Hymen, výhra či prokletí?
Operační ambulantní hysteroskopie s použitím vaginoskopického přístupu u virginálních pacientek


Hymen, Godsend or Curse?
Surgical Outpatient Hysteroscopy Using Vaginoscopic Access in Patients with Preserved Hymen

Introduction:
Virginity in fertile age is not a very frequent condition in Czech Republic and it is not especially valued, loosing it does not discredit women. However, in each gynecologic practice there are groups of woman, who are virgos, examination is limited, diagnosis and treatment of gynecologic problems originated in patologic endometrial changes could be difficult.

Methods:
We use vaginoscopic access standartly in our practice, it means without using gynecological speculum, fixation cervix by forceps, without intrumental dilatation of cervix and also without paracervical block. This method is useful for all patients, especially for women with narrow vagina, nulliparous, postmenopausal women and also for women with preserved hymen.

Results:
In the last four years we have taken care of six patients with preserved hymen by office hysteroscopy (age 17 to 47 years). In two cases it was diagnostical hysteroscopy with biopsy of endometrium, in three cases ablation of endometrial polypus and in the last case ablation of endocervical polypus with biopsy of endometrium. There was no damage of hymen or another complication in all the cases, all the patients tolerated the procedure well and were immediatly released home afterwards.

Conclusion:
Offices hysterocopy using vaginoscopic access is an highly beneficial method in diagnosis and surgery of uterine cavity in patients with preserved hymen, it should be, because of its atraumatic treatment, the method of choice.

Key words:
hymen – hymen-safe hysteroscopy – office hysteroscopy – preserved hymen – vaginoscopic access


Autoři: Jana Daňková Kučerová 1;  Petr Kovář 2;  Tomáš Adamus 3
Působiště autorů: Gynprenatal s. r. o., Havířov, vedoucí lékař MUDr. Petr Kovář 1;  Katedra chirurgických oborů (gynekologie) LF Ostravské univerzity v Ostravě, vedoucí katedry doc. MUDr. Pavel Zonča, Ph. D., FRCS 2;  Katedra biomedicínských oborů, LF Ostravské univerzity v Ostravě, vedoucí katedry doc. RNDr. Kristian Šafarčík, Ph. D. 3
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2014; 18(1): 71-74
Kategorie: Gynekologie a porodnictví: Přehledový článek

Souhrn

Úvod:
V České republice není panenství ve fertilním věku příliš časté, není také všeobecně zvlášť oceňováno, ženy jeho ztráta nijak společensky neznemožňuje. Přesto existují skupiny žen, pro něž je zachování hymenu velmi důležité a odmítají jeho porušení i při řešení gynekologických potíží. Virgo intacta se objeví v ordinaci každého gynekologa, její vyšetřitelnost je omezená, diagnostika a řešení gynekologických potíží původem z endometria mohou být svízelné.

Metodika:
Naše pracoviště rutinně využívá vaginoskopického přístupu bez nutnosti použití gynekologických zrcadel a přichycení cervixu americkými kleštěmi, není nutná dilatace hrdla děložního a ve většině případů ani paracervikální blok. Tato metodika je ideální zvláště pro pacientky se zúženou pochvou (nullipary, postmenopauzální pacientky), zejména však pro ženy se zachovaným hymenem.

Výsledky:
Za 4 roky realizace hysteroskopie v režimu „office“ jsme ošetřili 6 pacientek se zachovaným hymenálním prstencem (věkové rozpětí 17–48 let). Ve 2 případech se jednalo o diagnostickou hysteroskopii s biopsií endometria a endocervixu, ve 3 případech o odstranění endometriálního polypu, v 1 případě byl indikací endocervikální polyp s doplněním biopsie endometria. V žádném případě nedošlo k porušení hymenu ani jiné komplikaci, pacientky výkon skvěle tolerovaly, okamžitě po výkonu byly propuštěny do domácího ošetření.

Závěr:
Ambulantní hysteroskopie s použitím vaginoskopického přístupu je ideální metodikou pro diagnostiku a operativu v dutině děložní u pacientek se zachovalým hymenem, pro svůj atraumatický přístup by měla být metodou volby.

Klíčová slova:
ambulantní hysteroskopie – hymen – hysteroskopie šetřící hymen – vaginoskopický přístup – virginita

Úvod

V dětské gynekologii jsou virginální pacientky samozřejmostí, užití hysteroskopu k řešení patologií vaginoskopickým přístupem je popisováno od 90. let [1,2]. Nejčastěji se jedná o nález cizího tělesa, nález malformace či vzácně tumoru pochvy a exocervixu [3]. V adolescenci a dospělém věku dovádějí k vyšetření virginální pacientku především potíže s abnormálním děložním krvácením a dysmenoreou. Při neúspěchu hormonální terapie je indikována hysteroskopie a kyretáž, kterou klasickým způsobem nelze provést bez porušení hymenálního prstence. Vůbec poprvé bylo publikováno provedení hysteroskopie k diagnostice intrauterinních patologií u pacientek se zachovalým hymenem čínskými lékaři v roce 2006 [4]. Ambulantní hysteroskopie u těchto pacientek poskytuje svým vaginoskopickým přístupem ideální možnost řešení nitroděložních patologií.

Metodika

Za dobu existence pracoviště ambulantní hysteroskopie Gynprenatal s.r.o. Havířov bylo od června roku 2009 do srpna 2013 ošetřeno více než 2 400 pacientek odeslaných z cca 100 jiných gynekologických pracovišť ambulantního typu. Výkony provádíme pouze v režimu „office procedure“, pacientky absolvují výkon v civilním oděvu, bezprostředně po výkonu odcházejí do domácího ošetření.

Výkon je indikován při širokém spektru potíží, nejčastěji pro abnormální děložní krvácení, abnormální ultrasonografický nález dutiny děložní, sterilitu a infertilitu, sekundární dysmenoreu, jako součást managementu řešení komplikací při IUD a LNG-IUS, jako kontroly po operačních výkonech na děloze, řešení reziduí po potratu nebo porodu, hysteroskopicou sterilizaci [5,6,7,8].

Gynekologickými kontraindikacemi jsou děložní krvácení znemožňující adekvátní prohlídku dutiny děložní, stavy vyžadující terapeutickou kyretáž, dále gravidita, karcinom děložního hrdla, vaginitida a cervicitida, pánevní infekce. Pro operační hysteroskopii navíc považujeme za kontraindikaci nepřiměřenou velikost či rozsah inteuterinní léze. Arbitrážní hranice pro resekci endometrálního polypu je doporučena do průměru 1 cm [9].

Podmínkou výkonu je výrazně motivovaná a náležitě poučená pacientka. Naše pracoviště používá rutinně pouze orální analgetizaci (ibuprofen 600 mg perorálně). U pacientek, u nichž je nutno dilatovat hrdlo děložní, či je dle subjektivního pocitu pacientky výkon peroperačně vnímán jako bolestivý (asi 5 % všech pacientek), přistupujeme k paracervikální anestezii aplikované samotným operatérem – gynekologem. Jako lokální anestetikum je používán 1% trimekain (Mesocain, Zentiva), eventuálně bupivakain 0,5% (Marcaine 0,5%, AstraZeneca UK Ltd). Je-li to technicky možné, pak si 5 hodin před výkonem pacientka sama aplikuje mizoprostol 200 mg (Cytotec, Pfizer) vaginálně.

Před provedením výkonu je pacientka podrobně poučena o technice provedení výkonu. Je také plně poučena o tom, že i přes veškerou snahu a opatrnost může dojít k poranění panenské blány a je sepsán informovaný souhlas.

Bezprostředně před výkonem je u pacientky změřen TK, pacientka je vyšetřena ve spekulích (vyloučení kolpitidy), je provedeno ultrasonografické (USG) vyšetření (Accuvix V20, Medison Ltd). USG používáme ve výjimečných případech také perioperačně k ověření správného směru zavádění operačního instrumentária. V průběhu výkonu používáme pulzní oxymetr (PC-60A).

Hysteroskopii provádíme 3,2mm rigidním hysteroskopem s přímým optickým systémem (Versascope, Gynecare, Ethicon, Johnson & Johnson), distenční medium fyziologický roztok (0,9% F1/1).

Výkony primárně provádíme za použití atraumatické techniky vaginoskopickým přístupem (obr. 1). Hysteroskop je zaveden do zadní klenby poševní (obr. 2), která je plněná distenčním mediem. Tím dojde k částečnému napřímení anteverze či retroverze děložní (obr. 3). Následně pod optickou kontrolou zavádíme hysteroskop do hrdla děložního (obr. 4). Děloha je tlakem distenčního media ještě více napřímena, což umožňuje v naprosté většině případů proniknutí bez větších obtíží až do dutiny děložní (obr. 5, 6). Není tedy zapotřebí fixace čípku děložního. Díky tenkému hysteroskopu zpravidla není zapotřebí dilatovat hrdlo děložní, a pokud tak pod přímou kontrolou zrakem bioptickými kleštěmi [5,6,7].

Přes neporušený hymen je pochva pomocí hysteroskopu plněna distenčním mediem
Obr. 1. Přes neporušený hymen je pochva pomocí hysteroskopu plněna distenčním mediem

Hysteroskop zaveden v zadní klenbě poševní
Obr. 2. Hysteroskop zaveden v zadní klenbě poševní

Vstup do hrdla děložního bez nutnosti fixace cervixu americkými kleštěmi a dilatace hrdla
Obr. 3. Vstup do hrdla děložního bez nutnosti fixace cervixu americkými kleštěmi a dilatace hrdla

Postupné vyrovnávání AVF dělohy pomocí distenčního média
Obr. 4. Postupné vyrovnávání AVF dělohy pomocí distenčního média

Děloha je tlakem distenčního media ještě více napřímena
Obr. 5. Děloha je tlakem distenčního media ještě více napřímena

Dutina děložní přístupná k hysteroskopickému výkonu
Obr. 6. Dutina děložní přístupná k hysteroskopickému výkonu

K intrauterinním manipulacím a biopsii endometria používáme 7Fr bioptické kleště, grasper či nůžky (Gynecare, Ethicon, Johnson&Johnson). K intrauterinním resekčním výkonům je používána 5Fr bipolární koaxiální elektroda typu „twizzle“ nebo „spring“ (Gynecare, Ethicon, Johnson&Johnson). Vždy je odebírána cílená biopsie z endometria (z několika míst), ev. odstraněná intrauterinní léze je vždy zasílána k histologickému rozboru. Preferujeme techniku „grasp“ biopsie endometria před technikou „punch“. V indikovaných případech odebíráme rovněž biopsii z endocervixu.

Souhrn pacientek a výsledky

Za 4 roky realizace hysteroskopie v režimu „office“ jsme z celkového počtu 2 400 pacientek ošetřili celkem 6 pacientek se zachovaným hymenálním prstencem (věkové rozpětí 17–48 let), 2 z nich byly pacientkami našeho pracoviště, zbývající k nám byly referovány z jiných gynekologických ordinací. Jedna z našich pacientek ještě pro relativně nízký věk nezahájila sexuální život, druhá trpěla posttraumatickou stresovou poruchou po opakovaném nezdařeném znásilnění, která ji v soukromém životě znemožňovala navázat jakýkoliv sexuální vztah. Ve zbývajících případech nebylo cíleně anamnesticky pátráno po důvodu zachování hymenu (z hlediska samotného výkonu a v případě souhlasu pacientky s případným porušením hymen není tato informace dle našeho názoru důležitá).

Ve 2 případech se jednalo o diagnostickou hysteroskopii s biopsií endometria a endocervixu, ve 3 případech o odstranění endometriálního polypu, v 1 případě byl indikací endocervikální polyp s doplněním biopsie endometria. U žádné z pacientek nedošlo k porušení hymenu ani jiné komplikaci, pacientky výkon skvěle tolerovaly, okamžitě po výkonu byly propuštěny do domácího ošetření.

Diskuse

Bettochi a poté Cicinelli, autoři největších souborů provedených „office“ hysteroskopií, popisují vaginoskopický přístup [10,11,12]. U nás byla tato metodika poprvé zavedena a dlouhé roky je zcela rutinně používána Kuželem a spolupracovníky [5,7]. Na našem pracovišti byla zavedena v rámci pilotního projektu ambulantní hysteroskopie v roce 2009 [6].

Podle nepublikovaných sdělení víme, že např. Kužel používal vaginoskopický přístup i u pacientek se zachovalým hymenálním prstencem, nicméně doposud publikované odborné práce výše uvedených zahraničních ani našich autorů se problematice zachování virginity nevěnují.

O zachování hymen při nutném vyšetření děložní dutiny je především zájem v zemích, v nichž má panenství pro ženu nesmírný význam a je pro ni stigmatem, pokud dojde k jeho narušení. Literární odkazy s touto tematikou, které nacházíme v anglicky psaných mezinárodních časopisech, pocházejí především od asijských autorů z Číny, Turecka a Taiwainu [4,13,14].

Xu publikuje soubor 14 pacientek (18–25 let), u kterých proběhla příprava hrdla mizoprostolem, výkon byl proveden 4,5mm a 6,5mm hysteroskopem v celkové anestezii propofolem. Všechny výkony byly úspěšně dokončeny bez porušení hymen. Nejčastějším nálezem byla hyperplazie, endometriální polyp, 1krát atypie endometria a 1krát endometriální tuberkulóza. Pacientky byly poté s úspěchem léčeny [4].

Kucuk publikuje soubor 26 pacientek (17–54 let), u kterých provedl výkon 3,5mm rigidním hysteroskopem v analgosedaci, nejčastějším nálezem byly polypy, submukózní myomy, ale také cizí tělesa – nejčastěji vlákna ze spodního prádla. U všech pacientek se zachoval hymen [13].

Cheong referuje o 2 pacientkách: 31letá pacientka měla endometriální polyp, u 43letá pacientky byl nalezen 8 cm dlouhý benigní tumor pochvy na štíhlé stopce, který již přesahoval hymen [14].

Všichni autoři se shodují, že se jim podařilo hymen vždy zachovat, že pacientky tolerovaly výkon výborně. Upozorňují ale, že je nutno pacientku informovat, že k poruše hymen může dojít.

Závěr

I přesto, že se u nás nepřipisuje zachování panenství přílišný význam, mohou se vyskytovat skupiny žen, pro které může být právě toto důležitým kritériem pro rozhodnutí zákrok podstoupit. Nicméně i pro ženy, které na zachování hymen příliš nelpí, je jistě přínosem, pokud lékařským zákrokem nenarušíme integritu pacientky víc, než je nezbytně nutné.

Doručeno do redakce dne 8. prosince 2013

Přijato po recenzi dne 6. ledna 2014

MUDr. Jana Daňková Kučerová

janna.kucerova@seznam.cz

Gynprenatal, s.r.o., Havířov

www.gynprenatal.cz

MUDr. Petr Kovář

RNDr. Tomaš Adamus, Ph.D.

http://lf.osu.cz


Zdroje

1. Moghadami-Tabrizi N, Dabirashrafi H, Mohammad K et al. Surgical vaginoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994; 1(4): 23.

2. Shui LT, Lee CL, Yen CF et al. Vaginoscopy using hysteroscope for diagnosis of vaginal bleeding during childhood: case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1999; 22(2): 344–347.

3. Smorgick N, Padua A, Lotan G. Diagnosis and treatment of pediatric vaginal and genital tract abnormalities by small diameter hysteroscope. J Pediatr Surg 2009; 44(8): 1506–1508.

4. Xu D, Xue M, Cheng C et al. Hysteroscopy for the diagnosis and treatment of pathologic changes in the uterine cavity in woman with an intact hymen. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13(3): 222–224.

5. Holub Z, Kužel D. Minimálně invazivní operace v gynekologii. Grada Publishing: Praha 2005. ISBN 80–247–0834–5.

6. Kovář P. Hysteroskopie v ambulantním režimu v podmínkách gynekologické ordinace. Česká Gynekol 2010; 75(6): 506–512.

7. Kužel D, Hrazdírová L, Mára M et al. Management a výsledky ambulantní hysteroskopie. Česká Gynekol 2012; 77(4): 308–313.

8. Kovář P, Kučerová J, Szewczyk M et al. Ambulantní hysteroskopická sterilizace Essure – nová technologie permanentní antikoncepce. Prakt Gyn 2013; 17(3): 220–225.

9. Doporučené výkony pro ambulantní hysteroskopii prováděné v gynekologických ambulancích. ČGPS ČLS JEP. Dostupné z WWW: <http://www.laparoskop.cz/doc/Amb_HSK-kody.doc>.

10. Bettochi S, Selvaggi L. A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4(2): 255–258.

11. Bettocchi S, Ceci O, Nappi L et al. Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11(1): 59–61.

12. Cicinelli E. Diagnostic minihysteroscopy with vaginoscopic approach: rationale and advantages. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12(5): 396–400.

13. Küçük T. When virginity does matter: rigid hysteroscopy for diagnostic and operative vaginoscopy – a series of 26 cases. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14(5): 651–653.

14. Cheong ML. Minihysteroscopy for examination and management of pathologic lesions of virginal reproductive tracts: can we preserve the hymen intact? Arch Gynecol Obstet 2010; 281(2): 375–376.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Článek Editorial
Článek Recenze

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 1

2014 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se