Možnosti a potřeba hodnocení nosní průchodnosti v oboru nemoci z povolání


Possibilities and necessity of nasal patency evaluation in occupational medicine

he diagnosis of occupational rhinitis is based on nasal provocation tests, which prove the response of the nasal mucosa to suspected allergens. In most cases active anterior rhinomanometry is used to evaluate nasal flow and resistance in nasal provocation tests. The use of the acoustic reflection from airways method has been studied since the 1970s. The first reports to describe the use of this method in the nasal cavity – acoustic rhinometry – were published in the early 1990s. Acoustic rhinometry is an examination based on the principle of comparing the accidental acoustic impulse within the audible frequency zone with the reflection of response from the airways. It gives graphic and numerical information about the minimal cross-sectional area and its distance from the vestibule of the nose, and about the total volume of the nasal cavity in two sections:

– from 0 to 22 mm, and

– from 22 to 54 mm.

The aim of our paper is to give information about another option for nasal patency monitoring and to present the instrument that makes it possible. Based on the authors’ experience, the advantages and disadvantages of the separate methods are described. The recommendation is to use active anterior rhinomanometry and acoustic rhinometry together as complementary methods, mainly in nasal provocation testing.

Key words:
acoustic rhinometry, active anterior rhinomanometry, nasal provocation testing.


Autoři: J. Lebedová ;  P. Klusáčková ;  B. Dlouhá
Působiště autorů: Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta ;  Klinika pracovního lékařství 1. LF a VFN Praha ;  Přednosta: prof. MUDr. Daniela Pelclová, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(12): 675-678
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Diagnostika profesionální alergické rinitidy se opírá o nazální provokační testy, které slouží k průkazu odpovědi nosní sliznice na podezírané profesionální alergeny. Ve většině případů je u rinoprovokačních testů k hodnocení nosního průtoku a rezistence používána aktivní přední rinomanometrie. Od sedmdesátých let minulého století se začalo studovat využití metody akustického odrazu z dýchacích cest. První práce popisující aplikaci této metody i v nosní dutině – akustickou rinometrii – jsou publikovány od začátku devadesátých let. Akustická rinometrie je vyšetření založené na principu srovnávání nahodilého zvukového impulzu ve slyšitelném frekvenčním pásmu s odrazem odpovědi z dýchacích cest. Podává grafickou i číselnou informaci o minimální průřezové oblasti a její vzdálenosti od nosního vchodu a o celkovém objemu nosní dutiny ve dvou úsecích:

– od 0 do 22 mm, a

– od 22 do 54 mm.

Cílem sdělení je podat informaci o další možnosti sledování nosní průchodnosti a představit zařízení, které toto vyšetření umožňuje. Na základě zkušeností autorů jsou popsány výhody i nevýhody jednotlivých vyšetřovacích metod a je doporučeno používat aktivní přední rinomanometrii a akustickou rinometrii jako vzájemně se doplňující metody, zejména při nazálních provokačních testech.

Klíčová slova:
akustická rinometrie, aktivní přední rinomanometrie, nosní provokační testy.

Úvod

Profesionální alergická rinitida je IgE mediované zánětlivé onemocnění nosní sliznice, u kterého lze prokázat, že primární (nebo za určitých okolností převažující) příčinou onemocnění je profesionální expozice dané noxe. Jako nemoc z povolání lze alergickou rinitidu uznat od 1. 1. 1996, kdy proběhla poslední novelizace Seznamu nemocí z povolání (příloha k nařízení vlády č. 290/1995 Sb.) a kdy byla do kapitoly III, položky 10 vedle bronchiálního astmatu zařazena i alergická onemocnění horních cest dýchacích. Do té doby bylo možno v indikovaných případech hlásit alergickou rinitidu jako „jiné poškození zdraví z práce“.

Po roce 1996 stoupl počet hlášených profesionálních rinitid v České republice, a tím i potřeba zpřesnění a sjednocení diagnostiky (graf č. 1). Proto v r. 2000 vypracovala skupina odborníků nemocí z povolání v rámci projektu IGA MZ ČR standard léčebné a diagnostické péče - doporučený diagnostický postup profesionální alergické rinitidy pro praktické lékaře (14).

Počty profesionálních alergických rinitid v České republice v letech 1991–2008
Graf 1. Počty profesionálních alergických rinitid v České republice v letech 1991–2008

Diagnostika profesionální rinitidy se opírá o typickou anamnézu obtíží s jasnou vazbou na profesionální expozici, charakteristický klinický i ORL obraz, průkaz pozitivních intradermálních (prick) testů a specifických IgE protilátek. V případě pochybností, nebo při negativitě prick testů a nemožnosti prokázat IgE protilátky (např. vzhledem k charakteru profesionální noxy), je rozhodujícím vyšetřením rinoprovokační test, který potvrdí, či vyloučí reakci nosní sliznice na podezíranou noxu. Principem rinoprovokačních testů je srovnávání nosních průtoků a nosní rezistence před a po expozici podezírané noxe společně s hodnocením symptomového skóre (2). Nativní měření nosního průtoku před zahájením rinoprovokačních testů může odhalit nízkou korelaci mezi subjektivním vnímáním nosní blokády a omezením průtoku. Vedle toho hraje sledování nosní průchodnosti významnou roli u nemocných, u kterých po řadě let kontaktu s alergizujícím podnětem reaguje nosní sliznice kongescí s následným pocitem nosní blokády, bez průvodní nosní sekrece.

Historie metod zabývajících se hodnocením nosní průchodnosti

Počátky zkoumání nosní dutiny se kladou do starého Egypta, kde se v rámci mumifikačních technik provádělo odstraňování mozku nosem. Systematičtější hodnocení nosní průchodnosti bylo popsáno až koncem 19. století. Zwaardemaker (1894) hodnotil rozdíly v průchodnosti obou stran nosu pomocí rozdílů velikosti kondenzovaného okrsku vody na kovové destičce umístěné během výdechu před nosními dutinami. V r. 1904 Glatzel tuto metodu modifikoval tak, že začal používat destičku s vyrytými kruhy o určené ploše. Bruck (1901) jednoduše posuzoval charakter zvuku při usilovném exspiriu odděleně na každé straně nosu a hodnotil jeho kvalitativní změny. V r. 1902 Spiess hodnotil nosní průchodnost testem, při kterém sledoval změnu témbru tónu během bzučení při externí okluzi neobturované strany nosu.

Všechna tato vyšetření byla značně závislá na spolupráci a schopnosti vyšetřovaného provést řádně požadované manévry. V roce 1903 popsal Courtade měření poklesu tlaku v nosních dutinách v průběhu pasivního průtoku vzduchu, což byl jeden z prvních popisů rinomanometrie (9). Aktivní rinomanometrii v roce 1912 představil Brünings, po doplnění Zwaardemakerem ji do dnešní podoby upravil Semerak (1958). V letech 1960–1970 se soustředila pozornost na využití akustického odrazu z dýchacích cest. Hodnocení geometrie  nosních dutin metodu akustického odrazu popsal A. Jackson (1977) . V r. 1989 byla publikována první práce popisující akustickou rinometrii (10).

Stručný popis jednotlivých metod

Nosní průchodnost může být v současnosti hodnocena:

  • optickými metodami (rinoskopie, flexibilní rinoskopie, rinostereometrie),
  • kvantitativními akustickými metodami (používají zvuk nebo analýzu zvuku v dýchacích cestách),
  • průtokovými metodami (měření maximálního flow, rinomanometrie),
  • radiologickými metodami (RTG, CT, MRI),
  • akustickou rinometrií.

Většina prací publikovaných v České a Slovenské republice ukazuje, že specialisté oboru nemocí z povolání a pracovního lékařství využívají pro hodnocení nosního průtoku při diagnostice profesionálních rinitid výhradně přední aktivní rinomanometrii (1, 2, 17).

Rinomanometrie je metoda, při které dochází k hodnocení nosní rezistence pomocí simultánního kvantitativního sledování nosního průtoku a tlaku. Je-li respirační tlak snímán v přední části nosní dutiny, jde o rinomanometrii přední, při zadní rinomanometrii se registrují pomocí katétru zavedeného ústy tlakové rozdíly v nosohltanu.

Při aktivní metodě je využíván aktivní průtok vzduchu nosem vyšetřované osoby. Pasivní metoda využívá externí zdroj vzduchu (4, 15), nosní průtok je měřen bez aktivní účasti vyšetřovaného (25). Aktivní rinomanometrie je využívána častěji než pasivní a přední častěji než zadní (4, 6).

Ve většině evropských zemí se používá na základě doporučení Evropské komise pro standardizaci v rinomanometrii aktivní přední rinomanometrie při rinoprovokačních testech jako standardní diagnostická metoda, která umožní mezinárodní srovnávání (1, 8).

Dnes používanými přístroji se při aktivní přední rinomanometrii měří na jedné straně nosu průtok při rozdílných tlacích (70, 150 a 300 Pa) pomocí diferenciálního převodníku tlaku. Na druhé straně nosu je simultánně dalším tlakoměrem měřen aktuální tlak. Ostatní parametry (sumární průtok a rezistence) jsou z těchto naměřených veličin vypočteny. Jako referenční jsou používány hodnoty naměřené při tlaku 150 Pa (obr. 1).

Rinomanometrický záznam u nemocného s profesionální alergickou rinitidou. Lehké snížení nosního průtoku vlevo
Obr. 1. Rinomanometrický záznam u nemocného s profesionální alergickou rinitidou. Lehké snížení nosního průtoku vlevo

V posledních letech se v řadě publikovaných prací diskutuje možnost sledovat nemocné jak s alergickým, tak nealergickým postižením nosu také pomocí akustické rinometrie (7, 9, 16, 18, 20, 23, 24). Jde o vyšetření, které informuje o prostorové geometrii nosní dutiny. Je založeno na principu srovnání epizody zvukového impulzu ve slyšitelném frekvenčním pásmu s odrazem odpovědi z dýchacích cest. V trubicovém systému s jednosměrným šířením zvuku jsou změny v akustické impedanci úměrné změnám průřezu trubice. Pokud je známa velikost iniciálního signálu, pak velikost odraženého signálu představuje změny průřezů dýchacích cest. Časové zpoždění mezi vyslaným a odraženým signálem určí vzdálenost mezi změnami průřezů dýchacích cest v závislosti na rychlosti šíření zvuku. Takto je možno stanovit plochu jako funkci vzdálenosti v dýchacích cestách. Díky technologickému rozvoji je možno akustické odrazy vypočítat, zobrazit a ukládat. I přes jednoduchý princip techniky akustického odrazu a výpočtu funkce plošné vzdálenosti z dopadu a odrazu stimulů, vyžaduje tato metoda poměrně komplikovanou aritmetickou přeměnu (3, 9).

Akustická rinometrie nabízí určitou grafickou prezentaci nosních dýchacích cest s registrací oblastí největšího zúžení v nosních kavitách a jejich vzdálenosti od nosního vchodu.

Zařízení pro vyšetření akustické rinometrie

Vzhledem k tomu, že řada ambulancí nemocí z povolání a pracovního lékařství aktivní přední rinomanometrii vyšetřuje, nepovažují autoři za nutné metodiku vyšetření blíže popisovat. Akustická rinometrie je vyšetření, které se zatím v České republice provádí výjimečně, a pokud je autorům známo, pouze na ORL pracovištích. Autoři mají možnost vyšetřovat akustickou rinometrii přístrojem Rhino Scan dánské firmy RhinoMetrics. Kromě technického vybavení typu SRE 2000, včetně softwarového modulu pracujícího pod operačním systémem Windows je součástí zařízení inicializační trubice k nastavení počátečních hodnot, standardní vyšetřovací sonda a nosní adaptery speciální pro pravou a levou stranu nosu (obr. 2).

RhinoScan – přístroj na vyšetření akustické rinometrie
Obr. 2. RhinoScan – přístroj na vyšetření akustické rinometrie

Vyšetření se zahajuje inicializací systému za účelem nastavení nulového bodu měření. Při vlastním měření je na vyšetřovací sondu připojen příslušný nosní adaptér, který se přikládá těsně k nosnímu vchodu. Adaptér musí být přiložen sice těsně, ale tak, aby nedocházelo k deformaci nosní chlopně. Aby se zabránilo úniku akustického signálu do okolí, aplikuje se na okraj adaptéru nosní gel. Vyšetřovaný je vyzván, aby po dobu měření zadržel dech. Grafické záznamy odrazů akustických signálů jsou průběžně zaznamenávány na obrazovce, a vyšetřující zafixuje měření ve chvíli, kdy odchylka několika následných měření nepřesahuje 2 %, což je sledováno automatickým kontrolním systémem. (obr. 3) Analýza zaznamenaných křivek podá grafickou i číselnou informaci o ploše minimální průřezové oblasti ve dvou úsecích sledování:

  • od 0 do 22 mm, a 
  • od 22 do 54 mm.

Akustický rinogram s grafickým znázorněním korespondujících oblastí v nosní dutině. Převzato z propagačních materiálů Interacoustics AS
Obr. 3. Akustický rinogram s grafickým znázorněním korespondujících oblastí v nosní dutině. Převzato z propagačních materiálů Interacoustics AS

Dále podá informaci o vzdálenosti minimální průřezové oblasti od nosního vchodu a o celkovém objemu prvního a druhého úseku (3, 9).

Srovnání rinomanometrie s akustickou rinometrií

Zkušenosti s hodnocením nosní průchodnosti pomocí rinomanometrie jsou v oboru téměř dvacetileté.Vyšetření aktivní přední rinomanometrií není časově příliš náročné. Jde o neinvazivní metodu, která ale předpokládá určitou spolupráci ze strany pacienta. Pokud není vyšetřovaný schopen nebo ochoten provést několik po sobě jdoucích pravidelných dechových manévrů nosem (standardně 4–6) stejným úsilím o podobném průtoku v podobném časovém horizontu, dochází ke zkreslení výsledků. K němu může dojít i při nechtěné deformaci nosních chlopní nevhodným uložením nosních olivek do nosního vchodu. Zejména pro opakovaná měření při rinoprovokačních testech je správné umístění olivek důležité.

Jak rinomanometrie, tak akustická rinometrie vykazují nízkou reprodukovatelnost měření. Pro rinomanometrii se udává 8 až 15 %, pro akustickou rinometrii 5–10 % (21, 22). Sporná je i korelace mezi subjektivními pocity nosní blokády a naměřenou nosní rezistencí (5, 12). Autoři sdělení mají obdobné zkušenosti.

Akustická rinometrie, která není závislá na rychlosti proudění vzduchu, vyžaduje prakticky minimální spolupráci ze strany pacienta (pouze krátkodobé zadržení dechu). Jde o rychlé neinvazivní vyšetření, které je pacienty vnímáno jako nezatěžující. Výsledky vyšetření jsou považovány za regulérní do vzdálenosti 6 cm od nosního vchodu. Ve vyšších etážích by mohlo dojít k rozptylu signálu do maxilárních sinusů a následnému zkreslení nálezů (11).

Grafická prezentace nosních dýchacích cest a určení lokalizace a velikosti jejich zúžení skýtá značné možnosti využití této metody. Například se zdá být vhodnou metodou ke sledování nosní hypersenzitivity, protože převaha změn při testování hypersenzitivity nosní sliznice probíhá v oblasti dolní skořepy, která je akustickou rinometrií dobře monitorována (9). Na druhé straně se ukazuje, že ani reproducibilita akustické rinometrie není vysoká (22) a subjektivní pocit obstrukce nekoreluje vždy se všemi sledovanými parametry akustické rinometrie. Za optimální se považuje hodnocení nosní průchodnosti pomocí rinomanometrie a akustické rinometrie provedené ve stejném čase (13, 19, 24) (obr. 4 a 5).

Rinomanometrický záznam u nemocného s vybočením nosní přepážky doleva s výrazně omezeným nosním průtokem vlevo
Obr. 4. Rinomanometrický záznam u nemocného s vybočením nosní přepážky doleva s výrazně omezeným nosním průtokem vlevo

Záznam akustické rinometrie u nemocného s vybočenou nosní přepážkou doleva
Obr. 5. Záznam akustické rinometrie u nemocného s vybočenou nosní přepážkou doleva

Indikace vyšetření akustickou rinometrií

Díky grafické prezentaci nosních dýchacích cest se akustická rinometrie dobře uplatní při sledování růstu a vývoje nosní dutiny, ve farmakologických studiích k hodnocení situace před a po dekongesci, při sledování nosních alergií a hodnocení diurnálního i sezónního kolísání příznaků, včetně hodnocení nosní hypersensitivity. Je důležitým nástrojem při zkoumání fyziologických reakcí v nose, hodnocení protizánětlivé i další léčby rinitid, stanovení deviace septa, hodnocení stavu před a po nosních operacích (rinoplastika), a podobně. Novou indikací je posuzování profesionality alergické rinitidy.

Závěr

Díky snaze o kvalitní diagnostiku profesionální alergické rinitidy jsou i pracovníci oboru nemocí z povolání konfrontováni s potřebou precizního posouzení nosní průchodnosti nejen při diagnostice onemocnění, ale i při posuzování dalšího rozvoje onemocnění; ať ve smyslu progrese choroby, nebo jejího ukončení. Posuzování nosní průchodnosti pomocí aktivní přední rinomanometrie poskytuje většinou dostatečné informace, ale za určitých mezních situací očekávané výsledky nepřináší. Možnost využití metody akustického odrazu při posuzování nosní průchodnosti nabízí doplnění informací získaných rinomanometricky.

Akustická rinometrie prezentuje data, která nemůže změřit rinomanometrie a naopak, a proto se doporučuje používat současně obě metody jako doplňkové (13, 19). Studiu využití akustického odrazu se věnovali převážně severští autoři v čele s Hilbergem. V posledních 15 letech bylo publikováno nepřehlédnutelné množství prací s touto tématikou nejen v Evropě, ale i v Americe a v Asii. Většina prací považovala techniku akustického odrazu za cennou pro hodnocení nosní průchodnosti. Metoda akustického odrazu je dosud využívána v rinologii, v obecné ORL problematice i při hodnocení výsledků terapie a zkoumání nosních patologií. Byla prokázána dobrá korelace nálezů akustické rinomanometrie s CT vyšetřením i s magnetickou resonancí pro prvních 6 cm nosní dutiny. (3, 9). K dosažení přesných a dobře reprodukovatelných nálezů je žádoucí zaškolení obsluhujícího personálu.

Práce byla publikována s podporou MSM 0021620807

MUDr. Jindřiška Lebedová

Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN Praha

Na Bojišti 1

120 00 Praha 2

E-mail: jindra.lebedova@lf1.cuni.cz


Zdroje

1. Boušová, K., Krčmová, I. Nazální provokační test v pracovním lékařství: doporučený postup – metodika. Pracov. Lék. 2006, 58, s. 78-80.

2. Boušová, K., Krčmová, I., Ranná, D. Přínos nazálního provokační ho testu pro diagnostiku profesionální alergické rinitidy. Pracov. Lék. 2006, 58, 2, s. 57-61.

3. Clement, P.A.R., Gordts, F. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinology 2005, 43, p.169-179.

4. Clement, P.A., Van Dishoeck, A., Van De Wal, J. et al. Nasal provocation and passive anterior rhinomanometry. Clin. Allergy 1981, 11, p. 293-301.

5. Gleeson, M.J., Youlten, L.J., Shelton, D.M. et al. Assessment of nasal airway patency: a comparison of four methods. Clin. Otolaryngol. 1986, 11, p. 99-107.

6. Grosclaude, M., Balland, S., Ballandras, A., Perrin Fayolle, M. Diagnostic value of passive anterior rhinomanometry in everyday allergological practice. 4 years ‘ experience. Rev. Pneumol. Clin. 1985, 41, p. 9-16.

7. Grymer, L.F. Clinical applications of acoustic rhinometry. Rhinol. Suppl. 2000, 16, p. 35-43.

8. Hanzálková, Y., Krčmová, I. Návrh doporučeného postupu při provádění nazálního provokačního testu. Alergie 2003, 5, 4, s. 323-329.

9. Hilberg, O. Objective measurement of nasal airway dimensions using acoustic rhinometry: methodological and clinical aspects. Allergy 2002, 57 (Suppl. 70), p. 5-39.

10. Hilberg, O., Jackson, A.C., Shift, D.L., Pedersen, O.F. Acoustic rhinometry: evaluation of nasal cavity geometry by acoustic reflection. J. Appl. Physiol. 1989, 66, p. 295-303.

12. Hilberg, O., Pedersen, O.F. Acoustic rhinometry: influence of paranasal sinuses. J. Appl. Physiol. 1996, 80, p. 1589-1594.

13. Jones, A.S., Willatt, D.J., Durham, L.M. Nasal airflow: resistance and sensation. J. Laryngol. Otol. 1989, 103, p. 909-911.

14. Krotov, A.I. The current methodological approaches in assessing nasal breathing function. Vestn. Otorinolaringol. 1998, 4, p. 51-52.

15. Lebedová, J., Fenclová, Z., Boušková, K., Brhel, P. Doporučené postupy pro praktické lékaře – Profesionální alergická rinitida. ČLS JEP, 2002 [on-line]. Dostupný na http://www.cls.cz/dp /2001/r039.rtf.

16. Masing, H. Rhinomanometry, different techniques and results. Acta Otorhinolaryngol. Belg. 1979, 33, p. 566-571.

17. Miyahara, Y., Ukai, K., Yamagiwa, M. et al. Nasal passage patency in patients with allergic rhinitis measured by acoustic rhinometry: nasal responses after allergen and histamine provocation. Auris Nasus Larynx. 1998, 25(3), p. 261-267.

18. Perečinský, S., Legáth, L. Postavenie nazálních expozičních testov v diagnostike profesionálnej rinitidy. Pracov. Lék., 2009, 61, 1, s. 21-26.

19. Pérez, O.A. Nasal obstruction and its measurement. Allergol Immunopathol (Madr). 2004, 32(6), p. 361-367.

20. Roithmann, R., Cole, P., Chapnik, J. et al. Acoustic rhinometry, rhinomanometry, and the sensation of nasal patency: a correlative study. J. Otolaryngol. 1994, 23, p. 454-458.

21. Roithmann, R., Shpirer, I., Cole, P. et al. The role of acoustic rhinometry in nasal provocation testing. Ear Nose Throat J. 1997, 76(10), p. 747-752.

22. Shelton, D.M., Eiser, N.M. Evaluation of active anterior and posterior rhinomanometry in normal subjects. Clin. Otolaryngol. 1992, 17, p. 178-182.

23. Silkoff, P.E., Chakravorty, S., Chapnik, J. et al. Reproducibility of acoustic rhinometry and rhinomanometry in normal subjects. Am. J. Rhinol. 1999, 13, p. 131-135.

24. Uzzaman, A., Metcalfe, D.D., Komarow, H.D. Acoustic rhinometry in the practice of allergy. Ann. Allergy Astma Immunol. 2006, 97(6), p. 745-751.

25. Zborayová, K., Vokurka, J., Čelakovský, P., Svobodová, J. Akustická rinometrie. Objektivní vyšetření nosní průchodnosti. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 2008, 2, s. 16-20.

26. Zborayová, K., Vokurka, J., Čelakovský, P. a kol. Přední aktivní kontralaterální rinomanometrie. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 2008, 4, s. 7-11.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 12

2009 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se