Oboustranná rekonstrukce prsů dvěma DIEP laloky Jak ji hodnotí pacientky?


Bilateral breast reconstruction with two DIEP flaps: How the patients evaluate it?

Background:
Patients with hereditary risk have an up to 85 % probability of developing breast cancer before the age of 70. Bilateral mastectomy significantly decreases the risk of developing the disease but is considered too drastic a measure for most patients. For some patients, mastectomy followed by immediate reconstruction can be a solution in difficult oncological situations. From the point of long-term results, reconstruction with living tissue from the abdomen with perforator flaps seems to be most advantageous.

Aim:
This study aims to find out, using a questionnaire, how patients perceive and evaluate the results of a bilateral mastectomy followed by two abdominal perforator flaps from abdomen breast reconstruction.

Method and results:
A total of 55 patients underwent bilateral breast reconstruction with abdominal perforator flaps (DIEP) during the years 2002–2006. A questionnaire relating to the influence of mastectomy and reconstruction on the quality of life and aesthetic evaluation was sent to patients. 98.2 % of the patients returned the questionnaire. The majority of patients (88 %) evaluated the aesthetic results as good or excellent and 54 patients (96 %) would undergo this procedure again and they would also recommend it to other women.

Conclusion:
Bilateral DIEP breast reconstruction is well accepted and aesthetic results positively appreciated by patients who have undergone this operation. There is high satisfaction even in the group of unaffected women-carriers BRCA 1, 2 mutation. The results of this study support the idea, that bilateral prophylactic mastectomy followed by immediate DIEP reconstruction can also serve as primary surgical breast carcinoma prevention in our country.

Keywords:
prophylactic mastectomy, bilateral DIEP flaps breast reconstruction, BRCA 1, 2.


Autoři: L. Dražan;  P. Hýža;  I. Stupka;  I. Justan;  J. Veselý;  Z. Dvořák
Působiště autorů: Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity, Brno ;  Klinika plastické a estetické chirurgie, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno ;  Přednosta: prof. MUDr. J. Veselý, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(6): 306-311
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Východisko:
Pacientky s dědičným rizikem mají pravděpodobnost až 85 %, že onemocní karcinomem prsu do svého věku 70 let. Oboustranná mastektomie radikálně snižuje riziko onemocnění, ale je pro většinu pacientek pro svůj mutilující charakter nepřijatelná. Mastektomie v kombinaci s rekonstrukčním výkonem se může stát pro některé pacientky vhodným východiskem z onkologicky tíživé situace. Z hlediska dlouhodobých výsledků se pro některé pacientky jeví jako nejvýhodnější rekonstrukce prsů vlastní živou tkání z břicha pomocí perforátorových laloků.

Cíl:
Cílem studie bylo zjistit dotazníkovou metodou, jak pacientky vnímají a hodnotí výsledek oboustranné mastektomie a rekonstrukce prsů dvěma perforátorovými břišními laloky.

Metody a výsledky:
V letech 2002–2006 se podrobilo oboustranné rekonstrukci perforátorovými břišními laloky 55 pacientek. Byl jim zaslán anonymní dotazník týkající se vlivu mastektomie a rekonstrukce na kvalitu života a hodnocení estetických výsledků. Návratnost dotazníku byla 98,2%. Většina pacientek (88 %) hodnotila estetické výsledky rekonstrukce jako dobré nebo výborné a 54 pacientek (96 %) by operaci podstoupilo znovu, případně by ji doporučilo ostatním.

Závěr:
Oboustranná rekonstrukce dvěma DIEP laloky je pacientkami velmi dobře přijímána a estetické výsledky kladně hodnoceny. Spokojenost s rekonstrukcí je vysoká i u skupiny zdravých, na prsech dosud neoperovaných pacientek – nosiček genové mutace BRCA.1, 2. Výsledky studie potvrzují, že oboustranná profylaktická mastektomie následovaná okamžitou rekonstrukcí vlastní živou tkání z břicha je pro některé pacientky i v našich podmínkách reálnou cestou primární chirurgické prevence karcinomu prsu.

Klíčová slova:
profylaktická mastektomie, rekonstrukce DIEP laloky, BRCA1, 2.

Úvod

U vysoce rizikových pacientek může oboustranná mastektomie snížit budoucí výskyt karcinomu prsu na 0,5–5 %. Samostatně provedená oboustranná mastektomie je však díky svému mutilujícímu charakteru pro většinu pacientek jako profylaktický zákrok nepřijatelná. Mastektomie v kombinaci s rekonstrukčním výkonem se však může stát pro některé pacientky vhodným východiskem z tíživé situace. Kombinovaný chirurgický zákrok by měl mít přijatelnou morbiditu a alespoň uspokojivý estetický výsledek.

Z hlediska dlouhodobých výsledků se pro některé pacientky rekonstrukce prsů vlastní živou tkání (laloky) jeví jako výhodnější než pomocí prsních implantátů. Z mnoha dostupných laloků se zdá být, zejména pro oboustrannou rekonstrukci, nejvýhodnější perforátorový lalok na cévním svazku arteria et vena epigastrica inferior (Deep Inferior Epigastric Perforator = DIEP lalok). V porovnání se stopkovanými či volnými transversálními myokutánními laloky na přímém svalu břišním (TRAM laloky) mají DIEP laloky (obr. 1) výhodu menší morbidity a menších funkčních ztrát v místě odběru laloku na břiše (1, 2).

Tři generace břišních laloků podle způsobu cévního zásobení a podílu přímého břišního svalu v laloku
Obr. 1. Tři generace břišních laloků podle způsobu cévního zásobení a podílu přímého břišního svalu v laloku

Obr. 1a. Stopkovaný TRAM
Obr. 1a. Stopkovaný TRAM

Obr. 1b. Volný TRAM
Obr. 1b. Volný TRAM

Obr. 1c. Perforátorový DIEP lalok.
Obr. 1c. Perforátorový DIEP lalok.

Hlavními nevýhodami oboustranné rekonstrukce dvěma DIEP laloky je rozsah operační rány (přední stěna hrudníku a břicha), délka (7–9 hodin), pooperační bolesti, možné chirurgické komplikace a nutnost jejich řešení, možné oslabení stěny břišní a nejisté přijetí konečného estetického výsledku.

Zatímco chirurgické výsledky oboustranných rekonstrukcí DIEP laloky jsou několika autory dobře popsány (3, 4, 5, 6), méně se ví, jak jsou tyto operace a jejich výsledky vnímány samotnými pacientkami. Někteří autoři přijatelnost profylaktické mastektomie s rekonstrukcí v našich podmínkách zpochybňují (7).

Cíl studie

Cílem studie bylo dotazníkovou metodou zjistit, jak pacientky vnímají a hodnotí výsledek oboustranné mastektomie a rekonstrukce prsů dvěma perforátorovými DIEP laloky.

Soubor pacientů a metodika

Studie byla provedena na 57 pacientkách, které byly naplánovány k oboustranné rekonstrukci prsů technikou dvou perforátorových DIEA laloků a operovaných na klinice plastické a estetické chirurgie v Brně v období od února 2002 do února 2006. Laloky zvedl, anastomózy provedl a prsy tvaroval jeden chirurg.

Dvě pacientky byly ze souboru vyřazeny pro změnu operační techniky z perforátorových na volné TRAM laloky.

Celkem bylo rekonstruováno u 55 pacientek 110 prsů, z toho 33 odloženě (4 měsíce po mastektomii a více), ostatních 77 prsů se rekonstruovalo okamžitě v jedné operaci s mastektomií.

Střední věk pacientek byl 45,1 roku (30 až 57 let). Pacientkám byly zaslány dotazníky s 8 otázkami. Po anonymním vyplnění zaslaly pacientky dotazník zpět poštou.

Výsledky

U 55 pacientek jsme rekonstruovali celkem 110 prsů, z toho 33 odloženě a 77 okamžitě v jedné době s mastektomií. Průměrná délka operace byla 8 hodin a 16 minut (od 7 hodin 15 min. do 9 hodin 35 minut). Pacientky byly propuštěny nejčastěji 8. pooperační den (od 6. do 12. pooperačního dne).

Nejčastější komplikací byly:

  • částečná nekróza kožních laloků na hrudníku po mastektomii u 10 prsů (12,9 % z 77 okamžitě rekonstruovaných prsů),
  • hematom pod lalokem s nutnou chirurgickou revizí u 4 pacientek (7,2 % z 55 pacientek),
  • dehiscence rány na břiše u 2 pacientek (3,6 %),
  • serom v ráně na břiše u 2 pacientek (3,6 %),
  • tuková nekróza v laloku u 2 laloků (1,8 % z 110 laloků),
  • nadměrná ztráta krve při a po operaci s potřebou krevní transfuse nad 1 200 ml u 2 pacientek (3,6 % z 55 pacientek).

U jedné pacientky se řešila břišní kýla po odběru laloku (1,8 % z 55 pacientek). Nedošlo ke ztrátě žádného laloku, všech 110 laloků se zahojilo per primam. U žádné pacientky se nedělala revize cévní stopky laloku pro trombózu. Nevyskytla se žádná embolie, i když byly dvě pacientky v souvislosti s podezřením na tuto komplikaci hospitalizovány 2 dny na anesteziologicko-resuscitační klinice.

Dotazník vyplnilo a vrátilo 54 z 55 pacientek (98,2 %).

Otázka č. 1:

Jaký byl stav prsů (onkologický stav) před naší operací.

Podle odpovědí jsme pacientky rozdělili do 4 skupin:

A:

Pacientky s oběma prsy, bez předešlého léčení karcinomu prsu, případně jen s biopsií (obr. 2). Jednalo se většinou o zdravé pacientky-nosičky mutace v BRCA genu. U těchto pacientek se prováděla oboustranná profylaktická mastektomie a okamžitá rekonstrukce dvěma DIEP laloky (23 pacientek tj. 42,6 %)

Obr. 2a. Pacientka ze skupiny A, zdravá, nosička BRCA genu nesoucí vysoké riziko vzniku karcinomu prsu bez předchozí operace; stav před operací
Obr. 2a. Pacientka ze skupiny A, zdravá, nosička BRCA genu nesoucí vysoké riziko vzniku karcinomu prsu bez předchozí operace; stav před operací

Obr. 2b. Preparáty po oboustranné kůži šetřící prosté mastektomii s pexí
Obr. 2b. Preparáty po oboustranné kůži šetřící prosté mastektomii s pexí

Obr 2c. Stav po oboustranné rekonstrukci DIEP laloky, rekonstrukci bradavek technikou otočných lalůčků a dvorců pomocí tetováže.
Obr 2c. Stav po oboustranné rekonstrukci DIEP laloky, rekonstrukci bradavek technikou otočných lalůčků a dvorců pomocí tetováže.

B:

Pacientky po konzervativním léčení karcinomu prsu na jedné straně (obr. 3). U těchto pacientek se dokončila mastektomie na straně postižené, provedla profylaktická mastektomie na straně opačné a okamžitá rekonstrukce dvěma DIEP laloky (9 pacientek tj. 16,7 %)

Obr. 3a. Pacientka ze skupiny B., která prodělala prs šetřící léčení karcinomu pravého prsu; stav před operací
Obr. 3a. Pacientka ze skupiny B., která prodělala prs šetřící léčení karcinomu pravého prsu; stav před operací

Obr. 3b. Stav po oboustranné prosté, kůži šetřící mastektomii a rekonstrukci DIEP laloky a rekonstrukci bradavek a dvorců.
Obr. 3b. Stav po oboustranné prosté, kůži šetřící mastektomii a rekonstrukci DIEP laloky a rekonstrukci bradavek a dvorců.

C:

Pacientky po jednostranné léčebné modifikované radikální mastektomii (obr. 4). Zde se provedla profylaktická mastektomie na straně opačné a okamžitá rekonstrukce dvěma DIEP laloky (15 pacientek tj. 27,8 %)

Obr. 4a. Pacientka ze skupiny C., která prodělala předtím levostrannou modifikovanou radikální mastektomii; stav před operací
Obr. 4a. Pacientka ze skupiny C., která prodělala předtím levostrannou modifikovanou radikální mastektomii; stav před operací

Obr. 4b. Stav po profylaktické, pravostranné prosté, kůži šetřící mastektomii následované okamžitou pravostrannou a odloženou levostrannou rekonstrukcí dvěma DIEP laloky
Obr. 4b. Stav po profylaktické, pravostranné prosté, kůži šetřící mastektomii následované okamžitou pravostrannou a odloženou levostrannou rekonstrukcí dvěma DIEP laloky

D:

Pacientky po předešlé oboustranné mastektomii (obr. 5). U těchto pacientek jsme provedli oboustrannou rekonstrukci dvěma DIEP laloky (7 pacientek tj. 13,0 %).

Obr. 5a. Pacientka ze skupiny D. po předchozí oboustranné mastektomii; stav před rekonstrukcí
Obr. 5a. Pacientka ze skupiny D. po předchozí oboustranné mastektomii; stav před rekonstrukcí

Obr. 5b. Stav2 roky po rekonstrukci dvěma DIEP laloky.
Obr. 5b. Stav2 roky po rekonstrukci dvěma DIEP laloky.

Otázka č. 2.

Jak hodnotíte estetický výsledek operace?

Tab. 1. Hodnocení estetického výsledku operace pacientkami
Hodnocení estetického  výsledku operace pacientkami

Otázka č. 3:

Jaká je Vaše kvalita života po operaci v porovnání se situací před operací?

Tab. 2. Srovnání kvality života před a po operaci
Srovnání kvality života před a po operaci

Otázka č. 4:

Máte v důsledku naší operace nějaké omezení v každodenní činnosti?

Tab. 3. Omezení každodenní činnosti
Omezení každodenní činnosti

Otázka č. 5:

Myslíte, že Vaše rozhodnutí podstoupit operaci bylo správné?

Tab. 4. Zhodnocení rozhodnutí podstoupit operaci
Zhodnocení rozhodnutí podstoupit operaci

Otázka č. 6:

Doporučila byste tuto operaci Vaší přítelkyni, kdyby byla v téže onkologické situaci jako jste byla před operací Vy sama?

Tab. 5. Doporučení operace přátelům a známým
Doporučení operace přátelům a známým

Otázka č. 7:

Jaká je Vaše současná onkologická situace?

Tab. 6. Zhodnocení vlastní onkologické situace pacientkami
Zhodnocení vlastní onkologické situace pacientkami

Otázka č. 8:

Co bylo pro Vás v celém procesu mastektomie a rekonstrukce nejobtížnější?

Tab. 7. Nejobtížnější část procesu mastektomie a rekonstrukce
Nejobtížnější část procesu mastektomie a rekonstrukce

Diskuse

Profylaktická mastektomie následovaná okamžitou rekonstrukcí prsů dvěma perforátorovými břišními laloky může být klíčovým krokem k zavedení chirurgické prevence karcinomu prsu do běžné praxe. Mezi základní podmínky úspěšnosti celého principu prevence patří:

  • vyhledávání vysoce rizikových pacientek pro budoucí rozvoj karcinomu prsu,
  • spolehlivost mastektomie jako prostředku odstranění rizika,
  • ekonomická efektivita,
  • přijatelnost operace a konečného estetického výsledku samotnými pacientkami.

Zatímco o prvých dvou podmínkách je v literatuře dostatek údajů (7, 8, 9, 10), informace o ekonomické efektivitě a subjektivním hodnocení výsledků chybí. Cílem studie bylo zjistit, jak pacientky vnímají oboustrannou rekonstrukci prsů dvěmi perforátorovými břišními laloky a zda má tato operace přijatelné výsledky i z estetického hlediska.

Anonymní dotazník umožnil pacientkám se studie jak vůbec nezúčastnit (jedna pacientka z neznámých důvodů), tak svobodně vyjádřit upřímný názor. Procento návratnosti dotazníku 98,2 % svědčí o dobrém vztahu mezi pacientkami a zdravotnickým zařízením a naznačuje možnou spokojenost pacientek.

První otázka

sloužila autorům k rozdělení pacientek do 4 skupin A–D podle onkologického stavu. Je patrné, že soubor je z onkologického hlediska nehomogenní, protože zahrnuje pacientky od pouze rizikových, dosud neoperovaných, nejčastěji zdravých nosiček BRCA + genové mutace (první skupina A) až po ty, co prodělaly léčebnou oboustrannou mastektomii (skupina D).

Ve skupině B měly pacientky mírnou deformaci prsu po předešlém konzervativním (prs zachovávajícím) léčení karcinomu prsu.

Ve skupině C byly pacientky po jednostranné mastektomii.

Očekávalo by se, že pacientky ve skupině A budou k výsledkům rekonstrukce nejkritičtější, protože je srovnávají se svými dosud neoperovanými prsy. Naopak se očekávalo, že spokojenost bude největší u skupiny D, které operací získaly znovu oba prsy.

Druhou otázkou

pacientky hodnotily 8 stupni estetický výsledek. Pro zjednodušení interpretace výsledků lze první tři nejhorší stupně zařadit do kategorie neuspokojivých, prostřední dva stupně jako dobré a tři nejlepší stupně jako pěkné (tabulka 8):

Tab. 8. Zjednodušená interpretace hodnocení estetického výsledku
Zjednodušená interpretace hodnocení estetického výsledku

Je patrné, že je s estetickými výsledky spokojeno, tj. hodnotí je jako dobré nebo pěkné 48 pacientek (88 %). Za zajímavé považují autoři srovnání hodnocení mezi skupinou A pacientek zdravých s ostatními skupinami (tabulka 9):

Tab. 9. Srovnání hodnocení estetického výsledku operace zdravými (skupina A) a onkologicky nemocnými pacientkami (skupina B, C, D)
Srovnání hodnocení estetického výsledku operace zdravými (skupina A) a onkologicky nemocnými pacientkami (skupina B, C, D)

Ze srovnání je patrné, že i pacientky pouze rizikové, dosud neoperované, hodnotí estetické výsledky přibližně stejně jako v ostatních skupinách. Je možné, že pacientky příznivě oceňují buď efekt řešení onkologického rizika, nebo zlepšení vzhledu břicha (u převislého břicha) eventuálně zlepšení tvaru a velikosti prsů (u původně velkých, převislých prsů).

Třetí otázkou

posuzovaly pacientky kvalitu života před a po operaci. V odpovědi by se měly promítnout jak posouzení cíle operace, tj. odstranění rizikové prsní žlázy a vyřešení onkologické situace, tak negativa operace, tj. strádání a bolesti kolem operací, jizvy, estetický vzhled rekonstruovaných prsů v porovnání se situací před operací, snížená citlivost prsů možnost oslabení stěny břišní atd.

Z výsledků je patrné, že 33 % pacientek udala, že se kvalita života vůbec nezměnila, nebo dokonce zlepšila (52 %).

Z uvedeného vyplývá, že chirurgické řešení vysoce rizikového parenchymu nejde na úkor kvality života pacientek, spíše naopak. Nelze však přehlédnout, že u části pacientek se uvedenou operací vyřešil pro kvalitu života důležitý faktor, a to je chybění jednoho (15 pacientek) nebo obou (7 pacientek) prsů. Získání symetrie hrudníku se nepochybně podílelo na kladném hodnocení kvality života u skupiny C a D pacientek. Rovněž pacientky skupiny B měly větší nebo menší defekt prsu řešený dokončením mastektomie a rekonstrukcí. Proto považují autoři za vhodné srovnat odpovědi ohledně kvality života u jednotlivých skupin pacientek (tabulka 10):

Tab. 10. Hodnocení kvality života v jednotlivých skupinách pacientek
Hodnocení kvality života v jednotlivých skupinách pacientek

Z tabulky je patrné, že hodnocení kvality života po operaci je přibližně stejné jak u pacientek skupiny A (dosud neoperovaných), tak u skupiny C a D, kde mohlo jít v odpovědích o kladné hodnocení získání nového prsu a obnovení základní symetrie hrudníku. Pacientky spontánně v odpovědích někdy uváděly zlepšení kvality života díky odstranění přebytku tuku a kůže na převislém břiše, někdy zlepšením tvaru prsů a někdy i pouhým zmenšením předtím velkých převislých prsů (obr. 6).

Obr. 6a. Pacientka – nosička genu BRCA –  oceňující nejen řešení onkologické situace provedením oboustranné profylaktické prosté mastektomie...,
Obr. 6a. Pacientka – nosička genu BRCA – oceňující nejen řešení onkologické situace provedením oboustranné profylaktické prosté mastektomie...,

Obr. 6b.... ale též rekonstrukci menších prsů a zlepšení převislého břicha..
Obr. 6b.... ale též rekonstrukci menších prsů a zlepšení převislého břicha..

Na otázku č. 4.

týkající se omezení některých aktivit po operaci, u 9 % pacientek koreluje odpověď s odpovědí na otázku ohledně zhoršení kvality života. Jedna pacientka uvedla zhoršení sexuálního života, dvě obavy z nošení těžších břemen a jedna uvedla zhoršení aktivit z důvodů nedobrého estetického výsledku.

Ovšem 80 % pacientek přestálo operaci bez omezení aktivit a 6 pacientek uvedlo zlepšení aktivit v souvislosti s obnovením symetrie hrudníku, a tím i vyřešení nošení epitéz např. při sportu, plavání, atd.

Odpovědi na otázku č. 5 a 6.

potvrzují spokojenost s operací v 96 % pacientek a také dvou nespokojených pacientek (3,7 %).

Z onkologického hlediska (otázka č. 7)

zatím nelze dělat závěr ohledně účinnosti námi provedených profylaktických mastektomií, protože doba sledování je krátká. Jedna lokální recidiva a metastázy u 4 pacientek, tj. 16,1 % z 31 předtím léčených pacientek na invazivní karcinom v tomto souboru odpovídá běžným výsledkům léčení karcinomu prsu.

Odpovědi na otázku č 8.

ukazují, že pacientky považují na celé rekonstrukci nejobtížnější proces rozhodování před operací. Souvisí to především s nedostatkem publikovaných informací o této operaci. Dokládá to také oprávněnost a potřebu předkládané studie.

Druhým největším problém je pak pobyt na pooperační jednotce intenzivní péče. Pobyt je spojen nejen s pooperačními bolestmi, ale celkovým nepohodlím umocněným psychickým stresem z přítomnosti několika dalších pacientů v těžkém stavu.

Závěr

Vzdor délce a rozsahu operace je oboustranná rekonstrukce dvěma DIEP laloky pacientkami velmi dobře přijímána a estetické výsledky kladně hodnoceny. Spokojenost s rekonstrukcí je vysoká i u skupiny zdravých, na prsech dosud neoperovaných pacientek-nosiček genové mutace BRCA 1, 2.

Výsledky studie potvrzují, že oboustranná profylaktická mastektomie následovaná okamžitou rekonstrukcí vlastní živou tkání z břicha může být pro některé pacientky, i v našich podmínkách, reálnou cestou primární chirurgické prevence karcinomu prsu.

Seznam zkratek

DIEP lalok– Deep inferior epigastric perforator lalok

TRAM lalok– Transverse rectus abdominis muscle lalok

BRCA 1, 2 – genová mutace Breast Carcinoma 1, 2

doc. MUDr. Luboš Dražan Ph.D.

KPECH FN u sv. Anny v Brně

Berkova 34

612 00 Brno

E-mail: lubos.drazan@fnusa.cz


Zdroje

1. Blondeel, N., Vanderstraeten, G.G., Monstrey, S.J., et al. The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. Br. J. Plast. Surg. 1997, 50, p. 322-330.

2. Kroll, S.S., Sharma, S., Koutz, C., et al. Postoperative morphine requirements of free TRAM and DIEP flaps. Plast. Reconstr. Surg. 2001, 107, p. 338-341.

3. Blondeel, P.N., Boeck, W.D. Refinements in free flap breast reconstruction: the free bilateral deep inferior epigastric perforator flap anastomosed to the internal mammary artery. Br. J. Plast. Surg. 1994, 47, p. 495-501.

4. Guerra, A.B., Metzinger, S.E., Bidros, R.S., et al. Bilateral breast reconstruction with the deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap: an experience with 280 flaps. Ann. Plast. Surg. 2004, 52, p. 246-252.

5. Hamdi, M., Blondeel, P., Val Landuyt, K. et al. Bilateral autogenous breast reconstruction using perforator free flaps: a single center’s experience. Plast. Reconstr. Surg. 2004, 114, p. 83-89.

6. Dražan, L., Veselý, J., Hýža, P., et al. Bilateral breast reconstruction with DIEP flaps: 4 years´ experience. JPRAS. 2008, 61, p. 1309-1315.

7. Zimovjanová, M. Genetické poradenství v onkologii. Eva 35 info. 2006, 1, 1, s. 10-11.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé
Článek NÁZOR
Článek Jubilea

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 6

2009 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se