Normokalcemická primární hyperparatyreóza u starších nemocných. Klinické projevy a vývoj laboratorních parametrů


Normocaemic primary hyperparathyroidism in eldery patients. Clinical manifestations and developtment laboratory parameters

Normocaemic primary hyperparathyroidism in eldery patients. Clinical manifestations and developtment laboratory parameters

Primary hyperparathyroidism is the third most prevalent endocrine disease in the Czech Republic (surpassed only by diabetes mellitus and thyroid gland disorders), especially for patients in the sixth and seventh decades of life.A diagnosis can be considered timely only if it happens while the disease is still asymptomatic.High age should not be considered as contraindication for a surgical treatment of primary hyperparathyroidism.

Keywords:

bisphosphonates – primary hyperparathyroidism – hypercalcemia – MIBI – parathyroidectomy – cinacalcet


Autoři: H. Šiprová;  M. Souček;  I. Řiháček;  K. Šipr
Působiště autorů: II. interní klinika LF MU a FN U sv. Anny v Brně
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2020, 9, č. 1: 5-8
Kategorie: Původní práce/studie

Souhrn

Primární hyperparatyreóza je po diabetu mellitu a onemocněních štítné žlázy v České republice třetí nejčastější endokrinní chorobou, zvláště u nemocných v šesté a sedmé životní dekádě. Za včasné zjištění je možno považovat pouze zjištění choroby v jejím asymptomatickém stadiu. Vyšší věk není třeba považovat za kontraindikaci chirurgické léčby primární hyperparatyreózy.

Klíčová slova:

primární hyperparatyreóza – hyperkalcemie – MIBI – paratyreoidektomie – cinacalcet – bisfosfonáty

ÚVOD

Primární hyperparatyreóza (PHPT) je onemocnění způsobené dlouhodobě zvýšenou sekrecí parathormonu, nejčastěji v jednom adenomu některého z příštítných tělísek. V České republice jde o třetí nejčastější endokrinní onemocnění (1). Údaje autorů o věkovém rozložení nemocných s PHPT se dosti liší. Mezi postiženými zřetelně převažují ženy, zvláště v šestém a sedmém věkovém decenniu

Donedávna se za samozřejmou součást laboratorního obrazu PHPT považovala hyperkalcémie. Od čtvrtého mezinárodního endokrinologického workshopu o hyperparatyreóze ve Florencii (2013) se ovšem běžně hovoří také o PHPT normokalcemické (případně oligosymtomatické).

Cíl

Cílem tohoto článku je zhodnocení klinických a laboratorních projevů PHPT i efektu terapie na vybrané ukazatele zdravotního stavu a kvality života.

Metodika a výsledky

Kritériem pro výběr pacientů bylo nejméně desetileté sledování nemocných v endokrinologické ambulanci II. interní kliniky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (v období od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2018). Šlo o 92 nemocných s PHPT, z toho 14 mužů a 78 žen. Čtyři pětiny ošetřených byly osoby starší 50 let (graf 1). V době stanovení diagnózy bylo 83 pacientů normokalcemických (měli normální hladinu sérového kalcia, tedy do 2,60 mmol/l) a 9 pacientů bylo hyperkalcemických.

Věkové rozložení pacientů sledovaných pro PHPT
Graf 1. Věkové rozložení pacientů sledovaných pro PHPT

Důvodem pro odeslání normokalcemických pacientů na terciární endokrinologické pracoviště bylo u většiny z nich jiné endokrinní onemocnění, nejčastěji onemocnění štítné žlázy, porucha hypofýzy nebo diabetes mellitus. Téměř polovina nemocných trpěla arteriální hypertenzí, častá byla snížená kostní denzita. U desetiny pacientů byla zjištěna nefrolitiáza (tab. 1).

Tab. 1. Přidružené choroby
Přidružené choroby

Pouze třetina nemocných udávala v době zjištění PHPT jakékoli subjektivní potíže, nejčastěji šlo o zvýšenou únavnost. Zřetelně častěji se těžkosti vyskytovaly u nemocných, u kterých se při vstupním vyšetření anebo během sledování prokázala hyperkalcemie (tab. 2).

Tab. 2. Hlavní potíže nemocných v době zařazení do studie
Hlavní potíže nemocných v době zařazení do studie
Trvalá hyperkalcemie: Pacienti, u kterých se při zařazení do souboru zjistila hyperkalcemie a trvala po celou dobu sledování.
Zpočátku normokalcemie, později hyperkalcemie: Pacienti, u kterých se při zařazení do studie zjistila normokalcemie, později se však hladina kalcia udržovala dlouhodobě nad 2,60 mmol/l.
Trvalá normokalcemie: Pacienti, kteří měli po celou dobu sledování normální hodnoty kalcia (do 2,60 mol/l).
Celá skupina: Všichni sledovaní pacienti

Sérová hladina parathormonu zjišťovaná při vstupním vyšetření se pohybovala od 7,2 do 31,2 pmol/l, medián byl 8,5 pmol/l. U všech nemocných se zvýšenou hodnotou parathormonu byla cíleně vylučována sekundární hyperparatyreóza, zejména při hypovitaminóze D nebo renální insuficienci.

Sérové hodnoty celkového kalcia zjišťované při vstupním vyšetření činily od 2,05 do 3,12 mmol/l a v naprosté většině případů byly normální (83 osob, 90 %).U 5 pacientů byla již vstupní hodnota kalcemie vyšší než 2,85 mmol/l (5,4 % vyšetřených).

Ze zmíněných 83 původně normokalcemických nemocných došlo v průběhu desetiletého sledování u 29 osob (34,9 % všech normokalcemických nemocných) k vzestupu sérového kalcia do patologických hodnot (nad 2,60 mm/l).

Přechod do hyperkalcemie nastal nejčastěji během prvních dvou let od začátku sledování, téměř u tří čtvrtin pacientů do tří let, byl však pozorován také po devíti a jedenácti letech od vzniku choroby (graf 2).

Data do vzestupu sérového kalcia u původně
normokalcemických pacientů
Graf 2. Data do vzestupu sérového kalcia u původně normokalcemických pacientů

Sérové hodnoty fosfátů se při vstupním vyšetření pohybovaly od 0,5 do 1,42 mmol/l, průměr byl 0,96 mmol/l. U normokalcemických nemocných byla sérová hladina fosfátů 0,71 až 1,42 mmol/l, průměr 0,98 mmo/l a u hyperkalcemických nemocných 0,50 až 0,99 mmol/l, (průměr 0,76 mmol/l).

K průkazu adenomu paratyreoidey se i u pacientů pokročilého věku osvědčilo scintigrafické vyšetření pomocí MIBI,zejména bylo-li uskutečněno u nemocných ve stadiu hyperkalcemie (tab. 3). Vyšetření ultrazvukem bývá úspěšné zřídkakdy.

Tab. 3. Scintigrafickévyšetření (MIBI) a nález adenomu u nemocných s primární hyperparatyreózou
Scintigrafickévyšetření (MIBI) a nález adenomu u nemocných s
primární hyperparatyreózou

Terapie

Chirurgická léčba byla doporučena všem, kteří měli zvýšenou hladinu kalcia a podařilo se u nich prokázat adenom parathyreoidey. V polovině případů šlo o nemocné hyperkalcemické již od začátku sledování a v polovině případů o nemocné, u kterých se při vstupním vyšetření zjistila normální hladina kalcemie a do hyperkalcemie přešli teprve během sledování (tab. 4).

Tab. 4. Uskutečněná terapie nemocných s primární hyperparatyreózou
Uskutečněná terapie nemocných s primární hyperparatyreózou

Operační zákrok (exstirpace adenomu)se uskutečnil u 14 pacientů, k normalizaci kalcemie došlo ve 13 případech. U čtyř operovaných došlo k recidivě a byla nutná reoperace. Věk nemocných v době operace se pohyboval od 31 do 70 let. Mezi operovanými bylo 11 osob starších 50 let.

K extirpaci adenomu paratyreoidey se přistoupilo také u dvou normokalcemických mužů ve věku 53 a 65 let,u kterých se i bez terapie dlouhodobě udržovala nezvýšená hladina kalcia. U obou pacientů se ovšem prováděla strumektomie pro nodózní strumu a zkušený chirurg při tomto zákroku cíleně pátral po adenomu příštítného tělíska. Úspěšně je odstranil a u obou nemocných se již déle než 10 let udržuje normální hladina parathormonu.

U dalších tří nemocných s normokalcemickou primární hyperparatyreózou, kteří podstupovali strumektomii pro nodózní strumu a pátralo se u nich po adenomu, se během chirurgického zákroku adenom lokalizovat nepodařilo. U všech tří nemocných přetrvávají nezvýšené hodnoty sérového kalcia a u žádného z těchto pacientů hladiny parathormonu za deset let sledování nepřekročily 12,4 pmol/l.

Dlouhodobá medikamentózní léčba byla volena především v případě kontraindikace léčby chirurgické, a to jen u hyperkalcemických pacientů. U tří pacientů ve věku 68, 70 a 82 let s vysokou hladinou kalcia (od 2,9 do 3,11 mmol/l) byl podáván cinacalcet, čtyři nemocní ve věku od 62 do 72 let s relativně nízkou hyperkalcemií (do 2,71 mmol/l) a osteoporózou byli léčeni bisfonáty. Při zvláště vysoké sérové hladině kalcia (nad 2,9 mmol/l celkového kalcia) bylo po přechodnou dobu cinacalcetem léčeno také devět nemocných v rámci předoperační přípravy.

Diskuse

Rozhodujícím kritériem pro stanovení diagnózy PHPT je patologicky zvýšená hladina parathormonu. Po dlouhou dobu se PHPT považovala za vzácné onemocnění, zpravidla totiž byla diagnostikována pozdě, teprve ve stadiu kostních nebo renálních komplikací.

Počet nemocných s PHPT nápadně vzrostl od doby, kdy se považuje za indikované vyšetřovat sérovou hladinu parathormonu také při nespecifických potížích, zejména u nemocných v širokém věkovém rozmezí od 40 do 80 let.

Nejčastější cesta k rozpoznání PHPT ovšem vede přes snahu o vysvětlení příčiny hyperkalcemie, zvláště jde-li o hyperkalcemii spojenou s hypofosfatemií. Příčinou dlouhodobé patologicky zvýšené hladiny kalcemie bývá v 90 procentech primární hyperparatyreóza nebo zhoubný nádor (2).

Termín „normokalcemická primární hyperparatyreóza“ použil Wills již v roce 1969 (3). V současnosti se termíny normokalcemická a asymptomatická primární hyperparatyreóza používají spíše paralelně.

Zpráv o úspěšnosti chirurgické léčby primární hyperparatyreózy přibývá (4). Příznivý vliv chirurgické léčby na výskyt komplikací PHPT se podařilo prokázat také na pracovišti autorů (5).

Názory na potřebu přesné lokalizace adenomu paratyreoidey se liší (6), význam předoperačního zobrazení adenomu pro úspěšnost chirurgického zákroku je ovšem nepochybný (7). Přibývá autorů, kteří se shodují v názoru, že primární hyperparatyreózu je vhodné považovat za dvoufázové onemocnění (8, 9). U normokalcemickkých pacientů je třeba počítat s rizikem přechodu do hyperkalcemie (10, 11). Zjištění normokalcemie není důvodem k pochybnostem o primární hyperparatyreóze.

Shody v názorech na indikaci chirurgické či farmakologické léčby asymptomatické primární hyperparatyreózy u starších nemocných dosud dosaženo nebylo.

Nechybějí úvahy o možnosti u seniorů upustit od léčby chirurgické a spokojit se s dlouhodobým sledováním, případně s léčbou farmakologickou, zejména pokud nebyla prokázána významnější hyperkalcemie, porucha renálních funkcí nebo osteoporóza. Někteří autoři zpochybňují indikaci chirurgické léčby u nemocných starších 50 let (12).

U našich nemocných jsme se přiklonili k farmakologické léčbě, pokud byl chirurgický zákrok kontraindikován, nebo jej pacienti odmítli. Při splnění indikačních kritérií a souhlasu nemocného se stále považujeme za vhodnější řešení trvalé, tedy léčbu chirurgickou.

Podle některých autorů se má přistupovat k rozhodování o indikaci chirurgické léčby nezávisle na věku nemocného. Přestože u starších pacientů bývá přítomno více rizikových faktorů, oproti mladším nemocným se totiž neprokázal rozdíl v délce výkonu, úspěšnosti zákroku či v počtu pooperačních komplikací (13). Nechybějí autoři, kteří dávají přednost chirurgické léčbě také proto, že je cost-efektivní(14).

Závěry

Prokázalo se, že chirurgická léčba PHPT bývá úspěšná také u pacientů vyššího věku, a to i u nemocných původně sledovaných pro normokalcemickou PHPT. Při kontraindikaci chirurgického zákroku je na místě cinacalcet. Bisfosfonáty bývají vhodné spíše u nemocných s osteoporózou a nepříliš vysokou hladinou sérového kalcia.

MUDr. Helena Šiprová, Ph.D., prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D., prof. MUDr. Květoslav Šipr, CSc.

II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně


Zdroje

Literatura

1. Broulík P, Adámek S, Libánský P, Tvrdoň J. Diagnostika a léčba primární hyperparatyreózy. Interní Med 2007; 3: 130–132.

2. Broulík P. Diferenciální diagnostika hyperkalcemií. Vnitř Lék 2007; 53(7&8): 826–830.

3. Wills MR, Pak CY, Hammond WG, Bartter FC. Normocalcemic primary hyperparathyroidism. Am J Med 1969; 47: 384–391.

4. Koumakis E, Souberbielle JC, Sarfati E, et al. Bone mineral density evolution after succesful parathyroidectomy in patients with normocalcemic primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(8): 3213–3220.

5. Šiprová H, Fryšák Z, Souček M. Primary hyperparathyroidism, with a focus on management of the normocalcemic form: To treat or not to treat? Endocr Pract 2016; 22(3): 294–301.

6. Pallan S, Rahman MO, Khan AA. Diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. BMJ 2012; 19(344):e1013.

7. Čáp J. Léčba primární hyperparatyreózy. Remedia 2010; 20: 96–98.

8. Rao DS, Wilson RJ, Kleerekoper M, Parfitt AM. Lack of biochemical progression or continuation of accelerated bone loss in mild asymptomatic primary hyperparathyroidism: evidence for biphasic disease course. J Clin Endocrinol Metab. 1988; 67(6): 1294–1298.

9. Silverberg SJ, Billezikian JP. „Incipient“ Primary Hyperparathyroidism: A „Forme Fruste“ of an Old Disease.J Clin Endocrinol Metab 2003;88(11): 5348–5352.

10. Cusano Ne, Silverberg SJ, Bilezikian JP. Normocalcemic primary hyperparathyroidism. J Clin Densitom 2013;16:33–39.

11. YU N, Leese GP, Smith D, et al. The natural history of treated and untreated primary hyperparathyroidism: the Parathyroid Epidemiology and Audit Research Study. Q J Med 2011;104: 513–521.

12. Khan AA. Medical management of primary hyperparathyroidism. J Clin Densitom 2013; 16(1): 60–63.

13. Jannasch O, Voigt C, Reschke K, Lippert H, Mroczkowski P. Comparison of outcome between older and younger patients following surgery for primary hyperparathyroidism. Pol Przegl Chir 2013;85(10): 598–604.

14. Zanocco K, Angelos P, Sturgeon C. Cost-effectiveness analysis ofparathyroidectomy for asymptomatic primary hyperparathyroidism. Surgery 2006; 140: 874–882.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 1

2020 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Akutní difuzní bolest břicha může vést k diagnóze vzácného onemocnění
nový kurz
Autoři:

Antikoagulační terapie v sekundární prevenci ischemické CMP aneb co všechno se může stát…
Autoři:

Vzácné poruchy zraku a jejich genetické testování
Autoři: prof. MUDr. Petra Lišková, Ph.D.

Praktické aspekty mezioborové spolupráce při diagnostice a léčbě srdečního selhání
Autoři: MUDr. Sylvie Štrégl Hrušková, prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., prof. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc., MUDr. Marie Lazárová

Praktický lékař – spojka mezi pacientem a specialistou
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se