Prevence nádorových onemocnění u žen – výzkumné šetření o využití možností prevence nádorových onemocnění v ženské populaci


Prevention of cancer in women – survey about using opportunities of prevention oncological diseases in women population

The paper deals with a research survey conducted in women in 2015. Besides the research survey results the paper briefly describes the problems of tumour formation, cancer prevention in the areas of gynecology and obstetrics (primary, secondary, tertiary, quaternary), the lifestyle and recommendations of the European Code against Cancer.

Key words:
cancer – lifestyle – midwife – prevention – screening


Autoři: Ivana Nesnídalová;  Drahomíra Filausová;  Romana Belešová
Působiště autorů: Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, ZSF JU v Českých Budějovicích
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2016; 20(1): 23-30
Kategorie: Onkogynekologie: Původní článek

Souhrn

Článek se zabývá výzkumným šetřením, které probíhalo u žen v roce 2015. Kromě výsledků výzkumného šetření je popsána ve stručnosti problematika vzniku nádoru, prevence onkologických onemocnění v oboru gynekologie a porodnictví (primární, sekundární, terciární, kvartérní), životní styl a doporučení Evropského kodexu proti rakovině.

Klíčová slova:
nádorové onemocnění – porodní asistentka – prevence – screening – životní styl

Úvod

Hlavním cílem onkologické prevence je předcházení a předvídání nádorových onemocnění a snížení vlivu nepříznivých důsledků na člověka. V oboru gynekologie a porodnictví se zaměřují screeningové programy na prevenci rakoviny prsu, děložního čípku a kolorektálního karcinomu. Důležitou oblastí prevence nádorových onemocnění je také oblast životního stylu, která je primární prevencí nádorových onemocnění.

Příčiny vzniku nádorů nejsou zcela jasné. Částečně za propuknutí nádorového onemocnění mohou genetické vlivy, karcinogeny (látky, které vyvolají genetickou mutaci v buňce), životní styl klientky, poruchy imunitního sytému, a v gynekologii významné onkogenní viry, z nichž nejznámější je lidský papilomavirus (human papillomavirus – HPV) vyvolávající rakovinu děložního čípku.

Prevence v onko(gyneko)logii

Prevence v onkologii znamená předcházení a předvídání nádorových nemocnění a snížení vlivu nepříznivých důsledků nádorového onemocnění na člověka. Porodní asistentka (dále jen PA) by si měla uvědomit důležitost této prevence, neboť často zhoubné onemocnění zasahuje ženu v produktivním věku života, a tím jí významně zasahuje do její rodinné, pracovní a společenské sféry. Hlavním úskalím v prevenci nádorových onemocnění je malá informovanost žen o preventivních opatřeních a nevyužívání možnosti preventivních programů. Prevence nádorových onemocnění musí být dobře organizovaná a podporovaná státem, hlavně ve smyslu screeningových programů. Onkologickou prevenci dělíme na primární, sekundární, terciární a kvartérní [1,2].

Primární prevence

Primární prevence se zaměřuje na potlačení rizikových faktorů, které zapříčiňují vznik nádorového onemocnění. Mezi rizikové faktory patří zejména oblast životního stylu ženy. Tento rizikový faktor je žena schopna ovlivnit svým chováním, a proto by se na tuto oblast měla porodní asistentka významně zaměřit. Do primární prevence patří také genetické testování při dědičném výskytu nádorového onemocnění. Tyto dědičné vlohy jsou méně významné než již zmíněný životní styl. Na podkladě genetického testování u žen s pozitivními dědičnými vlohami se mohou provádět preventivní operativní zákroky, jako je např. preventivní mastektomie, preventivní adnexektomie [1,2,4].

Sekundární prevence

Sekundární prevence si klade za cíl zachytit nádorové onemocnění co nejdříve v plně léčitelném stavu. Do této skupiny patří screening rakoviny prsu, děložního hrdla, kolorektálního karcinomu a absolvování preventivních prohlídek u praktického lékaře a gynekologa [2].

Terciární prevence

Terciární prevence se zaměřuje na ženy, která již prodělaly nádorové onemocnění. Snahou této prevence je co nejvčasnější záchyt recidivujícího onemocnění. PA by měla každou onkologickou pacientku upozornit, že v preventivních opatřeních v onkologii by měla pokračovat i nadále, nehlídat si pouze již jednou postižený orgán nádorovým onemocněním, ale věnovat pozornost celému svému tělu [2].

Kvartérní prevence

Kvartérní prevence se snaží předcházet důsledkům nevyléčitelných chorob. PA by měla ženě zajistit co nejvyšší kvalitu života, která ukazuje na úroveň této kvartérní prevence. Je důležité zaměřit se na somatické, psychické a sociální potřeby ženy. Příkladem je zajištění léčby bolesti ještě dříve, než se bolest rozvine, zajištění výživy dle potřeb ženy, snaha o udržení její mobility a jiné. Proto je velmi důležitá komunikace mezi ženou a PA, která může ženě pomoci zařídit potřebné služby, které zkvalitní její zbytek života [2].

Preventivní opatření v onkologii jsou nejlevnějším a nejúčinnějším opatřením proti vzniku onkologického onemocnění.

Formy podpory onko(gyneko)logické prevence a role porodní asistentky

Pro podporu onkologické prevence vznikají různé projekty a programy. Za zmínku určitě stojí projekt Systém podpory prevence vybraných nádorových onemocnění v ČR – screeningové programy, který vznikl ve spolupráci Ministerstva zdravotnictví České republiky a zdravotních pojišťoven v lednu roku 2014. Tento projekt má za úkol posílit návštěvnost preventivních programů. Vychází ze dvou pilířů. První pilíř zahrnuje zasílání pozvánek do schránek pojištěnců na preventivní prohlídky. V roce 2015 byli zváni ti, kteří na první výzvu nereagovali. Druhým pilířem je celorepubliková kampaň, která bude mít za úkol zvednout povědomost o prevenci v oblasti nádorových onemocnění. Kampaň se zaměří na ženy od 45 do 70 let v prevenci rakoviny prsu, dále na ženy od 25 let do 70 let v prevenci rakoviny děložního čípku a na ženy i muže od 50 do 70 let v prevenci kolorektálního karcinomu [5].

Preventivní opatření, která jsou významná pro práci PA, jsou preventivní prohlídky u gynekologa, screening rakoviny prsu, děložního čípku a kolorektálního karcinomu. PA by také měla zvládat edukaci v preventivních opatřeních v onkologické prevenci během těhotenství ženy a znát aspekty zdravého životního stylu.

Preventivní prohlídky u gynekologa jsou obsahem a časovým rozmezím určeny předpisem č. 70/2012 Sb. Vyhláškou o preventivních prohlídkách. Preventivní prohlídka u gynekologa je dostupná všem ženám starším 15 let 1krát ročně.

Screening rakoviny děložního čípku

Screening rakoviny děložního čípku je založen na pravidelných gynekologických kontrolách, během nichž můžeme pravidelným sledováním odhalit nádorové bujení včas ve stadiu prekancerózy. Součástí screeningového programu je kolposkopické vyšetření a odběr onkologické cytologie [6].

Další možností prevence rakoviny děložního čípku je očkování proti viru HPV. Toto očkování je v České republice možné od roku 2006. Vakcína představuje ochranu proti virům HPV typu 16 a 18, které tvoří asi dvě třetiny virů způsobujících rakovinu děložního čípku. Od roku 2012 je očkování hrazeno zdravotní pojišťovnou pro 13leté dívky. Největší přínos má vakcína pro ženy, které ještě nezapočaly svůj sexuální život, a tedy se ještě nesetkaly s lidským papilomavirem. Očkování je však vhodné i u žen, které mají pozitivní výsledek cytologie na virus HPV nebo jsou již po konizaci děložního čípku. U těchto žen zabraňuje vakcína získání nové infekce. Očkování probíhá ve schématu – 3 dávky v průběhu 6 měsíců, ovšem výsledky nových výzkumů naznačují, že budou postačovat pouze 2 dávky. Aplikaci očkovací látky zajišťuje gynekolog, do 18 let věku dětský lékař či specializované centrum. Očkovací látka se aplikuje do ramenního svalu. Aplikace očkovací látky je možná v období laktace. Očkovat se mohou nechat i muži, neboť ti jsou přenašeči. Očkování je tedy vhodné doporučit i u chlapců, aby chránili svoji sexuální partnerku [6].

Screening rakoviny prsu

Screening rakoviny prsu je založen na mamografickém a ultrasonografickém vyšetření a na samovyšetření prsou, které je nejjednodušší diagnostickou metodou. Do prevence rakoviny prsu řadíme i vyšetření mutací genů. Je ovšem třeba mít na paměti, že ani potvrzená mutace genů, která je prokazatelně rizikovým faktorem, nedává jistotu, že žena onemocní rakovinou prsu. Při vysokém riziku je možné podstoupit preventivní mastektomii, která patří do primární prevence.

Mamografické vyšetření patří mezi screeningová vyšetření od roku 2002. Všechny ženy od 45 let věku mají 1krát za dva roky hrazené mamografické vyšetření a plně ho hradí zdravotní pojišťovny. Mamografie je rentgenové vyšetření prsu a jedná se o neinvazivní vyšetření, které se snaží zachytit nádorové onemocnění co nejdříve [7].

Samovyšetření prsů je jednoduchá preventivní metoda, kterou by měla provádět každá žena. PA by měla dokonale ovládat edukaci v této oblasti a ženám toto vyšetření vysvětlit a i nadále připomínat jeho důležitost, a to nejen od první návštěvy u gynekologa, ale i v období těhotenství, laktace a také po menopauze. To znamená, že žena by toto vyšetření měla provádět po celý svůj život [7].

PA nejen sama ukáže ženě, jak se samovyšetření prsů provádí, může též ženě doporučit účast na různých kampaních, na kterých si může žena na modelech vyzkoušet, jak možnou patologii v prsní tkáni rozeznat. Příkladem kampaní pro podporu samovyšetření prsů může být kampaň Ruce na prsa (www.rucenaprsa.cz) či kampaň Zdravá prsa (www.zdravaprsa.cz) od společnosti Avon.

Částečně ovlivňuje vznik zhoubného nádoru prsu také životní styl a ten může žena svým chováním ovlivnit. Zejména pravidelná fyzická aktivita má pozitivní vliv na snížení výskytu rakoviny prsu a s tím také souvisí udržování zdravé tělesné hmotnosti, správné životosprávy a omezení požívání alkoholu. Pozitivní účinky má také kojení trvající déle než 1,5 až 2 roky. Zhoubné nádory prsu patří v České republice k nejčastějším zhoubným nádorům u žen. Díky preventivním programům a lepší léčbě však mírně klesá počet zemřelých na toto onemocnění [8,9].

Screening kolorektálního karcinomu

Prevence kolorektálního karcinomu spočívá ve screeningovém programu, který funguje od roku 2000. V roce 2009 byl tento program upraven a rozdělen pro klientky ve věku 50–54 let a nad 55 let věku. Ženy ve věku 50–54 let spadají do 1. skupiny screeningového programu a mají možnost si 1krát ročně vyzvednout u svého obvodního lékaře nebo gynekologa test na okultní krvácení. Pro tyto klientky je test 1krát ročně bezplatný v rámci screeningu. Test na okultní krvácení je velmi jednoduchý a jeho podstatou je odhalení krvácení do stolice, které může být příznakem kolorektálního karcinomu. Krev nemusí být viditelná pouhým okem. I když je výsledek testu negativní, nemusí to znamenat, že žena nemá kolorektální karcinom, neboť ne vždy je projevem karcinomu krvácení. Před testem je nutné po 3 dny vyloučit ze stravy potraviny s volnou krví (játra, ledvinky, biftek) a brokolici, ředkev a ředkvičky. Poté žena provede odběr stolice, a to tak, že otevře sběrnou lahvičku a špachtličkou odebere z prostřední části stolice vzorek velikosti pepře, vzorek se špachtličkou vloží zpět do lahvičky a lahvičku opětovně uzavře. Poté tento vzorek odnese na příslušné pracoviště, které jí test poskytlo. Zde se na počkání test vyhodnotí. Při negativním výsledku se test opakuje zase za rok. Při pozitivním výsledku, je žena odeslána na screeningovou kolonoskopii. Která určí, zda se jedná o karcinom, nebo jiné onemocnění. Při negativním výsledku kolonoskopie žena podstupuje další preventivní screening kolorektálního karcinomu za 10 let. Tím se přesouvá do druhé skupiny screeningového programu pro ženy starší 55 let [10,11].

Ženy starší 55 let jsou ve 2. skupině screeningového programu a mohou si vybrat z testu na okultní krvácení, který se provádí 1krát za 2 roky, nebo mohou podstoupit screeningovou kolonoskopii 1krát za 10 let. Při pozitivním testu na okultní krvácení je postup stejný jako v 1. skupině. Pokud je kolonoskopie pozitivní a diagnostikuje se onemocnění, podstoupí žena příslušnou léčbu. Při negativním výsledku podstupuje další kolo­skopii za 10 let. Screeningová kolonoskopie má tu výhodu, že je velmi spolehlivá, díky reálnému zobrazení tlustého střeva [10,11].

Role životního stylu v prevenci onko(gyneko)logických onemocnění

Za stěžejní determinantu zdraví je považován životní styl (způsob života), který zahrnuje formy dobrovolného chování člověka v určitých životních situacích a vychází z individuálního výběru z různých variant. To znamená, že člověk si může zvolit zdravou alternativu z možností, které má na výběr, a tím odmítnout ty, které poškozují zdraví. Životní styl tudíž definuje koordinace mezi možností (životní situací) a výběrem (dobrovolným chováním). Rozhodování člověka o jeho jednání ale není zcela svobodné, protože vychází z jeho rodinných zvyklostí, ze společenských tradic, z jeho sociální pozice a je limitováno ekonomickou situací, jak vlastní, tak i společnosti. Tudíž záleží jednak na věku, vzdělání, zaměstnání, financích, na temperamentu, pohlaví a také na postojích kaž­dého člověka a jeho hodnotové orientaci. Je tedy důležité, aby měl člověk dostatečné množství informací o tom, co podporuje či upevňuje jeho zdraví, ale i o tom, co je pro jeho zdraví škodlivé. O zdravotním stavu společnosti vypovídá mortalita i morbidita lidí, kterou ovlivňují rizikové faktory jako je kouření, nadměrná konzumace alkoholu, abúzus drog, nesprávná výživa, nízká pohybová aktivita, vysoká psychická zátěž a rizikové sexuální chování. Všechny tyto rizikové faktory životního stylu působí současně, nelze je od sebe oddělovat, a tudíž pozitivní působení životního stylu se může uplatňovat pouze v komplexním dodržování správných zásad [12].

Projekt Evropský kodex proti rakovině

Jelikož změna životního stylu je ovlivnitelná naším chováním, je nejlevnější a nejúčinnější onkologickou prevencí. Význam životního stylu v boji proti onkologickým onemocněním je vidět na iniciativě Evropské komise, která založila projekt European Code Against Cancer (Evropský kodex proti rakovině). Tento projekt si klade za cíl informovat veřejnost o možnostech snížení rizika onemocnění zhoubnými novotvary. V říjnu 2014 byla přijata 4. revize, která obsahuje 12 doporučení, která se týkají životního stylu. Tato doporučení jsou přínosná, neboť ukazují na riziková chování v souvislosti s nádorovým onemocněním [13,14].

První 2 doporučení Evropského kodexu proti rakovině se týkají problematiky kouření. PA by měla ženy nabádat k zanechání kouření, vysvětlovat jim zdravotní rizika, kterým se vystavují, a doporučovat jim centra pro odvykání kouření. Ženy, které nekouří, je vhodné motivovat, aby s kouřením nezačínaly. Obě skupiny žen by také měly vědět, že nebezpečné pro jejich zdraví je i kouření pasivní a měly by se mu vyhnout. Nebezpečné je pasivní kouření zejména pro děti, proto ženy, které kouří, by měla PA upozornit, aby nevystavovaly pasivnímu kouření své děti. Důležité tedy je pro porodní asistentku o problematice kouření s klientkami komunikovat a být jim příkladem, tedy nekouřit [12]. Cenným zdrojem informací pro PA mohou být Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku (dostupné z WWW: http://www.vnitrnilekarstvi.eu/vnitrni-lekarstvi-clanek/doporuceni-pro-lecbu-zavislosti-na-tabaku-52291).

Další 4 doporučení se týkají výživy a tělesné činnosti. PA by při zaznamenávání anamnézy ženy měla znát její tělesnou hmotnost a výšku a měla by znát výpočet BMI (body mass index). BMI se vypočítá dle vzorce: váha v kg dělená výškou v metrech na druhou. Ideální hodnota BMI je 20–25. Pod 20 ukazuje BMI na podváhu a nad 25 na nadváhu. Na základě těchto hodnot je důležité upozornit ženu na riziko obezity nebo podvýživy, případně jí doporučit návštěvu nutričního terapeuta. Ze strany PA je také významná edukace ženy o zdravé a pestré stravě obsahující celozrnné výrobky, luštěniny, zeleninu a ovoce. Výjimečně by měly být do stravy zařazovány potraviny s vysokým obsahem cukrů, tuků, soli, slazené nápoje, průmyslově upravené maso a červené maso. Ženy by také měly vědět, že alkohol je vhodné pít pouze výjimečně nebo se mu úplně vyhnout. Pro udržení správné tělesné hmotnosti je důležitá také fyzická aktivita. Ta zlepšuje funkci imunitního systému a zvláště u žen bylo prokázáno, že žena, která fyzicky aktivně cvičí, má snížený výskyt rakoviny prsu o 20–40 %. PA by měla ženy upozorňovat na obecné zásady ve zdravém stravování, jako jsou pobyt na čerstvém vzduchu, dostatek pohybu, střídmost v jídle, jíst častěji a menší porce, jídlo si rozdělit během dne a najíst se v klidném a příjemném prostředí, do jídelníčku zařazovat bílkoviny a vitamíny a omezit sacharidy [3,14].

Sedmé doporučení se týká prevence v oblasti rakoviny kůže. PA by měla informovat ženu, že není vhodné přílišné vystavování se slunečnímu záření a při pobytu na slunci využívat ochranných prostředků, jako je oděv a pokrývka hlavy nebo opalovací krémy. Solária by porodní asistentka neměla doporučovat vůbec. Poučit by měla ženu také o samovyšetřování kůže.

Bezpečnost práce na pracovišti, zejména styk s rakovinotvornými látkami řeší doporučení 8. PA by měla ženě, o které je jí známo, že pracuje v rizikovém prostředí, doporučit řídit se zdravotními a bezpečnostními pokyny a hlavně používat při styku s rakovinotvornými látkami ochranné pomůcky. Deváté doporučení se týká vystavení záření radonu a přijetí opatření ke snížení jeho koncentrace [13].

Doporučení 10. je určeno pouze ženám. PA by měla ženy vést již v těhotenství a následně i v období šestinedělí k pozitivnímu přístupu ke kojení, neboť kojení je prospěšné jak pro dítě, tak pro ženu z hlediska snížení rizika vzniku rakoviny prsu. Proto je žádoucí, aby porodní asistentka naučila ženu správně kojit a žena i po odchodu z nemocnice domů dále své dítě kojila. Doporučení také poukazuje na rizika hormonální substituční terapie, které zvyšuje riziko onkologického onemocnění [13].

Vznik nádorového onemocnění může podpořit také infekce, kterou žena prodělává, zejména je to infekce způsobená virem HPV, virem hepatitidy B a C a bakterií Helicobacter pylori, proto se 11. doporučení zabývá očkováním. PA by měla doporučovat očkování proti hepatitidě B a podat informace o prospěšnosti očkování proti viru HPV. V této oblasti je samozřejmě vhodné, aby PA ženu edukovala o správných hygienických návycích a o bezpečném sexuálním chování [13].

Poslední (12.) doporučení poukazuje na důležitost návštěvy organizovaných screeningových programů. PA by měla znát preventivní programy u onemocnění kolorektálním karcinomem, karcinomem prsu a děložního čípku. PA by měla ženy motivovat motivovat k docházení na tyto screeningy a poskytnout jim odpovědi na případné dotazy spojené s těmito programy [13].

Výzkumné šetření o využití možností prevence nádorových onemocnění

Cíl

Cílem výzkumného šetření bylo zjistit, zda ženy využívají možnosti prevence nádorových onemocnění. K dosažení cíle byly stanoveny 2 výzkumné otázky:

  1. Jak ženy nahlíží na prevenci nádorových onemocnění?
  2. Jak ženy získávají informace o prevenci nádorových onemocnění?

Metodika

Metodika a technika výzkumu

Pro výzkumné šetření byla zvolena kvalitativní metoda šetření prováděná technikou rozhovorů na základě zadaných cílů s ženami staršími 18 let. Rozhovory se skládaly z otevřených otázek, které byly doplněny metodou dotazování a zaměřovaly se na prevenci nádorových onemocnění [14].

Rozhovory se ženami proběhly po předchozí domluvě a se zachováním soukromí při vedení rozhovorů. Výzkumný vzorek tvořilo 10 žen. Analýza získaných rozhovorů probíhala metodou kódování v ruce neboli metoda papír, tužka. Jednotlivé rozhovory byly doslovně přepsány, očíslovány, vytištěny, pečlivě přečteny a analyzovány. Na základě analýzy dat byly vytvořeny 3 hlavní kategorie a podkategorie. Ve výsledcích jsou využity přímé citace respondentek (označené kurzívou) pro větší výpovědní hodnotu výsledků.

Charakteristika výzkumného souboru

Pro toto výzkumné šetření byl zvolen výzkumný soubor, který tvořilo 10 žen ve věku od 19 let do 72 let. Průměrný věk žen byl 39 let: 3 ženy byly studentky a 3 byly již důchodového věku. Ostatní 4 ženy byly zaměstnané – 7 respondentek uvedlo nejvyšší dosažené vzdělání středoškolské (SŠ) s maturitní zkouškou, 2 ženy měly nejvyšší vzdělání základní a 1 měla středoškolské s výučním listem.

Respondentce (R) 1 bylo 19 let, nejvyšší dosažené vzdělání měla základní, studovala a nebyla nikdy těhotná. R2 bylo 42 let, nejvyšší dosažené vzdělání měla SŠ s maturitní zkouškou, pracovala jako ošetřovatelka, 3krát porodila. R3 je 19 let, nejvyšší dosažené vzdělání měla SŠ s maturitní zkouškou, studovala a nebyla nikdy těhotná. R4 je 20 let, nejvyšší dosažené vzdělání měla SŠ s maturitní zkouškou, studovala a nebyla nikdy těhotná. R5 bylo 72 let, nejvyšší dosažené vzdělání měla SŠ s výučním listem, byla důchodkyně, 1krát porodila. R6 bylo 63 let, nejvyšší dosažené vzdělání měla základní, byla důchodkyně, 2akrát porodila. R7 bylo 36 let, nejvyšší dosažené vzdělání měla SŠ s maturitní zkouškou, pracovala jako obchodní zástupce, 2krát porodila. R8 bylo 59 let, nejvyšší dosažené vzdělání měla SŠ s maturitní zkouškou, byla důchodkyně, 3krát porodila. R9 bylo 21 let, nejvyšší dosažené vzdělání měla SŠ s maturitní zkouškou, pracovala jako kadeřnice, nebyla ještě těhotná. R10 bylo 38 let, nejvyšší dosažené vzdělání měla SŠ s maturitní zkouškou, pracovala jako úřednice, 2krát porodila.

Výsledky

Kategorie 1 – informace o prevenci nádorových onemocnění

Tato kategorie je věnována dvěma podkategoriím, ve kterých nás zajímalo, kde ženy získávají informace o prevenci nádorových onemocnění a jak svoje dosavadní získané informace hodnotí.

Zdroj informací

V této podkategorii jsme se zajímali o to, kde a jakým způsobem získávají ženy informace o prevenci nádorových onemocnění. Nejčastěji respondentky uváděly, že získávají informace o prevenci nádorových onemocnění od svého obvodního gynekologa. Tuto odpověď uvedlo 8 respondentek (R1, R2, R3, R6, R7, R8, R9, R10); 5 respondentek (R1, R4, R5, R7, R10) popsalo jako svůj zdroj informací letáčky; informace získané z internetu uvedlo 5 respondentek (R1, R2, R3, R4, R9); 3 respondentky (R3, R4, R8) sdělily, že informace čerpají z časopisů a 2 respondentky (R1, R8) informace získávají z televize. Jako zdroj informací uvedly 4 respondentky (R2, R3, R4, R6) porodní asistentku. Ani jediná z těchto respondentek však nepovažovala informace, které dostala od porodní asistentky za dostačující.

Znalosti žen

V této podkategorii jsme se ptali žen, jak svoje získané informace hodnotí. Míru svých znalostí jako dostačující uvedla 1 respondentka (R9). R9 řekla: „Moje základní informace mi myslím stačí.“ Ostatní respondentky uváděly svoje znalosti jako průměrné nebo nedostačující. Průměrné znalosti uvedlo 5 respondentek (R2, R5, R6, R10, R7). Za nedostačující své znalosti označily 4 respondentky (R1, R3, R4, R8). R1 odpověděla: „Jsem nepopsaný list, protože u lékařů je málo letáčků, ze kterých bych informace čerpala, internet pro mě není seriózní zdroj.“ R3 odpověděla na otázku týkající se úrovně svých znalostí prevence nádorových onemocnění: „Není moc dobrá, mám ve všem mezery a nikdo mi toho moc neřekl.“

Kategorie 2 – dodržování opatření v oblasti prevence nádorových onemocnění

Tato kategorie sleduje, zda klientky využívají možnosti prevence nádorových onemocnění.

Preventivní prohlídky u gynekologa

V této podkategorii nás zajímalo, zda respondentky docházejí na preventivní gynekologické prohlídky. Na preventivní prohlídky docházejí všechny tázané respondentky. Pravidelně 1krát ročně nebo častěji dochází na gynekologickou ambulanci 7 respondentek (R1, R3, R5, R6, R7, R8, R9), 3 respondentky (R2, R4, R10) uvedly, že nedocházejí na preventivní prohlídky pravidelně. R2 uvedla: „ Snažím se chodit jednou ročně, ale také jsem nebyla dva roky. Gynekolog mi vynadal. Teď už se snažím být poctivá.“ R10 uvedla: „… chodím na preventivní prohlídky jednou za rok, je fakt, že jsem i párkrát byla po delší době. Nějak se mi tam nechtělo a nebyl čas. Ale čím jsem starší, tak se snažím být zodpovědnější.“

Prevence rakoviny prsu

V této podkategorii nás zajímalo, zda si respondentky provádějí samovyšetření prsů a také, zda docházejí na mamografii. Žádná z respondentek neuvedla, že si svá prsa vyšetřuje pravidelně každý měsíc. 6 respondentek (R1, R3, R4, R5, R6, R9) si prsa nevyšetřuje vůbec. R3 uvedla, že rakovinu prsu má v rodinné anamnéze, ale informace o samovyšetření prsů nemá: „Na první gynekologické prohlídce jsem si nechala prsa vyšetřit kvůli tomu, že teta na toto onemocnění zemřela. Jinak nemám žádné informace, samovyšetření prsu si neprovádím ani nevím, jak se provádí. Myslím si, že bych si toto vyšetření dělat měla, ale nezajímám se o jiné informace.“ R4 upozornil na důležitost samovyšetření prsu přítel, to ji ale nepřimělo se samovyšetřením začít: „Samovyšetření prsu znám, ale prsa si nevyšetřuji. Snažím si zjišťovat informace o výskytu rakoviny v rodině, abych věděla, jestli se mám chránit. Na samovyšetření prsů mě právě upozornil můj přítel, když viděl nějaký pořad v televizi na toto téma, ale nezačala jsem si prsa vyšetřovat.“ 4 respondentky (R2, R7, R8, R10) uvedly, že si prsa občas vyšetří třeba ve sprše.

Z dotazovaných 10 respondentek 3 respondentky překročily hranici 45 let (R5, R6, R8) a mohou se účastnit screeningového programu rakoviny prsu. Screeningový program rakoviny prsu je založen na mamografickém vyšetření, které podstupuje žena 1krát za dva roky. Na mamografii dochází každé 2a roky pravidelně všechny 3 respondentky. R6 uvedla: „S prsy chodím každý rok, jednou na mamografii a druhý rok na ultrazvuk…a doktorka mi prsa jednou za rok vyšetří rukama, nebo ultrazvukem. A taky mi píše lístek na mamograf nebo ultrazvuk.“

Prevence rakoviny děložního čípku

V této podkategorii věnované prevenci rakoviny děložního čípku jsme se respondentek ptali na názory týkající se očkování proti viru HPV a na zásady bezpečného sexuálního života. Do zásad bezpečného sexuálního života patří především používání prezervativu při pohlavním styku a nestřídání sexuálních partnerů. Do této podkategorie spadají také preventivní gynekologické prohlídky. Absolvováním preventivní prohlídky se žena zařazuje do screeningového programu rakoviny děložního čípku, jelikož její součástí je provedení onkologické cytologie.

Očkované proti viru HPV jsou 2 respondentky (R1, R4). R1 řekla: „Očkování proti viru HPV mám, ale nevěřím mu. Jaká je to vakcína, to nevím.“ R3 poznamenala při dotazu, zda je očkovaná proti viru HPV, že není očkována proto, že je pro ni očkování příliš drahé.

5 respondentek (R2, R3, R8, R9, R10) znalo možnosti ochrany před nákazou virem HPV v sexuálním životě – uvedly používání kondomu a nestřídání sexuálních partnerů. Ostatní respondentky tyto informace neznaly. R7 při doplňující otázce, zda může být ochranou v sexuálním životě před virem HPV hormonální antikoncepce, nevěděla, že ji hormonální antikoncepce před nákazou nechrání.

Těhotenství a šestinedělí

V této podkategorii nás zajímalo zejména to, zda respondentky vědí, že mohou onemocnět nádorovým onemocněním i v období těhotenství a v šestinedělí. Z preventivních opatření jsme se zaměřili na samovyšetření prsů, které je důležité i v tomto období. Znalost o možnosti onemocnět nádorovým onemocněním v období těhotenství a šestinedělí mají všechny respondentky. Také nás zajímalo, zda respondentky znají preventivní opatření prováděná v období těhotenství a šestinedělí. Mezi tato opatření patří samovyšetření prsů, dodržování zásad zdravého životního stylu, provedení kontrolní onkologické cytologie a kojení, které je prospěšné pro matku i dítě. Žádná z respondentek neví, jaká preventivní opatření by měla dodržovat, shodně uváděly, že tyto informace nikde nedostaly. R2 řekla: „V těhotenství a šestinedělí jsem žádná preventivní opatření nedodržovala, neboť jsem neměla a stále nemám o této problematice žádné informace.“ R5 a R6 shodně uvedly, že v době, v níž byly těhotné, se o rakovině nemluvilo. R9 poznamenala, že se o tyto informace bude možná zajímat, až bude jednou těhotná, zatím tyto informace nepotřebuje.

Zdravý životní styl

Tato podkategorie se týkala zásad zdravého životního stylu. Zajímalo nás, zda respondentky znají pojem zdravý životní styl a zda se snaží dodržovat jeho zásady. Všechny respondentky shodně uváděly, že do zdravého životního stylu spadá pravidelný tělesný pohyb, zdravé stravování a omezení konzumace alkoholu. Snahu o dodržování těchto vyjmenovaných zásad projevilo 7 respondentek (R1, R3, R4, R5, R7, R8, R10). Respondentky R2, R6, R9 zásady zdravého životního stylu nedodržují, zejména zmínily svoji závislost na nikotinu. R9 odpověděla: „…kouřím, kouřila jsem i dříve, spíše příležitostně. Ted je to horší, přítel kouří a já začala s ním. Vím sice, že to není dobře, ale nějak se mi s tím nechce nic dělat. Možná by pomohlo, kdybychom přestali kouřit společně, ale myslím, že přítel by to nedal.“

Prevence kolorektálního karcinomu

Tato podkategorie se věnovala prevenci kolorektálního karcinomu. Zajímalo nás, zda respondentky využívají možnosti screeningového programu. Program je určen pro ženy od 50–54 let formou testu na okultní krvácení, který si mohou vyzvednout u svého obvodního lékaře, nebo gynekologa 1krát ročně. Ženy nad 55 let mají na výběr, buď podstoupí tento test 1krát za 2 roky, nebo mohou navštívit screeningovou kolonoskopii 1krát za 10 let. Ze souboru se tohoto programu mohou účastnit 3 respondentky (R5, R6, R8). Všechny uvedly, že si nechávají vyšetřit stolici na okultní krvácení. R5 odpověděla: „Test na krev ve stolici jsem měla, řekli mi, že si ho můžu vyzvednout každé dva roky. Paní gynekoložka mi teď říkala, že si pro to mám jít. Já si ho teď vyzvednu, jak půjdu pro prášky na tlak.“ R6 řekla: „Stolici si vyšetřuju, jen jednou jsem to dělala, vloni. Řekla mi to sestra u gynekologa a bylo to v pořádku.“ R8 uvedla, že podstoupila i kolonoskopii: „Stolici si nechávám vyšetřovat už dva roky jednou ročně a kolonoskopii jsem podstoupila už jednou.“

Kategorie 3 – náhled na onkologickou prevenci

Tato kategorie je věnována 2 podkategoriím, ve kterých nás zajímalo, jakým způsobem respondentky vnímají důležitost prevence nádorových onemocnění a zda chtějí další informace z této oblasti od PA.

Vnímání důležitosti onkologické prevence

V této podkategorii nás zajímalo, co si respondentky o prevenci nádorových onemocnění myslí. Všech 10 respondentek považuje onkologickou prevenci za důležitou. R4 uvedla: „Prevence je důležitá kvůli tomu, že je hodně nemocných a rizikových žen.“ R5 upozornila na málo informací a na neuvědomění si v mládí možnosti onemocnění: „Má to velký význam, ale je málo informací a taky nedělám vše. Když je člověk mladý, tak si myslí, že ho nemůže nic postihnout a pak už je pozdě.“ Z odpovědi R6 se dá usuzovat, že si myslí, že už není pro ni prevence nádorových onemocnění tolik důležitá, vzhledem ke svému důchodovému věku: „Prevence je důležitá, co mladých lidí má rakovinu prsu. Mně už informace stačí, co já už dneska, ale pro mladý je to důležitý. Je pochod proti rakovině prsu, v televizi má každou chvíli nějaká celebrita rakovinu, tak se o tom hodně mluví.“

Potřeba informací od porodních asistentek

V této podkategorii jsme se dotazovaly respondentek, zda by uvítaly další informace o prevenci nádorových onemocnění od porodních asistentek. Potřebu dalších informací o prevenci nádorových onemocnění od PA uvedlo všech 10 respondentek. R1 na otázku, zda ji edukuje porodní asistentka, odpověděla: „Žádné informace od ní nemám, ale stoprocentně bych je uvítala, protože jsem měla cystu na vaječníku a byla jsem vystrašená a informace jsem si musela zjišťovat na internetu.“ R4 řekla, že by uvítala informace už ve škole: „Také si myslím, že by tyto informace o prevenci nádorových onemocnění měly dostávat již dívky na středních školách. Ve škole, na střední i základní, jsme měly dost přednášek o sexuálně přenosných chorobách a o menstruaci, ale na toto téma s námi nikdo nemluvil. Myslím si, že by bylo přínosné, kdyby porodní asistentky navštěvovaly tyto školy a o prevenci mluvily s žáky a studenty.“

Diskuse

Prevence nádorových onemocnění si klade za cíl předcházet a předvídat vznik nádorového onemocnění a snížit vliv nepříznivých důsledků nádorového onemocnění na člověka. Ve výzkumném šetření jsme se zaměřili především na primární a sekundární prevenci nádorových onemocnění z pohledu kompetencí porodní asistentky. Primární onkologická prevence se snaží potlačit rizikové faktory, které způsobují vznik nádorových onemocnění, a my můžeme tyto faktory ovlivnit svým chováním. Sekundární prevence nádorových onemocnění usiluje o zachycení nádorových onemocnění co nejdříve v plně léčitelném stavu. Do sekundární prevence spadá screeningový program rakoviny prsu, děložního čípku a kolorektálního karcinomu [2].

První výzkumná otázka se týkala způsobu, jak ženy získávají informace o prevenci nádorových onemocnění. Laholová uvádí, že role sestry i porodní asistentky jako edukátorky v prevenci nádorových onemocnění je nezastupitelná. Potřebné je informovat veřejnost i pacientky na lůžkových odděleních v nemocnicích [1]. Jako zdroj svých informací uvedly porodní asistentku pouze 4 z 10 respondentek. Informace o prevenci respondentky častěji čerpají od svého obvodního gynekologa (8 respondentek) a z letáčků (5 respondentek). Respondentky také uvedly, že informace, které od porodní asistentky dostaly, pro ně nebyly příliš přínosné. Všechny tázané respondentky by od porodní asistentky uvítaly více informací, což by mělo porodní asistentky upozornit na jejich důležitou roli v prevenci nádorových onemocnění. Hlavní pozornost, jak uvádí Laholová, by měla porodní asistentka věnovat primární prevenci, a zejména se zaměřit na propagaci zdravého životního stylu. Svoji edukaci by měla porodní asistentka orientovat na riziková chování, do kterých spadá kouření, konzumace alkoholu, nedostatečná fyzická aktivita, nezdravé stravování, střídání sexuálních partnerů, nepoužívání kondomu při pohlavním styku [1]. Tázané respondentky problematiku zdravého životního stylu znaly, ale výzkumné šetření ukázalo, že oblast ochrany před virem HPV ve smyslu bezpečného sexuálního života je známá pouze 5 respondentkám. Z tohoto důvodu se můžeme domnívat, že informace, které ženy mají, nejsou nedostatečné. Tuto domněnku potvrzuje skutečnost, že informace o bezpečném sexuálním životě poskytují ženám pouze 3 porodní asistentky z výzkumného souboru.

Druhá výzkumná otázka se zabývala náhledem žen na prevenci nádorových onemocnění. Z výzkumného šetření vyplynulo, že respondentky považují onkologickou prevenci za velmi důležitou. Avšak problémem zůstává neúčast žen na screeningových programech, jak uvádí Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková [3].

Z výzkumného šetření vyšel pozitivně screeningový program rakoviny prsu. Tento program tvoří mamografické vyšetření, které mohou podstoupit ženy starší 45 let 1krát za 2 roky [15]. Všechny 3 respondentky, které se účastnily výzkumu a překročily hranici 45 let, na vyšetření pravidelně docházejí a dle jejich sdělení jsou „hrdé“ na svoji účast v tomto programu.

V souvislosti s prevencí rakoviny prsu, bychom chtěli zmínit výsledky výzkumu, který se zaměřil na samovyšetření prsu. Jak uvádí Abrahámová samovyšetření prsu je jednoduchá preventivní metoda, kterou by měla provádět každá žena v jakémkoliv období svého života. Samovyšetření prsů může odhalit rakovinu prsu již v začátcích. Velmi důležité je provádět toto vyšetření 5 až 10 dní od začátku menstruace každý měsíc a svá prsa znát [7]. Z výzkumného šetření vyplynulo, že samovyšetření prsů neprovádí pravidelně ani jedna z dotazovaných žen, jedna respondentka neměla o tomto vyšetření žádné informace. Na základě těchto výsledků se domníváme, že se nejedná jen o to, zda respondentky informace o prevenci nádorových onemocnění mají a zda považují onkologickou prevenci za důležitou, nýbrž také o to, jak k těmto informacím přistupují a zda si svého zdraví váží a uvědomují si, že i ony mohou onemocnět zhoubným nádorovým onemocněním.

Dalším screeningovým programem je screeningový program rakoviny děložního čípku, který má základ v preventivních gynekologických prohlídkách, které žena podstupuje 1krát ročně. Součástí této prohlídky je stěr z děložního čípku na onkologickou cytologii a kolposkopie [6]. Na preventivní prohlídky dochází pravidelně všechny tázané respondentky. Jen 2 respondentky uvedly, že se jim stalo, že delší dobu nebyly na preventivní prohlídce, ale nyní již chodí 1krát ročně. Ze zkušeností víme, že starší ženy se na preventivní prohlídky nedostavují. Dušek et al zastávají stejný názor. Uvádějí, že ke screeningu nádorů děložního hrdla bylo odesláno 6 % žen ve věku 25–29 let, které nedostavují k preventivním gynekologickým prohlídkám avšak ve věku od 65–70 let bylo pozváno až 23 % žen [11]. Proto je velmi důležité zaměřit se při edukaci právě na starší ženy a zdůraznit jim důležitost preventivních prohlídek i po menopauze.

Do prevence rakoviny děložního čípku spadá i očkování proti viru HPV. Očkování proti tomuto viru je od roku 2012 hrazeno všem 13letým dívkám a je možné si vybrat ze 2 typů vakcín [16]. Z výzkumného souboru byly očkovány pouze 2 respondentky. R1 uvedla: „Očkování proti viru HPV mám, ale nevěřím mu.“ Tento výrok je velmi zajímavý, domníváme se, že je způsoben neinformovaností respondentky o této vakcíně a také tím, že respondentce je 19 let a očkovat ji nechali rodiče v době, v níž se ještě příliš nezajímala o prospěšnost vakcíny.

Posledním programem je screeningový program kolorektálního karcinomu. 3 ženy z výzkumného souboru dosáhly věku, v němž mohou využít screeningového programu a výsledky výzkumu nejsou povzbudivé. Vzhledem k tomu, že screeningový program začal v roce 2000 a dotazované R5 je 72 let, R6 63 let a R8 59 let a test na okultní krvácení dostávají ženy ve věku od 50–54 let 1krát ročně a ve věku nad 55 let 1krát za 2 roky, je velmi znepokojivé, že R5 a R6 obdržely test pouze 1krá a R8 2krát. Seifert et al poukazuje na to, že se zavedením vydávání testu na okultní krvácení u gynekologa, vzrostl i počet žen, které si test vyzvedly [17]. Tento výrok potvrzuje i názor respondentek, neboť 2 uvedly, že se o vyšetření dozvěděly od porodní asistentky. V souvislosti s preventivním programem kolorektálního karcinomu odpověděla respondentka R8: „Stolici si nechávám vyšetřovat už dva roky jednou ročně a kolonoskopii jsem podstoupila už jednou.“ Důležité je seznámit ženu s tím, že toto vyšetření není bolestivé, avšak záleží na individuálním prahu bolesti každé ženy. Vyšetření je nepříjemné, především z důvodu strachu z vyšetření a odhalení intimních míst. Pomoci zmírnit tyto obtíže může analgosedace. Kolonoskopie ale poskytuje tu výhodu, že lékař vidí konečník a tlusté střevo v reálném obrazu a může také provést biopsii nebo odstranit případné polypy [10].

Závěr

Z výzkumného šetření vyplývá, že znalosti v oblasti prevence nádorových onemocnění uvedlo 5 respondentek jako průměrné a jako nedostatečné označily znalosti 4 respondentky, které by zároveň uvítaly další informace týkající se prevence nádorových onemocnění od porodních asistentek. Z výzkumného šetření je také zřejmý nedostatek u žen v oblasti samovyšetření prsů. Ani jedna respondentka si nevyšetřuje prsy pravidelně každý měsíc. Všechny respondentky, které překročily věkovou hranici pro screeningové mamografické vyšetření, toto vyšetření pravidelně podstupují. Žádná z respondentek neví, jaká preventivní opatření se provádí v období těhotenství a v šestinedělí. Všechny respondentky znají pojem zdravý životní styl a považují onkologickou prevenci za důležitou. Respondentky, které se mohou účastnit screeningového vyšetření stolice na okultní krvácení, toto vyšetření podstupují.

Doručeno do redakce 7. 3. 2016

Přijato po recenzi 25. 3. 2016

Bc. Ivana Nesnídalová

inesnidalova@ zsf.jcu.cz

Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, ZSF JU v Českých Budějovicích

www.zsf.jcu.cz


Zdroje

1. Laholová J. Význam sebekoncepce a sebeřízení (self management) ženy v prevenci onkogynekologických chorob. Kontakt 2009; (1): 115.

2. Vorlíček J, Žaloudík J, Vyzula J. Onkoprevence pro Českou republiku. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně 2006. [online]. Dostupné z WWW: <http://www.linkos.cz/prevence-a-skrining/onkoprevence-pro-ceskou-republiku-1/>

3. Vorlíček J, Abrahámová J, Vorlíčková H. Klinická onkologie pro sestry. Grada: Praha 2006. ISBN 80–247–1716–6.

4. Sovová E. 100+1 otázek a odpovědí o prevenci nejčastějších onemocnění. Grada: Praha 2006. ISBN 80–247–0952–9.

5. Projekt adresného zvaní na preventivní screeningová vyšetření. [online]. Ministerstvo zdravotnictví ČR 2014. Dostupné z WWW: <http://www.mzcr.cz/dokumenty/projekt-adresneho-zvani-na-preventivni-screeningova-vysetreni_8660_3024_1.html>.

6. Májek O et al. Cervix.cz – Program cervikálního screeningu v České republice. [online]. Masarykova univerzita: Brno 2015. Dostupné z WWW: <http://www.cervix.cz>.

7. Abrahámová J. Co byste měli vědět o rakovině prsu. Grada: Praha 2009. ISBN 978–802–4730–639.

8. Řiháčková P. Osudové příznaky. David Židlický: Brno 2009. ISBN 978–80–254–4332–3.

9. Petráková K, Vyzula R. O nádorech prsu. [online]. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně: Praha 2006. Dostupné z WWW: <http://www.linkos.cz/nadory-prsu-c50/o-nadorech-prsu/>.

10. Vojtíšková J. Diagnostika okultního krvácení do stolice. [online]. 2011. Dostupné z WWW: <https://www.mojemedicina.cz/pro-pacienty/vysetreni/vysetrovaci-metody/diagnostika-okultniho-krvaceni-do-stolice/>.

11. Dušek L, Májek O, Blaha M et al. 2014. Koncepce populačního screeningu v České republice, metodika a první výsledky adresného zvaní občanů do preventivních onkologických programů. Klin Onkol 2014; 27(Suppl 2): 2559–2568. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.14735/amko20142S59>.

12. Machová J, Kubátová D. Výchova ke zdraví. Grada Publishing: Praha 2009. ISBN 978–80–247–2715–8.

13. European Code Against Cancer. [online]. 2014. Dostupné z WWW: <http://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php>.

14. Čeledová L, Čevela R. Výchova ke zdraví: vybrané kapitoly. Grada: Praha 2010. ISBN 978–802–4732–138.

15. Májek O et al. Program mamografického screeningu v České republice. [online]. 2014. Dostupné z WWW: <http://www.mamo.cz/index.php?pg=mamograficky-screening>.

16. Rotter L. Očkování proti rakovině děložního čípku. [on line]. 2014. Dostupné z WWW: <http://hpvinfo.cz/cipku-delozniho-ockovani-proti-rakovine>.

17. Seifert B, Májek O, Zavoral M et al. Výsledky Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu v České republice – testy na okultní krvácení do stolice. Klin Onkol 2014; 27(Suppl 2): 2S87–2S97.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 1

2016 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se