Errors in the treatment of delirium tremens
Typical errors in the treatment of delirium tremens are described. They include, among others, incorrect diagnosis and insufficient supply of minerals (especially potassium) and fluids. Treatment with drugs that share a cross-tolerance with alcohol (benzodiazepines or clomethiaziol) should be given in sufficient dosage and their administration should be discontinued only gradually. A calm environment with soft lighting is recommended. The recovery from delirium tremens should be followed by treatment for alcohol dependence. This prevents the recurrence of delirium and enables the effective treatment of somatic problems.
Key words: delirium tremens, treatment, minerals, fluids, benzodiazepines, clomethiazol
Autoři: K. Nešpor Působiště autorů: Ředitel: MUDr. Zdeněk Hadra ; Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví ; Mužské oddělení pro léčbu závislostí ; Primář: MUDr. Karel Nešpor, CSc. ; Psychiatrická léčebna Praha –Bohnice Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(6): 301-302 Kategorie: Přehledy
Práce popisuje časté chyby, k nimž dochází při léčbě deliria tremens. Sem patří nerozpoznání deliria jiné než alkoholové etiologie, nedostačená úprava vnitřního prostředí (typicky hypokalemie) a nepodání léků se zkříženou tolerancí k alkoholu nebo jejich příliš nízké dávkování. Také je třeba pamatovat na léčbu prostředím. Po zvládnutí stavu se diazepam nebo clomethiazol postupně vysazují. Důležité je, aby na léčbu akutního stavu bezprostředně navazovala léčba závislosti na alkoholu. To sníží riziko opakování deliria tremens a zpravidla je také nutnou podmínkou efektivní léčby somatického stavu.
Klíčová slova: delirium tremens, léčba, minerály, tekutiny, benzodiazepiny, clomethiaziol.
Na oddělení se dostává muž středního věku v těžkém stavu s typickými projevy deliria tremens. Je dehydratovaný, má tachykardii a hypokalemii. Možnost srdečních komplikací je za této situace značná, zvláště uvážíme-li riziko alkoholové kardiomyopatie. Zvláštní je na této situaci okolnost, že pacient není přijat z nechráněného prostředí. Byl přeložen z interní, neurologické nebo chirurgické kliniky, kde delirium propuklo typicky třetí den hospitalizace.
Diagnostika deliria tremens se zdá snadná vzhledem k výraznému třesu, zrakovým halucinacím a zvýšeným hodnotám jaterních testů. Snadné ale není u psychicky alterovaného pacienta odlišit deliria jiné etiologie. Ta se mohou navíc u posttraumatických stavů CNS kombinovat s alkoholovým deliriem. Existuje možnost centrálních febrilií až hyperpyrexií po traumatu CNS s možným intrakraniálním krvácením. Opakovaně jsme se setkali u pacientů poslaných jako delirium tremens s mozkovými nádory a nálezy nitrolebního krvácení, jednou se dokonce jednalo o nepoznanou cévní mozkovou příhodu. Neurologické vyšetření často stav neobjasní, nález se zjistí až na CT.
Často se objevují nízké hladiny hořčíku a draslíku, dehydratace, hypoglykemie, avitaminózy (alkohol působí jako antivitamin thiaminu). To je třeba léčbou kompenzovat. Hypokalemie pronikavě zvyšuje riziko srdečních komplikací. Důležité je vyšetřit i osmolaritu, protože jinak by celková dehydratace mohla hypokalemii zakrývat.
Léčit je třeba i stav, který předcházel vzniku deliria tremens. Typicky je to úraz, hepatopatie, pankreatopatie, krvácení do trávicí trubice, dekompenzovaná hypertenze nebo srdeční onemocnění.
Athen (1) zjistil po podávání antipsychotik vyšší mortalitu. Remijnse et al. (3) popsali smrt u muže ve věku 20 let po podání haloperidolu. Antipsychotika zvyšují mortalitu a prodlužují trvání deliria. To by nemělo překvapit, uvážíme-li jejich kardiální rizika a okolnost, že snižují záchvatový práh.
Podávání antipsychotika tiapridu má smysl v ambulantních podmínkách. Ambulantní lékař často nechce pacientovi s lehkým odvykacím stavem po alkoholu předepsat diazepam ani clomethiazol vzhledem k riziku návyku na ně a jejich interakce s alkoholem. I v tomto případě je ale vhodné kombinovat tiaprid s antiepileptikem karbamazenipinem.
Mayo-Smith et al. (3) doporučují podávání sedativ se zkříženou tolerancí k alkoholu. Clomethiazol (do 18 cps po 192 mg/24 hod. rozděleno v 5 i více dávkách) je šetrnější ke kognitivním funkcím, nelze ho ale podávat nitrožilně. Diazepam (dle stavu 80 i více mg denně v infuzi či per os) je vhodný, když není spolehlivý příjem per os a došlo-li ke křečím. Zmíněné preparáty nekombinujeme a vysazujeme je postupně, typicky během týdne.
Vysoká tolerance k alkoholu vede i k vysoké toleranci vůči benzodiazepinům. Podávání dávek někdy i přesahujících 80 mg za je podle našich zkušenosti dobře tolerováno. Předpokladem je ovšem to, že se podávají v infuzi nebo per os. Rychlé podání v nitrožilní injekci rozhodně nedoporučujeme (možnost zástavy dechu). Intramuskulární aplikace benzodiazepinů je méně efektivní než nitrožilní a dokonce i méně efektivní než aplikace per os. U masivního neklidu je ale intramuskulární aplikace jedinou možností. V tom případě se doporučuje aplikace do deltového svalu, což má být účinnější než aplikace do gluteální krajiny.
Pomáhá klidné prostředí, nejvhodnější je tlumené světlo (naprostá tma může provokovat halucinatorní stavy, ostré světlo zase neklid). Na zvládnutí deliria tremens by měla navazovat komplexní léčba pro závislost na alkoholu.
Obr. 1. Léčba deliria tremens
Dřívější studie popisovaly u deliria tremens moralitu kolem 15 %, novější studie využívající zmíněné postupy uvádějí mortalitu nepřesahující 1 % (2).
prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
Psychiatrická léčebna
Praha-Bohnice
Mužské odd. pro léčbu závislostí
181 02 Praha 8
www.drnespor.eu
www.youtube.com/drnespor
1. Athen, D. Comparative investigation of chlormethiazole and neuroleptic agents in the treatment of alcoholic delirium. Acta Psychiatr. Scand. Suppl. 1986, 329, p. 167-170.
2. Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L. et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch. Intern. Med. 2004, 164(13), p. 1405-1412.
3. Remijnse, P.L., Eeckhout, A.M., van Guldener C. Sudden death following a single oral administration of haloperidol Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2002, 146(16), p. 768-771.
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
