Alkohol a nádory jícnu – ekonomické náklady


Alcohol and oesophageal cancer – economical expenditures

Oesophageal cancer is not a common cancer. In 2008, there were 9.2 cases in men and only 1.7 in women per 100 000 inhabitants in the Czech Republic. However, it has very high mortality – over 70%, partly due to often late diagnosis of the disease. The aim of this article is to calculate the cost of treatment of oesophageal cancer that directly results from alcohol abuse in the Czech Republic in 2004 to 2008.

Key words:
alcohol, oesophageal cancer, treatment costs, economic burden.


Autoři: I. Šmídová
Působiště autorů: Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno ;  Přednostka: prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2012; 92(4): 225-229
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Nádory jícnu patří ke zhoubným onemocněním, jejichž incidence není většinová. V roce 2008 byla v České republice u mužů 9,2 a u žen jen 1,7 na 100 000 obyvatel. Nicméně úmrtnost na toto onemocnění je stále velmi vysoká – přes 70 %, a to mimo jiné i pro pozdní diagnostiku onemocnění. Cílem tohoto textu je vyčíslení, alespoň přibližné, nákladů na léčbu nádorů jícnu vzniklých v souvislosti s abúzem alkoholu, který patří k velmi významným karcinogenním vlivům v této oblasti.

Klíčová slova:
alkohol, nádory jícnu, náklady na léčbu, ekonomická zátěž.

Úvod

Nádory jícnu nepatří k nádorovým onemocněním s častým výskytem. Podle ÚZIS byla incidence nově zjištěných případů v roce 2008 u mužů 9,2 a u žen 1,7 na 100 000 obyvatel. V absolutních číslech 468 u mužů a 93 u žen. Jedná se ovšem o jeden z nejobtížněji léčitelných nádorů, u něhož se mortalita pohybuje mezi 80–90 %.

Vzhledem k vysoké mortalitě a častým recidivám vyžadujícím další řešení se jedná o onemocnění s dopadem jednak na náklady na terapii a jednak nepřímé ztráty vznikající morbiditou a mortalitou (1). Obtížnost léčby je téměř vždy způsobena pozdní diagnostikou onemocnění (v roce 2008 bylo ve stadiu I diagnostikováno jen 4,1 % případů), což ukazuje na důležitost prevence v této oblasti.

Podle studií zabývajících se vlivem alkoholu na vznik nádorů jícnu zvyšuje denní konzumace alkoholu riziko vzniku nádoru jícnu oproti abstinující populaci až 4,4krát u mužů a 2,2krát u žen (2) v Jižní Americe, ale podle Kollárové et al. (3) je v naší republice zvýšení rizika u mužů 7,46 a u žen 3,95krát. U abstinujících alkoholiků klesá riziko jen velmi pomalu, k hodnotě u trvale abstinující populace se dostává až za více než 15 let (4).

Více než 95 % karcinomů jícnu je diagnostikováno v klinickém stadiu II a vyšších, přičemž méně než 60 % pacientů může podstoupit kurativní resekci, u 70 až 80 % resekovaných tumorů je histologicky prokázáno postižení uzlin (5) a více než 1/3 má již vzdálené metastázy.

Cílem tohoto článku je vytvořit představu o podílu nákladů na léčbu nádorů jícnu v populaci, které lze přiřadit konzumaci alkoholu v České republice v roce 2007.

Metodika

Převážná většina získaných dat pro populaci České republiky pochází z Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) nebo z Národního onkologického registru (NOR). Pro lepší znázornění trendů a zvýšení přehlednosti byla zvolena forma spojnicových grafů za období 2004 až 2008. Procentuální podíl mortality byl vypočítán jako podíl počtu zemřelých s diagnózou C15 dle klasifikace MKN verze 10 a počtu diagnostikovaných případů s těmito diagnózami vynásobený 100, aby byly výsledné hodnoty vyčísleny v procentech. Na základě těchto údajů a údajů uvedených v článku Kollárové et al. (3) byl proveden výpočet počtu nádorů vzniklých s velkou pravděpodobností v souvislosti s alkoholem podle vzorce N = I * OR/(1 + OR), kde N je incidence jevu, ovlivněného určitým faktorem, kterou chceme spočítat, I je incidence daného jevu v populaci a OR je pravděpodobnost výskytu jevu vlivem daného faktoru (odds ratio).

Výsledky

V grafu 1 a 2 vidíme průběh incidence a mortality na diagnózu C15 v letech 2004–2008 pro obě pohlaví zvlášť. Lze říci, že zatímco u žen se incidence i mortalita drží přibližně na téže hodnotě (s výhradou možného zkreslení malými soubory), u mužů ve sledovaném období oba parametry vzrostly. U mužů vzrostla incidence o více než 18 % oproti roku 2004. Na druhé straně, zatímco u žen je mortalita ve sledovaném období průměrně 79,4 %, u mužů je „jen“ 73,5 %. V průměru za zkoumané období je tedy úmrtnost na zhoubné nádory jícnu přes 75 %. Velmi výrazný rozdíl je i v množství nádorů jícnu vzniklých vlivem alkoholu. V mužské populaci je podíl nádorů vzniklých na podkladě chronického abúzu téměř 80 % (77,1 %), v populaci ženské „jen“ něco přes polovinu (53,4 %).

Incidence C15 v letech 2004–2008 (absolutně)
Graf 1. Incidence C15 v letech 2004–2008 (absolutně)

Mortalita C15 v letech 2004–2008 (absolutně)
Graf 2. Mortalita C15 v letech 2004–2008 (absolutně)

Z rozložení incidence mezi věkovými skupinami v populaci vidíme, že u mužů je jednoznačné maximum ve věkové skupině 55–59 let, ovšem výrazné zvýšení incidence je ve věkovém období od 50–69 let. Naproti tomu u žen jsou patrná dvě zvýšení incidence: první ve věkové skupině 55 až 59 let, které jde až do věku 64 let, a druhé ve věkové skupině 75–79 let, které dále roste až do 84 let. Jak je zřejmé z dat, u žen se nádory jícnu vyskytují až ve vyšším věku; bylo by tedy možné přičíst opožděný vzestup incidence na vrub nižší kancerogenní účinnosti alkoholu na ženský jícen, možná též pozdějšímu nástupu alkoholismu v ženské populaci, což jsou oboje prozatím domněnky, které nemají relevantní data pro své potvrzení. Druhý vzestup incidence je pravděpodobně dán vlivem věku. Nicméně je zjevné, že nádory jícnu postihují obě pohlaví ještě v produktivním věku (6), čímž vznikají kromě nákladů na léčbu – přímých – i ztráty vlivem pracovní neschopnosti, invalidizace či úmrtí před očekávaným věkem – sekundární ztráty (graf 3 a 4).

Srovnání nádorů jícnu u mužů vzniklých vlivem alkoholu a bez něj
Graf 3. Srovnání nádorů jícnu u mužů vzniklých vlivem alkoholu a bez něj

Srovnání nádorů jícnu u žen vzniklých vlivem alkoholu a bez něj
Graf 4. Srovnání nádorů jícnu u žen vzniklých vlivem alkoholu a bez něj

Grafy srovnání nádorů jícnu vzniklých vlivem alkoholu a bez zaznamenaného vlivu alkoholu ukazuje, že u mužů vzniká pod vlivem dlouhodobé konzumace alkoholu téměř 90 % karcinomů jícnu. U žen je toto číslo menší – necelých 80 %. Lze tedy shrnout, že bez ovlivnění dlouhodobým abúzem alkoholu by výskyt karcinomu jícnu byl menší než 20 % současné incidence, jak to ukazuje graf 5.

Srovnání celkových počtů nádorů jícnu vzniklých vlivem alkoholu a bez něj
Graf 5. Srovnání celkových počtů nádorů jícnu vzniklých vlivem alkoholu a bez něj

Z hlediska společenských nákladů a ztrát vzniklých v souvislosti s karcinomem jícnu je důležité zjištění, do jaké míry postihuje výskyt karcinomu jícnu produktivní populaci, tedy populaci před 65. rokem věku, který je zatím v České republice i věkem odchodu do starobního důchodu. Zde opět data ukazují velký vliv pohlaví na výskyt nádorů vzhledem k věkovým skupinám. Zatímco v ženské populaci není na první pohled patrné nějaké výrazné ovlivnění věkem v průběhu let 2004–2008, v mužské populaci graf 7 ukazuje jasný vzestup výskytu ve věkové kategorii 50 až 54 let, maximum ve věku 55–59 let, a jen pozvolné ubývání směrem k vyšším věkovým skupinám. Ve smyslu předchozí teze tedy vidíme, že maximum výskytu karcinomu jícnu je ve věku nepříliš vzdáleném současnému důchodovému věku, nicméně pacienti v tomto věku mají již rozvinutou celou řadu komorbidit (7), které primární léčbu prodražují. Též je zřejmé, že u osob závislých na alkoholu, které tvoří podle statistik většinu pacientů s karcinomem jícnu, bude léčba muset zahrnovat celkovou podporu organismu, oslabeného nesprávnou životosprávou v různé míře (graf 6 a 7).

Incidence nádorů jícnu u žen v letech 2004-2008 dle věkových skupin (absolutně)
Graf 6. Incidence nádorů jícnu u žen v letech 2004-2008 dle věkových skupin (absolutně)

Incidence nádorů jícnu u mužů v letech 2004–2008 dle věkových skupin (absolutně)
Graf 7. Incidence nádorů jícnu u mužů v letech 2004–2008 dle věkových skupin (absolutně)

Z dat získaných analýzou pacientů s diagnózou C15 léčených v Masarykově onkologickém ústavu vyplývá, že průměrný věk při zahájení léčby je asi 61 let, u žen je to o něco méně než 59 let. Průměrná doba od zahájení léčby do úmrtí nedosahuje ani 2 let (1,9 muži, 1,8 ženy). Pokud se podíváme na rozložení incidence klinického stadia v době diagnózy, vidíme, že v posledních třech letech začíná dominovat klinické stadium IV., tedy pokročilý nádor, či pozdní stadium nemoci – viz graf 8. Je zřejmé, že v tomto pokročilém stadiu je nemoc léčitelná nejobtížněji, s největšími následky, a pokud již nastal metastatický rozsev, jde většinou již jen o paliativní léčbu, tedy snahu prodloužit život pacienta a zvýšit jeho kvalitu, nikoli jej vyléčit a navrátit do aktivního života (5, 8). S příslušnými konsekvencemi společenských nákladů a ztrát zmíněnými výše.

Srovnání četností klinického stadia karcinomu jícnu v letech 2004–2008 (absolutně)
Graf 8. Srovnání četností klinického stadia karcinomu jícnu v letech 2004–2008 (absolutně)

Poměr mezi počty karcinomů jícnu vzniklých na základě dlouhodobého abúzu alkoholu a bez vlivu alkoholu názorně ukazují grafy 9 a 10. Jsou též patrná dvě maxima výskytu v ženské populaci a výše popsané maximum v populaci mužské. Rozdílný výskyt v různých věkových skupinách mezi pohlavími je patrný stejně jako ve všech ostatních výsledcích. Co je ovšem patrné na první pohled a odpovídá to i literárním zdrojům, je rozdíl ve výskytu karcinomu jícnu v mužské a ženské populaci (2–4, 9). Ve srovnatelných věkových skupinách je u mužů výskyt karcinomu jícnu ovlivněného alkoholem 6 až 7násobně vyšší než u žen (počítáno pro věkové skupiny 55–64 let). U nádorů vzniklých bez vlivu alkoholu je to obdobné – 5–7násobně vyšší výskyt v mužské populaci (pro tytéž věkové skupiny).

Relativní incidence nádorů jícnu u mužů v letech 2004–2008 (absolutně)
Graf 9. Relativní incidence nádorů jícnu u mužů v letech 2004–2008 (absolutně)

Relativní incidence nádorů jícnu u žen v letech 2004–2008 (absolutně)
Graf 10. Relativní incidence nádorů jícnu u žen v letech 2004–2008 (absolutně)

Podle získaných dat je tedy zřejmé, že nejohroženější skupinou jsou muži závislí na alkoholu ve věku 55–64 let. Ženy závislé na alkoholu mají v témže věku incidenci podobnou jako abstinující muži.

Nárůst nákladů na léčbu nádorů jícnu způsobených abúzem alkoholu pro celou Českou republiku ukazuje graf 11. Nejde o nikterak strmý vzestup, nicméně pro zvyšující se mortalitu, vyšší výskyt IV. klinického stadia v době diagnózy a další vlivy, lze předpokládat určité zvýšení meziročního růstu nákladů.

Celková cena léčby nádorů vzniklých vlivem alkoholu v České republice ve sledovaných letech
Graf 11. Celková cena léčby nádorů vzniklých vlivem alkoholu v České republice ve sledovaných letech

Na základě výpočtu (odhadu) incidence nádorů jícnu vyvolaných užíváním alkoholu lze vypočítat, že náklady na léčbu těchto nemocných jsou ve sledovaném období 2004–2008 v průměru téměř 38 500 000 (přesně 38 418 094) korun. Tato suma činí 86,2 % (více než 4/5) nákladů na léčbu nádorů jícnu v České republice, která je necelých 44 600 000 (přesně 44 586 910) korun. Lze tedy shrnout, že každoroční náklady na léčbu nádorů jícnu vzniklých v souvislosti a abúzem alkoholu jsou téměř 38 500 000 a ročně rostou zhruba o 3 %. Při stávajícím trendu by tak incidence alkoholem vyvolaných nádorů dosáhla v roce 2012 hodnoty incidence všech nádorů jícnu a stejné míry přímých nákladů (na terapii) již v roce 2011.

Diskuse

Nádory jícnu jsou nejčastěji tvořeny dvěma histologickými typy:

  • dlaždicobuněčným karcinomem, který se vyskytuje častěji v horních dvou třetinách jícnu,
  • adenokarcinomem, který je častější v dolní třetině jícnu.

U dlaždicobuněčného karcinomu je výrazná souvislost s expozicí alkoholu, zejména destilátů, a při současném kouření i možností vzniku metachronních duplicit s nádory hlavy a krku až v 90 % případů (4). Dalšími cestami kancerogenze jsou u tohoto typu nádoru chronická ezofagitis, Plummer-Wilsonův syndrom, jizevnaté změny například po poleptání a podobně.

Adenokarcinom oproti tomu není tak úzce spjat s alkoholem, spíše s jeho účinky na navazující části trávicího traktu – gastroezofageální reflux, chronická ezofagitis (10). Intestinální metaplazie, například ve formě Barretova jícnu může také vést ke vzniku zhoubného nádoru (jde o prekancerózu, s až 30krát vyšším rizikem vzniku zhoubného bujení).

V jícnu se mohou vyskytnout i histologicky odlišné typy nádorů – melanom, leiomyosarkom, infiltrace lymfomem (nejčastěji DLBCL) či gastrointestinální stromální tumor. Jejich souvislost s alkoholem není ovšem nijak zřejmá a vzhledem k četnosti výskytu není jejich zařazení do tohoto textu relevantní.

Celkově, s odhlédnutím od vnějších kancerogenních vlivů se dlaždicobuněčný karcinom vyskytuje v 54 %, adenokarcinom v 38 %, zbytek jsou nádory nezjištěného histologického typu nebo již zmíněné vzácné typy.

Náklady na léčbu se začínají odvíjet už během diagnostického procesu. Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti postižení lymfatických uzlin či metastatickému postižení je nezbytné značně komplexní vyšetřování. To zahrnuje kromě stanovení biochemických a biologických parametrů i vyšetření zobrazovacími metodami, jako je úplný základ RTG vyšetření jícnu, samozřejmostí je i endoskopické vyšetření s odběrem vzorků na histologické vyšetření (11). Dalším doplňujícím, ale nutným vyšetřením, je CT vyšetření hrudníku a oblastí s postižením souvisejících (12). Při podezření na diseminaci je zpravidla doplňováno i PET vyšetření k zachycení možného metastatického postižení.

Podle výsledků jednotlivých vyšetření se stanoví rozsah choroby a histologický typ nádoru, a jejich kombinace určuje, které léčebné modality budou v daném případě použity. Častá je kombinace chemoterapie a následné operace, případně, umožňuje-li to pacientův stav předoperační chemoradioterapie, s následnou operací. U osob závislých na alkoholu pro často se vyskytující již premorbidní malnutrici, někdy až kachexii, bývá často operační řešení kontraindikováno, nebo je možné až po přiměřené nutriční podpoře. Neoperovatelné nádory bývají často léčeny konkomitantní chemoradioterapií (13).

Ačkoli by se průměrná cena léčby, která činí zhruba 82 600 Kč u mužů a 116 700 Kč u žen, mohla zdát nízká, je třeba do celkových nákladů zahrnout invalidní důchody, případně ztráty v důsledku předčasného úmrtí (což je podle dostupných údajů za necelé 2 roky). Navíc je v nákladech na léčení značné rozpětí, kdy ve sledovaném období byla maximální cena léčby u muže přibližně 429 800 Kč a u ženy 393 800 Kč.

Jak ukazují prameny, je incidence i zvýšení rizika vzniku nádoru jícnu velmi výrazně závislé na pohlaví (2–5). Protože výskyt nádorů jícnu u mužů je v České republice více než 5krát vyšší než u žen, tak při celkové incidenci 3,72 na 100 000 obyvatel jsou datové soubory pouze pro ženy malé, než aby z nich bylo možné vyvozovat přesné a dlouhodobě platné závěry. Ovšem odlišnosti v incidenci i míře rizika mezi pohlavími jsou takové, že je vhodné alespoň ukázat tyto rozdíly v grafické podobě (viz grafy 9 a 10).

S výjimkou nádorů in situ, u nichž je možná endoskopická slizniční resekce (14, 15), jde u operabilních nádorů o poměrně velké výkony, s nutností delší hospitalizace a dlouhou rehabilitací, nutností speciální výživy a dalšími specifiky (16). Lokálně pokročilé onemocnění navíc vyžaduje používání nákladnějších terapeutických metod. Kromě toho například zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG), což je záležitost poměrně náročná na ošetřovatelskou péči, pacienta omezuje a při nedodržování léčebného režimu může vést k vážným komplikacím. Mezi ně patří infekce, peritonitidy, píštěle či dekubitus na žaludeční sliznici (17).

Z dat vyplývá, že bez ovlivnění incidence alkoholem by tato dosahovala necelé čtvrtiny (0,23) u mužů a necelé poloviny (0,46) u žen. V návaznosti na tom by se stejnou měrou snížily náklady na léčbu zhoubných nádorů jícnu. K tomu je třeba připočíst bohužel prakticky nekvantifikovatelný fakt, že osoby s abúzem alkoholu mnohem častěji zahajují léčbu ve fázi lokálně pokročilého až diseminovaného onemocnění (18). To samozřejmě přináší zvýšené riziko invalidizace a předčasného úmrtí, nehledě na výrazně vyšší náklady na léčbu.

Závěr

V této práci jsem se pokusila ukázat, že existuje souvislost mezi požíváním alkoholu, zejména pravidelným, a výskytem karcinomu jícnu, která není příliš obecně známá. Přitom se jedná o onemocnění, které je častým důvodem dlouhých pracovních neschopností, invalidizace i předčasných úmrtí. Vzhledem k povaze tohoto zhoubného nádorového onemocnění je zřejmé, že ekonomické zatížení je vysoké, zejména v prvních letech léčby, a poměrně dlouhodobé. Nákladnost vzrůstá se zaváděním biologické léčby, která sice má vysoký léčebný potenciál, ale její cena je enormní.

Vzhledem k tomu, že abúzus alkoholu není záležitostí jen sociálně slabších vrstev obyvatelstva a táhne se napříč sociálním spektrem, může postihovat i jedince, kteří jsou v době nejvyššího ohrožení předmětným onemocněním na vrcholu profesní dráhy. I když není takových případů mnoho, zvyšuje se tím společenský dopad vzniku nádorů podmíněných abúzem alkoholu a sekundárně i abúzu alkoholu.

To, že s dávkou alkoholu roste riziko onemocnění zhoubným nádorem jícnu, dokládá jednak výzkum provedený přímo pro populaci v České republice (3), kde je patrný menší nárůst rizika pro ženskou populaci, ale celkově dospěli autoři k poměrně vysokým číslům. Za jednu jednotku konzumace alkoholu stanovili 20 g etanolu (což odpovídá 0,5 l piva, 2 dl vína nebo 5 cl destilátu). Abstinenti měli relativní riziko stanovené jako 1, při konzumaci 1–10 alkoholových jednotek týdně vzrostlo OR pro celou populaci na 12,19 a při konzumaci více než 10 alkoholových jednotek dokonce na 18,0 oproti abstinentům.

Co se týká vlivu jednotlivých typů alkoholických nápojů na OR, dokládá podrobná studie (2) provedená na populaci Argentiny, Brazílie, Paraguaye a Uruguaye, že nejhorší typ alkoholického nápoje je nejspíše destilát, poměrně těsně následovaný kombinováním všech tří sledovaných typů alkoholického nápoje (pivo, víno, destilát). Kombinace piva s vínem má kupodivu menší vliv na zvyšování rizika než pití samotného vína. Relativně nejlépe vychází pití samotného piva, i když v citovaném zdroji vyšlo pro ženskou populaci nejlépe víno, které zvyšuje riziko 3,4krát méně než pití samotného piva. I když je třeba vzít v úvahu, že tato studie může být do jisté míry ovlivněna etnickými charakteristikami zkoumané populace a v neposlední řadě také hygienickými normami a potravinářskými předpisy v dané oblasti, lze usuzovat alespoň v hrubých rysech na rizikovost jednotlivých typů alkoholického nápoje na OR u onemocnění zhoubným nádorem jícnu.

Ze shromážděných dat je zřejmé, že nadměrné užívání a zejména pak závislost na alkoholu významným způsobem přispívá k pravděpodobnosti onemocnění zhoubným nádorem jícnu se všemi důsledky včetně celospolečenských nákladů ve formě daňových ztrát, stejně jako doživotních nákladů v případech invalidizace a dlouhodobého sledování a vyšetřování pacientů s remisí choroby.

Ing. Bc. Iva Šmídová

Řípská 28

130 00 Praha 3

E-mail: smidova.i@volny.cz


Zdroje

1. Polder, J.J., Meerding, W.J., Bonneux, L., et al. A cross-national perspective on cost of illness. Eur J Health Econom, 2005, 50, p. 223–232.

2. Castellsagué, X., Muñoz, N., De Stefani, E., et al. Independent and joint effects of tobacco smoking and alcohol drinking on the risk of esophageal cancer in men and women. Int J Cancer, 1999, 82(5), p. 657–664.

3. Kollárová, H., Máchová, L., Horáková, D., et al. Rizikové faktory u karcinomu jícnu. Čes a Slov Gastroent a Hepatol, 2008; 62(2): s. 79–83. Dostupný též na: http://www.csgh.info/arch_ detail.php?stat=315 [cit. 03-05-2012].

4. Rehm, J., Patra, J., Popova, S. Alcohol drinking cessation and its effect on esophageal and head and neck cancers: A pooled analysis. Int J Cancer, 2007, 121, p. 1132–1137.

5. Kiss I. Diagnosticko-léčebné protokoly MOÚ. 3.1. Karcinom jícnu [on-line]. [cit. 2012-03-06]. Dostupné na: http://www.mou.cz/cz/diagnosticko-lecebne-protokoly/article.html?id=85.

6. Bray I., Brennan P., Boffetta P. Projections of alcohol and tobacco related cancer mortality in Central Europe. Int. J. Cancer, 2000, 87, p. 122–128.

7. Piskáčková, Z. Drogová závislost onkologických pacientů vybraných diagnóz: diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, Fakulta lékařská, 2007, 113 s. 

8. Klener, P., a kol. Klinická onkologie. Praha: Galén, Karolinum, 2002.

9. Žaloudík, J. Karcinom jícnu. Doporučené postupy pro praktické lékaře [on-line]. 2001. [cit. 2012-03-06]. Dostupné na: www.cls.cz/dokumenty2/ os/r107.rtf.

10. Magnusková, S., Kollárova, H., Kamarád, V., Azeem K. Dvojí tvář rakoviny jícnu – epidemiologie a etiologie. Gastroent Hepatol, 2011, 65(5), p. 255–263.

11. Špičák, J., a kol. Novinky v gastroenterologii a hepatologii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007, 444 s. ISBN: 80-247-1783-8.

12. Becker, H.D., Hohenberger, W., Schlag, P.M., Junginger, T. Chirurgická onkologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005, 854 s. ISBN 80-247-0720-9.

13. Zemanová, M., Pazdro, A., Novák, F., et al. Komplexní léčba karcinomu jícnu. Klinická onkologie, 2005, 18(1), s. 5–9.

14. Dolina, J., Prokešová, J., Kroupa, R., Hep, A. Prekancerózy jícnu a žaludku. Interní medicína, 2007, 9(9), s. 392–393.

15. Kajzrlíková, I., Vítek, P., Falt, P., a kol. Rekurence intramukózního skvamózního karcinomu jícnu řešená EMR a RFA HALO [on-line]. 2011. [cit. 2012-03-06]. Dostupné na: http://www.kolonoskopie.cz/pripad-mesice/2011/unor/rekurence-intramukozniho-skvamozniho-karcinomu-jicnu-resena-emr-a-rfa-halo.aspx.

16. Neoral, Č., Aujeský, R. Minimálně invazivní chirurgie a karcinom jícnu. Endoskopie, 2011, 20(2), s. 62–65.

17. Štajnochrová, S. Perkutánní gastrostomie a sondová výživa. Bakalářská práce. Brno: Masarykova univerzita, Fakulta lékařská, 2006. 43 s. 

18. Gold, M.R., Siegel, J.E., Russell, L-B. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press, 1996.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se