Porovnání fotoselektivní vaporizace a transuretrální resekce v terapii benigní hyperplazie prostaty


Comparison of photoselective vaporization and transurethral resection of prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia

Introduction:
The aim of this article is to summarize information about photoselective vaporization of prostate (PVP) and compare results of this treatment to the gold standard of surgical treatment of benign prostatic hyperplasia – transurethral resection of prostate.

Methods:
All publications connected with mesh terms „photoselective vaporization prostate“ were searched on the Medline database. This review is based on these publications and on our experiences with PVP.

Results:
PVP significantly improves the symptoms of benign prostatic hyperplasia. Complications associated with PVP are fewer than with transurethral resection of prostate (TURP). Time of catheterization and hospitalization after PVP is shorter than after TURP. Long-term results of PVP are not available yet.

Conclusion:
Short and mid-term results of PVP and TURP are comparable, there are fewer complications with PVP.

Key words:
photoselective vaporization of prostate, transurethral resection of prostate, benign prostatic hyperplasia.


Autoři: R. Zachoval;  M. Záleský
Působiště autorů: Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha ;  Urologické oddělení ;  Primář: doc. MUDr. Roman Zachoval, PhD.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2011; 91(6): 345-350
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Úvod:
Cílem této práce je shrnout dostupné informace o fotoselektivní vaporizaci prostaty (PVP) a porovnat výsledky léčby této metody se zlatým standardem operační léčby benigní hyperplazie prostaty – transuretrální resekcí prostaty (TURP).

Metodika:
Z databáze Medline jsme vyhledali publikace vztahující se ke klíčovým slovům „photoselective vaporization prostate“. Informace z těchto zdrojů a vlastní zkušenosti s touto metodou se staly podkladem tohoto souhrnného článku.

Výsledky:
PVP signifikantně zlepšuje obtíže pacientů s benigní hyperlazii prostaty. Výskyt perioperačních komplikací, zejména krvácení, je signifikantně nižší po PVP než po transuretrální resekci prostaty. Doba katetrizace a hospitalizace je rovněž kratší po PVP než po TURP. Pozdní komplikace PVP a TURP jsou srovnatelné. Dlouhodobé výsledky PVP dosud nejsou k dispozici.

Závěr:
PVP je z hlediska krátkodobých a střednědobých výsledků srovnatelná s transuretrální resekcí prostaty při nižším výskytu perioperačních komplikací.

Klíčová slova:
fotoselektivní valorizace prostaty, transuretrální resekce prostaty, benigní hyperplazie prostaty.

Úvod

Laserové operace prostaty pro benigní hyperplazii prostaty (BHP) získávají stále větší popularitu jak mezi pacienty, tak mezi lékaři. Fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP) patří k laserovým endoskopickým zákrokům, které splňují požadavky minimálně invazivní alternativy standardních operačních zákroků pro benigní hyperplazii prostaty.

Cílem této práce je shrnout informace o mechanismu účinku „zeleného laseru“ (fotoselektivní vaporizace prostaty) na tkáň prostaty, o operační technice, výsledcích a komplikacích PVP a porovnat je se současnými standardem operační léčby BHP – transuretrální resekcí prostaty (TURP).

Metodika

Z databáze Medline jsme vyhledali publikace vztahující se ke klíčovým slovům „photoselective vaporization prostate“. Celkem bylo nalezeno 141 publikací, z toho bylo 28 klinických studií a 1 meta-analýza klinických studií týkajících se PVP. Informace z těchto zdrojů a vlastní zkušenosti s touto metodou se staly podkladem tohoto souhrnného článku.

Výsledky a diskuse

1. Mechanismus účinku laseru na tkáně při léčbě pomocí PVP

Fotoselektivní vaporizace prostaty je metoda využívající laserový paprsek k vaporizaci tkáně prostaty. Laserový paprsek je generován neodymium: ytrium aluminium garnát laserem (Nd:YAG) a průchodem přes kalium-titanyl fosfátový (KTP) či litium triborátový (LBO) krystal dochází ke změně vlnové délky z 1 064 nm na 532 nm, což odpovídá zelené barvě světelného spektra.

Paprsek o této vlnové délce je absorbován hemoglobinem a prakticky není absorbován vodou. Tyto vlastnosti vedou k tomu, že jeho užití vede k vaporizaci prostatické tkáně s výborným koagulačním efektem, který způsobuje vynikající hemostázu a minimalizuje riziko peroperačního a pooperačního krvácení.

Pilotní studie byly provedeny s generátory o výkonu 40 W, 60 W a následně 80 W (7, 10, 22). V současnosti nejčastěji užívaný generátor Greenlight (AMS, Minesota, USA) generuje laserový paprsek s maximálním výkonem 80 W, 120 W a nově i 180 W.

Zatímco generátor o výkonu 80 W využívá KTP laser, generátor o výkonu 120 W využívá LBO laser. Výkon je v rámci typu přístroje nastavitelný od 20 W do maximálních hodnot.

V závislosti na nastaveném výkonu v průběhu operace dochází k zvýraznění vaporizačních vlastností laserové energie s narůstajícím výkonem a naopak s nižším výkonem narůstají vlastnosti koagulační.

Podle experimentální studie na psech provedené Malekem et al. (11) je k odstranění 6,7 ± 3,2 ml tkáně prostaty třeba aplikace 28 300 kJ při výkonu 120 W a 63 600 kJ při výkonu 60 W. Při výkonu 120 W je rychlost vaporizace tkáně prostaty 1,3 ml/min, zatímco při výkonu 60 W je 0,5 ml/min. Hloubka koagulace stanovené podle barvení hematoxylin-eosin je při výkonu 120 W 1,5 ± 0,3 mm, což je obdobné jak při použití laseru o výkonu 60 W (1–2mm). Uváděná hloubka penetrace laserové energie je tedy menší než 2 mm, což zabraňuje nežádoucím účinkům pů­sobení energie na přilehlé anatomické struktury, jako jsou uretrální sfinkter a periprostatické nervově-cévní svazky zod­povědné za erekci.

Z výše uvedených technických parametrů je také patrné, že při hodnocení výsledků studií zabývajících se efektivitou PVP je vždy třeba přihlížet k výkonu laserového generátoru a celkové aplikované energii.

2. Operační technika PVP

Indikace výkonu je stejná jako indikace transuretrální resekce prostaty (TURP), která je považována za standard operační léčby BHP.

Přibližně stejné je doporučení týkající se maximální velikosti prostaty vhodné k PVP, kde se uvádí jako hraniční velikost prostaty 80–100 ml. Některé studie však prokázaly efektivitu i v případě velikosti prostaty větší než 80 ml (10) a 100 ml (15, 20) s použitím laseru s výkonem 80 W. Při užití laseru s výkonem 120 W byla efektivita výkonu prokázána i v případě velikosti prostaty větší než 120 ml (31).

Nezodpovězenou otázkou však zůstává četnost recidiv obtíží vyžadující další terapii, neboť všechny výše zmíněné studie mají maximální délku sledování 36 měsíců.

Po zvládnutí operační techniky je u pacientů s větším objemem prostaty limitujícím faktorem délka operačního výkonu a omezená životnost laserového vlákna. Podle některých studií až 70 % všech vláken je ke konci operace schopno přenést laserovou energii o výkonu jen 40 W (21). Je však pravděpodobné, že výše zmíněné premisy ohledně doporučené maximální velikosti prostaty mohou být změněny při užití generátoru s vyšším výkonem a laserových vláken s větší odolností.

Výkon PVP je možné provést jak v celkové anestezii, tak ve svodné anestezii. Popsáno je i provedení v lokální anestezii (periprostatický blok) v kombinaci s analgosedací pacienta (14).

Operace se provádí pracovním cystoskopem, laserové vlákno se zavádí pracovním kanálem cystoskopu. Laserová energie je z generátoru vedena tímto vláknem a pomocí zrcátka uvnitř vlákna na jeho konci je nasměrována do prostatické tkáně (tzv. side-firing). Pomocí laserové energie je tkáň prostaty vaporizována za současné optické kontroly endoskopem. Výsledkem vaporizace tkáně prostaty je vytvoření prostorného mikčního kanálu či kavity uvnitř prostaty obdobné jako na konci výkonu TURP.

Endoskopický pohled na prostatickou uretru před a po výkonu ilustrují obrázky 1 a 2. Množství odstraněné tkáně je závislé na velikosti prostaty, anatomických poměrech, výkonu laserového přístroje, délce výkonu a v neposlední řadě na zkušenostech operatéra.

Endoskopický pohled – prostatická uretra před začátkem výkonu
Obr. 1. Endoskopický pohled – prostatická uretra před začátkem výkonu

Endoskopický pohled – prostatická uretra na konci výkonu
Obr. 2. Endoskopický pohled – prostatická uretra na konci výkonu

Po výkonu je zaveden močový katétr obvykle na 1 den. Některá pracoviště provádí výkon bez zavedení permanentního katétru (25). Doba hospitalizace trvá většinou po dobu zavedení katétru, eventuálně s dalším půldenním sledováním.

3. Výsledky fotoselektivní vaporizace prostaty

Klinické studie prokázaly bezpečnost a účinnost PVP v léčbě benigní hyperplazie prostaty, a to jak při užití generátoru o výkonu 80 W, tak 120 W. PVP signifikantně zlepšuje jak subjektivní obtíže pacienta (nejčastěji hodnocené dotazníkem IPSS – International Prostatic Symptom Score), tak objektivní parametry (nejčastěji hodnocené jsou maximální průtok moči (Qmax) a postmikční reziduum (PVR)) (24, 26, 28, 29).

Výsledky všech doposud provedených klinických studií porovnávající efekt PVP a TURP případně otevřené transvezikální prostatektomie v léčbě BHP jsou shrnuty v tabulce 1.

Tab. 1. Výsledky klinických studií porovnávajících efekt PVP a TURP
Výsledky klinických studií porovnávajících efekt PVP a TURP

jp_35813_f_1
jp_35813_f_1

V 7 z 10 srovnávacích studií byl porovnáván efekt PVP s výkonem 80 W a TURP, v jedné studii byl porovnáván efekt PVP 120 W a TURP a ve dvou studiích byl porovnáván efekt PVP 80 W a otevřené transvezikální prostatektomie.

Z výsledků je patrné, že všechny srovnávací studie jsou krátkodobé či střednědobé (nejdelší doba sledování je 3 roky), a počet pacientů v těchto studiích není velký. Z hlediska medicíny založené na důkazech tak lze shrnout, že v krátkodobém horizontu jsou PVP a TURP srovnatelné jak v dosažených výsledcích zlepšení subjektivních obtíží (zlepšení symptomového skóre IPSS), tak zlepšení objektivních parametrů jako maximálního průtoku moči a postmikčního rezidua. V případě pacientů s větším objemem prostaty mohou být výsledky TURP či otevřené prostatektomie lepší, přesto krátkodobé výsledky zlepšení subjektivních obtíží jsou v publikované studii srovnatelné (8).

Ve všech srovnávacích studiích uvedených v tabulce 1 byla signifikantně kratší doba katetrizace a hospitalizace pacientů po výkonu PVP než po TURP či otevřené prostatektomii.

Ekonomická efektivita je závislá na zdravotním systému, v anglosaských zemích (zejména USA a Australie) je PVP s ohledem na kratší délku nutné hospitalizace a nižší frekvenci perioperačních komplikací považována za efektivnější metodu než TURP (5, 6).

4. Komplikace fotoselektivní vaporizace prostaty

Ve většině studií zmíněných v tabulce 1 byl prokázán signifikantně nižší počet peroperačních a časných pooperačních komplikací, zejména

  • krvácení,
  • nutnosti převodů krevních transfuzí,
  • perforace prostatické kapsuly, a 
  • výskytu TUR syndromu.

TUR syndrom je způsoben vstřebáním významného množství irigační tekutiny během transuretrální resekce otevřenými žilními systémy a projevuje se symptomy hyperhydratace. K otevření žilních systémů u fotoselektivní vaporizace prostaty nedochází.

V několika studiích byla prokázána bezpečnost a účinnost PVP 80 W v operační léčbě BHP i u pacientů s pokračující antikoagulační či antiagregační léčbou (warfarin, kyselina acetylsalicylová, clopidogrel) (16, 19). Ruszat et al. prokázali srovnatelnou bezpečnost a efektivitu PVP u pacientů s pokračující antikoagulační či antiagregační léčbou jako u kontrolní skupiny pacientů (17).

K často zmiňovaným komplikacím PVP patří vyšší výskyt jímacích symptomů v pooperačním období. V porovnání s TURP se dysurie, urgence a urgentní inkontinence v tomto období vyskytují s vyšší frekvencí (0–25 %), v průběhu 1–3 měsíců však dochází k jejich spontánnímu vymizení (9, 12). V tomto období jsou tyto obtíže zvládnutelné běžnými analgetiky a anticholinergiky.

Pozdní komplikace PVP a TURP jsou srovnatelné. Při PVP je užíván cystoskop o průměru menším (22–23 F), než je průměr resektoskopu užívaném při TURP. To je důvodem uváděné nižší frekvence striktur uretry po PVP, naopak o něco vyšší je uváděna frekvence striktur hrdla močového měchýře. Frekvence ostatních komplikací, jako jsou infekce močových cest, epididymitidy atd. jsou srovnatelné.

V několika studiích byl prokázán signifikantně vyšší počet reoperací pro recidivu BHP po výkonu PVP než po transuretrální resekci, zejména v případě pacientů s větším objemem prostaty (1, 8).

Závěr

Fotoselektivní vaporizace prostaty je z hlediska krátkodobých a střednědobých výsledků srovnatelná s transuretrální resekcí prostaty. Výskyt peroperačních a časných pooperačních komplikací, zejména krvácení, je signifikantně nižší při provedení PVP, rovněž doba katetrizace a hospitalizace je kratší po PVP než po TURP. Vyšší výskyt pooperačních jímacích symptomů po PVP oproti TURP je tranzitorní a k jejich spontánnímu vymizení dochází během 1 až 3 měsíců. V tomto období a jsou zvládnutelné běžnými analgetiky a anticholinergiky.

Dlouhodobé výsledky PVP nejsou k dispozici, na základě provedených studií nelze vyloučit vyšší výskyt reoperací po PVP 80 W u pacientů s větším vstupním objemem prostaty než 80–100 ml. Data pro laserové přístroje o vyšším výkonu (120 W a 180 W), které by měly umožnit operační řešení pacientům s větším objemem prostaty, nejsou v současnosti k dispozici.

Ekonomická výhodnost PVP je závislá na nastavených parametrech zdravotního a sociálního systému daného státu.

doc. MUDr. Roman Zachoval, PhD.
Urologické oddělení FTNsP
Vídeňská 800
140 59 Praha 4-Krč
E-mail: roman.zachoval@ftn.cz


Zdroje

1. Al-Ansari, A., Younes, N., Sampige, V.P. et al. GreenLight HPS 120-W Laser Vaporization Versus Transurethral Resection of the Prostate for Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia: A Randomized Clinical Trial with Midterm Follow-up. Eur. Urol. 2010, 58, p. 349-355.

2. Alivizatos, G., Skolarikos, A., Chalikopoulos, D. et al. Transurethral photoselective vaporization versus transvesical open enucleation for prostatic adenomas >80 ml: 12-mo results of a randomized prospective study. Eur. Urol. 2008, 54, 2, p 427-437.

3. Bachmann, A., Schurch, L., Ruszat, R. et al. Photoselective vaporization (PVP) versus transurethral resection of the prostate (TURP): a prospective bi-centre study of perioperative morbidity and early functional outcome. Eur. Urol. 2005, 48, 6, p. 965-971, discussion 972.

4. Bouchier-Hayes, D.M., Anderson, P., Van Appledorn, S. et al. KTP laser versus transurethral resection: early results of a randomized trial. J. Endourol. 2006, 20, p. 580-585.

5. Bouchier-Hayes, D.M., Van Appledorn, S., Bugeja, P. et al. A randomized trial of photoselective vaporization of the prostate using the 80-W potassium-titanyl-phosphate laser vs transurethral prostatectomy, with a 1-year follow-up. BJU Int. 2010, 105, 7, p. 964-969.

6. Goh, A.C., Gonzalez, R.R. Photoselective laser vaporization prostatectomy versus transurethral prostate resection: a cost analysis. J. Urol. 183, 4, p. 1469-1473.

7. Hai, M.A., Malek, R.S. Photoselective vaporization of the prostate: initial experience with a new 80 W KTP laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia. J. Endourol. 2003, 17, 2, p. 93-96.

8. Horasanli, K., Silay, M.S., Altay, B. et al. Photoselective potassium titanyl phosphate (KTP) laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for prostates larger than 70 mL: a short-term prospective randomized trial. Urology 2008, 71, 12, p. 247-251.

9. Kabilka T, Veselý R. Fotoselektivní vaporizace prostaty Green Light laserem – naše první zkušenosti. Urologie pro Praxi 2009, 10, 4, s. 244-245.

10. Malek, R.S., Barrett, D.M., Kuntzman, R.S. High-power potassium-titanyl-phosphate (KTP/532) laser vaporization prostatectomy: 24 hours later. Urology 1998, 51, 3, p. 254-256.

11. Malek, R.S., Kang, H.W., Coad, J.E. et al. Greenlight photoselective 120-watt 532-nm lithium triborate laser vaporization prostatectomy in living canines. J. Endourol. 2009, 23, 5, p. 837-845.

12. Naspro, R., Bachmann, A., Gilling, P. et al. A review of the recent evidence (2006-2008) for 532-nm photoselective laser vaporisation and holmium laser enucleation of the prostate. Eur. Urol. 2009, 55, p. 6, p. 1345-1357.

13. Nomura, H., Seki, N., Yamaguchi, A. et al. Comparison of photoselective vaporization and standard transurethral resection of the prostate on urodynamics in patients with benign prostatic hyperplasia. Int. J. Urol. 2009, 16, 8, p. 657-662.

14. Pedersen, J.M., Romundstad, P.R., Mjones, J.G. et al. 2-year followup pressure flow studies of prostate photoselective vaporization using local anesthesia with sedation. J. Urol. 2009, 181, 4, p. 1794-1799.

15. Rajbabu, K., Chandrasekara, S.K., Barber, N.J., et al. Photoselective vaporization of the prostate with the potassium-titanyl-phosphate laser in men with prostates of >100 mL. BJU Int. 2007, 100, 3, p. 593-598; discussion 598.

16. Reich, O., Bachmann, A., Siebels, M. et al. High power (80 W) potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the prostate in 66 high risk patients. J. Urol. 2005, 173, 2, p. 158-160.

17. Ruszat, R., Wyler, S., Forster, T. et al. Safety and effectiveness of photoselective vaporization of the prostate (PVP) in patients on ongoing oral anticoagulation. Eur. Urol. 2007, 51, 4, p. 1031-1038; discussion 1038-1041.

18. Ruszat, R., Wyler, S.F., Seitz, M. et al. Comparison of potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the prostate and transurethral resection of the prostate: update of a prospective non-randomized two-centre study. BJU Int. 2008, 102, 10, p. 1432-1438, discussion 1438-1439.

19. Sandhu, J.S., Ng, C.K., Gonzalez, R.R. et al. Photoselective laser vaporization prostatectomy in men receiving anticoagulants. J. Endourol. 2005, 19, 10, p. 1196-1198.

20. Sandhu, J.S., Ng, C., Vanderbrink, B.A. et al. High-power potassium-titanyl-phosphate photoselective laser vaporization of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia in men with large prostates. Urology 2004, 64, 6, p. 1155-1159.

21. Schwartz, J., Renard, J., Wolf, J.P. et al. High-power potassium-titanyl-phosphate laser fibres for endovaporization of benign prostatic hyperplasia: how much do they deteriorate during the procedure? BJU Int. 2011, article first published online: 29 OCT 2010.

22. Shingleton, W.B., Terrell, F., Renfroe, D.L. et al. A randomized prospective study of laser ablation of the prostate versus transurethral resection of the prostate in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999, 54, 6, p. 1017-1021.

23. Skolarikos, A., Papachristou, C., Athanasiadis, G. et al. Eighteen-month results of a randomized prospective study comparing transurethral photoselective vaporization with transvesical open enucleation for prostatic adenomas greater than 80 cc. J. Endourol. 2008, 22, 10, p. 2333-2340.

24. Spaliviero, M., Araki, M., Culkin, D.J. et al. Incidence, management, and prevention of perioperative complications of GreenLight HPS laser photoselective vaporization prostatectomy: experience in the first 70 patients. J. Endourol. 2009, 23, 3, p. 495-502.

25. Spaliviero, M., Araki, M, Page, J.B. Wong, C. Catheter-free 120W lithium triborate (LBO) laser photoselective vaporization prostatectomy (PVP) for benign prostatic hyperplasia (BPH). Lasers Surg. Med. 2008, 40, 8. p. 529-534.

26. Spaliviero, M., Araki, M., Wong, C. Short-term outcomes of Greenlight HPS laser photoselective vaporization prostatectomy (PVP) for benign prostatic hyperplasia (BPH). J. Endourol. 2008, 22, 10, p. 2341-2347.

27. Tasci, A.I., Tugcu, V., Sahin, S. et al. Rapid communication: photoselective vaporization of the prostate versus transurethral resection of the prostate for the large prostate: a prospective nonrandomized bicenter trial with 2-year follow-up. J. Endourol. 2008, 22, 2, p. 347-353.

28. Te, A.E., Malloy T,R., Stein B.S. et al. Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: 12-month results from the first United States multicenter prospective trial. J. Urol. 2004, 172, 4, p. 1404-1408.

29. Te, A.E., Malloy, T.R., Stein, B.S. et al. Impact of prostate-specific antigen level and prostate volume as predictors of efficacy in photoselective vaporization prostatectomy: analysis and results of an ongoing prospective multicentre study at 3 years. BJU Int. 2006, 97, 6, p. 1229-1233.

30. Tugcu, V., Tasci, A.I., Sahin, S. et al. Comparison of photoselective vaporization of the prostate and transurethral resection of the prostate: a prospective nonrandomized bicenter trial with 2-year follow-up. J. Endourol. 2008; 22, 7, p. 1519-1525.

31. Woo, H.H. Photoselective vaporization of the prostate using the 120-W lithium triborate laser in enlarged prostates (>120 cc). BJU Int. 2011, article first published online: 24 NOV 2010.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé
Článek Jubilea

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 6

2011 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

hyperpigmentace úvodní foto kurz
Efektivní redukce hyperpigmentace − od výzkumu k inovacím pro praxi
nový kurz
Autoři: dr. Ludger Kolbe, dr. Thierry Passeron, MD, PhD

zveme Vás k zapojení se do videokurzu s tématem Co je a není FENO? Nadhodnocené FENO a podhodnocené eozinofily v krvi u astmatu.
Autoři: doc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D.

Postavení moxonidinu a indapamidu v léčbě hypertenze
Autoři: MUDr. Jan Vachek

Magnetická rezonance a diagnostika axiálních spondyloartritid - Virtuální trénink
Autoři: MUDr. Leona Procházková, Ph.D., MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Vladimír Červeňák, MUDr. Eva Korčáková, Ph.D.

Hybridní zubní náhrady – přežitek nebo perspektiva v moderní protetické péči?
Autoři: doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se