Porovnání nákladů u režimů XELOX a FOLFOX-4 v léčbě kolorektálního karcinomu


Cost Analysis of XELOX and FOLFOX-4 Chemotherapy Regimens for Colorectal Carcinoma

Background:
The aim of our study was to compare healthcare-related costs of treatment with XELOX and FOLFOX4 chemotherapeutic regimens in patients with colorectal cancer. We have evaluated costs claimed to the health insurance by the hospital administering these cancer therapies. This study is a pilot project utilising the new I-COP database developed by the Institute of Biostatistics and Analyses of the Masaryk University in Brno, Czech Republic.

Patients and Methods:
First, we estimated the costs based on current prices of procedures, medication, and materials from public sources. Using the I-COP database, we then carried out a matched-pair comparison of 26 patients treated with FOLFOX4 or XELOX for colorectal cancer. We evaluated a period of three months of therapy (i.e. 6 cycles of FOLFOX4 or 4 cycles of XELOX). Statistical analysis was done using the Wilcoxon matched pairs test.

Results:
The estimated cost for three months of therapy was 148,288 Czech crowns (CZK) for FOLFOX4 (including CZK 101,064 for chemotherapy drugs) and CZK 123,756 for XELOX. The overall costs claimed to the insurance companies were CZK 160,158 and CZK 151,176 for FOLFOX4 and XELOX, respectively (p = 0.221). The XELOX regimen had significantly higher costs for chemotherapy drugs (CZK 131,705 versus 114,531, p = 0.023) whereas other costs were lower than those for FOLFOX4.

Conclusions:
FOLFOX4 and XELOX regimens can be considered as equivalent in terms of costs claimed by the hospital administering cancer treatment.

Key words:
costs – cost analysis – chemotherapy – colorectal cancer


Autoři: T. Büchler 1;  A. Nohejlová Medková 1;  M. Kupec 1;  M. Bláha 2;  T. Pavlík 2;  L. Dušek 2;  J. Abrahámová 1
Působiště autorů: Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha 1;  Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 2
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2012; 25(6): 440-444
Kategorie: Původní práce

Práce byla podpořena grantem Operačního programu Vzdělávání pro konkurenceschopnost MZ ČR, EU a Evropského sociálního fondu v ČR: Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání a lékařských a příbuzných medicínských oborech. CZ 2.07/2.4.00/31.0020.

TB a ANM dostali honoráře za přednášky od společností Roche a Medonet. Ostatní autoři prohlašují, že nemají konflikt zájmů.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

Souhrn

Úvod:
Cílem naší práce bylo srovnání zdravotnických nákladů na terapii režimy XELOX ­a FOLFOX-4 u nemocných s kolorektálním karcinomem. Posuzovali jsme náklady vykazované zdravotní pojišťovně nemocnicí, v níž onkologická léčba probíhala. Jedná se o pilotní projekt s využitím nové databáze I-COP vyvinuté Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity.

Pacienti a metody:
Předpokládané náklady na oba režimy jsme nejdříve odhadli na základě zdravotnických výkonů a maximálních úhrad léků/materiálu. Pomocí databáze výkonů vykazovaných zdravotním pojišťovnám jsme poté provedli párové srovnání 26 pacientů léčených režimem FOLFOX-4 nebo XELOX pro kolorektální karcinom. Hodnotili jsme období prvních 3 měsíců terapie (tj. 6 cyklů FOLFOX-4 nebo 4 cyklů XELOX). Statistická významnost rozdílů byla hodnocena párovým Wilcoxonovým testem.

Výsledky:
Odhadnuté celkové náklady na tříměsíční léčbu byly pro režim FOLFOX-4 133 651 Kč (z toho 92 719 Kč náklady na léky) a pro režim XELOX 115 999 Kč (z toho 110 715 Kč náklady na léky). Skutečně vykázané náklady léčby ­FOLFOX-4 byly 160 158 Kč ve srovnání s 151 176 Kč pro režim XELOX (p = 0,221). U režimu XELOX byly signifikantně vyšší náklady na léky (131 705 Kč vs 114 531 Kč, p = 0,023) při významně nižších ostatních nákladech.

Závěr:
Režimy FOLFOX-4 a XELOX lze považovat za ekvivalentní, co se týče nákladů vykazovaných zdravotní pojišťovně nemocnicí, v níž onkologická terapie probíhá.

Klíčová slova:
náklady a analýza nákladů – chemoterapie – kolorektální karcinom

Úvod

Fluoropyrimidinová cytostatika jsou základem systémové terapie kolorektálního karcinomu. Využívají se jak v terapii adjuvantní a neoadjuvantní, tak v terapii metastatického onemocnění. Nejpoužívanějším fluoropyrimidinem je intravenózně podávaný 5-fluorouracil (5-FU). V posledním desetiletí je dostupný také perorální preparát kapecitabin, což je perorální prodrug 5-FU. Klíčovým enzymem v aktivaci kapecitabinu je enzym thymidin fosforyláza, která se nachází ve zvýšené aktivitě v nádorové tkáni. V několika randomizovaných studiích se prokázalo, že terapeutická účinnost kapecitabinu je minimálně ekvivalentní účinnosti 5-FU [1]. I když se profil toxicity těchto léků liší, závažné nežádoucí účinky jsou při správném postupu málo časté. Proto je při volbě intravenózního versus perorálního podávání fluoropyrimidinů nutné zvažovat další aspekty terapie, jako jsou preference nemocného a cena léčby.

Cílem naší práce je srovnání zdravotnických nákladů na terapii dvou často používaných režimů – XELOX a FOLFOX-4. V prvním z nich je partnerem oxaliplatiny kapecitabin, ve druhém pak 5-FU potencovaný leukovorinem. Kromě teoretického odhadu léčebných nákladů na základě výkonů, materiálu a léků vykazovaných pojišťovně nemocnicí, v níž onkologická terapie probíhá, jsme provedli párové srovnání skutečných nákladů na léčbu uvedenými režimy u nemocných léčených v adjuvanci nebo pro metastatický kolorektální karcinom. Jedná se o pilotní projekt s využitím nové databáze I-COP vyvinuté Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity ve spolupráci s vybranými českými onkologickými centry, včetně Thomayerovy nemocnice.

Pacienti a metody

Pacienti

Soubor tvořilo 13 pacientů s kolorektálním karcinomem léčených režimem XELOX a 13 pacientů léčených režimem FOLFOX-4. Všichni nemocní byli léčeni na Onkologickém oddělení Thomayerovy nemocnice v letech 2007–2010. Párování (matching) bylo provedeno na základě následujících parametrů: pohlaví, věk, stadium kolorektálního karcinomu, závažné komorbidity (kardiovaskulární, diabetes mellitus), podání cílené léčby, rok podání chemoterapie. Analyzovali jsme období prvních 3 měsíců léčby – tedy prvních 4 cyklů XELOX (podává se v intervalu 21 dní) nebo prvních 6 cyklů léčby FOLFOX-4 (interval 14 dní). Náklady na léčbu byly vypočítané na základě účtů vykázaných zdravotním pojišťovnám.

Léčebné režimy

Schéma použitých režimů FOLFOX-4 a XELOX je uvedeno v tab. 1.

Tab. 1. Léčebná schémata zkoumaných režimů chemoterapie.
Léčebná schémata zkoumaných režimů chemoterapie.

Odhadnuté léčebné náklady

Při odhadu nákladů na terapii jsme vzali v úvahu následující náklady vykazované zdravotní pojišťovně: zavedení a údržba žilního portu, klinické a laboratorní vyšetření při chemoterapii, příprava chemoterapie, náklady na jednotlivé léky, aplikace chemoterapie. U režimu XELOX jsme v souladu se zvyklostmi naší kliniky počítali s kontrolním krevním obrazem den 10 cyklu. Předpokládali jsme plně ambulantní podání obou režimů a ambulantní zavedení žilního portu.

Vzhledem k tomu, že některé náklady/výkony jsou vykazovány v korunách a jiné v bodech, pro odhad celkových nákladů jsme aproximovali cenu 1 bodu jako 1 Kč. Náklady na léky byly počítány podle maximální úhrady stanovené k 1. 5. 2012. Dávky léků byly vypočteny pro modelového pacienta s tělesným povrchem 1,9 m2, bez zaokrouhlení na celá jednotková balení daného léku.

Náklady na léčbu z pohledu plátce péče

Pomocí databáze I-COP jsme získali údaje o nákladech vykázaných zdravotní pojišťovně nemocnicí, v níž byla léčba provedena. Sledovali jsme období tří měsíců, což odpovídá šesti cyklům chemoterapie FOLFOX-4 nebo čtyřem cyklům chemoterapie XELOX. Vzhledem k disproporčně vysoké ceně biologické léčby byly vykázané náklady za biologické léky od celkových nákladů na terapii odečteny. I zde jsme s přihlédnutím k údajům obsaženým ve zdrojové databázi aproximovali cenu 1 bodu jako 1 Kč. Pro analýzu reálně vykázaných nákladů na léčbu režimy FOLFOX-4 a XELOX jsme měli k dispozici údaje o celkem 40 300 položkách vykázaných pojišťovně.

Statistická analýza

Vzhledem k nenormálnímu rozdělení pozorovaných hodnot bylo testování rozdílů v trvání léčby a nákladech podle chemoterapeutického režimu provedeno pomocí Wilcoxonova párového testu. Jako hladina statistické významnosti byla použita standardní hladina α = 0,05.

Výsledky

Celkové odhadnuté náklady byly nižší pro režim XELOX i při vyšších nákladech na léky. Hlavním důvodem vyšších celkových nákladů při léčbě režimem FOLFOX-4 byly náklady na zavedení a udržování žilního portu a náklady na přípravu a aplikaci chemoterapie (tab. 2).

Tab. 2. Teoretický odhad nákladů za 3 měsíce léčby (tj. 6 cyklů FOLFOX-4 nebo 4 cykly XEL OX). Náklady byly odhadnuty pro modelového pacienta s tělesným povrchem 1,9 m<sup>2</sup> podle maximálních úhrad léků platných k 1. 5. 2012.
Teoretický odhad nákladů za 3 měsíce léčby (tj. 6 cyklů FOLFOX-4 nebo 4 cykly XEL OX). Náklady byly odhadnuty pro modelového pacienta s tělesným povrchem 1,9 m&lt;sup&gt;2&lt;/sup&gt; podle maximálních úhrad léků platných k 1. 5. 2012.

Při analýze reálně vykázaných nákladů na léčbu režimy FOLFOX-4 a XELOX jsme v případě jedné dvojice nedodrželi podmínku stejného pohlaví (šlo o jinak korelující dvojici mladých pacientů). Ani jeden ze sledovaných nemocných neměl významné interní komorbidity (tab. 3).

Tab. 3. Párové srovnání (matching) pacientů s kolorektálním karcinomem.
Párové srovnání (matching) pacientů s kolorektálním karcinomem.

Všichni nemocní léčení kombinací FOLFOX-4 měli žilní port, z nemocných léčených chemoterapií XELOX měl žilní port jen jeden nemocný. U jednoho pacienta s režimem FOLFOX-4 byl port zaváděn během sledované chemoterapie dvakrát pro komplikaci.

Počet hospitalizací byl významně vyšší u režimu FOLFOX-4, přičemž do počtu hospitalizačních dnů nebyla započtena doba hospitalizace během zavádění portu (průměr celkové doby hospitalizace 8,9 dne vs 0,8 dne během 3měsíční léčby, p < 0,001).

Délka trvání terapie oběma režimy by při přesném dodržení termínů chemoterapie byla 84 dnů (12 týdnů). Jak je uvedeno v tabulce 4, délka léčby se u jednotlivých režimů významně nelišila. Během sledovaného období prvních tří měsíců léčby nedošlo k významným změnám dávky podaných cytostatik u jednotlivých pacientů.

Z analýzy vyplývá, že celkové náklady na léčbu režimem XELOX versus FOLFOX-4 nebyly významně odlišné (tab. 4). Náklady na cytostatika byly statisticky významně nižší u režimu FOLFOX-4, naopak ostatní náklady ve sledovaném období byly výrazně nižší u režimu XELOX. Pokud bychom neuvažovali o nákladech na zavedení žilního portu (což v klinické praxi nastává u nemocného, který již žilní port má), náklady u obou režimů jsou ekvivalentní (viz poslední položka v tab. 4).

Tab. 4. Sumarizace trvání léčby a s ní souvisejících nákladů dle chemoterapeutického režimu (F: FOLFOX-4, X: XELOX).
Sumarizace trvání léčby a s ní souvisejících nákladů dle chemoterapeutického režimu (F: FOLFOX-4, X: XELOX).

Diskuze

Vzhledem k pravděpodobné tera­peutické ekvivalenci režimů FOLFOX a XELOX se řada autorů věnuje srovnání nákladů na léčbu. Z našich autorů byla analýza odhadnutých nákladů na léčbu prezentována Fínkem a spolupracovníky (2011) [2]. Jejich závěry se podstatně neliší od našich a vyplývá z nich mírná nákladová výhodnost režimu XELOX. Na rozdíl od této analýzy z plzeňského pracoviště jsme předpokládali plně ambulantní podávání obou režimů. Za zmínku stojí již dříve publikované a později aktualizované farmakoekonomické analýzy Doležala a spolupracovníků, které prokazují mírnou finanční výhodu léčby kapecitabinem ve srovnání s režimem 5-FU/leukovorin v adjuvantní terapii kolorektálního karcinomu. Na rozdíl od naší práce šlo jak o analýzu nákladů z perspektivy plátce, tak nepřímých so­ciálních nákladů [3,4]. U kapecitabinu jsou vyšší přímé zdravotnické náklady a naopak nižší nezdravotnické a nepřímé zdravotnické náklady. Do výpočtu nákladové utility v této situaci ovšem vstupuje významně do hry terapeutická superiorita kapecitabinu, prokázaná pro přežití bez relapsu ve studii X-ACT [5].

Srovnávací studie zaměřené na náklady léčby provedené v jiných zemích jsou pro nás vzhledem k různým systémům úhrady zdravotní péče méně relevantní. Rozdíly se nicméně týkají zejména úhrady výkonů, přičemž přímé náklady na léky a zdravotnický materiál se v různých zemích zpravidla liší relativně málo. Některé analýzy počítají i se společenskými náklady (například cestovné), které jsme my do naší analýzy nebyly schopni zařadit pro nedostatek dat.

V italské studii autorů Aitini et al byla podkladem pro výpočet léčebných nákladů analýza zdravotnických záznamů. Autoři zkoumali náklady na léčbu spolu s náklady na léčbu komplikací a nežádoucích účinků a zjistili, že náklady na chemoterapii FOLFOX-4 jsou oproti léčbě XELOX vyšší kvůli nákladům na infuzi do centrálního řečiště [6].

Tse et al také vypočítali léčebné náklady podle zdravotnických záznamů, ale odhadli i neléčebné náklady, tj. cestovné a časovou ztrátu. Po jejich započtení se výhodnost režimu XELOX ještě o něco zvýraznila: ze 70 % nákladů na režim FOLFOX-4 na 65 % (údaje pro Hongkong) [7]. I studie řecká u nemocných s adjuvantní léčbou počítala jednak s náklady plátce péče, jednak s náklady na cestovné a ztrátou práceschopnosti [8].

Velmi podobné výsledky přinesly i další analýzy nákladů z perspektivy plátců zdravotní péče. Ve francouzské studii autoři Perrocheau et al brali v úvahu náklady na léčbu podle systému DRG (diagnosis-related group) a stanovené úhrady léků u pacientů s metastatickým CRC [9]. Léčba režimem XELOX byla podle očekávání spojena s menším počtem dnů hospitalizace [9].

Autoři Cassidy et al provedli srovnání odhadovaných nákladů na léky podle veřejně dostupných údajů pro různé režimy kombinující oxaliplatinu s fluoropyrimidiny pro Velkou Británii, Německo a Belgii a opět dospěli k závěru, že XELOX je výhodnější než režimy s infuzním 5-FU [10].

Z našeho teoretického odhadu vykazovaných nákladů na léčbu vyplývá, že celkové náklady na léčbu jsou mírně vyšší pro režim FOLFOX-4 při ambulantním podávání obou režimů. Skutečně vykázané náklady na léčbu u srovnatelných pacientů se mezi oběma režimy statisticky významně nelišily, ale i zde byly numericky vyšší u režimu FOLFOX-4, ve shodě s teoretickým modelem. Odhadnuté náklady na terapii se lišily oproti skutečně vykázaným nákladům přibližně o 20 %, což lze přičíst rozdílům v tělesném povrchu oproti modelovému pacientovi, vykazování celých ampulí chemoterapie (při teoretickém odhadu jsme tento způsob nezvolili, protože výrazně deformoval náklady za oxaliplatinu, u níž je k dispozici jen balení po 50 mg a 100 mg), vlivu daně z přidané hodnoty a nákladům na léčbu interkurentních kompliací (kauzálně souvisejících i nesouvisejících s chemoterapií). Dalším důvodem může být zlevnění léků, zejména oxaliplatiny, tj. změna maximální úhrady u nemocných léčených před 2–5 lety ve srovnání s úhradou současnou.

U srovnání reálně vykazovaných nákladů měli z databáze I-COP k dispozici data nemocných léčených v období 2007 až 2010, zatímco při odhadu rozdílu jsme počítali s maximálními úhradami k 1. 5. 2012. Pro tuto metodiku jsme se rozhodli jednak s přihlédnutím k dostupnosti dat o vykazování péče, jednak proto, že v této práci nejde o aproximaci reálně vykázaných nákladů pomocí teoretického odhadu s využitím úhrad, ale o vzájemné srovnání dvou režimů z hlediska nákladů. U párového srovnání pacientů byl rok podání chemoterapie jedním z kritérií párování.

Náklady na cílenou léčbu (ve všech případech bevacizumab) jsme od celkových nákladů odečetli. Důvodem pro tento krok byla velmi vysoká cena cílené léčby, kde se i relativně malé rozdíly v podané dávce výrazně odrazily v celkových nákladech na terapii.

Nebyli jsme schopni srovnat, jak se použití jednotlivých režimů odrazilo v nákladech za pobyt v nemocnici (tj. nákladech hrazených paušálem nebo vykazovaných v rámci DRG plateb). Tyto náklady se ovšem budou mezi jednotlivými nemocnicemi lišit a v přepočtu na jednoho pacienta budou také kolísat v závislosti na aktuální obsazenosti lůžek oddělení. Do celkových nákladů nicméně byly započítány náklady za výkony vykazované během hospitalizace a analyzovali jsme i počet hospitalizačních dnů za sledované tříměsíční období (tento parametr svědčí výrazně pro režim XELOX, který je většinou plně ambulantní). Nebylo rovněž možné retrospektivně získat a hodnotit nezdravotnické náklady na uvedenou léčbu (například cestovné, pracovní neschopnost). Účinnost léčby, tj. celkové přežití nebo přežití bez progrese, nebylo možné v této analýze srovnat vzhledem k malému souboru nemocných.

Samozřejmě náklady zdaleka nejsou jediným ukazatelem, jímž se řídíme při volbě antineoplastické léčby. Režimy FOLFOX-4 a XELOX jsou většinou považovány za ekvivalentní na základě provedených srovnávacích studií u nemocných s metastatickým kolorektálním karcinomem [11]. Existují nicméně jisté speciální situace, zejména pokud se zvažují kombinace s cílenou léčbou. Vzhledem k možnému, ovšem prozatím ne zcela prokázanému antagonizmu mezi kapecitabinem a anti-EGFR protilátkou cetuximabem se nedoporučuje kombinace XELOX s tímto cíleným lékem [12,13]. Různý profil nežádoucích účinků vyžaduje individualizaci výběru optimální terapie podle předpokládaného rizika. Pro režim FOLFOX-4 je typické vyšší riziko neutropenie a febrilní neutropenie a komplikací souvisejících se žilním portem, včetně tromboembolických příhod. Typickou toxicitou režimu XELOX je průjem a palmoplantární erytrodysestezie (hand-foot syndrom). Periferní neuropatie je pak velice častým nežádoucím účinkem obou režimů a její výskyt koreluje s kumulativní dávkou oxaliplatiny [14].

Závěrem naší studie je, že zdravotnické náklady vykázané nemocnicí, v níž onkologická léčba probíhá, jsou statisticky nesignifikantně nižší při léčbě chemoterapií XELOX ve srovnání s režimem FOLFOX-4. Vzhledem k ekvivalentnímu účinku těchto režimů ve většině klinických situací je konkrétní léčebný postup volen podle individuálního posouzení rizika jednotlivých toxicit a preferencí nemocného.

MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D.

Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: tomas.buchler@ftn.cz

Obdrženo: 15. 7. 2012

Přijato: 22. 8. 2012


Zdroje

1. Silvestris N, Maiello E, De Vita F et al. Update on capecitabine alone and in combination regimens in colorectal cancer patients. Cancer Treat Rev 2010; 36 (Suppl 3): S46–S55.

2. Fínek J, Dvořáková A, Holubec L jr. et al. Farmakoekonomika cytostatické a biologické léčby pokročilého kolorektálního karcinomu. XVIII. Jihočeské onkologické dny 2011. A14.

3. Jirásková L, Doležal T. Farmakoekonomická analýza capecitabinu v adjuvantní léčbě kolorektálního karcinomu – srovnání s režimem 5-FU/LV. Farmakoekonomika 2006; 2: 56–63.

4. Doležal T. Analýza nákladové efektivity capecitabinu v adjuvantní terapii karcinomu tlustého střeva v podmínkách České republiky. Farmakoekonomika 2011; 5 (1): 3–5.

5. Twelves C, Wong A, Nowacki MP et al. Capecitabine as Adjuvant Treatment for Stage III Colon Cancer (X-ACT Trial). N Engl J Med 2005; 352 (26): 2696–2704.

6. Aitini E, Rossi A, Morselli P et al. Economic comparison of capecitabine + oxaliplatin and 5-fluorouracil + oxaliplatin in the adjuvant treatment of colon cancer. Cancer Manag Res 2012; 4: 99–103.

7. Tse VC, Ng WT, Lee V et al. Cost-analysis of XELOX and FOLFOX-4 for treatment of colorectal cancer to assist decision-making on reimbursement. BMC Cancer 2011; 11: 288.

8. Maniadakis N, Fragoulakis V, Pectasides D et al. XELOX versus FOLFOX6 as an adjuvant treatment in colorectal cancer: an economic analysis. Curr Med Res Opin 2009; 25(3): 797–805.

9. Perrocheau G, Bennouna J, Ducreux M et al. Cost-minimisation analysis in first-line treatment of metastatic colorectal cancer in France: XELOX versus FOLFOX-6. Oncology 2010; 79 (3–4): 174–180.

10. Cassidy J, Schmoll HJ, Van Cutsem E. Re: Should capecitabine replace infusional fluorouracil and leucovorin when combined with oxaliplatin in metastatic colorectal cancer? J Clin Oncol 2008; 26(13): 2226–2227.

11. Douillard JY, Bennouna J, Senellart H. Is XELOX equivalent to FOLFOX or other continuous-infusion 5-fluorouracil chemotherapy in metastatic colorectal cancer? Clin Colorectal Cancer 2008; 7(3): 206–211.

12. Moosmann N, von Weikersthal LF, Vehling-Kaiser U et al. Cetuximab plus capecitabine and irinotecan compared with cetuximab plus capecitabine and oxaliplatin as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer: AIO KRK-0104 – a randomized trial of the German AIO CRC study group. J Clin Oncol 2011; 29(8): 1050–1058.

13. Maughan TS, Adams RA, Smith CG et al. MRC COIN Trial Investigators. Addition of cetuximab to oxaliplatin-based fi rst-line combination chemotherapy for treatment of advanced colorectal cancer: results of the randomised phase 3 MRC COIN trial. Lancet 2011; 377 (9783): 2103–2114.

14. Cassidy J, Clarke S, Díaz-Rubio E et al. Randomized phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil/folinic acid plus oxaliplatin as first-line therapy for metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008; 26(12): 2006–2012.

Štítky
Dětská onkologie Chirurgie všeobecná Onkologie

Článek vyšel v časopise

Klinická onkologie

Číslo 6

2012 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se