Diabetes mellitus – globální problém a hrozba 3. tisíciletí

Pacienti potřebují včasnou, účinnou, bezpečnou a dobře tolerovanou léčbu

Diabetes mellitus bývá označován za civilizační nemoc a jednoznačně se zařadil mezi celosvětově nejzávažnější choroby. Každoročně přibývá na celém světě 7 miliónů lidí s tímto onemocněním, tedy dva lidé každou sekundu, proto se o výskytu této nemoci hovoří jako o epidemii či  hrozbě 3. tisíciletí.

Údaje z poslední doby říkají že diabetem trpí více než 246 milionů osob (téměř 6 % světové populace) a že pokud nebude učiněno nic pro zpomalení této epidemie, může uvedený počet během necelých 20 let stoupnout až na 380 milionů. Diabetes mellitus se rychle stává globálním problémem, který v celosvětovém měřítku má na svědomí asi 6 % všech úmrtí, tedy podobně jako HIV/AIDS .

Světová zdravotnická organizace (World Health Organization – WHO) přitom odhaduje, že nebudou-li bezodkladně přijata vhodná opatření, v nejbližších 10 letech se úmrtnost na diabetes zvýší o více než 50 %. Pozornost je třeba věnovat také faktu, že v zemích s vyššími středními příjmy je během let 2006 až 2015 předpokládán přinejmenším 80% nárůst úmrtnosti na diabetes (1). Celkové riziko úmrtí je u diabetiků v porovnání s vrstevníky, kteří diabetem netrpí, nejméně dvojnásobné (2). Proto také OSN přijala Rezoluci o diabetu, která zaměřuje pozornost světové veřejnosti na naléhavou potřebu zastavit šíření této epidemie přijetím účinných opatření. Jde o akt vyžadující aktivní přístup a spolupráci celého společenství národů. Tím spíše, že diabetes se také stal jedním z nejčastějších chronických onemocnění u dětí. Výskyt diabetu typu 1 u dětí a adolescentů každoročně narůstá o 3 % a u dětí v předškolním věku o alarmujících 5 %. Odhaduje se, že diabetem typu 1 každoročně onemocní 70 000 dětí ve věku do 15 let (tedy téměř 200 dětí denně). Podle odhadů dnes na celém světě žije kolem 440 000 dětí s diabetem typu 1.

Diabetes typu 2 byl kdysi považován pouze za nemoc dospělých, dnes však jeho výskyt narůstá u dětí i adolescentů, a to alarmujícím tempem.

Diabetes je tedy epidemií na postupu, která hrozí přetížením zdravotnických systémů a oslabením hospodářství zemí po celém světě – zejména pak zemí rozvojových. Jeho komplikace pak mají významné ekonomické důsledky pro jednotlivce, rodiny, systémy zdravotní péče i státy, které budou muset čelit spirálovitě narůstajícím nákladům na léčbu. Odhaduje se, že v roce 2007 bylo na celém světě do léčby a prevence diabetu a jeho komplikací investováno nejméně 232 miliard dolarů. Nižší odhad týchž nákladů pro rok 2025 přesahuje 302,5 miliard dolarů. V průmyslových zemích platí, že přibližně 25 % nákladů na léčbu diabetu je spotřebováno na snižování koncentrace cukru v krvi, 25 % padne na léčbu dlouhodobých komplikací, převážně kardiovaskulárních onemocnění, a 50 % si vyžádá další obecná lékařská péče spojená s diabetem (3). Náklady na lékařskou péči jsou u diabetika dvakrát až pětkrát vyšší než u člověka, který diabetem netrpí (4).

Kvalitní léčba snižuje riziko komplikací

V České republice se počet nemocných za posledních 20 let zdvojnásobil. Cukrovkou je postiženo více než 737 tisíc lidí a každým rokem je nově diagnostikováno přes 50 tisíc onemocnění; v  92 % případů přitom jde o diabetes mellitus 2. typu. Přímé náklady na léčbu diabetu činily v roce 2006 zhruba 20 mld. Kč, a jak vyčíslit „nepostižitelné náklady“ v podobě bolesti, úzkosti a celkově nižší kvality života s nimiž se musí průběžně vypořádávat nemocní a jejich rodiny.

Sociální a ekonomické důsledky epidemie diabetu bývají často zhoršovány pozdním zjištěním onemocnění. V klíčové studii United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) bylo prokázáno, že v době stanovení diagnózy diabetu 2. typu již 50 % nemocných vykazuje určité známky tkáňového poškození souvisejícího s diabetem.

Navíc platí, že mnohé léky mají z hlediska bezpečnosti a snášenlivosti jisté nedostatky, jako jsou vedlejší účinky ve smyslu přibývání na váze, výskytu hypoglykémie a zažívacích obtíží, jimiž je možnost dosažení cílových hodnot koncentrace glukózy v krvi omezena. Sami pacienti pak mnohdy léčbu nedodržují, ať už kvůli zmíněným nežádoucím účinkům nebo komplikovanému dávkování léků.

„Epidemie diabetu nemá žádné jednoduché řešení; výsledky mnoha studií však podtrhují nutnost komplexního přístupu k dané problematice. Ten začíná včasnou diagnózou a podporou změn životosprávy u ohrožených pacientů. Pokračuje vhodnou farmakologickou léčbou a důslednou edukací nemocných. Podpořit spolupráci pacientů v léčbě lze pomocí bezpečných a dobře tolerovaných léků s jednoduchou formou dávkování. V poslední době byly uveřejněny výsledky celé řady klinických studií, o jejichž účincích na léčbu pacientů s cukrovkou se nyní diskutuje. Podle mého soudu jednoznačně potvrdily, že cílem léčby má být u naprosté většiny nemocných dosažení takového stavu, kdy je v krvi koncentrace cukru (glykemie) stejná jako u zdravého člověka. Dále tyto výsledky potvrdily, že pro léčbu, která je cílena k dosažení normálních hodnot krevního cukru, je nutno využívat takové postupy a léky, které nezvyšují riziko hypoglykemie. Nejdůležitější je zjištění, že kvalitní léčba v dlouhodobějším výhledu významně sníží ohrožení infarktem, sníží riziko všech komplikací cukrovky a prodlouží život pacientů,“ zhodnotil současnou situaciprof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, předseda České diabetologické společnosti

Pozornost patří prevenci a včasné diagnostice

Diabetes a jeho komplikace mají významné ekonomické, sociální a psychologické důsledky pro jednotlivce i rodiny a jsou stále nákladnější pro systémy zdravotní péče i státy, které budou muset čelit spirálovitě narůstajícím nákladům na léčbu diabetiků. Nehledě k tomu, že podle kvalifikovaných předpokladů způsobilo celosvětově v roce 2007 toto smrt 3,8 milionů lidí. Vezmou-li se tedy v úvahu výše uvedené faktory, je zjevné, že celosvětová epidemie diabetu se rychle blíží, pokud je již nedosáhla, kritickým rozměrům.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA vidí možnosti snížení této celkové zátěže především v prevenci a včasné diagnostice:

„Různé státy nepochybně vykazují odlišnou prevalenci diabetu a vynakládají na jeho léčbu odlišné částky, ovšem ani v zemích, které takto investují nejvyšší částky, není zmíněný problém vyřešen uspokojivě. Celosvětové náklady spojené s diabetem v posledním desetiletí dramaticky vzrostly, přičemž za významnou část ekonomické zátěže zodpovídají komplikace tohoto onemocnění. Z ekonomického i klinického hlediska bychom se proto měli soustředit na možnosti zpomalení rozvoje komplikací. Aby bylo možno snížit osobní i ekonomickou zátěž spojenou s komplikacemi diabetu, je třeba se neustále zaměřovat na zlepšení prevence a časnou diagnostiku tohoto onemocnění. K oddálení či prevenci rozvoje komplikací diabetu – a tedy i ke snížení této zátěže – přispívá dostupnost vhodné péče a léků, důsledné sledování a edukace nemocných.

V současné době platí, že 90 % diabetiků trpí diabetem 2. typu, k jehož rozvoji dochází u různých populací převážně v důsledku sklonu k nadváze a k nedostatečné fyzické aktivitě (5). U diabetu 1. i 2. typu vede zvýšená koncentrace glukózy v krvi k poškození tkání, zejména krevních cév a nervů, což často vyústí do závažných komplikací (6). V době stanovení diagnózy diabetu 2. typu již 50 % pacientů trpí některou z komplikací zmíněného onemocnění podmíněnou tkáňovým poškozením (7).

S diabetem mohou být spojeny následující komplikace:

• srdeční onemocnění (8),
• slepota nebo zhoršení zraku (9),
• amputace končetin (10),
• selhání ledvin (11),
• erektilní dysfunkce (impotence) a zhoršení citlivosti (12).

Diabetes také patří mezi nejvýznamnější rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, které jsou příčinou úmrtí u dvou třetin diabetiků. Kvalitní a včasná léčba diabetu velmi podstatně snižuje výskyt těchto onemocnění a snižuje tak mortalitu pacientů.

Pacienti a léčba

Základem nefarmakologické léčby diabetu jsou dieta a úprava životního stylu, ovšem jejich uplatnění často nestačí a je zapotřebí i farmakologických přípravků. Hlavním cílem léčby farmakologickými přípravky je úprava koncentrace glukózy v krvi, což přispívá k prevenci rozvoje komplikací. Avšak několika výzkumy bylo zjištěno, že u velké části diabetiků není léčbou dosahováno aktuálně doporučovaných cílových hodnot koncentrace glukózy v krvi (13). Vzhledem k progresivní povaze onemocnění je po určité době u většiny pacientů s diabetem 2. typu k dosažení úpravy glykemie a ke zvládání přidružených onemocnění zapotřebí podávat několik různých léků.

„Do ordinace internisty přicházejí pacienti s kombinací více chorob. Kromě diabetu navíc většinou trpí vysokým krevním tlakem, poruchou metabolismu tuků, obezitou. Internista musí včas zahájit komplexní léčbu a uplatnit při ní takové postupy a léky, které zajistí dosažení cílových hodnot koncentrace cukru v krvi a zabrání komplikacím diabetu, ještě než se začnou rozvíjet. Vzhledem ke složitosti léčby potřebuje pacient bezpečné a účinné antidiabetikum, které je vhodné do kombinace s ostatními léky, které musí pacient s více chorobami užívat.” stručně shrnul problematiku diabetu prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti.

U diabetu ovšem hraje velkou roli nedostatečná léčebná disciplína nemocných. Velký počet pacientů připouští, že zapomínají užít předepsanou dávku léčiva. Jako důvod často uvádějí, že užívají příliš mnoho léků vícekrát denně, mají obavy z hypoglykemie a dalších vedlejších účinků.

„Režim léčby diabetu může být pro mnohé pacienty bludným kruhem. Na jedné straně platí, že pacienti neužívají své léky vždy tak, jak jsou předepsány, neboť se obávají jejich vedlejších účinků nebo je odrazuje komplikovanost dávkování. Tento vzorec chování však ve svém důsledku vede k tomu, že je zapotřebí podávat více léčiv, případně i ve vyšších dávkách. Je tedy třeba usilovat o to, aby pacienti dostávali dobře tolerované léky s jednoduchým dávkováním, zajistit správnou míru vzdělávání a péče, a pomoci tak pacientům k dosažení léčebných cílů a účinnému zvládání jejich onemocnění,” okomentoval své zkušenosti léčby diabetu prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., a prof. MUDr. Richard Češka, CSc. k tomu dodal:

„Je nepopiratelné, že diabetes 2. typu je rostoucím zdravotnickým problémem. To je však pouze špička ledovce. Velký počet diabetiků si svého onemocnění není vědom. Ještě více znepokojivou skutečností však je, že řada pacientů, u nichž je diabetes diagnostikován, nedokáže přijmout skutečnost, že mají chronické onemocnění nebo že jim léčba přináší komplikace v každodenním životě, a raději nemoc popírají, než aby nad ní převzali kontrolu. Je to sice přirozená lidská reakce, ale v tomto případě je to velmi nebezpečné, dopady nemoci na organismus v čase jsou nevyhnutelné.”

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA. v diskusi konané na toto téma u příležitosti Světového dne diabetu upozornil na skutečnost, že v současné době již existuje řadu léků bez vedlejších nežádoucích účinků, dobře tolerovaných a s poměrně jednoduchým rytmem užívání.:

„Centrem péče o chronické progresivní onemocnění jako je diabetes je péče pacienta o sebe sama. V takové situaci je pro zachování zdraví a získání kontroly nad nemocí nezbytně nutná znalost. Diabetes lze poměrně dobře zvládat moderními léky a změnou životního stylu. Pro pacienty existuje řada možností – ne každý si musí aplikovat inzulín a některé nové léky jsou mnohem lépe snášeny, nemají nepříjemné nežádoucí účinky jako je zvýšení tělesné hmotnosti, čehož se řada pacientů bojí, navíc mají velmi pohodlné dávkování jednou denně.“

Mezi léčiva, která eliminují nežádoucí účinky jako jsou stavy hypoglykemie či přibírání na váze patří především skupina inhibitory dipeptidyl peptidázy-4 (DPP-4), které představují novou třídu perorálních antidiabetik s novým mechanismem účinku pro léčbu diabetu 2. typu. Tyto léky ovlivňují inkretinový systém, který snižuje glykemii v momentech, kdy je zvýšená. Zvýšením aktivní koncentrace inkretinů působí inhibitory DPP-4 přirozeným způsobem v těle na rovnováhu koncentrace cukru v krvi u osob s diabetem 2. typu. díky tomu není tato léčba provázena nepříjemnými nežádoucími účinky, což je velmi důležité nejen pro pacienty, ale i pro budoucnost léčby diabetu.

re