Infekce virem hepatitidy C a metabolický syndrom


Viral hepatitis C and metabolic syndrome

This review article describes how to prevent the progression of chronic hepatitis C into liver fibrosis and cirrhosis in early stages of liver disease and, in the cases of non-responders, after combination treatment with pegylated interferon alpha and ribavirin. Possible risk factors such – as being

  • overweight,
  • obesity,
  • steatosis,
  • fibrosis, and
  • alcohol consumption

are evaluated.
The relationship between chronic hepatitis C, obesity, insulin resistance, diabetes mellitus and metabolic syndrome is presented. Finally, there are guidelines on how to improve the response to antiviral treatment with pegylated interferon alpha and ribavirin in patients who are overweight, have steatosis and insulin resistance through consistent treatment of metabolic syndrome.

Key words:
viral hepatitis C, obesity, steatosis, fibrosis, cirrhosis, insulin resistance, diabetes, metabolic syndrome.


Autoři: J. Stránský
Působiště autorů: Univerzita Karlova v Praze ;  3. lékařská fakulta ;  Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha ;  I. interní klinika ;  Přednosta: prof. MUDr. Jiří Horák, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(3): 148-152
Kategorie: Přehledy

Souhrn

V přehledném článku je uvedeno, jak zabránit progresi chronické hepatitidy C do jaterní fibrózy a cirhózy v časných stadiích onemocnění a při rezistenci na kombinovanou léčbu pegylovaným interferonem alfa a ribavirinem. Jsou zhodnoceny možné rizikové faktory:

  • nadváha,
  • obezita,
  • steatóza,
  • fibróza, a
  • vliv alkoholu.


Jsou uvedeny souvislosti mezi chronickou hepatitidou C, inzulinovou rezistencí, diabetes mellitus a metabolickým syndromem. V závěru je uveden návod, jak je možné zlepšit výsledky protivirové léčby pegylovaným interferonem alfa s ribavirinem u nemocných s nadváhou, obezitou, steatózou a inzulinovou rezistencí důslednou léčbou metabolického syndromu.

Klíčová slova:
virová hepatitida C, obezita, steatóza, fibróza, cirhóza, inzulinová rezistence, diabetes, metabolický syndrom.

Úvod

Infekce virem hepatitidy C (HCV) je hlavní zdravotnický problém, který vede k chronickému onemocnění jater. Ve světě je infikováno odhadem 180 miliónů lidí. Na přelomu 20. století byla prevalence infekce HCV v USA 1,6 %, přes 4 milióny měly pozitivní protilátku proti hepatitidě C (anti-HCV) a asi 80 % z nich mělo virémii. Onemocnění přechází do chronicity asi v 80 % případů. Spontánní vyloučení viru je vzácné a jaterní cirhóza může vzniknout za 20–30 let. Hepatitida C je podstatnou příčinou úmrtí na jaterní onemocnění a v USA je hlavní indikací k transplantaci jater. Některé propočty svědčí o tom, že mortalita ve vztahu k HCV bude v následujících dvou desetiletích narůstat (1).

Steatóza jater je dosti častý klinický a histologický nález (40–70 %, v průměru asi 56 %), je buď velkokapénková, nebo malokapénková a je daleko častější u chronické hepatitidy C než B. Může se podílet na fibróze, protože vyšší věk, vyšší body mass index (BMI) a předchozí pití alkoholu jsou nezávislé faktory spojené s větším stupněm fibrózy.

Steatohepatitida (jak alkoholická, tak nealkoholická) je progresivní onemocnění jater, které v kombinaci s chronickou virovou hepatitidou může progresi do cirhózy urychlit více než steatohepatitida samotná. U pacientů s chronickou hepatitidou C se vyskytuje přibližně v 5,2 % jaterních biopsií a je možným ukazatelem akcelerace jaterní fibrózy (2).

Metabolický syndrom (MS) je soubor klinických, biochemických a humorálních odchylek, které zvyšují riziko kardiovaskulárního onemocnění. Charakteristickými znaky jsou:

  • inzulinová rezistence (IR)
  • hyperinzulinémie
  • hyperglykémie

a při postupném selhání beta buněk slinivky břišní se manifestuje diabetes mellitus 2. typu, který zvyšuje riziko ischemické choroby srdeční 2–4krát (3).

Dnes je součástí tohoto syndromu i obezita částečně charakterizovaná BMI, avšak kromě celkové hmotnosti je kladen důraz na břišní obezitu, tj. obvod v pase měřený uprostřed mezi dolními žebry a horním okrajem kosti kyčelní (norma 94 cm pro muže, 80 cm pro ženy).

Laboratorní součástí MS je hodnota triacylglycerolů >1,7 mmol/l, hodnota HDL-cholesterolu <1,0 mml/l u mužů a <1,3 mmol/l u žen, glykemie na lačno >5,6 mmol/l nebo již diagnostikovaný diabetes mellitus 2. typu. Rizikové je i zvýšení systolického a diastolického krevního tlaku ≥130/80, anebo pokud je nemocný na hypertenzi již léčen.

Jsou to velmi přísná kritéria a pro diagnózu MS stačí zvětšený obvod břicha a dvě další uvedená kritéria. MS není nozologická jednotka, ale koncepce, která slouží především k odhalení nejvíce ohrožených jedinců (4).

Cílem této práce je objasnit vztah mezi chronickou infekcí HCV, nadváhou a obezitou, jaterní steatózou a fibrózou, inzulinovou rezistencí a metabolickým syndromem.

Druhým cílem práce je zjistit, zda je možné nějak zlepšit stagnující výsledky současné protivirové léčby chronické hepatitidy C kombinací pegylovaného interferonu a ribavirinu, když je zatím v nedohlednu možnost vakcinace proti infekci HCV a nejsou ani žádné perorální protivirové léky, jaké jsou nyní u chronické hepatitidy B.

Nadváha a obezita

Jsou ovlivněny především nezdravým způsobem stravování, které je typické pro českou kuchyni. Rovněž častá konzumace jídla v oblíbených fast-foodech je ve většině řetězců velmi nezdravá a přispívá k růstu hmotnosti, obezitě, diabetu 2. typu a jejím konečným důsledkem je onemocnění koronárních arterií.

Mechanismus, jímž vzrůstá hmotnost ve fast-foodech, je následující:

  1. nadměrná velikost porcí (hamburgerů, hranolků, pizz a přeslazených nealkoholických nápojů),
  2. vysoká energetická hodnota podávaných jídel, která jsou více než dvojnásobně bohatší na energii, než je u doporučených zdravých diet (525 KJ/100 g),
  3. přítomnost průmyslově vyráběných transmastných kyselin obsažených v margarinech, jídlech a oleji na smažení, které jsou nezbytné k tomu, aby byl výsledný produkt stabilní. Jejich obsah v tuku je však nepřijatelně vysoký a přispívá také ke zvyšování hmotnosti a břišní obezitě.

Chemická analýza 74 vzorků menu z fast-foodů obsahujících hranolky a smažené kuře, zakoupených v prodejnách McDonalds a KFC v 35 evropských zemích včetně České republiky v letech 2005–2006 ukázala, že celkový obsah tuku v menu kolísal mezi 41–65 g u McDonalda a 42–74 g v KFC. Přitom výrobci tvrdí, že podávají zdravé jídlo (i pro děti) (5).

V jiné nedávno zveřejněné práci byl sledován vliv hyperalimentace na jaterní enzymy a obsah triglyceridů v játrech při stravování ve fast-foodu u 18 zdravých mužů a žen v průměrném věku 26 roků. Vyšetřovaná skupina konzumovala 4 týdny nejméně dvě jídla denně s cílem zdvojnásobit pravidelný kalorický příjem v kombinaci se sedavým způsobem života. Vzestup tělesné hmotnosti byl 5–15 % oproti kontrolní skupině (p<0,001), BMI a obvod břicha byl rovněž významně vyšší (obojí p<0,001), aktivita ALT na konci studie byla vyšší oproti výchozí hodnotě (p<0,01), stoupl obsah triglyceridů v játrech a tělesný tuk (p=0,003 a p<0,001). Studie ukazuje, že při zvýšení aktivity ALT se máme ptát nejen na příjem alkoholu, ale také na předchozí excesivní příjem potravy (6).

Je známo, že většina obézních osob nemá zvýšené jaterní enzymy a dokonce i při těžké obezitě má více než polovina jedinců normální hodnoty aminotransferáz. Avšak pravidelná konzumpce jídel ve fast-foodech má za nějaký čas vzestup hmotnosti a inzulinovou rezistenci, zejména při sedavém způsobu života, což svědčí o tom, že jídlo z fast-foodů jednoznačně zvyšuje riziko obezity a diabetu 2. typu v celosvětovém měřítku.

Potenciální hepatotoxicitu jídel z fast-foodů dále zvyšuje vysoký obsah fruktózy, barvení nealkoholických nápojů karamelem (kola), konzumace červeného masa a průmyslově vyráběné transmastné kyseliny. Výsledkem je opět vzestup hmotnosti, břišní obezita, diabetes 2. typu a onemocnění věnčitých tepen (7).

Je známo, že nadváha a obezita jsou důležitým faktorem pro předčasné úmrtí. Jak nadváha, tak i obezita byly dříve posuzovány podle BMI jako nejužívanějšího kritéria pro riziko úmrtí. V nedávně evropské studii u 359 387 účastníků v devíti zemích bylo riziko úmrtí u Evropanů rozšířeno o dvě další měření, a sice obvod břicha v pase a obvod břicha v oblasti pánve ve výši horních okrajů obou kostí kyčelních. Během průměrné doby sledování 9,7 roků zemřelo 14 723 účastníků studie. Nejnižší riziko úmrtí bylo při hodnotě BMI 25,3 u mužů a 24,3 u žen, adjustovaného na obvod břicha v pase a mezi horním okrajem obou kostí kyčelních, což potvrdilo, že měření obvodu břicha a pánve je pro tento odhad velmi užitečné (8).

Obezita dospělých osob má často původ v dětské obezitě. V USA zaznamenali vzestupnou prevalenci dětské obezity již v letech 1960–1990, kdy se dětská obezita stala novým problémem veřejného zdravotnictví, a proto byla v březnu 1993 uspořádána v Bethesdě významná konference na toto téma (9). Prevalence a rozsah dětské obezity dramaticky narůstají s tíží obezity a dosahují 50 % u těžce obézních dospívajících dětí (ale bez infekce HCV). Prevalence MS významně stoupala s narůstající IR (p<0,001), C-reaktivním proteinem a hodnotou adiponektinu (10). V současné době se i u nás mnohé děti stravují stejně nezdravě jako dospělí, a tak mnohé poznatky jsou platné i pro dětskou populaci.

Steatóza jater

Steatóza jater vzniká nahromaděním triglyceridů v hepatocytech, což je obvyklý nález u všech chronických onemocnění jater včetně genetických poruch, alkoholické hepatitidy, infekcí a MS. U pacientů s MS je zvýšená syntéza mastných kyselin a přebytek volných mastných kyselin v jaterních buňkách, což je hlavní patogenetický mechanismus vedoucí k jaterní steatóze.

Při současné pandemii nadváhy není překvapením, že ztukovatění jater je častým nálezem u pacientů s chronickou hepatitidou C (mezi 50–80 % případů v závislosti na regionální prevalenci konzumpce alkoholu, nadváhy a diabetu). Avšak pokud byly všechny hlavní rizikové faktory ztukovatění vyloučeny, je prevalence steatózy u pacientů s chronickou hepatitidou C přibližně 40 %, což je o 10 až 20 % více při porovnání s chronickou hepatitidou B nebo všeobecnou populací. Tyto nálezy nasvědčují, že HCV může být přímo odpovědná za určitý stupeň nahromadění tuku. Výskyt steatózy jater u infekce non-A, non-B byl dříve považován za diagnostický marker chronické hepatitidy vzniklé po krevních transfuzích infikované krve (11).

U pacientů s chronickou hepatitidou C se vyskytuje steatóza jater především ve vyšších věkových skupinách, jestliže pacienti pijí alkohol, mají nadváhu nebo diabetes. Nedávným novým poznatkem je opakované zjištění, že anti-HCV pozitivní pacienti s genotypem HCV 3 mají významně častěji steatózu, než osoby s ostatními genotypy HCV. Infekce HCV způsobená genotypem 3 proto může být považována za etiologický faktor pro jaterní steatózu, která vzniká přímým cytopatickým účinkem HCV. Sekvence odpovědná za hromadění tuku v játrech není ještě známa, není znám ani mechanismus jejího vzniku (12).

Tři pozorování nasvědčují tomu, že infekce HCV skutečně vede ke steatóze jater:

  • pacienti s chronickou hepatitidou C a genotypem 3 mají častěji těžší steatózu než nemocní s jinými genotypy HCV,
  • rozsah steatózy především u jedinců s genotypem 3 koreluje s úrovní replikace HCV jak v séru, tak i v játrech,
  • při úspěšné protivirové léčbě může steatóza ustoupit nebo vymizet a naopak při relapsu po skončení léčby se může znovu objevit u jedinců, u nichž předtím během léčby vymizela (11).

Nezávislým předpovědním faktorem steatózy je zvýšený index tělesné hmotnosti (p=0,0002) a genotyp 3a (p=0,02) (13).

Kromě hepatitidy C, alkoholického a nealkoholického poškození jater je steatóza jater významným kofaktorem jaterního poškození i u genetické hemochromatózy s výskytem 41 % a při hromadění železa v organismu (14, 15).

Progrese do fibrózy

U pacientů s chronickou hepatitidou C byla steatóza jater v USA zjištěna v 66 %. Steatózu měly osoby s nadváhou nebo obezitou a BMI ≥ 25 kg/m2, byla nejčastěji II. a III. stupně, byla provázena zvýšenou aktivitou ALT a AST a pokročilou fibrózou III. a IV. stupně. Nadváha a steatóza jsou rizikové faktory, které urychlují progresi chronické hepatitidy C do III. a IV. stadia fibrózy (16).

Progresi fibrózy lze nejlépe prokázat opakovanou jaterní biopsií. V USA zhodnotili progresi fibrózy u 123 neléčených pacientů s chronickou hepatitidou C, u nichž byla druhá biopsie provedena v průměru za 44 měsíců. Zvýšení skóre fibrózy mělo 39 % pacientů, z nichž 75 % mělo vzestup o 1 bod a 25 % vzestup skóre o 2 body.

Nejlepším předpovědním ukazatelem progrese histologického nálezu bylo zvýšení aktivity obou aminotransferáz, nález hepatocelulární nekrózy a zánětu. Proto se tudíž doporučuje u pacientů s mírným histologickým nálezem a normální aktivitou transamináz s protivirovou léčbou vyčkat (17).

Ve Velké Británii studovali prospektivně progresi fibrózy u anti-HCV pozitivních neléčených pacientů v párových biopsiích v rozmezí 2,5 roku. Sedmdesát z 219 pacientů (33 %) mělo progresi alespoň o 1 bod v Ishakově skóre a 23 mělo progresi nejméně o 2 body. Nezávislé předpovědní faktory pro progresi onemocnění byly věk a jakýkoliv stupeň fibrózy při první biopsii. Histologicky je i mírná hepatitida C progresivní onemocnění, ale stupeň progrese fibrózy je nízký. Urychlení fibrózy pozorovali u starších pacientů, kteří měli fibrózu již při první biopsii (18).

Mnoho pacientů s chronickou hepatitidou C může mít zvýšený feritin v séru i depozita železa v játrech, ale obojí nemá žádný význam v progresi jaterního poškození ve vztahu k HCV (19).

Na progresi fibrózy má potenciálně škodlivý vliv alkohol. Alkoholický exces může zvýšit replikaci HCV RNA a interferovat s odpovědí na kombinovanou léčbu interferonem a ribavirinem. Při konzumpci nad 50 g alkoholu za den je velká pravděpodobnost zhoršení fibrózy, ale i menší množství alkoholu je škodlivé. Kombinovaná léčba není kontraindikovaná u příležitostných pijáků, ale během léčby by měli všichni nemocní zcela abstinovat (1).

Dokonce i v liberální Francii považují pití alkoholu u chronické hepatitidy C za velmi rizikové, pokud je denní příjem alkoholu u mužů nad 30 g a u žen 20 g. Jestliže je ve více než 30 % hepatocytů steatóza a pacient navíc ještě pije, je riziko těžké fibrózy významně vyšší (p ≤ 0,002). Kombinace steatózy jater a malé konzumpce alkoholu s rozsáhlejší piecemeal nekrózou jsou dvě hlavní determianty pro závažný stupeň fibrózy (20).

Souvislost mezi chronickou infekcí HCV a diabetes mellitus byla v minulosti opakovaně prokázána. Infekce HCV má silnější vazbu na diabetes než infekce virem hepatitidy B. Diabetes je častý u cirhotiků především mužského pohlaví a starších osob. Osoby s infekcí HCV starší 40 let mají častěji diabetes mellitus 2. typu než bez infekce HCV. U lidí přispívá HCV k rozvoji inzulínové rezistence, která nakonec vyústí v diabetes 2. typu. Bylo to experimentálně prokázáno u transgenní myši tím, že je to core protein HCV, který navodí inzulínovou rezistenci, ale mechanismus vzniku není znám. To znamená, že samotná infekce HCV je příčinou postupně narůstající inzulínové rezistence a poté diabetu 2. typu (21).

Průběh chronické hepatitidy C ovlivňují i metabolické faktory. Na steatóze se významně podílí IR, ale její vliv na průběh a rozsah fibrózy nebyl plně objasněn. IR lze posoudit pomocí homeostatického modelu odhadu (HOMA-IR, homeostatic model of assesment). V italské studii bylo vyšetřeno 201 pacientů s genotypem HCV 1, z nichž 96 nemělo prokazatelnou IR, 76 mělo IR bez diabetu a 29 již mělo diabetes mellitus. Jaterní fibróza ≥ 3. stupně byla nezávisle spojena s vysokou nekroticko-zánětlivou aktivitou, nízkým počtem trombocytů, nízkým cholesterolem a vysokým ferritinem. Diabetici měli dvojnásobnou pravděpodobnost těžké fibrózy (60 %) oproti nemocným s IR, ale bez diabetu (30 %, p=0,006). Vzájemný vztah steatózy a fibrózy nebyl významný. Proto jsou u chronické hepatitidy C s genotypem 1 určujícími faktory pokročilé fibrózy jater IR a zjevný diabetes bez ohledu na rozsah steatózy, zejména u případů s těžkými nekroticko-zánětlivými změnami v jaterní biopsii (22).

Nealkoholické ztukovatění jater (NAFLD) provázejí u pacientů s chronickou infekcí HCV projevy MS. Retrospektivní analýza 3 826 jaterních biopsií na prevalenci NAFLD ukázala podobnou prevalenci jako u hepatitidy B, primární biliární cirhózy a alfa-1-antitrypsinové deficience. Pacienti s NAFLD a chronickou infekcí HCV měli větší hmotnost a BMI (p<0,003), byli častěji diabetici (p<0,005), měli hypertenzi (p<0,05), hypertriglyceridemii (p<0,05) a pokročilejší fibrózu (p<0,03).

Lze uzavřít, že přítomnost NAFLD je u pacientů s chronickou hepatitidou C významně spojena s projevy MS a je rizikovým faktorem pro pokročilou fibrózu. Pokročilá fibróza má vztah k hmotnosti a diabetes mellitus (23).

Alespoň jednou dobrou zprávou je zjištění, že chronická infekce HCV nevede u žen v menopauze k rozpoznatelné metabolické kostní nemoci, i když určité riziko kostních zlomenin vyloučit nelze ( 24).

Karcinogeneze

Zásadní otázkou je vztah mezi obezitou a rakovinou. Přímá souvislost mezi způsobem stravování a rakovinou není tak zřejmá, jako je např. mezi rakovinou a kouřením. Avšak stoupající hmotnost, nadváha a zřetelná obezita přispívají ke zvýšení rizika karcinomu. Vše nasvědčuje tomu, že obezita je po kouření druhý nejzávažnější faktor pro možný vznik karcinomu. Vysoce riziková je konzumace všech druhů uzenin a slaniny, které podporují tvorbu karcinogenních látek, zejména pokud jsou konzumovány často a ve větším množství. (25).

Nebylo ani zcela objasněno, zda nadváha a obezita zesilují karcinogenezi u pacientů s chronickou hepatitidou C. V Japonsku bylo prospektivně sledováno 1 431 pacientů s chronickou hepatitidou C na výskyt hepatocelulárního karcinomu (HCC) ve 4 skupinách podle tělesné hmotnosti:

  1. podvyživení (≤18,5 kg/m2, N=112)
  2. s normální hmotností (18,5–25 kg/m2, N=1023)
  3. s nadváhou (25–30 kg/m2, N=265)
  4. obézní (nad 30 kg/m2, N=31).

Během průměrné doby sledování 6,1 roků vznikl HCC u 340 pacientů s kumulativní incidencí v 3, 5 a 10 letech 10,5 %, 19,7 % a 36,8 %, přičemž incidence HCC se mezi všemi skupinami významně lišila (p=0,007). Po přizpůsobení na další významné faktory byly nadváha a obezita nezávislé rizikové faktory HCC se stupněm rizika 1,86 (p=0,022) a 3,10 (p=0,005) při porovnání s hubenými jedinci (26).

Léčebné studie

V posledních 3 letech byly zveřejněny výsledky z velkých studií protivirové léčby PEG IFN alfa-2a v kombinaci s ribavirinem podávaných v obvyklých dávkách. Cílem léčebných studií vesměs ze Spojených států je zabránit rozvoji jaterní cirhózy; jsou označovány HALT-C (Hepatitis C Antiviral Long-term Treatment against Cirrhosis).

Jaterní steatóza u hepatitidy C byla porovnána u pacientů bez diabetu a s diabetem ve studii HALT-C u 1143 pacientů. Cílem první studie bylo určit vztah mezi steatózou, fibrózou a trvalou virologickou odpovědí při opakované léčbě PEG IFN a ribavirinem; 38 % mělo cirhózu a 24 % diabetes. Nejčastější skóre steatózy bylo 1 a 2 (42 % a 30 %). U pacientů s diabetem nebyla prokázána souvislost mezi steatózou a cirhózou, ale u nemocných bez diabetu s mírnou steatózou 0–2 souvislost s cirhózou byla významná. Pacienti bez diabetu při skóre steatózy 2–4 měli nízkou setrvalou virologickou odpověď, ne však diabetici.

Ze studie vyplynulo, že v souboru pacientů převážně s genotypem HCV 1 měla steatóza silný vztah k metabolickým faktorům a korelovala se stoupajícím stadiem fibrózy, měla negativní vliv na setrvalou virologickou odpověď u pacientů bez diabetu, ale nikoliv u diabetiků. Tyto rozporuplné nálezy mezi nemocnými bez diabetu a s diabetem znamenají, že tyto dvě skupiny by měly být posuzovány odděleně, pokud se analyzují metabolické faktory nebo výsledek léčby jaterního onemocnění (27).

V další studii autoři vyšetřovali vliv hmotnosti na progresi hepatitidy C u 985 pacientů, u nichž přetrvávala viremie po standardní kombinované léčbě PEG IFN alfa-2a s ribavirinem, při další léčbě PEG IFN alfa-2a v dávce 90 g a druhá skupina (N=497) nebyla léčena, výsledek léčby byl zhodnocen za 3,5 roku.

Posuzovali:

  • BMI,
  • obvod břicha,
  • příjem alkoholu.

Stanovovali IR pomocí HOMA2-IR a porovnali výchozí biopsie s kontrolními po léčbě.

Celkem 56,5 % pacientů mělo histologickou diagnózu přemosťující fibrózy a zbytek měl cirhózu, 71 % byli muži, 25 % byli diabetici. Pacienti se steatózou při vstupní biopsii měli častěji přemosťující fibrózu (p<0,0001) a poklesl počet pacientů s cirhózou (p=0,006).

Ze studie vyplývá, že IR, histologický nález steatózy a změny hmotnosti ovlivňovaly výsledek léčby chronické hepatitidy C, protože snížení hmotnosti může ovlivnit progresi onemocnění (28).

V histologické části studie byly zhodnoceny změny v sériových biopsiích u 1 050 pacientů s pokročilou fibrózou bez setrvalé virologické odpovědi na předchozí léčbu PEG IFN s ribavirinem, z nich 94 % mělo genotyp 1 a 39 % cirhózu. Při zhodnocení 1–3 biopsií (poslední provedena za 3, 5 roku) pokleslo průměrné skóre steatózy jak u pacientů léčených PEG IFN, tak i neléčených kontrol, avšak bez statistické významnosti. Pokles skóre steatózy o ≥1 bod byl zjištěn u 30 % pacientů.

U pacientů s chronickou hepatitidou C ustupuje steatóza jater během progrese pokročilé fibrózy do cirhózy (takže u cirhóz je velmi nízká prevalence jakékoliv steatózy) na rozdíl od časných stadií onemocnění, kdy steatóza jater ovlivňuje progresi fibrózy. Vliv alkoholu byl nepochybný, protože snížený konzum alkoholu a zlepšení metabolických ukazatelů vedou k ústupu jaterní steatózy (29).

Základním mechanismem MS je IR. Zveřejněné studie prokázaly, že u pacientů s chronickou hepatitidou C souvisí IR se selháním protivirové léčby. Prevalence MS byla zhodnocena u 228 naivních pacientů s chronickou hepatitidou C a genotypem 1. MS byl diagnostikován u 59 z 228 pacientů (26 %), genotyp 1 a jaterní steatóza byly významně spojeny s MS (p=0,002 a p<0,001).

V jaterních biopsiích nesouvisel ani MS, ani steatóza s pokročilou fibrózou. Setrvalou virologickou odpověď mělo 47 % pacientů. MS byl významně a nezávisle spojen s nedostatkem setrvalé virologické odpovědi (p<0,01). Jedinci s MS selhali 3,8krát pravděpodobněji při kombinované protivirové léčbě než pacienti bez MS.

Tyto nálezy podporují koncepci, že agresivní intervenční přístup zahrnující úpravu životního stylu samotného nebo v kombinaci s léčbou komponent MS může mít důležitou roli při zlepšení virologické odpovědi (30).

Ve studii s tříměsíční redukcí hmotnosti u pacientů s chronickou hepatitidou C byl průměrný pokles váhy o téměř 6 kg, zmenšil se obvod břicha, aktivita ALT progresivně poklesla a poklesla hodnota inzulinu nalačno. Ustoupila steatóza, pokleslo skóre fibrózy a snížila se aktivace hvězdicových buněk, přestože virus nevymizel (31).

Při porovnání redukční diety s odlišným obsahem tuku, bílkovin a uhlovodanů bylo zjištěno snížení hmotnosti v průměru o 6 kg za 6 měsíců, ale nezáleželo na tom, zda pacienti dávali přednost některé ze složek potravy (32). Redukce hmotnosti však není trvalá, protože přibližně za dvojnásobnou dobu většina pacientů znovu nabírá na hmotnosti. Redukční diety jsou studie o chování, ukázněnosti v jídle a zejména o konzumaci menších porcí jídla (33).

Závěr

Virovou odpověď na protivirovou léčbu lze v časném stadiu onemocnění u genotypu 1 infekce HCV zlepšit redukcí tělesné hmotnosti u pacientů s nadváhou, obezitou a steatózou, důslednou abstinencí od alkoholu a léčbou komponent metabolického syndromu (hypertenze, hypercholesterolemie), dále opuštěním sedavého způsobu života a pravidelným cvičením.

doc. MUDr. Jaroslav Stránský, CSc.
I.
 interní klinika FNKV a 3. LF UK
Šrobárova 50
100 34 Praha 10
E-mail: int1sec@fnkv.cz


Zdroje

1. Ghany, M.G., Strader, D.B., Thomas, D.L., Seef, L.B. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology, 2009, 49, p. 1335-1374.

2. Kleiner, D.E. The liver biopsy in chronic hepatitis C: a view from the other side of the microscope. Semin. Liv. Dis. 2005, 25, p. 52-64.

3. Pelikánová, T. Metabolický syndrom a hyperglykémie. Remedia. 2006, 16, 2, s. 153-158.

4. Sucharda, P. Obezita – součást nebo podmínka metabolického syndromu? Příloha Postgrad. Med. 2007, 9, 8, s. 42-46.

5. Stender, S., Dyerberg, J., Astrup, A. Fast food: unfriendly and unhealthy. Int. J. Obes. 2007, 31, p. 887-890.

6. Kechagias, S., Ernersson, A., Dahlqvist, O. et al. Fast-food-based hyper-alimentation can induce rapid and profound elevation of serum alanine aminotransferase in healthy subjects. Gut 2008, 57, p. 649-654.

7. Marchesini, G., Ridolfi, V., Nepoti, V. Hepatotoxicity of fast food? Gut 2008, 57, p. 568-570.

8. Pischon, T., Boeing, H., Hoffman, K. et al. General and abdominal adiposity and risk of death in Europe. N. Engl. J. Med. 2008, 359, p. 2105-2120.

9. Williams, C.L., Kimm, S.Y.S. Prevention and treatment of childhood obesity. Ann. NY Acad. Sci. 1993, 699, 303 p.

10. Weiss, R., Dziura, J., Burgert, T.S. et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N. Engl. J. Med. 2004, 350, p. 2362-2374.

11. Negro, F. Overview of the mechanism of fatty liver induced by HCV. Abstracts of Falk Symposium 171, Hannover 2009, p. 80.

12. Fernández-Salazar, L.I., Álvarez-Gago, T., Aller de la Fuente, R. et al. Iron overload and genotype 3 are associated with liver steatosis in chronic hepatitis C. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2004, 96, p. 818-828.

13. Monto, A., Alonzo, J., Watson J.J. et al. Steatosis in chronic hepatitis C: relative contributions of obesity, diabetes mellitus, and alcohol. Hepatology 2002, 36, p. 729-736.

14. Powell, E.E., Ali, A., Clouston, A.D. et al. Steatosis is a cofactor in liver injury in hemochromatosis. Gastroenterology 2005, 129, p. 1937-1943.

15. Solís Herruzo, J. A., Solís-Munoz, P. Iron, hepatitis C virus and hepatic steatosis. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2004, 96, p. 809-814.

16. Hu, K.Q., Kyulo, N.L., Esrailian, E. et al. Overweight and obesity, hepatic steatosis, and progression of chronic hepatitis C: a retrospective study on a large cohort of patients in the United States. J. Hepatol. 2004, 40, p. 147-154.

17. Ghany, M.G., Kleiner, D.E., Alter, H. et al. Progression of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2003, 124, p. 97-104.

18. Ryder, S.D. Trent hepatitis C study group. Progression of hepatic fibrosis in patients with hepatitis C: a prospective repeat liver biopsy study. Gut 2004, 53, p. 451-455.

19. D´Souza, R.F.C., Feakins, R., Mears, L. et al. Relationship between serum ferritin, hepatic iron staining, diabetes mellitus and fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. Aliment. Pharmacol. Ther. 2005, 21, p. 519-524.

20. Serfaty, L., Poujol-Robert, A., Carbonell, N. et al. Effects of the interaction between steatosis and alcohol intake on liver fibrosis progression in chronic hepatitis C. Amer. J. Gastroenterol. 2002, 97, p. 1807-1812.

21. Shintani, Y., Fujie, H., Miyoshi, H. et al. Hepatitis C virus infection and diabetes: direct involvement of the virus in the development of insulin resistance. Gastroenterology 2004, 126, p. 840-848.

22. Petta, S., Camma, C., Di Marco, V. D. et al. Insulin resistance and diabetes increase fibrosis in the liver of patients with genotyp 1 HCV infection. Amer. J. Gastroenterol. 2008, 103, p. 1136-1144.

23. Sanyal, A.J., Contos, M.J., Sterling, R.K. et al. Nonalcoholic fatty liver disease in patients with hepatitis C is associated with features of the metabolic syndrome. Amer. J. Gastroenterol. 2003, 98, p. 2064-2071.

24. Nanda, K.S., Ryan, E.J., Murray, B.F. et al. Effect of chronic hepatitis C virus infection on bone disease in postmenopausal women. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009, 7, p. 894-899.

25. The Expert Report Panel. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research. Washington, DC, 2007, 517 p.

26. Ohki, T., Tateishi, R., Sato, T. et al. Obesity is an independent risk factor for hepatocellular carcinoma development in chronic hepatitis C patients. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008, 6, p. 459-464.

27. Lok, A.S., Everhart, J.E., Chung, R.T. et al. Hepatic steatosis in hepatitis C: comparison of diabetic and nondiabetic patients in the hepatitis C antiviral long-term treatment against cirrhosis trial. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007, 5, p. 245-254.

28. Everhart, J.E., Lok, A.S., Kim, H.E. et al. Weight-related effects on disease progression in the hepatitis C antiviral long-term treatment against cirrhosis trial. Gastroenterology 2009, 137, p. 549-557.

29. Lok, A.S., Everhart, J.E., Chung, R.T. et al. Evolution of hepatic steatosis in patients with advanced hepatitis C: results from the hepatitis C antiviral long-term treatment against cirrhosis (HALT-C) trial. Hepatology 2009, 49, p. 1828-1837.

30. Hanouneh, I.A., Feldstein, A.E., Lopez, R. et al. Clinical significance of metabolic syndrome in the setting of chronic hepatitis C virus infection. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008, 6, p. 584-589.

31. Hickman, I.J., Clouston, A.D., Macdonald, G.A. et al. Effect of weight reduction on liver histology and biochemistry in patients with chronic hepatitis C. Gut 2002; 51, p. 89-94.

32. Sacks, F.M., Bray, G.A., Carey, V.J. et al. Comparison of weight-loss diets with different composition of fat, protein, and carbohydrates. N. Engl. J. Med. 2009, 360, p. 859-873.

33. Katan, M.B. Weight-loss diets for the prevention and treatment of obesity. N. Engl. J. Med. 2009, 360, p. 923-925.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 3

2010 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se