myšlenku podporuje i Zeleníková a kol. (18) tvrzením, že současné vědecké působení v oblasti prevence pádu se zaměřuje na vícečetné intervence.

Validaci screeningových nástrojů zkoumala prospektivní kohortová studie výzkumného

týmu Hubbard et al. (25), která identifikovala účinnost komplexního geriatrického hodnocení (Inter-RA) v akutní péči. Týmem Gringauz et al. (23) bylo hodnoceno, zda by specifikace dalších rizikových faktorů u hospitalizovaných pacientů mohla měnit stanovené riziko pádu při použití Morseho škály. Tento výzkum doporučil další prospektivní studie zaměřené na validaci Morseho screeningu pádu. Taktéž výzkumný tým Araújo Sarges et al. (26) se zaměřil na Morseho škálu a dospěl k podobným výsledkům. Přesnost screeningových nástrojů Downton a STRATIFY ke stanovení rizika pádů se hodnotil výzkumný tým Aranda-Gallardo et al. (27). Výsledky pojmenovaly skutečnost, že tyto screeningy jsou nedostatečné nástroje k tomu, aby odhalily a snížily riziko pádů u zkoumaného vzorku dospělých pacientů přijatých do nemocnic akutní péče. Prevence pádu v nemocnicích by měla být založena na studiu a identifikaci jednotlivých rizikových faktorů. Ginné-Garriba et al. (34) dospěl k závěru, že nejefektivnější je screeningová metoda „Timed get up and go“ (TGUG) test. Výhodou TGUG testu je zapojení několika aktivit (chůze, vstávání ze sedu, otáčení se, zastavení se a posazování se) (35).

Přestože se v současné době riziku pádů věnují výzkumné týmy napříč všem kontinentům, zůstává tato problematika aktuální především proto, že stále nelze jednoznačně určit, jaká strategie je v prevenci pádů nejefektivnější.

ZÁVĚR

Z výše uvedených výsledků je zřejmé, že pro vznik pádu pacientů je charakteristická kombinace vnitřních a vnějších rizikových faktorů. Znalost rizikových faktorů pádů zdravotnickými profesionály přispívá u hospitalizovaných pacientů k prevenci a snížení pádů v organizacích poskytujících zdravotnickou péči. Je důležité neustále vzdělávat a edukovat všechny zdravotnické pracovníky pečující o pacienty v multidisciplinárních týmech, o vnitřních i vnějších rizikových faktorech pádu, o nebezpečí, které se skrývá za polyfarmacií. Zdravotničtí profesionálové by měli být informováni o účinnosti hodnocení rizika pádu jednotlivými screeningovými nástroji i o nezbytnosti edukace pacienta o riziku pádu a o účincích této edukace všeobecnou sestrou na snížení výskytu pádů ve zdravotnické organizaci. Sestry hrají klíčovou úlohu při hodnocení pacientů s rizikem pádu, a proto musí být vzdělávané a edukované o rizikových faktorech pádu i vhodném použití screeningových hodnotících nástrojů používaných při identifikaci rizikových pacientů. Standardizované přístupy k definování rizika pádu jsou nezbytné i k tomu, aby bylo možné správně interpretovat, srovnávat a diseminovat výsledky studií. Výsledky Evidence based nursing jsou nezbytné pro realizaci strategie preventivních intervencí do ošetřovatelské praxe.

Konflikt zájmů: žádný.

Mgr. Jana Vácová

Vysoká škola polytechnická Jihlava

Katedra zdravotnických studií

Tolstého 16, 586 01 Jihlava

e-mail: jana.vacova@vspj.cz; vacovaj@nemji.cz


Zdroje

1. Joint Commission Resources. Reducing the Risk of Patient Harm Resulting from Falls. Toolkit for implementing National Patient Safety Goal 9. Illinois, Oakbrook Terrace: Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization 2008.

2. Marx D. Riziko pádů ve zdravotnických zařízeních. Diagnóza v ošetřovatelství 2005; 1(3): 140–173.

3. Ahmed N, Mandel R., Frain MK. Frailty: an emerging geriatric syndrome. Am J Med 2007; 120(9): 748–753.

4. Bennet A, Gnjidic D, Gillet M, et al. Prevalence and impact of fall-risk-increasing drugs, polypharmacy, and drug-drug interactions in robust versus frail hospitalised falls patiens: a prospective cohort study. Drugs Aging 2014; 1(3): 225–232.

5. Binder S. Injuries among older adulds: the challenge of optimizing safety and minimizing unintendent consequences. Inj Prev 2002; 8(4): IV2–4.

6. Nadkarni J, Iyengar KP, Dussa C, et al. Orthopaedic injuries following falls by hospital in-patients. Gerontology 2005; 51: 329–333.

7. Wong CA, Rectenwadl AJ, Jones ML, et al. The cost of serious fall-related injuries at three Midwestern hospitals. J Comm J Qual Patient Saf 2011; 37(2): 81–87.

8. Rubenstein LZ, Josephson KR. Falls and their prevention in elderly people: what does the evidence show? Med Clin N Am 2011; 90: 807–824.

9. Svobodová D, Jurásková D. Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů v České republice. Jihlavské zdravotnické dny 2011; 642–652.

10. Spojená akreditační komise. Akreditační standardy pro nemocnice. Praha: Tigris 2013.

11. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Resortní bezpečnostní cíle [online] 2012 [cit. 2019-06-16]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/kvalitaabezpeci/obsah/resortni-bezpecnostni cile_1837_15.html

12. Česká asociace sester. Pády 2008 [online] [cit. 2019-06-16] Dostupné z: http://www.cnna.cz/pady

13. Brabcová I, Bártlová ?. Management v ošetřovatelské praxi. Praha: NLN 2015.

14. Registered Nurses Association of Ontario. Toolkit: Implementation of best practice guidelines 2012 [online] [cit. 2019-06-16]. Dostupné z: http://rnao.ca/bpg/resources/toolkit-implementation-best-practice-guidelines-second-edition

15. Jarošová D, Majkusová K, Zeleníková R, a kol. Prevence pádů a zranění způsobených pády u starších dospělých. Klinický postup adaptovaný 2014 [online] [cit. 2019-06-16]. Dostupné z: http://dokumenty.osu.cz/lf/uom/uom-publikace/kdp-pady-plna-verze.pdf

16. Jarošová D, Majkusová K, Kozárová R, Zeleníková R. Klinické doporučené postupy v ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing 2014.

17. Becker N, Tweedale C, Ellis CJ. Adverse events with medical devices may go unreported. BMJ 2002; 325(7369): 905.

18. Zeleníková R, Kozáková R, Jarošová D. Intervence v prevenci pádů seniorů v institucích: přehledová studie. Prakt. Lék. 2015; 95(1): 20–30.

19. Horová J, Brabcová I, Krocová J. Účinnost intervenčních programů prevence pádů hospitalizovaných osob. Kontakt 2017; 19(2): 105–115.

20. Cox J, Thomas-Hawkins CH, Pajarillo E, et al. Factors associated with falls in hospitalized adult patients. Appl Nurs Res 2015; 28: 78–82.

21. Ferreira Neto CJB, Rocha AS, Schmidt L, et al. Risk assesment of patient falls while talking medications ordered in a teaching hospital. Rev Bras Enferm 2015; 68(2): 278–283.

22. Kuhlenschmidt ML, Reeber CH, Wallace CH, et al. Tailoring education to perceived fall risk in hospitalized patients whit cancer. Clin J Oncol Nurs 2016; 20(1): 84–89.

23. Gringauz I, Shemesh Y, Dagan A, et al. Risk of falling among hospitalized patients whit high modified Morse scores could be further Stratified. BMC Health Serv Res 2017; 17: 721.

24. Cedraz RO, Gallach CH, Perez JEF, et al. Risks management in the hospital environment: incidence and risk factors associated with falls and presure injures in a clinical unit. Esc. Anna Nery 2018; 22(1): 1–7.

25. Hubbard RE, Peel NM, Mayukh S, et al. Fraily status at admission to hospital predicts multiple adverse outcomes. Age Ageing 2017; 46: 801–806.

26. Sarges NA, Santos MIPO, Chaves EC. Evaluation of the safety of hospitalized older adults as for the risk of falls. Rev Bras Enferm 2017; 70(4): 860–867.

27. Aranda-Gallardo M, Luna-Rodriguez ME, Vauquez-Blanco M, et al. Diagnostic validity of the STRATIFY and Downton instruments for evaluating the risk of falls by hospitalized acute-care patients: a multicentre longitudinal study. BMC Health Serv Res 2017; 17: 277.

28. Choi Y, Staley B, Henriksen C, et al. A dynamic risk model for inpatient falls. Am J Health Syst Pharm 2018; 75(17): 1293–1303.

29. Oliveira DU, Ercole FF, Melo LS, et al. Evaluation of falls in hospitalized ederly. J Nurs UFPE, Recife 2017; 11(11): 4589–4597.

30. Santos Oliveira J, Dinitz MMP, Medeiros Falcao RM, et al. Extrinsic factors for the risk of falls in hospitalized ederly. J Nurs UFPE, Recife 2018; 12(7): 1835–1840.

31. Medeiros Falcao RM, Melo Buriti Vasconcello J, Santos Olivera J. Evaluation of the risk of falls in hospitalized ederly people. J Nurs UFPE, Recife 2018; 12(3): 812–815.

32. Ambrose AF, Cruz L, Paul G. Falls and fractures: A systematic approach to screening and prevention. Maturitas 2015; 82(1): 85–93.

33. Oliver DH, Haines F, Terry P. Preventing falls and fall-related injuries in hospitals. Clin Geriatr Med 2010; 26(4): 645–692.

34. Giné-Garriba M, Guerra M, Mari-Dell’Olmo M, et al. Sensitivity of a modified version of the „Timed get up and go“ test to predict fall risk in the ederly; a pilot study. Arch Gerontol Geriatr 2009; 49(1): 60–66.

35. Pospíchal J, Jedlinská M. Přítomnost vybraných rizikových faktorů pádu u hospitalizovaných geriatrických pacientů. Prakt. Lék. 2013; 93(1): 23–25.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 4

2019 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se