Možnosti prevence nozokomiálních nákaz u pacientů před závažnými chirurgickými výkony


Possibilities of prevention of nosocomial infections in patients before serious surgical procedures

Patients who undergo any major surgery face considerable physical and mental stress. A surgery, especially e.g. colon resection for colorectal cancer has a significant influence on the immune system of the patient. Even psychological stress during the preoperative period, depending on patient mental condition is leading to some degree of immunosuppression that reduces the level of its resistance to any load. Therefore, in patients undergoing major surgery, increased risk of infections, not only at the surgical site, but the risk of current nosocomial infections. The classic examples are inflammation of lungs or in extreme cases the sepsis. To avoid these infections, or significantly reduce the risk of these infections, surgery provides current perioperative antibiotic prophylaxis (PAP) in patients undergoing major, increasingly planned surgery. In patients with an increased risk of complications (heart valve implanted, joints, diabetes etc.) is continued use of antibiotics in the postoperative period mandatory. The choice of a suitable antibiotic is consulted with antibiotic centre and microbiologists with respect to the patient’s condition and the current epidemiological situation in the hospital. To prevent the emergence of resistance and nosocomial infections, antibiotic prophylaxis is strictly individual, taking into account all the circumstances. In the area of prevention of nosocomial infections it is possible to think about another ways to boost preoperative immunity of patients and also to take into account the side effects of antibiotics use, such as increasing antibiotic resistance and the associated incidence of multidrug-resistant strains of infectious agents in the hospital and community settings. In this context, there are emerging two other options that can support the immune status of the patient and help to prevent post-operative infections. Beta-glucans and specific vaccination using Clostridium toxoid are promising options, suitable for reducing the incidence of infections and to improve the immune status of patients. The results available so far justify considering the possibility of initiating evidence based clinical study in which the PAP would combine with either vaccination or application of beta-glucans in the context of applied or basic biomedical research.

Keywords:
perioperative antibiotic prophylaxis – antibiotic resistance – nosocomial infections – beta-glucans – vaccination


Autoři: V. Bencko 1;  L. Glasauer 1;  S. Wissel 1;  M. Schneiderová 2
Působiště autorů: Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha Přednosta: prof. MUDr. Milan Tuček, CSc. 1;  I. chirurgická klinika – břišní, hrudní a úrazová chirurgie 1. LF UK a VFN, Praha Přednosta: prof. MUDr. Zdeněk Krška, DrSc. 2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2017; 97(4): 147-150
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Pacienti, kteří absolvují jakýkoliv větší chirurgický zákrok, jsou vystaveni značné fyzické i psychické zátěži. Operace, zvláště pak např. resekce tlustého střeva pro kolorektální karcinom, má zásadní vliv na imunitní systém pacienta. Už psychický stres v předoperačním období u pacienta může v závislosti na jeho psychické kondici vést k určitému stupni imunosuprese, který snižuje míru jeho odolnosti vůči jakékoliv zátěži. Proto je u pacientů podstupujících velký chirurgický zákrok zvýšené riziko výskytu infekcí nejen v místě chirurgického zákroku, ale i riziko klasické nozokomiální infekce, např. plic, nebo v krajním případě i sepse. Aby se předešlo těmto infekcím, nebo se významně snížilo riziko výskytu těchto infekcí, současná chirurgie poskytuje perioperační antibiotickou profylaxi (PAP) u pacientů, kteří podstupují velký, stále častěji plánovaný chirurgický zákrok. U pacientů se zvýšeným rizikem komplikací (implantované srdeční chlopně, diabetes mellitus atd.) pokračuje aplikace antibiotik i v pooperačním období. Volba vhodného antibiotika je konzultována s antibiotickým centrem a mikrobiology s ohledem na stav pacienta a na aktuální mikrobiologickou situaci zdravotnického zařízení. Pro prevenci vzniku rezistence a nozokomiálních infekcí je antibiotická profylaxe přísně individuální s přihlédnutím ke všem okolnostem. V oblasti prevence nozokomiálních infekcí je možné uvažovat i o jiných způsobech předoperačního posílení imunity pacientů a brát v úvahu rovněž vedlejší účinky užívání antibiotik, jako je rostoucí antibiotická rezistence a s tím související incidence multirezistentních kmenů infekčních agens v nemocničním i komunitním prostředí.

V uvedeném kontextu se rýsují dvě další možnosti, které mohou podpořit imunitní stav pacienta a přispět k prevenci pooperačních infekcí. Beta-glukany a specifická vakcinace s použitím Clostridiového toxoidu Covexin jsou slibná pole, protože oba jsou prokazatelně vhodné pro snížení incidence nebo obecně pro prevenci infekcí a ke zlepšení imunitního stavu pacientů. Dosavadní výsledky opravňují k úvaze o možnosti zahájení klinické studie, ve které by se PAP kombinovalo buď s vakcinací, nebo s aplikací beta-glukanů v aplikovaném nebo základním biomedicínském výzkumu odpovídajícího principům medicíny založené na důkazu.

Klíčová slova:
předoperační antibiotická profylaxe – antibiotická rezistence – nozokomiální nákazy – beta-glukany – vakcinace

ÚVOD

Pacienti, kteří absolvují jakýkoliv větší chirurgický zákrok, jsou vystaveni značné fyzické i psychické zátěži. Operace, zvláště pak např. resekce tlustého střeva pro kolorektální karcinom má zásadní vliv na imunitní systém pacienta. Už psychický stres v předoperačním období u pacienta může v závislosti na jeho psychické kondici vést k určitému stupni imunosuprese, který snižuje míru jeho odolnosti vůči jakékoliv zátěži. Proto je u pacientů podstupujících velký chirurgický zákrok zvýšené riziko výskytu infekcí nejen v místě chirurgického zákroku, ale i klasické nozokomiální infekce, např. plic nebo v krajním případě i sepse. Aby se předešlo těmto infekcím, nebo se významně snížilo riziko výskytu těchto infekcí, současná chirurgie poskytuje předoperační profylaxi u pacientů, kteří podstupují plánovaný chirurgický zákrok.

PERIOPERAČNÍ PODÁVÁNÍ ANTIBIOTIK

Je běžnou praxí podávat antibiotika pacientům podstupujícím určité typy operaci, aby se zabránilo perioperačním infekcím. Označuje se všeobecně známým termínem perioperační antibiotická profylaxe (PAP) (1, 2). Profylakticky se antibiotika aplikují v úvodu operačního výkonu, další dávka během operace a poslední dávka po operaci, tudíž tři dávky z důvodu prevence infekce vzniklé v důsledku otevření trávicí trubice – Málkův princip chráněného koagula. U pacientů se zvýšeným rizikem komplikací (implantované srdeční chlopně, diabetes mellitus atd.) pokračujeme v aplikaci antibiotik i v pooperačním období. Volbu vhodného antibiotika konzultujeme vždy s antibiotickým centrem a mikrobiology s ohledem na stav pacienta a na aktuální mikrobiologickou situaci zdravotnického zařízení. Pro prevenci vzniku rezistence a nozokomiálních infekcí je antibiotická profylaxe přísně individuální s přihlédnutím ke všem okolnostem. Většinou podáváme antibiotika k pokrytí celého předpokládaného spektra patogenů – aerobní a anaerobní. Nejčastěji podáváme penicilinové antibiotikum potencované kyselinou klavulanovou (Amoksiklav, Unasyn, Augmentin + nitroimidazolové antibiotikum (Entizol, Metronidazol) a jako antibiotikum druhé volby cefalosporiny.

V současné době je přednostním způsobem ochrany pacientů před infekčními komplikacemi chirurgického zákroku, jako je infekce in situ a v krajním případě sepse, použití perioperační antibiotické profylaxe (PAP). Použití PAP je efektivní a zlepšuje pacientovu pohodu v pooperačním období. Nicméně použití antibiotik neposiluje imunitní systém pacienta, nýbrž odstraňuje faktory zatěžující imunitní systém. V oblasti prevence nozokomiálních infekcí je možné uvažovat i o jiných způsobech předoperačního posílení imunity pacientů a brát v úvahu rovněž vedlejší účinky užívání antibiotik, jako je rostoucí antibiotická rezistence a s tím související incidence multirezistentních kmenů infekčních agens v nemocničním i komunitním prostředí.

Cílem PAP je zabránit bakteriím vyskytujícím se v oblasti, kde operace probíhá (např. kožní, střevní, orální, vaginální mikrobiom), kontaminaci okolních regionů, a tudíž riziku infekce operační rány nebo v krajním případě sepsi. Zda je antibiotická profylaxe nutná, závisí na oblasti, kde se operace provádí. Pokud lze předpokládat, že chirurgický zákrok proběhne ve sterilním režimu tzv. čistého postupu, nemusí nutně znamenat, že je třeba antibiotické profylaxe. Výjimkou jsou případy, kdy je implantován do těla pacienta protetický materiál – kloubní, chlopenní, cévní a jiné náhrady, nebo kdyby důsledkem infekce byla vážná devastace integrity tkáně či orgánu. Ve všech oblastech, kde je kontaminace operační rány infekčním agens pravděpodobná, je antibiotická profylaxe nezbytná (3, 4).

Podle metaanalýzy 250 klinických studií zahrnujících 4809 pacientů a 23 typů operací předoperační antibiotická profylaxe (PAP) významně snižovala riziko vzniku infekčních komplikací. Relativní riziko (RR) vzniku infekce pro všechny typy operací s PAP ve srovnání s operačními výkony nekrytými PAP se pohybovalo od 0,19 do 0,82 (4). Bylo zjištěno, že PAP snížila výskyt nežádoucích infekcí obvykle o polovinu. V další metaanalýze, pokud šlo o efektivitu PAP v kolorektální chirurgii (182 studií s 3880 pacienty a 50 různými antibiotiky) došlo ke statisticky významnému snížení výskytu infekčních komplikací u souboru pacientů chráněných aplikovanou PAP ve srovnání s placebem RR = 0,33 (5).

Přes tyto výhody profylaktické použití antibiotik je třeba uvést, že antibiotika mohou mít i vážné nežádoucí účinky, jako je riziko superinfekce Clostridium difficile a zvýšeného rizika vývoje rezistence k antibiotikům. Proto se doporučuje používat správné antibiotikum v odpovídající dávce v příslušné indikaci (2, 4) (tab. 1).

Tab. 1. Doporučení WHO antibiotik vhodných pro profylaxi v chirurgii (3)
Doporučení WHO antibiotik vhodných pro profylaxi v chirurgii (3)

Stručně shrnuto, použití PAP je efektivní a zlepšuje pacientovu pohodu v pooperačním období. Nicméně, použití antibiotik neposiluje imunitní systém pacienta, nýbrž odstraňuje faktory zatěžující imunitní systém. V oblasti prevence nozokomiálních infekcí je možné uvažovat i o jiných způsobech předoperačního posílení imunity pacientů a brát v úvahu rovněž vedlejší účinky užívání antibiotik, jako je již zmíněná rostoucí antibiotická rezistence a s tím související incidenci multirezistentních kmenů infekčních agens v nemocničním i komunitním prostředí.

BETA-GLUKANY A JEJICH VLIV NA IMUNITNÍ SYSTÉM

Beta-glukany jsou přírodní polymery, skládající se z D-glukózy monomerů spojených buď (1,3)-p, (1,4)-β, nebo (1,6)-β beta-glykosidickou vazbou. Beta-glukany se nacházejí v buněčné stěně hub kvasinek, bakterií, řas a rostlin a nevyskytují se v tkáních obratlovců a bezobratlých. Vzhledem k tomu, že tyto polysacharidy nejsou přítomny v lidském těle, jsou rozpoznány imunitním systémem jako cizí – a ten je aktivován. Tímto mechanismem beta glukany mají imunomodulační účinek na organismus člověka. Avšak ne všechny beta glukany jsou imunomodulátory. Tato funkce závisí na jejich struktuře. Je to zejména β-1,3 -glukan, získávaný z kvasinek, obecně ty které mají (1,3)-β-propojený řetězec. Beta glukany s (1,4)-p glykosidickou vazbou, například v celulóze, nemají žádný vliv na imunitní systém (6–8).

Imunomodulační účinek beta glukanu byl prokázán v několika studiích v průběhu posledních 20 let. Bylo prokázáno, že beta glukan aktivuje buňky vrozeného imunitního systému, posiluje aktivitu makrofágů a funkci NK buněk a také aktivuje komplement (7, 8).

Beta glukany obsadí receptory na povrchu buňky imunitního systému a tím je aktivují. Z těchto receptorů jsou nejvýznamnější receptor dectin-1, receptor 3 komplementu (CR3) a Toll-like receptory (TLR), které se nacházejí na různých imunitních buňkách, jako jsou monocyty, makrofágy, dendritické buňky, neutrofily, eozinofily a NK buňky, ale také na buňkách střevního epitelu. Vazba p-glukanů na dectin – 1 aktivuje kaskádu vrozené a adaptivní imunitní reakce, jako jsou fagocytóza, oxidativní vzplanutí, produkce cytokinů a chemokinů v dendritických buňkách a makrofázích (6, 7).

Početné studie in vitro ukázaly, že beta glukan zvyšuje odpověď leukocytů, zvyšuje produkci prozánětlivých cytokinů, zvyšuje aktivitu fagocytů, antimikrobiální kapacitu a cytotoxicitu, aktivuje migraci neutrofilů a epiteliální produkci chemokinů.

In vivo studie na zvířecích modelech i klinické studie prokázaly, že jak parenterální, tak i perorální podávání beta glukanu zlepšuje ochranu organismu proti infekcím.

Různé studie na zvířatech ukázaly, že parenterální podání různých typů beta glukanu in vivo jsou účinné pro zlepšení ochrany proti různým typům infekcí, např. infekce virem chřipky, infekce vyvolané M. tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureusEscherichia coli, proti houbovým a protozoálním infekcím. Dále klinické studie ukázaly, že parenterální podání beta glukanu chrání proti sepsi a syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS) a snižuje výskyt pooperačních infekcí. Účinek byl demonstrován také dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou randomizovanou studii na 34 pacientech s vysokým rizikem, podstupujících závažný chirurgický zákrok v oblasti břišní nebo hrudní chirurgie. Pacienti, kterým byl podán beta glukan před závažným chirurgickým zákrokem, měli prokazatelně méně infekčních komplikací (9).

Po mnoha letech výzkumu účinků beta glukanů podávaných parenterálně, bylo prokázáno, že i perorální příjem beta glukanu zlepšuje funkce imunitního systému a zvyšuje odolnost proti širokému spektru patogenů (viry, bakterie, houby a prvoci). Perorální podání beta glukanů na zvířecích modelech bránilo rozvoji sepse a MODS (9–13). Stručně shrnuto, existuje mnoho důkazů, že beta glukan přispívá k posílení/aktivaci imunitního systému. Tato možnost může být využita u pacientů, kteří jsou ve vyšším riziku infekce, jako je tomu u hospitalizovaných pacientů, zejména těch připravovaných na předem plánovanou závažnou operaci. To by mohla být vhodná příležitost k podpoře prevence perioperačních infekčních komplikací doposud zajišťovaných PAP.

PŘEDOPERAČNÍ OČKOVÁNÍ S CÍLEM ZLEPŠIT IMUNITNÍ STAV PACIENTA

Pacienti podstupující chirurgický výkon na zažívací trubici, obzvláště na tlustém střevě, např. resekci tlustého střeva pro kolorektální karcinom, jsou vystaveni zvýšenému riziku pooperační rané infekce. Region tlustého střeva je kolonizován značným spektrem aerobních a anaerobních mikrobů. Většina těchto mikrobů (např. Escherichia coli, různé druhy klostridií) mohou vyvolat závažné infekce jak v místě chirurgického výkonu (flegmóna, absces, zánět pobřišnice), tak infekce celkové vedoucí až k sepsi. Kromě toho pacienti podstupující velký chirurgický výkon mají oslabený imunitní systém stresem, onkologickou léčbou, chronickými chorobami, což dále zvyšuje riziko pooperačních infekčních komplikací včetně infekcí nozokomiálních, např. katétrová sepse, uroinfekce, respirační infekce apod. Všichni pacienti podstupující výkon na tlustém střevě musí být řádně očkováni nebo v rámci předoperačního vyšetření přeočkováni proti tetanu.

Podávání vakcíny proti pneumokokové nebo meningokokové infekci nebo proti chřipce nejméně 2 týdny před hospitalizací může ochránit před těmito nákazami, nebo zmírnit jejich klinický průběh (12, 13). Dvě recentní studie ukázaly, jak může být pacient chráněn před život ohrožující anaerobní sepsí po resekci tlustého střeva.

V první experimentální studii bylo prokázáno, že anaerobní sepsi mohlo být zabráněno použitím vakcíny připravované z klostridiového toxoidu. V této studii byla u 80 potkanů provedena ligatura céka a následně jeho punkce (zlatý standard pro vyvolání experimentální polymikrobiální sepse). U 40 z nich byla aplikována vakcína (0,05 ml Covexin 10 – směs toxoidů připravená z různých druhů klostridií) 2 týdny před podvázáním céka a jeho punkcí. U druhé poloviny zvířat nebyla vakcína aplikována. Ve vakcinované skupině zahynulo 40 % zvířat, ze skupiny nevakcinovaných uhynulo 90 %. Z peritoneální tekutiny uhynulých vakcinovaných potkanů byly kultivovány pouze kultury E. coli, zatím co z peritoneální tekutiny nevakcinovaných potkanů byly kultivovány mimo jiné také Clostridium perfringens a enterokoky. Výsledky ukázaly, že preventivní vakcinace klostridiálními toxoidy může zabránit anaerobní sepsi u potkanů s experimentálně vyvolanou polymikrobiální sepsí (14).

Ve druhé, tentokrát klinické studii, bylo 445 pacientů, kterým byla před chirurgickým výkonem aplikována vakcína 0,25 ml Covexin 10. Pouze u malého procenta pacientů se objevily pooperační infekce operačních ran (5,4 %) a další infekce (4 %), incidence byla snížena na polovinu v porovnání s kontrolou (15).

V souhrnu výsledky těchto dvou citovaných studií poskytly řadu poznatků, svědčící proto, že profylaktické podání vakcíny před operací může významně snížit incidenci infekčních komplikací chirurgického zákroku, imunizací proti určitým, tedy přesněji specifickým druhům patogenů.

ZÁVĚR

V současné době je přednostním způsobem ochrany pacientů před infekčními komplikacemi chirurgického zákroku, jako je raná infekce a v krajním případě sepse, použití perioperační antibiotické profylaxe (PAP). Použití PAP je efektivní a zlepšuje pacientovu pohodu v pooperačním období. Nicméně, použití antibiotik neposiluje imunitní systém pacienta, nýbrž odstraňuje faktory zatěžující imunitní systém. V oblasti prevence nozokomiálních infekcí je možné uvažovat i o jiných způsobech předoperačního posílení imunity pacientů a brát v úvahu rovněž vedlejší účinky užívání antibiotik, jako je rostoucí antibiotická rezistence a s tím související incidence multirezistentních kmenů infekčních agens v nemocničním i komunitním prostředí.

V uvedeném kontextu se rýsují dvě další možnosti, které mohou podpořit imunitní stav pacienta a přispět k prevenci pooperačních infekcí. Beta glukany a specifická vakcinace s použitím Clostridiového toxoidu Covexin jsou slibná pole, protože oba jsou prokazatelně vhodné pro snížení incidence nebo obecně prevenci infekcí a vedou ke zlepšení imunitního stavu pacientů. Dosavadní výsledky opravňují k úvaze o zahájení klinické studie, ve které by se PAP kombinovalo buď s vakcinací, nebo beta glukany. Dokonce i kombinace všech tří modalit by mohlo být zajímavým řešením, při posilování zdraví a podpoře hojení pacientů po operacích, po zařazení klinické studie tohoto druhu do aplikovaného nebo základního biomedicínského výzkumu.

Sdělení vzniklo v rámci aktivit podporovaných výzkumným záměrem PROGRES Q29/LF1.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc.

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LFUK a VFN

Studničkova 7,

128 00 Praha 2

e-mail: vladimir.bencko@lf1.cuni.cz


Zdroje

1. Mohabir PK, Gurney J. Antibiotic prophylaxis for surgical procedures [online]. Dostupné z: http://www.merckmanuals.com/professional/special--subjects/care-of-the-surgical-patient/antibiotic-prophylaxis-for-surgical-procedures [cit. 24-04-2017].

2. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Systematic review and evidence-based guidance on perioperative antibiotic prophylaxis [online]. Dostupné z: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Perioperative%20antibiotic%20prophylaxis%20-%20June%202013.pdf [cit. 24-04-2017].

3. World Health Organization. WHO Guidelines for safe surgery 2009. Dostupné z: http://apps.who.int/iris/bitstream//10665/44185/1/9789241598552_eng.pdf [cit. 24-04-2017].

4. Wesley JA, Solomkin JS, Edwards MJ. Updated recommendations for control of surgical site infections. Ann Surg 2011; 253(6): 1082–1093.

5. Nelson RL, Glenny AM, Song F. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD001181.

6. Sandvik A. A study on immunomodulating beta-glucan: Effects of oral application on inflammation, tissue injury, and the mucosal immune system in experimental animals [online]. Dostupné z: https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/28131/754_Sandvik_17x24.pdf?sequence=1 [cit. 24-04-2017].

7. Bencko V, Šíma P, Turek B. Imunomodulační účinky betaglukanů. Hygiena 2016; 61(4): 167–171.

8. Akramiene D, Kondrotas A, Didziapetriene J, Kevelaitis E. Effects of beta-glucans on the immune system. Medicina (Kaunas) 2007; 43(8): 597–606.

9. Babineau TJ, Marcello P, Swails W, et al. Randomized phase I/II trial of a macrophage-specific immunomodulator (PGG-glucan) in high-risk surgical patients. Ann Surg 1994; 220(5): 601–609.

10. Suzuki I, Hashimoto K, Ohno N, et al. Immunomodulation by orally administered beta-glucan in mice. Int J Immunopharmacol 1989; 11(7): 761–769.

11. Stier H, Ebbeskotte V, Gruenwald J. Immune-modulatory effects of dietary Yeast Beta-1,3/1,6-D-glucan. Nutr J. 2014; 13: 38. doi:10.1186/1475-2891-13-38.

12. Bone and joint hospital at St. Anthony. Pre-operative instructions for your upcoming surgery [online]. Dostupné z: http://www.boneand joint.com/patientsfamilies/Documents/Online%20Forms/Pre-Operative_Instructions.pdf [cit. 24-04-2017].

13. CDC. Pneumococcal vaccination [online]. Dostupné z: https://www.cdc.gov/pneumococcal/vaccination.html [cit. 24-04-2017].

14. Khafagy M, Mayla AM, Khafagy A, et al. Postoperative anaerobic sepsis could be combated by prophylactic vaccination. J Chem Pharm Res 2016; 8(3): 402–404.

15. Khafagy M, Mayla AM, Khafagy A, El-Dweik M. Drop of post-operative infection after pre-operative vaccination with anaerobic toxoids (a clinical study of 445 patients). Poster. Liverpool, UK, Microbiology Society Annual Conference 2016. Dostupný z: https://www.researchgate.net/publication//300105928_Drop_of_post-operative_infection_after_pre- operative_vaccination_with_anaerobic_toxoids_a_clinical_study_of_445_patients [cit. 24-04-2017].

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 4

2017 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se