Historie a současnost chirurgické léčby TBC plic


History and present status of surgical treatment of lung tuberculosis

Authors present a historical review of treatment for lung tuberculosis. They describe indications of modern surgical treatment for lung tuberculosis, and focus on single surgical procedures, surgical techniques and complications. An absence of specialized centre for treatment of tuberculosis and lung mycobacteriosis is pointed out in conclusion.

Key words:
tuberculosis, surgical treatment, complications.


Autoři: V. Hytych;  A. Tašková;  P. Horažďovský;  Z. Konopa
Působiště autorů: Chirurgická klinika 1. Lékařské fakulty UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice ;  Přednosta: doc. MUDr. Vladimír Visokai, PhD.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2011; 91(6): 328-331
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Souhrn

Autoři podávají historický přehled chirurgické léčby plicní tuberkulózy. Popisují indikace moderní chirurgické terapie plicní TBC. Zaměřují se na jednotlivé výkony, techniku provedení a komplikace. Závěrem upozorňují na absenci specializovaného centra pro léčbu tuberkulózy a plicních mykobakterióz.

Klíčová slova:
tuberkulóza plic, chirurgická léčba, komplikace.

Úvod

Tuberkulóza (TBC) je celosvětově nejčastější příčinou úmrtí na infekční onemocnění. V Evropě kolísá incidence TBC mezi 4 až 300/100 000 obyvatel. Tuberkulóza byla známá již ve starověku (4, 6 ,8). Na kostře nalezené K. Pfaffem v roce 1904 u Heidelbergu byla objevena tuberkulóza páteře a u mumií nalezených v Egyptě byla prokázána TBC kostí. Hippokrates onemocnění nazývá ftizis, čili souchotě. Aristoteles a po něm Galén poznali, že se jedná o přenosnou chorobu. Pojmenování tuberkul použil poprvé Celsus u onemocnění krčních uzlin.

V roce 1830 zavedl Schönlein název tuberkulóza. Karel Rokitanský prokázal ve více jak 90 % výskyt různých forem TBC u zemřelých v druhé polovině 19. století (4, 5). Původce tuberkulózy objevil Robert Koch a dne 24. 3. 1882 svůj objev zveřejnil. V roce 1905 dostal Nobelovu cenu (4, 5, 6, 8). (obr. 1)

Robert Koch
Obr. 1. Robert Koch

Historie chirurgické léčby tuberkulózy

Chirurgická léčba tuberkulózy prožívala největší rozkvět koncem 19. a v první polovině 20. století. Torakoplastiku navrhnul v roce 1879 finský chirurg Jakob Estlander. V roce 1882 zavedl Carlo Forlanini léčbu arteficiálním pneumotoraxem. Z dalších kolapsových metod pak byla užívána

  • frenikotomie (prováděná cestou skalenotomie a později torakoskopickým přístupem),
  • extrapleurální pneumolýza a plombáž mezi fascia endothoracica a pleura parietalis,
  • pneumoperitoneum (1, 4).

O prvním pokusu o plicní resekci u nemocného s TBC referoval Block v roce 1881, ale první úspěšnou plicní operaci pro TBC a jednu z prvních resekcí plic vůbec provedl za 10 let v roce 1891 Tuffier, když odstranil plicní vrchol u 25-letého nemocného (4, 5). Nissen a Sauerbruch rozpracovali techniku torakoplastiky.

V roce 1904 vyvinul německý chirurg Ernst Ferdinand Sauerbruch (obr. 2) operační podtlakovou komoru, a tím vytvořil předpoklad pro provádění chirurgických výkonů v hrudníku. Později byla nahrazena přetlakovým dýcháním při ETI a následně selektivní ventilací (10).

Ferdinand Sauerbruch
Obr. 2. Ferdinand Sauerbruch

V roce 1910 referoval švédský internista Hans Christian Jacobaeus (obr. 3) o nové metodě – torakoskopii, když zavedl v místním znecitlivění do hrudníku kovový cystoskop. Torakoskopie umožnila rozrušení srůstů mezi povrchem plíce a nástěnnou pleurou, a tím zdokonalení léčebného PNO (3,10).

Hans Christian Jacobaeus
Obr. 3. Hans Christian Jacobaeus

První lobektomii pro tuberkulózu plic popsal v roce 1934 Friedlander a v roce 1939 provedli Churchill a Belsey první segmentektomii (1, 3).

V roce 1949 K. P. Klassen, A. J. Anlyan a G. M. Curtis provedli poprvé otevřenou plicní biopsii a v roce 1959 zavedl Carlens mediastinoskopii.

Od 80. let minulého století videomedia­stinoskopie nahradila klasickou mediastinoskopii a videotorakoskopie (VTS) a video-asistovaná torakoskopie (VATS) klasickou torakoskopii a otevřenou plicní biopsii.

Současnost chirurgické léčby TBC

Chirurgické výkony pro TBC plic rozdělujeme na

  • diagnostické a terapeutické,
  • endoskopické a klasické,
  • resekční a kolapsové (1, 4, 5).

Z diagnostických chirurgických výkonů jsou upřednostňovány miniinvazivní přístupy u nemocných s 

  • neověřenými solitárními nebo mnohočetnými uzly v plicním parenchymu,
  • pleurálními výpotky,
  • difúzním postižením parenchymu, nebo
  • mediastinální lymfadenopatií (1, 6, 8, 11).

Vždy odebíráme část tkáně na kultivaci a molekulárně genetické vyšetření (5, 6, 8).

Parasternální mediastinotomie

Parasternální mediastinotomie byla původně užívána jako cesta k drenáži mediastinálního abscesu v předním horním mediastinu. V kombinaci se zadní mediastinotomií je indikovaná v léčbě akutní hnisavé mediastinitidy.

Indikací k provedení parasternální přední mediastinotomie je především oboustranná mediastinální lymfadenopatie v předním horním mediastinu. Operaci provádíme v celkové intravenózní a inhalační anestézii v selektivní endotracheální intubaci. Řez vedeme nad horním okrajem chrupavky třetího žebra od hrany kosti hrudní k čáře medioklavikulární v délce přibližně 6 cm. Protneme kůži, podkoží a fascii m. pectoralis major. Svalové snopce rozhrneme a resekujeme chrupavku třetího žebra od okraje sterna k chondrokostálnímu přechodu. Podvazujeme a protínáme vasa thoracica interna a vstupujeme do předního mediastina. Odsouváme mediastinální pleuru laterálně a odebíráme uzliny z předního mediastina. Je možné vyšetřit plicní parenchym a pleuru a provést malou atypickou resekci s odběrem plicní tkáně na vyšetření.

Neotevřeme-li mediastinální pleuru, zakládáme odsavný Redonův drén, po revizi dutiny hrudní zavedeme silný drén v axilární čáře těsně nad bránicí a napojíme na Bülaovu drenáž.

Komplikacemi výkonu mohou být krvácení a pneumotorax.

Mediastinoskopie

Mediastinoskopie umožňuje vizualizaci mediastina a odběry materiálu k histologickému a mikrobiologickému vyšetření. Indikací jsou zvětšené mediastinální uzliny

  • pretracheální,
  • paratracheální,
  • tracheobronchiální, nebo
  • bifurkační.

Operaci provádíme v celkové anestézii.

Asi 5 cm dlouhý kolární řez vedeme 2 cm nad horním okrajem sterna. Protneme kůži, podkoží a m. platysma. Ve střední čáře rozhrneme krátké svaly krční, protínáme hlubokou krční fascii a prstem pronikáme po přední ploše trachey pod truncus brachiocefalicus hluboko do mediastina. Zavádíme mediastinoskop a exstirpujeme zvětšené uzliny. Po skončení výkonu drénujeme mediastinum odsavným Redonovým drénem.

Kontraindikací mediastinoskopie je syndrom horní duté žíly.

Komplikacemi jsou

  • krvácení,
  • poranění n. recurrens,
  • ductus thoracicus,
  • poškození stěny trachey nebo bronchu,
  • poranění jícnu a pleury.

Torakoskopie

Torakoskopie umožňuje přímé vyšetření plic, mediastina, bránice a pleury. Indikací ke klasické torakoskopii jsou:

  • pleurální výpotky,
  • pneumotorax,
  • neověřené povrchní periferní léze plic,
  • tumory parietální a viscerální pleury, bránice a mediastina.

Výkon je prováděn v místním znecitlivění po založení pneumotoraxu. Používáme dvouvpichový torakoskop Boutinův nebo jednovpichový operační. Explorujeme celou dutinu hrudní. Patologické léze odebíráme excizními klíšťkami. Výkon končíme reexpanzí plíce bez drénu nebo, zavádíme silný hrudní drén, který napojíme na Bülaovu drenáž.

Komplikací může být krvácení a pneumotorax při poranění plíce.

Poranění velkých cév, trachey a velkých bronchů, perikardu, n. vagus, n. frenicus, d. thoracicus a bránice jsou vzácné.

Otevřená plicní biopsie

Smyslem otevřené plicní biopsie je získat dostatečně velkou část plicní tkáně, kterou je možno vyšetřit

  • mikrobiologicky,
  • cytologicky,
  • histologicky,
  • imunohistochemicky apod.

Největší výhodou je vedle vizualizace plíce možnost vyšetření plíce pohmatem. Indikacemi jsou:

  • difúzní intersticiální procesy,
  • granulomatózní plicní procesy,
  • periferní plicní léze, a 
  • pleurální změny.

Výkon provádíme v celkové anestézii při selektivní plicní ventilaci. Volíme nejčastěji anterolaterální nebo posterolaterální minitorakotomii, asi 6 cm dlouhým řezem kolem distálního úhlu lopatky. Protneme kůži, podkoží a fascii m. latissimus dorsi, který zčásti přerušíme. Odklo­píme m. serratus ant. a pronikneme na zevní plochu žeber. Při horním okraji pátého nebo šestého žebra, tak abychom neporanili nervově cévní svazek arterii, vénu a nervus intercostalis, otevíráme v mezižebří dutinu hrudní. Zakládáme rozvěrač a explorujeme dutinu hrudní.

V případě anterolaterálního přístupu postupujeme jako při přední parasternální mediastinotomii třetím až pátým mezižebřím. Nemusíme resekovat chrupavku žebra a pronikáme přímo do dutiny hrudní.

Dutinu hrudní vyšetříme zrakem a v dosahu také pohmatem. Plicní tkáň resekujeme klínovitě buď na svorce, nebo staplerem. Můžeme odebrat i vzorky pleury a přístupné mediastinální uzliny. Výkon končíme suturou torakotomie po anatomických vrstvách.

Zavádíme hrudní drén a napojujeme na Bülaovu drenáž.

Komplikacemi po operaci může být

  • krvácení,
  • pneumotorax,
  • pleurální výpotek,
  • pomalé rozvíjení plíce, a 
  • empyém.

Explorativní torakotomie

Neopominutelnou chirurgickou vyšetřovací metodou je explorativní torakotomie s peroperační biopsií. Indikací k výkonu jsou všechy periferní i centrální léze, u kterých se nepodařilo stanovit diagnózu onemocnění.

Výkon provádíme v celkové anestézii při selektivní plicní ventilaci. Nejčastěji volíme posterolaterální torakotomii. Řez vedeme pod úhlem lopatky od zadní čáry axilární k čáře paravertebrální, protínáme m. latissimus dorsi a uvolňujeme m. serratus ant. Dutinu hrudní otevíráme pátým nebo šestým mezižebřím.

Nejprve provedeme po vyšetření dutiny hrudní klínovitou neanatomickou resekci a část plicní tkáně s ložiskem odešleme k rychlému histologickému zpracování peroperačně.

Komplikacemi po torakotomii může být

  • krvácení,
  • pomalé rozvíjení plíce,
  • fluidotorax,
  • empyém, a 
  • pneumopleurální píštěl.

Videomediastinoskopie (VMS)

Videomediastinoskopie nahradila klasickou Carlensovu mediastinoskopii. Operatér pracuje pod kontrolou monitoru, výkon je přesnější a šetrnější.

Videotorakoskopie (VTS) a video-asistovaná torakoskopie (VATS)

Nahradily úplně klasickou torakoskopii a Klassenovu otevřenou biopsii. VTS umožňuje odebrat dostatečně velkou část plicní tkáně z několika míst, část pleury a mediastinální uzliny. VATS spojuje výhody torakoskopie s palpací plicní tkáně cestou minitorakotomie. Vždy odebíráme část tkáně na mikroskopické vyšetření, kultivaci a molekulárně genetické vyšetření.

V současné době doplňuje chirurgická léčba v indikovaných případech konzervativní terapii.

Terapeutické výkony neresekční

Hrudní drenáž

Hrudní drenáž je nejčastějším výkonem v hrudní chirurgii. Indikací je hrudní empyém tuberkulózní nebo smíšený.

V místní okrskové infiltrační anestézii v místě, které určíme na základě RTG vyšetření, CT vyšetření nebo sonografie, provedeme nejprve diagnostickou hrudní punkci. Tekutinu odebíráme na biochemické, cytologické a bakteriologické vyšetření. Potom asi 2 cm šikmou incizí pronikneme peánem do dutiny hrudní při horním okraji distálního žebra, abychom neporanili nervově cévní svazek, a zavádíme silný drén na vodiči peánem či pomocí troakáru. Drén fixujeme stehem a napojujeme pod vodní hladinu – Bülauova drenáž – nebo na aktivní sání.

Komplikacemi může být

  • krvácení,
  • poranění plíce, bránice a mediastina.

Dekortikace

Dekortikace se provádí u TBC empyému poměrně vzácně. Indikací je chronická empyémová dutina bránící expanzi plíce. (obr. 4)

Dekortikace
Obr. 4. Dekortikace

Výkon provádíme v celkové anestézii při selektivní ventilaci. Přístup volíme širokou posterolaterální torakotomií od čáry paravertebrální pod úhlem lopatky až do čáry axilární. Do dutiny hrudní pronikáme při horním okraji nebo lůžkem resekovaného 5., 6. nebo 7. žebra. Empyémovou dutinu otevíráme, bereme vzorky na bakteriologické vyšetření a vyplachujeme. Incizí vnitřní stěny pronikáme velmi opatrně až na viscerální pleuru plíce. Potom tupě tamponem nebo prstem, či ostře nůžkami nebo skalpelem odstraňujeme celou vnitřní stěnu empyému. Někdy je možné lépe preparovat na částečně rozepjaté plíci. Zevní stěnu odstraňujeme spolu s parietální pleurou preparací od fasciia endothoracica. Výkon končíme hrudní drenáží.

Nejčastější komplikací je:

  • krvácení, a 
  • přechodná pneumopleurální píštěl.

Torakoplastika

Torakoplastika je poslední z kolapsových metod (kurativní PNO, frenikotomie a extrapleurální pneumolýza), která se ještě sporadicky používá v terapii tuberkulózy a hrudního empyému. Indikace je u těžkých jednostranných destruujících stavů po léčbě TBC.

Výkon provádíme v celkové anestézii při selektivní intubaci, aby nedošlo k zatékání hnisavého sekretu do zdravé plíce. Volíme širokou posterolaterální torakotomii vysoko z čáry paravertebrální pod úhel lopatky a ventrálně do střední čáry axilární s poněkud šikmým kožním řezem. Pronikáme kůží a podkožím, přerušujeme m. latissimus v celé šíři a uvolňujeme z lůžka m. serratus ant.

Někdy přerušujeme úpony svalu. Pronikáme na zevní plochu žeber. Nyní z podélných incizí periostu uvolňujeme pomocí raspatorií subperiostálně žebra od hlaviček až přibližně 2 cm od okraje sterna. V tomto rozsahu žebra resekujeme. Odstraňujeme 1. až 10.žebro. Někdy ponecháváme první žebro a vrchol uvolňujeme apikolýzou. Stěna hrudní kolabuje. Není-li to nutné, neotevíráme pleurální dutinu. Do stěny klademe dva silné odsavné Redonovy drény.

Výkon je rozsáhlý, mutilující s možností pooperačního krvácení.

Muskuloplastika

V případě bronchopleurální píštěle otevíráme po provedení torakoplastiky pleurální dutinu a uvolňujeme na cévní stopce mm. intercostales či m. serratus ant. a tamponujeme píštěl. Sval fixujeme stehy k okraji ústí rozpadlé průdušky. Po ukončení operace klademe do dutiny hrudní silný drén, který napojíme pod vodní zámek.

Resekční výkony

Klínovitá resekce (Gluck 1881, Tuffier 1891)

Klínovitá, neboli atypická resekce plic nerespektuje hranice plicních segmentů a je nejmenším resekčním výkonem. Indikací jsou periferní léze rozmanitého původu od zánětlivých, přes plicní abscesy a mycetomy až k podezření na plicní tumor.

Výkon provádíme v celkové anestézii při selektivní ventilaci. Přístup volíme z torakotomie nebo minitorakotomie (VATS). Plicní tkáň resekujeme klínovitě buď na svorce, nebo staplerem.

V prvním případě po resekci přešíváme okraj plíce ručně v jedné nebo dvou řadách jednotlivými stehy nebo pokračujícím stehem, ve druhém případě stapler sešije plíci svorkami a zabudovaný nůž plíci automaticky odřízne.

Komplikace jsou:

  • krvácení,
  • pneumotorax a,
  • pomalé rozvíjení plíce. (obr. 5)

RTG snímek hrudníku po torakoplastice
Obr. 5. RTG snímek hrudníku po torakoplastice

Segmentální resekce

Je nejmenší anatomickou plicní resekcí. Vyžaduje dobré anatomické znalosti, značné zkušenosti a přesnou předoperační diagnostiku. Indikacemi jsou:

  • tuberkulom,
  • bronchiektázie,
  • zánětlivé změny.

Dutinu hrudní otevíráme posterolaterální torakotomií. Preparaci začínáme v plicním hilu a v mezilalokové štěrbině. Iden­tifikujeme, izolujeme a přerušujeme seg­mentální větve arteria pulmonalis, plicní žíly a segmentální bronchus. Je třeba kalkulovat s variabilitou počtu, průběhu a lokalizace struktur. Rozepneme plíci a atelektatický segment oddělujeme v intersegmentální linii tupě digitálně.

Komplikacemi může být

  • krvácení,
  • parenchymová nebo bronchopleurální píštěl,
  • empyém hrudní.

Lobektomie

Odstranění plicního laloku je základní anatomickou resekcí plic. Indikací je

  • koincidence nemalobuněčného bronchogenního karcinomu a TBC, nebo
  • hemoptýza.

Výkon provádíme v celkové anestézii se selektivní ventilací. Přístup volíme posterolaterální torakotomií. Operaci doporučujeme začít preparací a izolací kmene a. pulmonalis a kmene příslušné plicní žíly. Izolujeme v hilu a v mezilalokové štěrbině segmentální větve arterie a odstup lobárního bronchu. Variabilita struktur je velká a preparace značně obtížná. Postupně podvazujeme cévní struktury a nakonec přerušujeme bronchus, který uzavíráme jednotlivými stehy dle Sweeta. Kontrolujeme těsnost sutury bronchu pod vodní hladinou a kryjeme ji pleurálním lalokem.

Výkon doplňujeme totální mediastinální lymfadenektomií. Vždy uvolňujeme ligamentum pulmonale, aby se mohl zbytek plíce dokonale rozvinout.

Komplikacemi jsou

  • krvácení,
  • pomalé rozvíjení plíce,
  • bronchopleurální píštěl, a 
  • empyém.

Bilobektomie a pneumonektomie

Odstranění dvou sousedních laloků nebo odstranění celého plicního křídla se provádí u nemocných s TBC zcela ojediněle pouze v případech bronchogenního karcinomu v terénu tuberkulózy.

Indikace k chirurgické léčbě TBC

  • neztišitelné krvácení;
  • koincidence TBC a plicní rakoviny;
  • podezření na bronchogenní karcinom u neověřených lézí;
  • rezidua po úspěšné konzervativní terapii: tuberkulómy, kaverny, fibrokaseózní ložiska, bronchiektázie, atelektáza;
  • profylaxe recidivy onemocnění;
  • neúspěšná konzervativní terapie, infekce atypickými mykobaktériemi a superinfekce;
  • některé formy multirezistentní tuberkulózy (1, 2, 4–9, 11, 12).

U tuberkulózních nebo smíšených empyémů spojených s destrukcí plíce se dodnes provádí torakoplastika. U bronchopleurálních píštělí doplňujeme muskuloplastiku (4,5).

Závěr

Chirurgie má stále svou roli v diagnostice tuberkulózy a v indikovaných případech doplňuje základní terapii zejména u nemocných s multirezistentní tuberkulózou.

V současnosti je hrudní chirurgie s různou frekvencí pěstována na 22 chirurgických klinikách a odděleních v ČR. Z celkového počtu 3 800 hrudních operací se provádí téměř třetina všech výkonů ve FN Motol, FN Olomouc a Fakultní Thomayerově nemocnici. Přesto chybí po zrušení oddělení hrudní chirurgie VÚTRN (později Kliniky pneumologie a hrudní chirurgie 3. LF a FNB) specializované centrum hrudní chirurgie, kde by byli operováni nemocní nejen s malignitami, ale zejména se zánětlivými chorobami plic, pleury, mediastina a stěny hrudní a především nemocní s TBC plic, mimoplicní tuberkulózou a plicními mykobakteriózami.

Ve Fakultní Thomayerově nemocnici připravujeme vznik Centra komplexní terapie TBC, jehož součástí bude Pneumologická klinika 1. LF a FTN s oddělením multirezistentní TBC a nově otevřené oddělení hrudní chirurgie, které bude schopno převzít chirurgickou péči o nemocné s plicní i mimoplicní TBC (urologie, GIT, lymfatické uzliny, skelet) a plicními mykobakteriózami.

MUDr. Vladislav Hytych
Chirurgická klinika 1. LF a FTNsP
Vídeňská 800
140 59 Praha 4-Krč
E-mail: vladislav.hytych@ftn.cz


Zdroje

1. Černý, J. a kol. Špeciálna chirurgia 3. Martin: Osveta, 1993, s. 178-179.

2. Blyth, D.F. Pneumonectomy for inflamatory lung disease. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000, 18, p. 429-434.

3. Duin, N., Sitcliff, J. A History of Medicine. London: Morgan Samuel Edition, 1992.

4. Hytych, V., Horažďovský, P., Vernerová, A. Mezinárodní doporučení pro operační léčbu TBC a plicních mykobakterióz. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL, 2007, 2, Suppl. 2, s. 16-17.

5. Hytych, V., Konopa, Z., Horažďovský, P., Tašková A. Diagnostika a léčba TBC plic z pohledu chirurga, Hojení ran 2010, 4, Suplementum 1, s. 18.

6. Kolek, V., Kašák, V. a kol.: Pneumologie, vybrané kapitoly pro praxi, Maxdorf, 2010, s. 155-172.

7. Loddenkemper, R., Sagebiel, D., Brendel, A. Strategies against multidrug-resistant tuberculosis. Eur. Respir. J. 2002, 20, Suppl. 36, p. 66-77.

8. Musil, J., Petřík, F., Trefný M. a kol. Pneumologie. Praha: Karolinum, 2005, s. 74-83.

9. Shiraishi, Y., Nakajima, Y., Katsuragi, N. et al. Resectional surgery combined with chemotherapy remains the treatment of choice for multidrug-resistant tuberculosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004, 128, p. 523-528.

10. Shott, H. Die Chronik der Medizin. Dortmund: Bertelsmann Lexikon Verlag, 1993.

11. Souilamas, R., Riquet, M., Barthes, F.P. et al. Surgical treatment of active and sequelar forms of pulmonary tuberculosis. Ann. Thorac. Surg. 2001, 71, p. 443-447.

12. Sung, S.W., Kang, C.H., Kim, Y.T. et al. Surgery increased the chance of cure in multi- drug resistant pulmonary tuberculosis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999, 16, p. 187-193.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé
Článek Jubilea

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 6

2011 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Progredující fibrotizující intersticiální plicní procesy
nový kurz
Autoři:

Efektivní redukce hyperpigmentace − od výzkumu k inovacím pro praxi
Autoři: dr. Ludger Kolbe, dr. Thierry Passeron, MD, PhD

zveme Vás k zapojení se do videokurzu s tématem Co je a není FENO? Nadhodnocené FENO a podhodnocené eozinofily v krvi u astmatu.
Autoři: doc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D.

Postavení moxonidinu a indapamidu v léčbě hypertenze
Autoři: MUDr. Jan Vachek

Magnetická rezonance a diagnostika axiálních spondyloartritid - Virtuální trénink
Autoři: MUDr. Leona Procházková, Ph.D., MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Vladimír Červeňák, MUDr. Eva Korčáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se