Promořenost hantaviry ve dvou oblastech s přírodními ohnisky hantavirů


Population immunity against hantavirus infection in two natural habitats

At least three hantavirus genospecies are circulating in natural habitats in the Czech Republic:

  • Tula,
  • Puumala,
  • Dobrava - Belgrade.


All three viruses are pathogenic for humans and are able to cause nephropathia epidemica of varying degrees of seriousness. An outbreak of diseases caused by the Puumala virus occurred in the region in and around the town of Prachatice. We investigated the antibodies of a random selected 1081 sera of healthy persons from the affected region, which were deposited in the serum bank of the National Public Health Institute in Prague. Additionally we investigated 423 sera of healthy persons from the Vsetin area, where four cases of hantavirus infections were detected. 1.76% and 1.18% hantavirus immunity rate has been detected in the Prachatice area and Vsetin area respectively. This finding is in correlation with the results of studies performed in other parts of the country. It means that the overall risk of Hantavirus infection in the areas mentioned is not high. Therefore it is persons entering the Hantavirus natural foci for work or leisure activities who are mainly at risk of infection.

Key words:
hantaviruses, Puumala, seroprevalence, Czech Republic.


Autoři: M. Pejčoch ;  B. Kříž ;  M. Malý
Působiště autorů: Státní zdravotní ústav v Praze ;  Ředitelka: ing. Jitka Sosnovcová
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(3): 167-170
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

V ČR cirkulují v přírodních ohniscích přinejmenším 3 genospecies hantavirů:

  • Tula,
  • Puumala,
  • Dobrava-Belgrade.


Všechny 3 viry mohou nakazit člověka a vyvolat u něho onemocnění nephropathia epidemica různé závažnosti. V okrese Prachatice se vyskytla epidemie onemocnění vyvolaných virem Puumala. Vyšetřili jsme proto náhodně vybraný soubor sér 1081 osob žijících v přilehlých oblastech jižních a jihozápadních Čech archivovaných v sérové bance SZÚ v Praze. Paralelně jsme vyšetřili séra 423 osob ze Vsetínska, kde byly zaznamenány 4 případy onemocnění vyvolaných hantaviry. Promořenost hantaviry činila v Čechách 1,76 %, na Vsetínsku 1,18 %. To odpovídá výsledkům jiných studií z území ČR. V uvedených oblastech není tedy plošné riziko nákazy hantaviry, ale nákazou jsou ohroženy osoby, které vniknou do přírodního ohniska hantavirů individuálně při výkonu povolání nebo při zájmové činnosti.

Klíčová slova:
hantaviry, Puumala, seroprevalence, Česká republika.

Úvod

V České republice byla prokázána cirkulace tří hantavirů mezi hlodavci v přírodě. Hantavirus Dobrava-Belgrade cirkuluje mezi myšicemi rodu Apodemus a vyvolává nejtěžší formu onemocnění zvaného nephropathia epidemica (26). Na severní Moravě jsme zaznamenali dokonce jedno úmrtí dospělého muže v důsledku onemocnění vyvolaného tímto hantavirem.

Podstatně mírnější průběh má onemocnění vyvolané virem Puumala, který cirkuluje v přírodních ohniscích mezi norníky Myodes glareolus.

Hantavirus Tula vytváří perzistentní nákazy u hrabošů polních Microtus arvalis (19, 25) a obecně je pokládán za nepatogenní. Bylo však prokázáno, že může infikovat člověka (25) a vyvolat u něj onemocnění podobně jako virus Puumala (10).

Hantaviry vylučují hlodavci svými exkrety, a člověk se může nakazit vdechnutím aerosolu z těchto exkretů vzniklého. Onemocnění, je-li plně rozvinuto, probíhá pod obrazem hemoragické horečky s renálním syndromem (12). Nákaza však může mít různou závažnost od asymptomatické nebo latentní, až po exitus. Smrtnost však v podmínkách střední Evropy nedosahuje ani 1 %. Situaci v Evropě popisuje mj. práce Heymana a kol. z roku 2009 (9). Na hantavirové onemocnění je nutné pomýšlet na základě anamnézy (kontakt s hlodavci nebo jejich exkrementy, pobyt a činnost ve známém přírodním ohnisku), při 3–4 dny trvající horečce přesahující 38 °C, při bolestech hlavy, břicha a zad, někdy exantém. Z laboratorních nálezů jsou patognomické zvýšený sérový kreatinin a trombocytopenie. Tyto symptomy svědčí pro zhoršenou funkci ledvin s eventuálními hemoragickými manifestacemi.

Problematika hantavirových nákaz a onemocnění však dosud nepronikla v dostečné míře do povědomí lékařů. Zdá se totiž, že se onemocnění osob v ČR zachytí pod adekvátní diagnózou pouze zřídka a pouze tam, kde se na něj myslí a kde je k dispozici specifická sérologická diagnostika.

Jedním ze základních článků epidemiologické surveillance jsou sérologické přehledy. V řadě evropských zemí byly sérologické přehledy uskutečněny, často na rozsáhlém počtu probandů. Přestože nelze bez výhrad výsledky těchto přehledů srovnávat, protože byly použity různé metodiky, různé antigeny i ne zcela srovnatelné soubory vyšetřených, lze promořenost na hantaviry obecně porovnat.

Záměrem naší studie bylo vyšetřit séra náhodně vybraných dospělých osob z oblasti jižních a jihozápadních Čech, kde se vyskytla lokální epidemie onemocnění osob virem Puumala, na přítomnost protilátek proti hantavirům. Tento soubor jsme doplnili o soubor osob ze Vsetínska, kde byly zaznamenány čtyři případy onemocnění hantavirového původu (11).

Materiál a metodika

Pro účely naší studie byla vyšetřena séra získaná ze sérologických přehledů z let 1971–1987, archivovaná v sérové bance Státního zdravotního ústavu v Praze. Byla vyšetřena séra od osob, kterým bylo v době odběru 10 a více let. Celkem 1 081 osob bylo z jižních a jihozápadních Čech (bývalé okresy Klatovy, Strakonice, Prachatice, Český Krumlov, České Budějovice, Jindřichův Hradec, Tábor) a 423 osob bylo ze Vsetínska. Celkem 723 sér (48,1 %) bylo od mužů, 781 (51,9 %) od žen. Séra byla vyšetřena v časovém rozmezí 14. 9. 2007–22. 10. 2009.

Séra byla vyšetřena komerčními soupravami ELISA firmy Progen Biotechnik GmbH, Heidelberg. Byly stanoveny protilátky třídy IgG proti antigenům virů Puumala a Hantaan. V případě pozitivity bylo vyšetření doplněno stanovením protilátek třídy IgM.

Získaná data byla vyhodnocena statisticky:

Porovnání průměrného věku mezi skupinami provedeno t-testem. Kategoriální data jsou prezentována ve formě absolutních četností a procentuálního zastoupení. Jejich analýza je založena na Fisherově exaktním testu a modelu logistické regrese, v němž byla šance na séropozitivní výsledek modelována v závislosti na regionu, pohlaví a věku jako dostupných potenciálních prediktorech.

Všechny statistické testy byly vyhodnoceny na hladině významnosti 0,05. Statistická analýza byla uskutečněna statistickým programem Stata, release 9.2 (Stata Corp LP, College Station, TX).

Výsledky

Základní charakteristiky souboru podle regionů jsou uvedeny v tabulce 1. Vsetínský soubor zahrnuje v průměru mladší obyvatele. Zastoupení pohlaví mezi oblastmi se neliší.

Tab. 1. Základní charakteristiky souboru podle regionů
Základní charakteristiky souboru podle regionů
Legenda: N = počet rozpětí = minimum – maximum sd = směrodatná odchylka

Ve 24 vzorcích byla prokázána přítomnost IgG protilátek proti antigenům hantavirů. Ve 23 případech se jednalo o protilátky proti viru Puumala a v jednom případě proti viru Hantaan. S ohledem na skutečnost, že se virus Hantaan ve střední Evrope nevyskytuje a je antigenně příbuzný s virem Dobrava-Belgrade, který se běžně v Evropě vyskytuje, pokládáme pozitivní nález protilátek proti viru Hantaan za zkříženě reagující protilátky proti viru Dobrava-Belgrade. Rozdělení vzorků podle věku a pohlaví a zastoupení pozitivních nálezů je uvedeno v tabulce 2 pro jižní a jihozápadní Čechy a v tabulce 3 pro Vsetínsko.

Tab. 2. Prevalence protilátek proti hantavirům podle věku a pohlaví – jižní a jihozápadní Čechy
Prevalence protilátek proti hantavirům podle věku a pohlaví – jižní a jihozápadní Čechy

Tab. 3. Prevalence protilátek proti hantavirům podle věku a pohlaví – Vsetín
Prevalence protilátek proti hantavirům podle věku a pohlaví – Vsetín

Procento pozitivních sér v jednotlivých věkových skupinách osob jižních a jihozápadních Čech kolísalo od 0 % ve věkových skupinách 25–44 letých do 4,35 % ve skupině 10–14 letých. Průměrná promořenost všech věkových skupin osob starších 10 let byla 1,76 %.

Nejvyšší procento pozitivních bylo zjištěno ve věkové skupině 35–44 letých 2,86 %. Celkový průměr pozitivity ve všech věkových skupinách osob starších 10 let z Vsetínska byl 1,18 %.

tabulce 4 jsou uvedeny výsledky logistického regresního modelu posuzujícího pravděpodobnost pozitivního výsledku v závislosti na dalších sledovaných faktorech. Z pohledu na hodnoty poměru šancí (odds ratio) vyplývá, že šance na přítomnost protilátek je na Vsetínsku asi 0,7 násobkem stavu v oblasti jižních Čech a že výskyt u žen je nižší (0,64 násobek). Tyto rozdíly mezi regiony ani mezi pohlavími ale nejsou statisticky významné. Ani vztah pohlaví z pohledu pozitivity není prokazatelně odlišný mezi oběma zkoumanými regiony (nedochází k interakci mezi regionem a pohlavím).

Tab. 4. Výskyt séropositivity v závislosti na dalších sledovaných faktorech, odhady pomocí poměru šancí z modelu logistické regrese
Výskyt séropositivity v závislosti na dalších sledovaných faktorech, odhady pomocí poměru šancí z modelu logistické regrese

Jak je zřejmé z tabulek 2 a 3, vyšší přítomnost IgG protilátek proti antigenům hantavirů byla zjištěna především v okrajových věkových skupinách, tedy u nejmladších a nejstarších sledovaných osob. Nelineární závislost na věku proto byla modelována polynomem třetího stupně. Vztah mezi výskytem protilátek a takto charakterizovaným věkem, i když je patrný, nedosahuje statistické významnosti (p = 0,112).

Diskuse

Nákazy lidí hantaviry se řadí mezi tzv. „emerging infections“, to znamená nově se objevující nebo vyskytující. Ve skutečnosti se podle genetických výzkumů vyskytovaly se svými specifickými hostiteli tisíce let (20). V České republice vyšla první práce o hantavirech v roce 1985 (4). Od té doby se hantaviry zabývala již řada autorů. Mimo Státní zdravotní ústav v Praze se diagnostikou hantavirových nákaz systematicky zabývá také Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě (27).

Ve Švédsku u náhodně vybraných dospělých zjistili promořenost hantaviry v 5,4 % (1). V Německu průměrná promořenost byla 1,68 % (vyšetřeno 13 358 náhodně vybraných osob) (28), přičemž v neendemické oblasti činila 0,9 % (14), v jihovýchodním Německu, západně od Šumavy, 6,7 % (15). V Nizozemí vyšetřili 4 232 osob a protilátky proti hantavirům byly prokázány u 0,7 % z nich (7).V Litvě 299 osob mělo specifické protilátky 1,34 % (21). Na západním Slovensku byla promořenost hantaviry 0,54 %, na východním 1,91 % (22). Ve Španělsku v různých populacích stanovili promořenost obyvatel od 0,06 % (13) po 2,2 % v provincii Soria (6). V České republice se v různých studiích (3, 17, 18, 23) pohybovala promořenost od 0,9 % (3) po 2,4 % (18).

Jiná situace je ovšem u profesionálně exponovaných osob (lesní dělníci, lovci). Promořenost hantaviry u lesních dělníků na Slovensku byla 5,88 % (22), u lovců v Rakousku 10 % (5), u profesionálně exponovaných osob z okolí Říma 3,3 až 88,8 % (16), u farmářů na severu Švédska 12,9 % (2).

Promořenost hantaviry se tedy v České republice pohybuje kolem 1–2 %, bez ohledu na genospecies hantaviru. To odpovídá evropským údajům, jak je uvedeno v úvodu. Existuje určitý gradient pozitivity rostoucí od jihu k severu Evropy. Nejvíce onemocnění způsobených hantaviru je ve Finsku, Skandinávii a v Rusku (8). Nicméně i v sousedním Německu bylo v roce 2007 hlášeno celkem 1 685 případů onemocnění touto chorobou, a jedno z aktivních ohnisek je přímo proti okresu Prachatice na sousední německé straně Śumavy (23).

Problémem ovšem je, že v povědomí odborné veřejnosti nezaujímají hantaviry jako původci onemocnění lidí náležité místo. V letech 2005–2009 bylo díky informovanosti lékařů prachatické nemocnice identifikováno 19 onemocnění osob, většinou profesionálně exponovaných prací v lese. Popis této situace je připravován v samostatné publikaci. V roce 2002 zaznamenali 4 onemocnění hantavirové etiologie ve vsetínské nemocnici (11). Proto jsme využili možnosti vyšetřit archivovaná séra ze sérologických přehledů organizovaných Státním zdravotním ústavem z obou oblastí. Etiologickým agens v okrese Prachatice to byl virus Puumala. V okrese Vsetín to s největší pravděpodobností byl virus Dobrava-Belgrade. Lze předpokládat, že podobné lokální epidemie se vyskytují i na jiných územích České republiky.

Svým článkem chceme na problematiku hantavirů upozornit a přispět tak k propagaci poznatků o této poměrně málo známé nákaze, vedoucí nezřídka k vážným klinickým projevům.

Závěr

Stanovení séroprevalence je jedním ze základních kroků surveillance konkrétní nákazy. Přestože stanovení promořenosti hantaviry bylo v České republice předmětem několika studií, pokládali jsme za vhodné stanovit promořenost hantaviry náhodně vybraných osob v lokalitách, ve kterých se hantaviry prokazatelně nakazili lidé. Ukázalo se, že séroprevalence v těchto oblastech nevybočuje z rozmezí dat, získaných mimo zmíněných oblastí. To znamená, že riziko nákazy hantaviry je soustředěno především na přírodní ohnisko hantavirů a že lidé se nakazí při vniknutí do přírodního ohniska při práci nebo při zájmových činnostech. Z toho vyplývají i preventivní opatření, která se musí zaměřit na zdravotnickou výchovu a individuální ochranu, především na vhodné chování při pobytu v ohrožené lokalitě. Na druhém místě je to používání individuálních osobních ochranných prostředků. Současně je nutné zvýšit úroveň povědomí lékařů o hantavirech, k čemuž má přispět i tento článek.

Poděkování
Autoři práce děkují za obětavou pomoc při laboratorním zpracování sér především zdravotní laborantce Evě Pěkné a
 pracovnicím Zdravotního ústavu v Brně Pavlíně Klapušové a Haně Konvalinové.

Práce byla podpořena grantem Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví ČR, č. 9420-3/2007.

RNDr. Milan Pejčoch
Ukrajinská 21
625 00 Brno
E-mail: milan.pejcoch@seznam.cz


Zdroje

1. Ahlm, C., Linderholm, M., Juto, P. et al. Prevalence of serum IgG antibodies to Puumala virus in Northern Sweden. Epidemiol. Infect. 1994, 113(1), p. 129-136.

2. Ahlm, C., Thelin, A., Elgh, F. et al. Prevalence of antibodies specific to Puumala virus among farmers in Sweden. Scand. J. Work Environ. Health 1998, 24(2), p. 104-108.

3. Daneš, L., Pavlíčková, E., Kobzík, J. a kol. Anti-hantavirus antibodies in human sera in Czechoslovakia. J. Hyg. Epidemiol. Microbiol. Immunol.1992, 36(1), p. 55-62.

4. Daneš, L. Hemorrhagická horečka s ledvinným syndromem (HHLS). Acta Hyg. Epid. Microbiol. 1985, 15, 2, s. 52-57.

5. Deutz, A., Fuchs, K., Schuller, W. et al. Seroepidemiologische Untersuchung von Jägern auf Zoonosen in Südostösterreich - Prävalenzen, Risikopotentiale und Vorbeugemaßnahmen. Berl. Munch. Tierarztl. Wochenschr. 2003, 116(7/8) s. 306-311.

6. Gegúndez, M. I., Saz, J. V., Alves, M. J. et al. Infección por Hantavirus en España: estudio seroepidemiológico en la provincia de Soria. Med. Clin. (Barcelona), 1996, 106(4) p. 131-133.

7. Gerding, M. N., Groen, J., Jordans, J. G., Osterhaus, A. D. Hantavirus nephropathy in the Netherlands: clinical, histopathological and epidemiological findings. Neth. J. Med. 1995, 47(3), p. 106-112.

8. Heyman, P., Vaheri, A. Situation of hantavirus infections and hemorrhagic fever with renal syndrome in European countries as of December 2006. Euro Surveill. 2008, 13, 28, 18925 (on-line). Dostupné na http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=18925.

9. Heyman, P., Vaheri, A., Lundkvist, A., Avsic-Zupanc, T. Hantavirus infections in Europe: from virus carriers to a major public-health problem. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2009, 7(2), p. 205-217.

10. Klempa, B., Meisel, H., Rath, S. et al. Occurence of renal and pulmonary syndrome in a region of northeast Germany where Tula Hantavirus circulates. J. Clin. Microbiol. 2003, 41(10), p. 4894-4897.

11. Lanžhotský, M., Čechová, P. Kazuistiky čtyř pacientů s akutním renálním selháním a hantavirovou hemorrhagickou horečkou. Interní Med. 2003, 11, s. 563-565.

12. Linderholm, M., Elgh, F. Clinical characteristics of hantavirus infections on the Eurasian continent. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2000, 256, p. 135-151.

13. Lledó, L., Klingstrom, J., Gegundez, M. I. et al. Hantavirus infections in Spain: Analysis of sera from the general population and from patients with pneumonia, renal disease and hepatitis. J. Clin. Virol. 2003, 27(3), p. 296- 307.

14. Martens, H. Serologische Untersuchungen zur Prevalenz und zum Verlauf von Hantavirus-Infektionen in Mecklenburg-Vorpommern. Gesundheitswesen, 2000, 62(2) s. 71-77.

15. Mertens, M., Wölfel, R., Ullrich. K. Seroepidemiological study in a Puumala virus outbreak area in South-East Germany. Med. Microbiol. Immunol. 2009, 198(2), p. 83-91.

16. Nuti, M., Amaddeo, D., Autorino, G. L. et al. Seroprevalence of antibodies to hantaviruses and leptospires in selected Italian population groups. Eur. J. Epidemiol. 1992, 8(1), p. 98-102.

17. Pazdiora, P., Daneš, L., Januška, J., Nocarová, D. Prevalence protilátek proti hantavirům a viru klíšťové encefalitidy u obyvatel okresu Plzeň-jih. Prakt. Lék., 1998, 78(2), s. 69-71.

18. Pejčoch, M., Kříž, B. Prevalence of antibodies against hantaviruses among the adult population of the Czech Republic. Centr. Eur. J. Publ. Health 2003, 11(3), p. 169-172.

19. Plyusnin, A., Cheng, Y., Vapalahti, O. Genetic variation in Tula hantaviruses: sequence analysis of the S and M segments of strains from central Europe. Virus Research 1995, 39(2/3), p. 237-250.

20. Plyusnin, A., Vapalahti, O., Vaheri, A. Hantaviruses: genome structure, expression and evolution. J. Gen. Virol. 1996, 77(11), p. 2677-2687.

21. Sandmann, S., Meisel, H., Razanskiene, A. Detection of human hantavirus infections in Lithuania. Infection, 2005, 33(2), p. 66-72.

22. Sibold, C., Meisel, H., Lundkvist, A. et al. Short report: Simultaneous occurrence of Dobrava, Puumala, and Tula hantaviruses in Slovakia. Amer. J. Trop. Med. Hyg. 1999, 61(3), p. 409-411.

23. Ulrich, R.G., Schmidt-Chanasir, J., Schlegel, M. et al. Network „Rodent-borne pathogens“ in Germany: Longitudinal studies on the geographical distribution and prevalence of hantavirus infections. Parasitol. Res. 2008, 103, Suppl 1, S121-129.

24. Vacková, M., Douda, P., Beran, J. et al. Sérologický průkaz hantavirových protilátek. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol. 2002, 51(2), s. 74-77.

25. Vapalahti, O., Lundkvist, A., Kukkonen, S. K., et al. Isolation and characterization of Tula virus, a distinct serotype in the genus Hantavirus, family Bunyaviridae. J. Gen. Virol. 1996, 77(12), p. 3063-3067.

26. Weidmann, M., Schmidt, P., Vackova, M. et al. Identification of genetic evidence for Dobrava virus spillover in rodents by nested reverse transcription (RT)-PCR and TaqMan RT-PCR. J. Clin. Microbiol. 2005, 43(2), p. 808-812.

27. Zelená, H., Januška, J. Výsledky sérologie hantavirů z klinických vzorků vyšetřených v období 1998-2008 na oddělení virologie Zdravotního ústavu v Ostravě. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol. 2009, 58(3), s. 115-120.

28. Zöller, L., Faulde, M., Meisel, H. et al. Seroprevalence of hantavirus antibodies in Germany as determined by a new recombinant enzyme immunoassay. Eur. J. Clin. Microbiol. Inf. Dis. 1995, 14(4), p. 305-313.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 3

2010 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se