Posudek soudního znalce v dětské gynekologii


Autoři: Jiří Vambera
Působiště autorů: soudní znalec v oboru gynekologie dětí a dospívajících, Trutnov
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2014; 18(2): 151-152
Kategorie: Medicínské právo: Sdělení

Lékařské zprávy pro policii a soudně-znalecké posudky jsou neradostnou částí práce lékaře, vyhnout se jim však nelze. Krátce shrnu a pohovořím o věcech, které znáte, ale neškodí si je občas připomenout.

Je rozdíl mezi vyšetřením lékaře na žádost policie a posudkem soudního znalce.

Lékařskou zprávu nebo vyšetření dítěte může žádat policie od kohokoliv z nás.

Paragraf 114 trestního řádu říká, že „Prohlídce těla je povinen se podrobit každý, je-li nezbytně třeba zjistit, zda jsou na jeho těle stopy trestného činu.“ Tato „prohlídka těla“ má samozřejmě jiný účel než běžné lékařské vyšetření. Konkrétně v případě podezření na sexuální zneužití nebo násilí chtějí kriminalisté od dětského gynekologa jasné odpovědi na 3 základní otázky:

  1. Došlo, nebo nedošlo k pohlavnímu styku?
  2. Pokud ano, kdy k němu došlo?
  3. Mohla eventuálně zjištěná poranění vzniknout jinak než pohlavním stykem?

Do lékařské zprávy je třeba si zaznamenat:

  • kdo o vyšetření žádá
  • kdo dívku k vyšetření přivádí
  • kdo je při vyšetření přítomen
  • čas začátku i konce vyšetření
  • získat a založit do dokumentace souhlas zákonného zástupce

Doprovod dívky, tedy nejčastěji rodič nebo zákonný zástupce musí s vyšetřením souhlasit. Nelze-li souhlas rodiče anebo zákonného zástupce získat, musí vyšetření nařídit soud soudním příkazem.

Nesouhlasí-li mladistvý nebo jeho zákonný zástupce s vyšetřením, musí dát souhlas s vyšetřením soud soudním příkazem.

Při vyšetření na žádost osoby, která se prohlašuje za rodiče anebo zákonného zástupce, je třeba si toto tvrzení průkazně ověřit a zapsat všechny skutečnosti do dokumentace, případně k dokumentaci přiložit kopie ověřených dokumentů!

Vyžádání souhlasu je věcí Policie České republiky, nikoliv lékaře (lékař není povinen pravdivost souhlasu ověřovat, neboť u státních orgánů platí presumpce pravdivosti jejich sdělení). Když tedy příslušník policie ČR oznámí, že rodiče s vyšetřením souhlasí, je možné vyšetření provést.

Jestliže rodič s vyšetřením souhlasí, ale dívka ho odmítá, snažím se zjistit, komu dívka důvěřuje, a tuto osobu požádám o pomoc s přesvědčováním k souhlasu s vyšetřením. Tento proces nelze uspěchat, má-li být dosaženo kladného výsledku.

Osvědčilo se mi zahájení vyšetření vleže na lůžku. Při podrobné prohlídce celého těla a manipulaci s trupem a končetinami se většinou daří navázat kontakt s vyšetřovanou a pokračovat dále i ve vyšetření zevních rodidel. Někdy je však nutná premedikace – doporučuje a používá se Diazepam Desitin rektální trubičky anebo inhalace Entonoxu. Mně samotnému se ovšem příliš neosvědčují. Je-li odpor dívky trvalý a jí samé nebezpečný a rodiče nejsou schopni dítě zvládnout, použil jsem v extrémním případě i spolupráci kolegy anesteziologa a aplikaci sevofluranu. Pro tento typ vyšetření potřebuji školenou sestru, která umí jednat s dětskými pacienty, je to nezbytný spolupracovník a zároveň svědek.

Ke klasickému vyšetření, jak je známe z praxe dětské gynekologie, zdůrazňuji:

Důležitý je přesný popis nálezu – míry uvádíme v centimetrech nebo milimetrech, odstín barvy nebo tvar co nejpřesněji, přestože provádíme i obrazovou dokumentaci. Tu zajistí nejlépe videokolposkop s možností záznamu anebo makrofotografie. To ovšem nesnižuje důležitost slovního popisu v lékařské zprávě! Digitální technika a čas mohou zcela změnit barvy, a pak je popis neocenitelný.

Je vhodné provést vaginoskopii a podrobně popsat nález. Vždy je nutno odebrat stěr z pochvy a předat jej se zprávou.

I negativní nálezy jsou jako důkazy velmi důležité!

Děti jsou snadno manipulovatelné, výpověď doprovodu může být účelově zkreslená, označení částí těla zmatené – na nic z toho se nedá spolehnout absolutně!

Obecně platí, že poranění kdekoliv na těle může vzniknout:

  • protiprávním jednáním jiné osoby (úmyslným či nedbalostním)
  • náhodným dějem
  • sebepoškozujícím jednáním

Při poranění v oblasti poševního vchodu je náhodný děj velmi vzácný a sebepoškozující jednání vyloučené. Údaje o příčině, mechanizmu, době a místě poranění nemusí být pravdivé. Přesto vždy alespoň krátce do dokumentace uvedeme, skutečnosti, které sděluje doprovod, i ty, které sděluje úměrně věku a duševním schopnostem samotná dívka, a to co nejpřesněji.

Pokud je znalcem následně posuzováno poranění pro potřebu orgánů činných v trestním řízení, je ze zdravotnické dokumentace zjišťováno:

  • údaje týkající se vzniku poranění (místo, čas, mechanizmus a okolnosti), tak jak byly uvedeny vyšetřujícími lékaři
  • datum a hodina vyšetření
  • uváděné subjektivní potíže po poranění
  • zjištěný objektivní nález
  • diagnostický závěr

Ze soudně-lékařského hlediska patří odpověď hodnotící mechanizmus vzniku zranění již do znaleckého posudku, neboť často vyžaduje nejen nezbytné znalosti medicínské, ale i další informace, které lze získat pouze z vyšetřovacího spisu.

Na tomto místě bych rád zdůraznil význam popisu poranění kůže a podkoží, neboť pro vysvětlení mechanizmu vzniku poranění je tento nález často zásadně důležitý.

Pro kvalifikaci trestného činu orgány činnými v trestním řízení je rozhodující nezpochybnitelný důkaz, a to jak v rovině morfologického, resp. strukturálně-funkčního nálezu, tak v rovině příčinné souvislosti mezi protiprávním jednáním jiné osoby a zjištěným nálezem. Forenzně použitelný popis poranění měkkých tkání povrchu těla spočívá v uvedení charakteru (např. oděrka, krevní výron, tržně-zhmožděná rána, bodná rána), rozsahu (délka, šířka, u poranění ostrým nástrojem i hloubka v milimetrech nebo centimetrech), tvaru, resp. vzoru či konfigurace (u lineárních poranění i směru), lokalizace (anatomická krajina s uvedením horizontální a vertikální vzdálenosti od pevných anatomických bodů, resp. anatomických čar) a stáří poranění (u oděrek a krevních výronů popis jejich barvy). Zjištění kousnutí by mělo vést lékaře k úvaze o možnosti znásilnění, resp. pokusu znásilnění (může být zjištěna jak u oběti, tak u pachatele).

Největší pozornost se při hodnocení vyšetření soustřeďuje na hymen. Přestože písemnictví o něm hovoří už od antiky, podrobné anatomické studie byly prováděny až od roku 1980. Od té doby mnoho prací opravilo tradované omyly a relativizovalo dřívější hodnocení. Hrbolky, zářezy anebo větší otvor přestaly být pokládány jenom za důkaz poranění. Byla zaznamenána značná anatomická variabilita.

V literatuře se objevují podle zaměření 4 druhy studií:

  • Vyšetření zdravých prepubertálních dívek s nečekanými nálezy, které se nyní pokládají za normální (variace v mezích normy).
  • Srovnání nálezů zdravých a zneužitých či zneužívaných dívek tak, aby byla zjištěna charakteristika, specifita a senzitivita jednotlivých „testů“.
  • Longitudinální studie hojení poranění hymenu, aby bylo z výsledku hojení možné odvodit mechanizmus poranění.
  • Zjištění úrovně shody hodnocení stejných nálezů různými experty.

K získání informací od dítěte nyní zřídila Policie České republiky asi 40 speciálních vyšetřoven – místností s vybavením odpovídajícím dětskému věku – barevné, vybavené dětským nábytkem a hračkami, v nichž pracují školené pracovnice. Při komunikaci s dívkou používají názorné pomůcky, nechají je kreslit a podobně, takže mají větší šanci získat objektivní popis události. Zejména policistky s vyšším vzděláním mají zájem o kvalitně prováděné vyšetřování a ochotně spolupracují.

Pro zamezení další viktimizace dospělých obětí znásilnění je navázána v Praze spolupráce policie s Ústavem pro matku a dítě a vyšetření provádějí zvláště školení lékaři. Pro vyšetření dětí by byla logická spolupráce s pracovištěm dětské gynekologie.

Teoretické a koncepční údaje jsem čerpal především z Gall J, Payne-James J (eds). Current Practice in Forensic Medicine. Wiley-Blackwel 2011. ISBN 978–0-470–74487–1.

Doručeno do redakce dne 8. 4. 2014

MUDr. Jiří Vambera

vambera@volny.cz

Gynekologická ambulance MUDr. Jiří Vambera

www.mudrvambera.cz


Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 2

2014 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se