Standard nutriční péče v geriatrii – obecné principy nutriční péče


Autoři: T. Vágnerová;  E. Klímová
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2020, 9, č. 1: 44-52
Kategorie: Doporučené postupy

Souhrn

Klíčová slova: geriatrický pacient – nutriční screening – výživa – proces nutriční péče – nutriční terapeut

1. Úvod do problematiky

Problematika demografického stárnutí populace, ve smyslu zvyšování indexu stáří s narůstajícím počtem seniorů s polymorbiditou, zvyšujícími se nároky na zdravotní a socio-ekonomické systémy, představuje v současné době jednu nejzávažnějších a nejdiskutovanější celosvětových společenských otázek. Se změnou struktury české, evropské ale i světové populace roste prevalence podvýživy, dehydratace, sarkopenie, sarkopenické obezity i geriatrické křehkosti.

V závislosti na použitých kritériích a věku pacienta se prevalence nutričních poruch obvykle pohybuje < 10 % u seniorů samostatně žijících (v domácím prostředí), v akutní a institucionální péči však významně stoupá a postihuje až dvě třetiny geriatrické populace a představuje tak významný rizikový faktor morbidity, mortality a ohrožení ve smyslu ztráty soběstačnosti a vysokých celospolečenských nákladů.

Se zvyšujícím se věkem dochází k fyziologickým i patofyziologickým změnám, které nepříznivě ovlivňují zdravotní, funkční i nutriční stav každého jednotlivého seniora. Proces stárnutí postihuje kromě biologických funkcí i funkce psychické (psychické stárnutí) a sociální integritu (sociální stárnutí), dochází ke specifickým osobnostním změnám, mění se hodnotová orientace člověka, motivace i citové prožívání. Stárnutí není homogenní proces, probíhá u každého jedince s individuální rychlostí a variabilitou – každý jednotlivý orgán je ovlivňován involučním vývojem z jiného procenta.

Na stárnutí organismu a rozvoji nemocnosti se kromě genetické predispozice podílejí především vlivy životního stylu (faktory pohybové aktivity a výživy) a vlivy prostředí. Proto je starší populace velmi různorodá, jak z hlediska nemocnosti a fyzické zdatnosti, tak i duševního zdraví a očekávaného přežití. Z pohledu nutričního terapeuta bude doporučená intervence odlišná u 80letého soběstačného a fyzicky zdatného seniora s kompenzovanou nemocností a u stejně starého seniora po cévní mozkové příhodě s poruchou soběstačnosti, syndromem demence a seniorskou křehkostí.

Proto rozhodování o rozsahu a zavedení nutriční péče dle individuálních potřeb seniorů představuje v každodenní klinické praxi nelehký úkol. Obtíže spojené s příjmem stravy, ale i samotnou podvýživu není vždy zcela jednoduché rozpoznat. Rozhodnutí o správném načasování, druhu a profitu z nutriční terapie může být v kontextu geriatrické problematiky obtížné či sporné. Nutriční intervence nelze vždy jednoduše implementovat a jejich benefit nemusí být na první pohled zřejmý. Problematika nutričních poruch bývá ne zřídkakdy podceňována. Ztráta chuti k jídlu, malé porce stravy a úbytek na hmotnosti bývají mylně chápány jako známky normálního stárnutí. Nedostatečné povědomí a malé znalosti v oblasti výživy přispívají opožděné identifikaci a neadekvátní intervenci.

Senioři představují křehkou skupinu pacientů odlišně reagujících na léčbu a terapeutické intervence než běžná dospělá populace, proto je nutné všechny výše popsané aspekty v rámci kvalitní nutriční terapie zohlednit, respektovat a pečlivě zvážit pacientův skutečný profit z poskytované péče. Postup nutriční péče by se tak měl vždy řídit a být v souladu s léčebným plánem pacienta.

2. Proces nutriční péče v geriatrii

Proces nutriční péče (PNP) v geriatrii se sestává z několika kroků, které jsou založeny na systematickém vyhledávání rizikových pacientů, nutriční intervenci a monitoringu její úspěšnosti – viz schéma.

PNP tedy zahrnuje následující kroky:

  1. Nutriční screening
  2. Vyšetření a zhodnocení nutričního stavu
  3. Diagnostiku nutričních poruch
  4. Nutriční intervence
  5. Monitorace intervencí a jejich zhodnocení, popř. přehodnocení

Prvním krokem v PNP je nutriční screening (NS). NS je zpravidla vyhodnocován při přijetí k hospitalizaci (kvalitně vyškolenou) všeobecnou sestrou a opakován v jasně daných intervalech – dle evropských standardů by tento interval neměl za hospitalizace přesáhnout 7–10 dní, obvykle však 1 týden1. V institucionální péči je doporučováno opakovat nutriční screening s odstupem 3 měsíců a v ambulancích praktického lékaře by měl být senior vyšetřen 1x ročně. NS by měli podstoupit všichni pacienti bez výjimky a bez ohledu na tělesnou konstituci, tedy i pacienti s nadváhou či obézní, kde vyšší hmotnost může maskovat riziko nutričních poruch a být mylně chápána jako dobrý nutriční stav.

Za nejvalidnější a nejpoužívanější nástroj k hodnocení nutričního rizika u geriatrických pacientů je označován Mini Nutritional Assessment (MNA) ve své krátké formě (MNA-SF)2, který mimo běžných kritérií nutričního screeningu obsahuje i dva důležité geriatrické syndromy běžné v populaci seniorů – imobilitu a neuropsychologické obtíže (otázka C a E – tab. 4).

MNA-SF je, i přes svou dobře ověřenou validitu, screeningovým nástrojem, který neumožňuje detekovat sarkopenickou obezitu. Při podezření na tuto související nutriční poruchu je vhodné potvrdit diagnózu za pomoci standardizovaných výkonnostních testů, měřením tělesné kompozice, antropometrickým měřením a měřením svalové síly (síla stisku ruky měřená ručním dynamometrem).

V případě, že MNA-SF není pro dané pracoviště vyhovující, je nutné, aby používaný NS zahrnoval následující parametry:

Aktuální stav výživy – BMI či alternativně obvod paže (popř. lýtka).

Dosavadní vývoj nutričního stavu – otázky týkající se dynamiky tělesné hmotnosti – signifikantní váhový úbytek.

Další pravděpodobný vývoj – otázky směřující k identifikaci nechutenství, aktuálního příjmu stravy a předpokladu dostatečného příjmu per os v následujících dnech.

Faktor onemocnění, který zvyšuje a moduluje energetické a jiné nutriční požadavky a může prohlubovat katabolismus.

Vzhledem k vysoké prevalenci a dlouhodobým důsledkům dehydratace, by měl být NS v geriatrii orientován mimo samotné stravování (jídlo) také na stav hydratace (množství tekutin). Vhodnými indikátory dehydratace jsou např. stav hydratace sliznic (především bukální sliznice), kožní turgor (který však bývá u seniorů ovlivněn změněnou elasticitou kůže), tonus očních bulbů, barva moči, zvýšený sérový sodík či osmolalita séra a moče, nízký příjem tekutin (<1 l / den), zvýšené nároky na tekutiny či jejich zvýšená ztráta – průjmy, zvracení, febrilie, medikace apod. Příklad geriatrického screeningu ukazuje tabulka1.

V případě, že je pacient pozitivně vyhodnocen NS či jsou přítomny některé z indikátorů nutričního rizika (viz níže – nutná současná přítomnost alespoň dvou indikátorů), potvrzujeme diagnózu podvýživy na základě nových fenotypových a etiologických kritérií dle The Global Leadership Initiative on Malnutrition – GLIM z roku 2019. Tato diagnostická kritéria zahrnují nově i zhodnocení stavu svalstva (sarkopenii) a posouzení vlivu chronického / akutního zánětu (onemocnění) na vývoj malnutrice. Podvýživu pak dále kategorizují dle závažnosti. GLIM klasifikace prozatím není reflektována v kódech Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10).

Indikátory nutričního rizika:

  • snížený příjem stravy, anorexie
  • neúmyslný pokles hmotnosti
  • ztráta svalové hmoty (sarkopenie)
  • progresivní ztráta tělesného tuku
  • lokalizovaná nebo generalizovaná akumulace tekutin, která může maskovat úbytek hmotnosti

Diagnostika podvýživy dle GLIM vyžaduje přítomnost alespoň 1 fenotypového a 1 etiologického kritéria. Tato kritéria jsou následující:

Fenotypová kritéria:

  • neúmyslný pokles hmotnosti (>5 % v posledních 6 měsících nebo >10 % za více než 6 měsíců)
  • nízký Body Mass Index (BMI <22 kg/m2 ve věku nad 70 let)
  • snížené množství svalové hmoty.

Etiologická kritéria:

  • nízký perorální příjem či asimilace živin
  • míra závažnosti inzultu / infekce.

Po stanovení diagnózy je pacient dále indikován k podrobnému vyšetření a zhodnocení nutričního stavu. Ve zdravotnických zařízeních, kde je přítomen nutriční terapeut (NT), je indikováno vyšetření nutričního stavu na základě vyhodnocení nutričního screeningu či na žádost ošetřujícího lékaře, v ostatních případech provádí vyšetření a zhodnocení nutričního stavu ošetřující lékař. Péče nutričního terapeuta (jeho dostupnosti) je však vyžadována na lůžkových odděleních dle Vyhlášky č. 99/2012 Sb. o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. Doporučuje se spolupráce všech členů týmu, v případě pracovišť geriatrického profilu pak multioborového geriatrického týmu.

Hodnocení nutričního stavu probíhá v následujících krocích:

  1. Nutriční anamnéza
  2. Fyzikální vyšetření
  3. Antropometrická měření (popř. měření tělesného složení)
  4. Laboratorní hodnocení
  5. Zhodnocení závažnosti nutriční poruchy
  6. Posouzení příčin malnutrice a faktorů, které k ní přispívají

Tab. 1. Příklad geriatrického nutričního screening, přeloženo a upraveno podle Volkerta, 2009
Příklad geriatrického nutričního screening, přeloženo a upraveno podle Volkerta, 2009

Při odebírání nutriční anamnézy je nutné zohlednit smyslové a kognitivní poruchy a v případě potřeby doplnit nutriční anamnézu od rodinného nebo formálního pečovatele. Míru závažnosti kognitivního deficitu, resp. ověření, zda je možné odpovědi od pacienta považovat za validní, je vhodné ověřit screeningem kognitivních funkcí – Mini-Mental State Examination (MMSE) či testem Mini-Cog.

Fyzikální vyšetření provádí ošetřující lékař, v případě dostupnosti NT provádí další vyšetření např. antropometrické měření NT. V rámci antropometrického vyšetření je hodnocena tělesná hmotnost, tělesná výška, BMI, popř. obvod pasu, lýtka a paže či jsou používány alternativy hodnocení, pokud není možné seniora změřit či zvážit (např. přepočty výšky podle délky ulny či délka pata – koleno).

Vzhledem k fyziologickým abnormalitám v tělesném složení je vhodné zhodnotit množství tukové a svalové hmoty a změřit svalovou sílu. Doporučuje se, aby geriatrická pracoviště měla ve vybavení ruční dynamometr a bioimpedanční přístroj. Ve stáří představuje hodnocení tělesného složení (distribuce tuku a množství svalové hmoty) lepší prediktivní faktor než samotná hmotnost či BMI a pomáhají určit závažnost nutričního deficitu.

Laboratorní parametry je vhodné posuzovat jako součást vyšetření k hodnocení nutričního stavu. Hodnoty CRP a albuminu jsou používány jako pomocné ukazatele při identifikaci etiologie podvýživy a ke správnému nastavení nutriční podpory – viz standard Nutriční screening a diagnostika podvýživy.

U geriatrických pacientů je důležité pátrat po přidružených nutričních poruchách – geriatrické křehkosti, sarkopenii, sarkopenické obezitě, minerálové dysbalanci či orgánově specifické kachexii (nyní již synonymum pro podvýživu z chronických chorob).

Monitoring příjmu stravy (podávané v zařízení i vnesené) je zpravidla zajišťován všeobecnou sestrou, ošetřujícím personálem či pacientem samotným, pokud je samostatného (validního) zápisu schopen.

Stanovení nutriční potřeby a následné vyhodnocení nutriční bilance poté náleží NT, informace jsou vždy předány ošetřujícímu lékaři.

3. Nutriční intervence

Nutriční intervence je nutné v závislosti na zjištěných informacích pečlivě zvážit a cílit tak, aby byly v souladu s léčebným plánem a preferencemi pacienta. Intervence by měly v rámci multidisciplinárního týmu směřovat ke dvěma hlavním cílům – v první řadě k odstranění či zmírnění stávajících příčin podvýživy či jiných nutričních poruch (např. modifikace stravy při poruchách polykání / žvýkání, zajištění dopomoci při příjmu stravy či odstranění nadbytečných dietních restrikcí). V druhé řadě pak k optimalizaci nutriční potřeby ze všech zdrojů výživy tak, aby co nejlépe splňovala individuální požadavky pacienta a doporučenou (kalkulovanou či změřenou) potřebu.

Intervence jsou plánovány i s ohledem na propuštění do domácí péče či jiného zdravotnického / sociálního zařízení (např. zajištění donáškové služby či rozpis enterální výživy do PEG). Veškerá doporučení a dosavadní nutriční opatření je nutné předat souhrnem v propouštěcí zprávě a adresovat osobě či instituci, která bude dále péči zajišťovat (např. praktický lékař či HomeCare služby) – příklad překladového ošetřovatelského protokolu a doporučení obsahu protokolu NT jako součást lékařské překladové zprávy je možné vidět níže – viz tab. 2 a 3. Struktura zápisu NT v průběhu klinické péče by měla mít obdobný charakter.

Tab. 2. Příklad překladového ošetřovatelského protokolu
Příklad překladového ošetřovatelského protokolu

Tab. 3. Příklad obsahu překladového protokolu NT
Příklad obsahu překladového protokolu NT

4. Monitorování nastavených intervencí

Úspěšnost nutričních intervencí ve zdravotnických zařízeních je nutné sledovat v racionálních periodických intervalech obvykle nepřesahujících 1 týden (obvykle však 7–10 dní), pacienti v domácí péči jsou sledováni ambulantně a frekvence opakování kontroly je odvislá od nutričního stavu pacienta a druhu podávané nutriční intervence (nejdéle však viz kapitola 3). Stejný časový odstup platí i pro nutriční rescreening (přehodnocení) pacientů, kteří vstupně nevyšli rizikoví či malnutriční. Monitorování intervencí slouží ke kontrole úspěšnosti nastavené nutriční péče, tedy zda zvolená cesta nutriční podpory, typ, množství, kalorická hodnota, popř. rychlost a interval vyhovuje nastaveným cílům (např. nárůstu hmotnosti či stabilizaci). Nutriční plán musí být flexibilní a pružně reagovat na změny související s aktuálním nutričním stavem (akutní změna zdravotního stavu – např. nově vzniklá CMP vyžadující úpravu podávané stravy či přechod na enterální výživu). Dokumentace dřívějších a stávajících nutričních opatření by měla vytvářet srozumitelný podklad hodnocení vývoje péče a sloužit jako základ pro všechna budoucí rozhodnutí.

5. Multidisciplinární tým

Základ multidisciplinárního týmu v geriatrii tvoří ošetřující lékař (geriatr), všeobecná sestra, NT fyzioterapeut, nutriční tým pak obvykle lékař nutricionistaNT, komplexní nutriční tým v péči o geriatrického pacienta pak doplňují další relevantní a individuálně potřebné profese – klinický logoped, ergoterapeut, farmaceut a sociální pracovník. Hlavním atributem multidisciplinárního týmu je dosažení konsenzu optimálního pokrytí nutriční potřeby pacienta se souhlasem a profesním přispěním každého člena týmu – všichni společně se podílejí na optimálním nastavení a správné realizaci nutričního plánu péče.

Ošetřující lékař (geriatr) představuje v rámci nutričního týmu hlavní zodpovědnou osobu za plán léčebné i nutriční péče. Nejlépe zná pacientův zdravotní stav a předává své závěry stran zdravotní péče a terapie s představou výhledu péče NT.

Nastavení veškerých nutričních intervencí je vždy konzultováno a odsouhlaseno ošetřujícím lékařem.

Všeobecná sestra je s pacientem v nejužším kontaktu, monitoruje příjem stravy či toleranci umělé výživy a své závěry konzultuje s NT a ošetřujícím lékařem. Podílí se na poskytování nutriční péče prostřednictvím podávání stravy, perorálních nutričních doplňků či umělé výživy.

U geriatrických pacientů s disabilitou a zhoršenou schopností rozpoznat potřebu jídla, obstarat potraviny, připravit stravu apod. je výhodou konzultace s ergoterapeutem, v případě dysfagie pak s klinickým logopedem. Závěry a další intervence je třeba podrobně prohovořit s pacientem, v případě omezení v komunikaci, u kognitivních a senzorických poruch a pacientů se ztrátou soběstačnosti je potřeba přizvat také rodinné příslušníky. Hovoříme o sdíleném rozhodování (shared decision-making).

6. Role nutričního terapeuta

NT představuje v klinické péči (i mimo ni) odborníka na výživu dle zákona 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních, který úzce spolupracuje se členy nutričního a multidisciplinárního týmu nemocnice (popř. specifického oddělení). NT sleduje a posuzuje klinické parametry stavu výživy u nutričně rizikových pacientů, které zahrnují hodnocení biochemických a antropometrických ukazatelů výživového stavu. Na základě monitoringu vyhodnocuje nutriční bilanci a navrhuje následné intervence a společně s ošetřujícím je realizuje způsob, množství, formu a typ výživy (včetně enterální a parenterální). Snaží se především o zajištění a udržení adekvátního příjmu makro a mikro nutrientů a příjmu tekutin v adekvátní konzistenci dle individuálních potřeb pacienta. Do jeho kompetencí spadá i edukace ve výživě. U pacientů v paliativním programu je NT důležitou součástí týmu poskytujícího komplexní paliativní péči (paliativního týmu).

Počet klinických NT v rámci specifických oddělení by měl odpovídat prevalenci nutričních poruch a individuálním požadavkům na nutriční péči, tento počet však není toho času zákonně stanoven, proto na základě nejlepší odborné praxe doporučujeme následující počty:

Doporučené počty NT na klinických pracovištích:

Geriatrická JIP: 1,5 úvazku / 25 pacientů – nutriční terapeut se specializovanou způsobilostí

Akutní geriatrická lůžka: 0,5 úvazku / 25 pacientů – nutriční terapeut se specializovanou způsobilostí

Iktové centrum: 0,5 úvazku / 25 pacientů – nutriční terapeut se specializovanou způsobilostí

Lůžka rehabilitace: 0,25 úvazku / 25 pacientů – nutriční terapeut

Léčebna dlouhodobě nemocných: 0,25 úvazku / 25 pacientů – nutriční terapeut

7. Shrnutí

  • Senioři jsou značně heterogenní populací se specifickými požadavky na nutriční péči, které je nutné respektovat.
  • Základem úspěšné nutriční terapie je správný postup v procesu nutriční péče.
  • K rozpoznání nutričně rizikových pacientů je využíváno validovaných screeningových testů.
  • Kritéria, která jsou příznačná pro poruchy výživy, jsou následující – neúmyslný pokles hmotnosti, nízký BMI, snížené množství svalové hmoty, nízký perorální příjem či asimilace živin, míra závažnosti inzultu / infekce.
  • Intervence v klinické péči je nutné indikovat v rámci multidisciplinárního nutričního týmu a individuálně přizpůsobovat danému pacientovi.
  • Nezbytnou součástí péče o geriatrického pacienta je i kvalitní dokumentace.

Odborná revize – Česká geriatrická a gerontologická společnost ČLS JEP

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.

prim. MUDr. Katarína Bielaková, Ph.D.

prim. MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.

Odborná revize – České asociace nutričních terapeutů

Mgr. Martina Karbanová

Mgr. Ing. Ivana Pražanová

Mgr. Martin Krobot

Mgr. Ivana Šišková

Mgr. Dana Hrnčířová, Ph.D.

Odborná revize – Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČLS JEP

doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D.

Přílohy

Tab. 4. Mini Nutritional Assessment (part A – Short Form), podle Guigoz, 2009
Mini Nutritional Assessment (part A – Short Form), podle Guigoz, 2009

Tab. 5. Mini Nutritional Assessment (part B – Full Form), podle Guigoz, 1994
Mini Nutritional Assessment (part B – Full Form), podle Guigoz, 1994



Zdroje

1. Cederholm, T., Barazzoni, R., Austin, P., Ballmer, P., Biolo, G., Bischoff, S. C., ... & Jensen, G. L. (2017). ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition36(1), 49-64.

2. Guigoz, Y., Vellas, B., & Garry, P. J. (1996). Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutrition reviews54(1), S59-S65.

3. Kaiser, M. J., Bauer, J. M., Ramsch, C., Uter, W., Guigoz, Y., Cederholm, T., ... & Tsai, A. C. (2009). Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF): A practical tool for identification of nutritional status. JNHA-The Journal of Nutrition, Health and Aging13(9), 782.).

4. Newman, A. B., Yanez, D., Harris, T., Duxbury, A., Enright, P. L., Fried, L. P., & Cardiovascular Study Research Group. (2001). Weight change in old age and its association with mortality. Journal of the American Geriatrics Society49(10), 1309-1318.

5. Rasmussen, N. M., Belqaid, K., Lugnet, K., Nielsen, A. L., Rasmussen, H. H., & Beck, A. M. (2018). Effectiveness of multidisciplinary nutritional support in older hospitalised patients: A systematic review and meta-analyses. Clinical nutrition ESPEN27, 44-52.

6. Kaiser, M. J., Bauer, J. M., Ramsch, C., Uter, W., Guigoz, Y., Cederholm, T., ... & Tsai, A. C. (2009). Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF): A practical tool for identification of nutritional status. JNHA-The Journal of Nutrition, Health and Aging, 13(9), 782.

7. Volkert, D. (2009). Leitfaden zur Qualitätssicherung der Ernährungsversorgung in geriatrischen Einrichtungen. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie42(2), 77-87.

8. Volkert, D., Beck, A. M., Cederholm, T., Cruz-Jentoft, A., Goisser, S., Hooper, L., ... & Sobotka, L. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition38(1), 10-47.

9. Wallace, J. I., Schwartz, R. S., LaCroix, A. Z., Uhlmann, R. F., & Pearlman, R. A. (1995). Involuntary weight loss in older outpatients: incidence and clinical significance. Journal of the American Geriatrics Society43(4), 329-337.

10. White, J. V., Guenter, P., Jensen, G., Malone, A., Schofield, M., Academy Malnutrition Work Group, ... & ASPEN Board of Directors. (2012). Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition36(3), 275-283.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 1

2020 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Akutní difuzní bolest břicha může vést k diagnóze vzácného onemocnění
nový kurz
Autoři:

Antikoagulační terapie v sekundární prevenci ischemické CMP aneb co všechno se může stát…
Autoři:

Vzácné poruchy zraku a jejich genetické testování
Autoři: prof. MUDr. Petra Lišková, Ph.D.

Praktické aspekty mezioborové spolupráce při diagnostice a léčbě srdečního selhání
Autoři: MUDr. Sylvie Štrégl Hrušková, prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., prof. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc., MUDr. Marie Lazárová

Praktický lékař – spojka mezi pacientem a specialistou
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se