Kouření, závislost na tabáku a současné možnosti léčby

Souhrn

Závislost na tabáku se řadí mezi chronické onemocnění uvedené v 10. Mezinárodní statistické klasifikaci nemocí pod kódem diagnózy F 17. Článek poskytuje souhrn informací o tabáku, historii kouření, složení cigaretového kouře, škodlivosti, současných možnostech a strategii v léčbě závislosti na tabáku. Krátce připomíná stoupající problém kouření u dětí a adolescentů. Podle údajů Státního zdravotního ústavu (SZÚ) zhruba 80 % kuřáků ve věku 13–15 let nebyl prodej cigaret nebo tabáku odmítnut, mezi šestnáctiletými je 30 % chlapců a 25 % dívek denními kuřáky. V České republice (ČR) je v současnosti 28 center léčby závislosti na tabáku, která působí na úrovní odborné nefarmakologické, farmakologické a psychobehaviorální pomoci osobám závislým na tabáku.

Klíčová slova:
cigaretový kouř, závislost na tabáku, strategie léčby závislosti na tabáku.

Úvod

Pravidelné kouření tabáku způsobuje vznik závislosti na tabáku, jehož důsledkem je celá řada onemocnění a postižení. Závislost na tabáku je chronické, recidivující, preventabilní onemocnění ( F17) a v Evropě a České republice (ČR) je příčinou každého pátého úmrtí, především na kardiovaskulární a nádorová onemocnění. Kuřák ztrácí v průměru 15 let života v porovnání s délkou života v případě, že by nekouřil. Odhaduje se, že v našem století zemře miliarda lidí na nemoci z kouření, každoročně kouření ukrátí život přibližně 5 miliónům osob. Například v Praze kouří 340 tisíc lidí, z toho 240 tisíc by chtělo přestat, 130 tisíc každý rok zkouší přestat a pouze 10 tisíc skutečně přestane.

Jelikož je kouření a závislost na tabáku preventabilní onemocnění, jsou programy léčby závislosti na tabáku soustředěně a vytrvale směřovány k propagaci standardů v léčbě závislosti. Léčba je soustřeďována do specializovaných center, zdravotníkům jsou poskytovány nejnovější informace a současná doporučení a zároveň jsou shromažďována data o činnosti jednotlivých center.

Zvláštní pozornost je v poslední době věnována kouření u dětí a adolescentů, na základních školách probíhají preventivní programy zaměřené na prevenci léčby závislosti na nikotinu.

Adolescenti tvoří zvlášť zranitelnou skupinu populace, kdy tabákový průmysl využívá jejich mylných představ o kouření získaných nevhodnou přímou a nepřímou reklamou (marketing, malá motivace k nekouření, naopak velká motivace ke kuřáctví a chybějící informace o následcích kouření, podcenění zdravotních rizik a rizika vzniku závislosti).

Historie tabáku a kouření

V r. 1492 Kryštof Kolumbus a jeho garda zjistili po přistání v Novém světě, že si domorodci zapalují sušené listy tabáku při obřadech a rituálech. Po návratu Kolumba do Evropy byl dovezen i tabák. Jeden člen Kolumbovy gardy, Rodrigo de Jereza, zpočátku děsil Španěly vyfukováním kouře a nakonec byl dokonce uvězněn jako ďábel. Francouzský vyslanec v Portugalsku Jean Nicot, po němž byla nazvána jedna z hlavních návykových složek tabáku, v r. 1560 dovezl tabák na francouzský dvůr a Kateřinu z Medici obdaroval tabákem jako lékem proti bolesti hlavy. Již  v r. 1604 anglický král popisoval škodlivost kouření, navzdory tomu byl v roce 1881 patentován stroj na výrobu cigaret, který vyráběl 100 tisíc cigaret za den. Jako „moderní“ cigarety se nabízely v r. 1912 cigarety značky Camel, v r. 1950 byly vyrobeny cigarety s filtrem s azbestovými vlákny značky „KENT“.

Tabák je jednoletá rostlina, existují různé druhy, nejžádanější je však tabák virginský, který pochází z Ameriky, v současné době se pěstuje po celém světě (přibližně v 117 zemích), udává se asi 33 miliónů pěstitelů. Při trhání tabáku se uplatňují 3 druhy listů:

• na nejvyšších místech rostliny je to litero,
• ve středu rostliny seco, a 
• ve spodní části rostliny volado.

K historii tabákového průmyslu nutno zmínit i pokusy na zvířatech, mnohdy velmi drastické, kdy kohoutům či opicím byl vpravován kouř do dýchacích cest a následně byla prováděna měření, nutná pro získání údajů o povolení výroby a prodeje cigaret a tabákových výrobků. Jsou známé i údaje o vědeckých pracovnících, kteří na jedné straně publikovali údaje o škodlivosti kouření a zároveň byli zaměstnáni u tabákové firmy.

Cigaretový kouř a princip vzniku závislostí na tabáku

Cigaretový kouř obsahuje přibližně 4–5 tisíc látek, z toho 700 až 1 000 aditiv (látek přidaných):

• zplodiny pyrolýzy,
• dehty,
• 60–100 kancerogenů, a 
• nikotin jako jedinou návykovou látku, která je podstatou vzniku drogové závislosti.

Po vdechnutí cigaretového kouře se nikotin dostává za 3–8 sekund do mozku (5). V mozku jsou přítomny nikotin-acetylcholinové receptory, jejichž variabilita je dána geneticky, doposud je známo 17 verzí genů pro tyto receptory. Nejvyšší koncentrace těchto receptorů je ve ventrálním striatu. Tyto receptory jsou pak napojeny na dopaminergní neurony zakončené v nucleus accumbens, mozkové centrum odměny. Acetylcholin-nikotinové receptory jsou v  případě nekouření v klidové fázi, tzn. že receptor je uzavřen, ale připraven na setkání s nikotinem nebo acetylcholinem (obr. 1).

Při zahájení pravidelného kouření nikotin způsobí aktivaci receptorů, jejichž iontový kanálek se otevře a ionty natria přenesou vzruch cestou aktivace dopaminových neuronů, které končí v nucleus accumbens (obr. 2). Pravidelné kouření způsobuje zmnožení počtu nikotinových receptorů v mozku a zvýšení dopaminové odpovědi na nikotin a vzniku závislosti na tabáku, která je potencovaná mnohdy výraznou psychosociální závislostí (1).

Vykouřením jedné krabičky cigaret denně kuřák uskuteční cca 73 vdechů (šluků) cigaretového kouře ročně, přičemž z 1 cigarety se vdechne 10¹⁷ volných radikálů. Váha nastřádaného dehtu v plicích u dlouholetého, chronického kuřáka je udávaná až 3,5 kg.

Nemoci způsobené kouřením

Kouření celosvětově stoupá o 3 %, přibližně 90 % kuřáků začalo kouřit před 18 rokem života, 5 miliónů lidí na světě ročně zemře na následky kouření. V ČR kouří pravidelně 30 % populace ( 2,3 miliónu lidí), z toho 60–70 % by chtělo přestat; 18 000 lidí ročně u nás zemře na následky kouření, tito kuřáci ztrácejí v průměru 15 let života.

Varující jsou údaje o kouření v dětské populaci a u adolescentů.

V ČR začínají děti kouřit v 9,5 letech, mezi 13-ti letými má za sebou první cigaretu 68 % dětí, mezi 16-ti letými kouří 30 % chlapců a 25 % dívek.

Pravidelné kouření dává vznik nádorovým onemocněním, především dýchacího ústrojí, dutiny ústí, v důsledku kouření je podporován vznik kardiovaskulárních onemocnění, vředové choroby žaludku, osteoporózy, artrózy, poruchy štítné žlázy, katarakty. Také vznik diabetu je o 50 % častější u kuřáků než u nekuřáků, zvyšují se operační rizika, kouřící těhotné ženy ohrožují plod. Na vzniku chronické obstrukční plicní nemoci se podílí kouření jako hlavní rizikový faktor.

Adolescenti a kouření

Nízký věk první cigarety je výrazným rizikovým faktorem pro vznik závislosti, nemocní s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), rakovinou plic nebo ti, kterým se těžko přestává kouřit, začínali kouřit v nižším věku. Kouření u mládeže je mnohdy spojeno s reklamou na výrobky se stejnou značkou jako cigarety ( oblečení, batohy), dívka ze strachu z nadváhy kouří, marketing zaměřený na dívky, např. cigarety Petra slim, vytvářejí jen iluzi o neškodnosti tenké cigarety. U dětí a dospívajících je závislost na kouření tabáku považována za epidemii, je to dětská nemoc, kdy hraje velkou roli psychosociální a fyzická forma drogové závislost.

Jedním z cílů protitabákové politiky je kampaň zaměřená na mládež, která bojuje za budoucí svět bez tabáku. Existují webové stránky vyvinuté s pomocí mladých lidí, využívá se masivní popularita internetu mezi mládeží, mj. je využíváno formy kreslených seriálů a pomoci na mobil.

Strategie a možnosti léčby závislosti na tabáku

Léčbu závislosti na tabáku lze rozčlenit do několika stupňů. Nefarmakologická léčba představuje základní intervenci zdravotníka, lékaře, farmaceuta a je součástí komplexního programu odvykání závislosti na tabáku. Při běžném kontaktu s pacientem-kuřákem uplatňujeme pravidlo 5 P:

• ptát se,
• poradit,
• posoudit ochotu přestat,
• pomoci přestat,
• plánovat kontroly.

Tato intervence trvá 1 až 5 minut (5).

Současná farmakologická terapie je založena na podávání léků, jednak klasické, nejstarší náhradní nikotinové terapie v různých formách (žvýkačky, náplasti na 16 a 24 hodin, inhalety, nosní spray, do nedávné doby i pastilky). Další farmakoterapie, a to antidepresivum bupropion (Zyban), přináší zvýšení procenta úspěšnosti léčby závislosti na tabáku (2). Posledním, nejnovějším, lékem je vareniclin (Champix), který byl vyvinut přímo pro léčbu závislosti na tabáku, je agonistou alfa-4 a beta- 2 nikotinových receptorů a stimuluje částečné uvolnění dopaminu, čímž se snižují abstinenční příznaky a odměna za cigaretu (craving). Zároveň je vareniclin antagonistou a tím, že se rychleji naváže na receptor než nikotin blokuje další navázání nikotinu, snižuje chuť na cigaretu (2, 5) (obr. 3).

Hlavní strategii v managementu léčby závislosti na tabáku (LZT) zajišťují v ČR centra pro závislé na tabáku. V září 2009 je uváděno na území ČR 28 center, některá jsou ve stadiu vzniku. Činnost těchto center je v zásadě obdobná, na seminářích a konferencích o tabáku si centra vyměňují zkušenosti, pracovníci center se seznamují s novými strategiemi a postupy v léčbě závislosti na nikotinu a s novými metodami hodnocení adherence k léčbě závislosti, např. posuzování abstinence dle mezinárodních kriterií, stanovení metabolitů nikotinu (hlavní endogenní metabolit – kotinin), thyokyanátu, minoritních alkaloidů tabáku (anabasin, anatabin).

Centrum léčby závislosti na tabáku – Pneumologická klinika FTN Praha

Pneumologická klinika FTNsP a 1. LF UK v Praze zahájila činnost ambulance pro léčbu závislosti na tabáku v r. 2007. Komplexní léčebný program naší ambulance prakticky kopíruje program Centra léčby závislosti na tabáku 1. LF UK, VFN Praha 2, jehož projekt vznikl v roce 2004, kdy primárně bylo cílem začlenit léčbu závislosti na tabáku do zdravotnického systému v ČR. Projekt byl podporován Ministerstvem zdravotnictví ČR a Českou kanceláří WHO a na jeho realizaci se podíleli další 4 partneři, mezi nimi i Česká koalice proti tabáku.

Léčebný program ambulance pro léčbu závislých na tabáku ve Fakultní Thomayerově nemocnici (FTN) je složen z několika programovaných návštěv, po roce v případě úspěšného ukončení kouření je pacient vyřazen.

První návštěva je screeningová, kdy pacient během 1–1,5 hodiny vyplňuje testy závislosti na nikotinu (Fagerströmův test závislosti na nikotinu), dotazník pacienta, souhlas pacienta se zařazením do ambulance léčby závislých, kde je přesně uveden program intervencí a návštěv (obr. 4). V rámci první návštěvy provádíme spirometrické vyšetření, měření výšky, váhy, tepové frekvence, krevního tlaku, vypočítání body mass indexu (BMI), měření objemu pasu, a sestra měří koncentraci oxidu uhelnatého (CO) ve vydechovaném vzduchu přístrojem Smokerlyser. Údaje zapisuje do karty klienta a pacient je připraven k návštěvě u lékaře v ambulanci, kdy je provedena krátká intervence, a pacient je objednán ke vstupní lékařské návštěvě. Při této návštěvě lékař stanoví na základě testů a hodnoty oxidu uhelnatého ve vydechovaném vzduchu stupeň závislosti na nikotinu, zhodnotí dotazník, doplní kartu klienta.

Údaje v kartě klienta zahrnují pohybovou aktivitu, hodnoty ventilačních parametrů, počet vykouřených cigaret za den, věk první cigarety a věk zahájení pravidelného kouření, počet pokusů přestat kouřit, důvod neúspěchu a další údaje. Dále jsou v kartě doplňovány osobní a rodinné anamnestické údaje pacienta, pravidelná léčba, abúzus alkoholu, dalších drog, alergie, hormonální antikoncepce. Po doplnění a zhodnocení všech údajů je pacientovi podána informace o tabáku, kouření, následcích kouření, možnostech léčby, o úskalích, kdy je nutné překonat i denní návyky spojené s kouřením (rituály) a o nežádoucích účincích léčby. Pacient na základě našeho doporučení a po vzájemné dohodě zvolí způsob léčby odvykání kouření. Léčba náhradní nikotinovou terapií (NNT) může být i kombinovaná (např. náplasti + inhalety), léčba bupropionem (Zyban) je v naší ambulanci volena jen v ojedinělých případech, 80 % našich pacientů je indikováno k léčbě vareniclinem (Champix) (3, 7).

Léčba NNT probíhá ve 3 stupních s klesajícími dávkami nikotinu v přípravku, léčba vareniclinem je plánovaná zpravidla na 3 měsíce, může se prodloužit podle potřeby na dobu delší. V plánovací strategii je stanoven den D, kdy si pacient již nezapálí, při NNT den nalepení náplasti nebo užití jiné formy NNT je zároveň dnem D, v případě vareniclinu nejdříve pacient prochází titrovacím obdobím jednoho týdne (může ještě kouřit), den D se určí v druhém týdnu, a to již při plné dávce vareniclinu, nejlépe osmý den od začátku užívání léku (5). Další kontrolní návštěvu se doporučuje absolvovat do týdne po dni D, pak za dva týdny, za měsíc, po třech měsících, po půl roce, po roce a samozřejmě dle potřeby (5). Při každé kontrole se navíc vyplňuje s klientem Minnesotský dotazník abstinenčních příznaků (touha po kouření, spánek, usínání, soustředěnost, chuť k jídlu, zlost, nespokojenost, podrážděnost) (4).

Návštěvy v ambulanci představují jak pro lékaře, tak pro pacienta nejen strohé určení programu léčby závislosti na tabáku, ale komplexní přístup zahrnující i psychologickou podporu. Vyžaduje maximální soustředění lékaře a vcítění se do všech stesků pacienta, který chce zvítězit nad kuřáckou závislostí a chce přestat (pouze 1–3 % z těch, kteří chtějí přestat, se dokáží bez pomoci zbavit závislosti na nikotinu). Při kontrolních návštěvách (zhruba 30 minut) se opakují některá základní vyšetření (měření TK, měření oxidu uhelnatého ve vydechovaném vzduchu, hmotnost). U nás jsou preferovány samostatné návštěvy klientů, kdy vyšetření i konzultace probíhají po jednotlivcích, je možné ale vést i léčbu v malých kolektivech. Úspěšnost léčby závislosti na tabáku v naší ambulanci se pohybuje kolem 50–60 %, většina pacientů absolvuje léčbu vareniclinem. Zaznamenáváme i nežádoucí účinky léčby vareniclinem, pouze v mizivém procentu musí být léčba ukončena. Pak následuje výběr jiného farmakologika nebo je zvolena jen intervence s pohovory v Centru pro léčbu závislosti (4).

Závěr

Kouření, a tím vznikající drogová závislost na tabáku, je trvale obrovským celosvětovým problémem. Odstrašující jsou údaje o kouření u dětí na základních školách a kouření adolescentů, udává se, že závislost na nikotinu je u dospívajících silnější než závislost na heroinu. Již dnes jsou známé předpovědi o vzniku nemocí z kouření, o předčasné úmrtnosti na následky kouření u dnešních adolescentů za 20 let. Intervenci u kuřáka může provést každý lékař, sestra nebo farmaceut, trvá pouze 5 minut, další odborná činnost je pak náplní odborných center léčby závislých na tabáku.

Kuřáci mají možnost na internetu si vyhledat webové stránky a odkazy s informacemi o kouření, je přístupný seznam center s kontaktními adresami (6). Pokud se nám podaří vhodnou intervencí zamezit rozvoji závislosti na tabáku nebo stávající závislost vyléčit, můžeme jednotlivci darovat až 15 let kvalitního života navíc. Zároveň tím můžeme omezit obrovské zdravotní i ekonomické dopady této nejrozšířenější drogové závislosti na společnost.

MUDr. Zuzana Perná

Pneumologická klinika 1. LFUK a FTNsP

Vídeňská 800

149 59 Praha 4

E-mail: zuzana.perna@ftn.cz