Naše zkušenosti s endoskopickým odběrem žilních štěpů – první výsledky


Our experience with endoscopic vein graft harvesting – preliminary results

Objectives:
The purpose of this study is to compare opened (OVH) and the endoscopic (EVH) great saphenous vein harvest techniques in coronary surgery. Leg wound morbidity, total patient morbidity, endothelium damage and bypass grafts patency will be observed. Our initial results summarize the effect on patient morbidity.

Backgrounds:
The great saphenous vein is the most common coronary bypass graft. The endoscopic harvest technique has been available since 1998. Expansion of the method demands a comparison of the influence of harvest techniques on patient morbidity, endothelium traumatisation and bypass graft patency.

Methods:
In a prospective study, following great saphenous vein USG-mapping, 100 consecutive patients undergoing elective CABG where randomized into EVH and OVH group. The graft harvest data and perioperative complications were observed. The wound healing and leg morbidity were recorded on day 7 after the procedure and 1 month after dimission.

Results:
The length of grafts in the EVH and OVH groups were similar (36.9 cm EVH and 38.4 cm OVH), the harvest time was 36.2 minutes and 37.7 minutes. The skin incisions length was 7.6 cm in EVH and 40.3 cm in the OVH group. Clinical follow-up at day 7 shows higher incidence of large haematoma in the EVH group (18 % vs. 2 %), but lower incidence of pain (12 % vs. 42 %), edema of extremity (8 % vs.26%) and n.saphenus-region dysaesthesia (0 % vs. 10%).

The incidence of edema, pain and dysaesthesia is lower in EVH also one month after dimission. There is no more difference in incidence of haematomas.

Conclusions:
EVH has fewer wound healing complications and a much better cosmetic outcome compared with OVH.

Key words:
coronary artery bypass grafting; saphenous vein; endoscopic vein harvesting; opened vein harvesting; wound healing complications.


Autoři: J. Sieja;  R. Brát
Působiště autorů: Kardiochirurgické centrum ;  Přednosta: MUDr. Radim Brát, Ph. D. ;  Fakultní nemocnice Ostrava
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2011; 91(6): 341-345
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Cíle:
Cílem studie je srovnání otevřené (OVH) a endoskopické (EVH) techniky odběru žilního štěpu vena saphena magna (VSM) v koronární chirurgii z pohledu končetinové a celkové morbidity, poškození endotelu VSM a hodnocení degenerativních změn bypassů po dvou letech. První výsledky shrnují vliv na morbiditu pacientů.

Úvod:
VSM je nejpoužívanější štěp ke konstrukci koronárního bypassu. Od roku 1998 je odebírán také endoskopicky. Značné rozšíření metody vyžaduje porovnat vliv zvolené techniky na morbiditu pacienta, traumatizaci endotelu a na dlouhodobý efekt CABG (coronary artery bypass grafting).

Metoda:
Celkem 100 konsekutivních pacientů podstupujících plánovaný koronární bypass bylo po USG vyšetření žilního systému dolních končetin (DK) randomizováno do skupin pro EVH a OVH. Byly sledovány perioperační údaje o odběru a komplikace za hospitalizace, končetinová morbidita sedmý pooperační den a měsíc po dimisi.

Výsledky:
Průměrné délky odebrané VSM byl ve skupinách EVH a OVH 36,9 cm a 38,4 cm, průměrná doba odběru činila 36,2 minut a 37,7 minut. Souhrná délka kožních incizí byla průměrně 7,6 cm u EVH metody a 40,3 cm u OVH. Při kontrole 7. pooperační den je EVH zatížen signifikantně vyšším výskytem velkého difuzního hematomu (18 % proti 2 %), ale významně méně pacientů EVH skupiny trpí bolestmi (12 % vs. 42 %), otokem operované končetiny (8 % vs. 26 %) a dysesteziemi oblasti n. saphenus (0 % vs. 10 %).

Měsíc po dimisi zůstává zachován rozdíl ve výskytu otoku, bolesti a dysestezií ve prospěch EVH, rozdíl ve výskytu hematomů vymizel.

Závěr:
Prokázali jsme nižší končetinovou morbiditu u EVH a lepší kosmetický efekt ve srovnání s OVH.

Klíčová slova:
koronární bypass; vena saphena magna; endoskopický odběr; otevřený odběr; komplikace hojení rány.

Úvod

Chirurgická revaskularizace myokardu (CABG) je metodou volby u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) se stenózami více věnčitých tepen. Nejčastěji používaným štěpem je u těchto operací žilní štěp z vena saphena magna (VSM). Jedná se o nejsnáze dostupný štěp, který má dostatečnou délku, a jehož odebrání nemá u nemocných s průchodným hlubokým žilním systémem negativní vliv na cirkulaci a trofiku končetiny.

Běžným způsobem odběru žilního štěpu VSM je otevřený způsob, kdy provedeme incizi kůže a podkoží od mediálního kotníku proximálně v celé délce odebírané žíly (obr. 1). Vzniká tak operační rána délky nejčastěji 30–40 cm, ale třeba i 55 cm, s častými poruchami hojení, bolestmi, otoky operované končetiny a dysestesiemi v oblasti inervace n. saphenus. Tyto kom­plikace zhoršují rehabilitaci, prodlužují hospitalizaci, mohou přecházet do chronicity a limitují pacienty měsíce a léta.

Končetina po otevřeném odběru žilních štěpů
Obr. 1. Končetina po otevřeném odběru žilních štěpů

Od roku 1998 se v zahraničí a od roku 2005 také v naší republice provádí endoskopický odběr žilních štěpů z dolních končetin. Na našem pracovišti používáme tuto metodu od roku 2007. VSM se vypreparuje z 2–3 cm incize ve výši kloubní štěrbiny kolenního kloubu proximálním i distálním směrem na dolní končetině. Endoskopem s atraumatickou špicí se za současné insuflace CO2 pod kontrolou kamery provede tupá dissekce VSM od okolního tuku a poté se druhým instrumentem s možností bipolární koagulace přeruší větve VSM. Přerušení velkých přítoků, jejichž kalibr se blíží vlastní VSM provádíme ze separátních incizí mezi ligaturami. Distální a proximální konec safény se z drobných bodových incizí zachytí peanem, přeruší a ošetří ligaturou (viz obr. 2).

Končetina po endoskopickém odběru, šipky označují bodové incize
Obr. 2. Končetina po endoskopickém odběru, šipky označují bodové incize

Do vzniklého odběrového kanálu se zavádí na 24 hodin Redonův drén. Větvičky na odebraném štěpu jsou ošetřeny ligaturami a liga-klipy, drobné avulze 7-0 stehy.

Výhodou endoskopického odběru žilních štěpů je menší operační rána a s tím související nižší výskyt ranných komplikací, jak potvrzují dříve publikované soubory (1, 2, 5, 8). Nevýhodou metody je její větší finanční náročnost.

Některé novější práce naznačují, že po EVH dochází k většímu poškození endotelu žilního štěpu oproti klasickému odběru (6, 7) a vyššímu výskytu časných stenoz a obliterací bypassů (6, 9). Zatím jsou široce používány obě metody (EVH i OVH), endoskopická navíc pomocí velmi různých instrumentárií (Guidant Vasoview 6, Terumo Virtuo-saph, Datascope Clear Glide atd.). Z uvedeného vyplývá potřeba prokázat, jak velký pokles končetinové morbidity EVH skutečně znamená a zda jeho rutinní zavedení nebude na úkor dlouhodobého efektu chirurgických revaskularizací myokardu. Cílem je stanovit doporučení pro indikaci EVH a identifikovat skupinu nemocných, která bude z metody profitovat.

Cíl studie

Cílem studie je srovnání otevřené a endoskopické techniky odběru žilního štěpu vena saphena magna ke koronárnímu bypassu a jejího vlivu na

  • morbiditu,
  • délku hospitalizace,
  • výskyt komplikací,
  • na poškození endotelu žíly,
  • na střednědobou funkci bypassu a vývoj změn jeho stěny.

Přinášíme první výsledky – srovnání vlivu na perioperační morbiditu pacientů.

Soubor pacientů a metodika

Data byla získána v prospektivní randomizované studii. U všech pacientů přicházejících k plánované operaci – CABG s plánovaným použitím VSM bylo předoperačně USG vyšetřením žil dolních končetin ověřeno, že je možné provést EVH i OVH (obr. 3).

Vena saphena magna, safénový kompartment. (USG příčný řez v B-módu)
Obr. 3. Vena saphena magna, safénový kompartment. (USG příčný řez v B-módu)

Bylo zařazeno 100 po sobě jdoucích pacientů (říjen 2009 – srpen 2010), zaznamenány

  • demografické údaje,
  • BMI,
  • stupeň AP dle CCS,
  • EFLK.

Randomizace sudý/lichý proband ve třístupňovém výběru skupin

  • nekuřák/nediabetik,
  • nekuřák/diabetik,
  • kuřák/nediabetik,
  • kuřák/diabetik

zajistila obdobné zastoupení přidružených faktorů aterosklerózy (DM a kuřáctví) v EVH i OVH skupině (tab. 1).

Tab. 1. Předoperační charakteristiky souboru
Předoperační charakteristiky souboru

Ve skupině OVH byl odběr proveden běžnou technikou zkušeným chirurgem. Ve skupině EVH byl odběr proveden standardizovanou miniinvazivní technikou instrumetáriem Virtuo-Saph (Terumo). Vždy byl odebírán vzorek – 1 cm VSM do roztoku formaldehydu k histologickému vyšetření.

Byly zaznamenány perioperační údaje o odběru a komplikacích během hospitalizace. Zvláště pečlivě byla sledována končetinová morbidita, a to 7. pooperační den a 30. den po dimisi při ambulantní kontrole. K porovnání kontinuálních proměnných byl použit Studentův t-test, kategoriální data byla porovnána *chí² testem. Hladina významnosti p<0,05 byla považována za staisticky signifikantní.

Druhým krokem studie bude porovnání histologických vzorků z hlediska traumatických změn endotelu VSM.

Třetím krokem bude porovnání výskytu významných stenoz či obliterace žilního bypassu 2 roky od operace pomocí CT-koronarografie. Budou zkoumány případné korelace odběrové techniky, poškození endotelu a selhání bypassu.

Výsledky

Peroperační údaje EVH a OVH procedury ukazují téměř shodnou průměrnou délku odebíraných graftů VSM (EVH 36,9 cm, OVH 38,4 cm) a téměř shodnou dobu odběru (EVH 36,2 minut, OVH 37,7 minut).

U EVH skupiny je uveden čas bez ošetřování větví štěpu. Souhrná délka kožních incizí je signifikantně rozdílná:

  • průměrně 7,6 cm u EVH metody, respektive
  • 40,3 cm u OVH.

To je ovšem hlavním důvodem a cílem zavedení EVH metody do rutinní praxe při CABG. Žádný endoskopický odběr nebylo nutno konvertovat. Průměrný počet ošetřených míst na odebrané žíle 7-0 stehem byl u EVH skupiny vyšší (tab. 2). Nezaznamenali jsme nejvážnější z komplikací EVH – masivní embolizaci CO2, jejíž incidence je uváděna do 1 % (4).

Tab. 2. Údaje o odběru
Údaje o odběru

Perioperační údaje provedené chirurgické revaskularizace myokardu jako jsou průměrný počet periferních anastomoz, podíl pacientů operovaných off-pump, doba naložení příčné aortální svorky, použitá kardioplegie, pooperační krevní ztráta, výskyt perioperačního infarktu myokardu, nutnost rekoronarografie nevykazovaly rozdíl mezi EVH a OVH skupinami. Rovněž byla téměř shodná průměrná doba hospitalizace (EVH 10,4 dnů, OVH 10,2 dnů) a podíl pacientů, vyžadujících následnou péči na lůžkovém oddělení (EVH 8 %, OVH 8 %).

U dvou pacientů (4 %) OVH skupiny byla nutná revize rány po odběru VSM pro krvácení. Při kontrole sedmý pooperační den je EVH je zatížen signifikantně vyšším výskytem velkého difuzního hematomu (18 % proti 2 %), ale významně méně pacientů EVH skupiny trpí bolestmi (12 % EVH proti 42 % OVH), otokem operované končetiny (8 % EVH proti 26 % OVH) a dysesteziemi oblasti n. saphenus (0 % EVH proti 10 % OVH) (tab. 3).

Tab. 3. Končetinová morbidita 7. pooperační den
Končetinová morbidita 7. pooperační den

Při kontrole měsíc po dimisi klesá v obou skupinách počet pacientů, kteří mají s hojením ran na končetině potíže. Přesto zůstává zachován rozdíl ve výskytu otoku (EVH 6 %, OVH 24 %), bolesti (EVH 0 %, OVH 8 %) a dysestezie oblasti n. saphenus (EVH 0 %, OVH 8 %) ve prospěch EVH. Výskyt hematomů je již tou dobou u obou skupin minimální (tab. 4).

Tab. 4. Končetinová morbidita měsíc po dimisi
Končetinová morbidita měsíc po dimisi

Diskuse

Nižší pooperační končetinovou morbiditu jsme potvrdili ve shodě s jinými autory (1, 2, 5, 8). Pro redukci výskytu velkých hematomů po EVH nyní doporučujeme zavádět Redonův drén do kanálu po odběru vždy, i při minimálním perioperačním krvácení. To jsme v době studie neprováděli.

Žádný endoskopický odběr nebylo nutno konvertovat. Je to mimo jiné díky paušálnímu provedení USG „vein mappingu“ předoperačně všem pacientům. Do souboru se tak nedostali pacienti s povrchním průběhem či nevhodným kalibrem VSM. Přesto jsme zaznamenali vyšší počet ošetření žilního štěpu 7-0 stehem v EVH skupině, což naznačuje možnost vyšší traumatizace odebíraného cévního štěpu.

Poškození zejména endotelu vede podle některých prací ke zkrácení funkčnosti bypassu a vyššímu počtu časných reintervencí oproti otevřenému odběru (6, 7, 9). Považujeme za nutné vyhnout se jakékoli traumatizaci štěpu VSM, proto doporučujeme rutinní USG mapping u všech pacientů před CABG a indikaci EVH jen u pacientů s optimálními anatomickými poměry, tedy VSM nejméně 5 mm pod kůží, o diametru 2,5–5,0 mm a navíc (nově) s průběhem VSM v „safénovém kompartmentu“. To je podélný prostor řidšího tuku ohraničený svalovou fascií a safenovou fascií vyjádřený jak v USG obraze (viz. obr. 3), tak klinicky při odběru štěpu (3).

Nejsou-li anatomické poměry již při USG mappingu odhadnuty jako optimální, je vhodnější zvolit tradiční operační přístup, zejména když výskyt ranné infekce, dehiscence a nekroz byl v obou skupinách podobný a velmi nízký (tab. 3 a 4).

V posledních dvou destiletích můžeme sledovat značný vzestup a rozvoj miniinvazivních technik napříč chirurgickými obory. To je dáno jak medicínským vývojem, tak nárůstem technických možností. Cílem je ve všech směrech zmenšovat operační trauma na nezbytné minimum.

Při EVH odběrech VSM je pokles traumatizace a bolesti tak markantní, že značná část pacientntů ještě za hospitalizace zapomíná, že má nejen po sternotomii, ale i po chirurgickém výkonu na dolní končetině. V ambulancích praktických lékařů, kardiologů, angiologů a dalších specialistů tak přibývá pacientů bez klasické dlouhé jizvy, kteří mohou mít odstraněmu větší část safény. Při všech výkonech vedených miniinvazivním přístupem však musí platit, že volba miniinvazivního přístupu nesmí ohrozit výsledek operačního výkonu. Zejména si uvědomujeme závažnost selhání dlouhodobého výsledku chirurgické revaskularizace myokardu (nutnost rekoronarografie, reintervence či reoperace). Přesto, že srovnání výsledků EVH a OVH začalo na našem pracovišti po rutinním zvládnutí nové EVH techinky, dále upřesňujeme její indikaci a limitace.

Závěr

Prokázali jsme nižší končetinovou morbiditu v parametrech

  • otok,
  • bolest,
  • dysestezie inervační oblasti n. saphenus po endoskopickém odběru štěpu vena saphena magna, a 
  • lepší kosmetický efekt ve srovnání s tradičním otevřeným odběrem.

Na celkovou perioperační morbiditu a délku hospitalizace neměla zvolená metoda odběru žilního štěpu vliv.

Etický aspekt:

Realizace studie byla schválena etickou komisí FN. Ostrava.

Všichni pacienti byli před zařazení do studie podrobně informování o výhodách a nevýhodách obou metod a o perioperačním a pooperačním sledování a vyšetřování. Zařazeni byli pouze v případě podpisu informovaného souhlasu.

Studie s podporou IGA MZČR NS10611-3/2009.

MUDr. Jiří Sieja
Fakultní nemocnice Ostrava
Kardiochirurgické centrum
Ul. 17. listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
E-mail: j.sieja@post.cz


Zdroje

1. Andreasen, J., Nekrasas, V., Dethlefsen, B. Endoscopic vs open saphenous vein harvest or coronary artery bypass grafting: a prospective randomized trial. Eur. J. Cardiothorac Surg. 2008, 34, 2, p. 384-389.

2. Bitondo, J., Daggett, W., Torchiana, D. et al. Endoscopic versus open saphenous vein harvest: a comparison of postoperative wound complications. Ann. Thorac. Surg. 2002, 73, 2, p. 523-528.

3. Hnátek, L., Hnátková, G. Mapování povrchového žilního systému před a po operaci varixů – literární souhrn specifických aspektů při vyšetřování duplexní sonografií. Rozhl. Chir. 2010, 89, 11, s. 707-712.

4. Lin, T., Chiu, K., Wang, M. et al. Carbon dioxide embolism during endoscopic saphenous vein harvesting in coronary artery bypass surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003, 126, 6, p. 2011-2015.

5. Ouzounian, M., Hassan, A., Buth, K. et al. Impact of endoscopic versus open saphenous vein harvest techniques on outcomes after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2010, 89, 2, p. 403-408.

6. Pranjal, D., Soroosh, K., Nannan, T. et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. Ann. Thorac. Surg. 2011, 91, 5, p. 1385-1392.

7. Rousou, L., Taylor, K., Xiu-Gui Lu. et al. Saphenous vein conduits harvested by endoscopic technique exhibit structural and functional damage. Ann. Thorac. Surg. 2009, 87, 1, p. 62-70

8. Šimek, M., Bruk, V., Němec, P. a kol. Endoskopický odběr vena safena magna pro revaskularizaci myokardu. Rozhl. Chir., 2006, 85, 5, s. 211-215.

9. Zenati, M., Shroyer, L., Collins, J. et al. Impact of endoscopic versus open saphenous vein harvest technique on late coronary artery bypass grafting patient outcomes in the ROOBY (Randomized On/Off Bypass) trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011, 141, 2, p. 338-344.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé
Článek Jubilea

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 6

2011 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Snímatelné zubní náhrady a fixační krémy
Autoři: doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D.

Subkutánní imunoglobuliny v léčbě sekundárních imunodeficitů (reálná praxe)
Autoři:

Tofacitinib v terapii ulcerózní kolitidy
Autoři: prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Hereditární TTR amyloidoza - vzácné nebo jen neodhalené onemocnění? – 1. díl
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se