Využití kompenzačních pomůcek u pacientů s dekubity ve vybraných zařízeních v ČR a SRN


Use of mobility aids in decubitus patients in selected facilities in The Czech Republic and Germany

The main aim of this research was to find out which mobility aids are used the most often by Czech and German nurses during decubitus patient rehabilitation.

Results:
Research shows that Czech nurses use mobility aids in care of decubitus patients more often than German nurses do. According to the German respondents, this fact is influenced by their relative lack of time. While in Germany mobility tools for self-help and rollators that should reduce social dependence after release from health care facility are used frequently, in the Czech Republic fixed walkers and under-arm crutches are used far more than the former tools, although they represent a risk of shoulder joint muscle paralysis.

Conclusions:
German health care facilities possess a sufficient amount of mobility aids that could be used but are often not used often in decubitus patient care. It can be presumed that if sufficient amount of mobility aids was available in Czech health care facilities the nurses would use them with the same frequency or even more often than their German counterparts.

Key words:
decubitus – mobility aids – Czech Republic – Germany


Autoři: Bc. Petra Langová, DiS. 1;  Ing. Iva Brabcová, Ph.D. 2
Působiště autorů: Geriatrische Rehabilitation, Kliniken Am Goldenen Steig Freyung 1;  Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Zdravotně sociální fakulta JU České Budějovice 2
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2014, 3, č. 1: 29-35
Kategorie: Původní práce/studie

Souhrn

Hlavním cílem výzkumu bylo zjistit, jaké kompenzační pomůcky využívají nejčastěji české a německé sestry při rehabilitaci pacientů s dekubity.

Výsledky:
Z výzkumného šetření je patrné, že české sestry používají kompenzační pomůcky při péči o pacienty s dekubity častěji, než je tomu v německých zdravotnických zařízeních. Podle německých respondentů je tato skutečnost ovlivněna nedostatkem času. Zatímco v Německu jsou v hojné míře používány pomůcky pro sebeobsluhu a rollatory, které mají maximálně redukovat sociální závislost po propuštění ze zdravotnického zařízení, v České republice se statisticky významně více používají pevná chodítka a také podpažní berle, a to i přesto, že představují určité riziko ochrnutí svalů ramenního kloubu.

Závěry:
Německá zdravotnická zařízení mají dostatečné množství kompenzačních pomůcek k dispozici, ale sestry je v rámci rehabilitace pacientů s dekubity méně často používají. Lze vyslovit předpoklad, že v případě dostatečného počtu kompenzačních pomůcek v českých nemocnicích by je české sestry užívaly stejně tak nebo i častěji než jejich německé kolegyně.

Klíčová slova:
dekubitus – kompenzační pomůcky – Česká republika – Spolková republika Německo

Úvod

Rehabilitační ošetřování je nedílnou součástí ošetřovatelské péče. Můžeme jím účelně bojovat proti rozvoji sekundárních změn, zkrátit dobu rekonvalescence a urychlit návrat nemocného k normálnímu životu. Špatným přístupem a nevhodným zacházením můžeme nemocného poškodit, nejčastěji vznikem dekubitů, spasticity a otoků. Velmi častým mechanismem vzniku dekubitů je nedostatečné nebo nevhodně provedené polohování pacienta(1). Těmto komplikacím však lze důslednou léčebnou rehabilitací předejít. Nesmíme opomenout, pokud má pacient bolesti, poskytnout efektivní terapii vedoucí ke snížení bolesti, aby prováděná rehabilitace byla účinná(2). Základními a důležitými prvky rehabilitačního ošetřování v sesterské praxi jsou zejména polohování, vertikalizace (vysoký podepřený sed, kdy je pacient podepřen, aby nesjížděl dolů, posazení na lůžku se spuštěnými bérci, nácvik stoje u lůžka a nácvik chůze), pasivní pohyby, kondiční cvičení, aktivní cvičení, dechová cvičení a výcvik či výchova k soběstačnosti, kdy sestra využívá plně i částečně zachovalých funkcí i technických pomůcek. Výcvik soběstačnosti se týká oblasti sebesycení, osobní hygieny, oblékání, mobility a lokomoce. Jde o spolupráci celého multiprofesionálního týmu. Pro sesterskou praxi je velmi důležité znát kompenzační pomůcky, které zlepšují stupeň nezávislosti. Nejvyužívanějšími pomůckami jsou zejména pomůcky pro přemisťování (chodítka, podpažní berle, francouzské hole, mechanické vozíky, koupelnové zvedáky, hrazdičky, skluzová prkna atd.), pro osobní hygienu (nástavce na WC, protiskluzové podložky, kartáče či houby na tyči atd.), pro sebesycení (talíř se zvýšeným okrajem, ergonomické příbory, hrnek s náustkem atd.) a pro oblékání (obouvače ponožek, podavač atd.)(3).

Polohování pacienta, jako jeden ze základních stanovených postupů v prevenci vzniku dekubitů, má v rehabilitačním ošetřovatelství značný význam. Pravidelným polohováním se zkracuje doba působení tlaku na tkáň, tak aby tlak nepřekročil prahovou hodnotu. Intervaly mezi změnami polohy se řídí aktuálním stavem nemocného. Mohou kolísat od dvaceti minut do čtyř hodin(4). Již léta, a to úspěšně, se provádějí různé pohybové a polohovací techniky, ať už podle Bobathova konceptu, nebo konceptu kinestetiky. Ale speciální antidekubitární poloha není. Mnohem více záleží na tom, zda se pacient pravidelně pohybuje, a tak není v zachovalé poloze moc dlouhou dobu(5). Více než polohování je tedy v prevenci dekubitů důležitá mobilizace pacienta. Kvalifikovaná sestra musí být schopna rozpoznat pohybové schopnosti pacienta. Po provedené analýze pohybových možností a schopností pacienta vytvoří pak individuální pohybový plán a tím zajistí okamžitou redukci tlaku pomocí pravidelného pohybování s nemocným. K tomuto využívá např. 30° laterální polohování, vertikalizaci, tzv. mikropolohování nebo transfer z lůžka na mechanický vozík s ohledem na možné střižné síly(6). Schröder(5) zmiňuje problematiku sezení v invalidním vozíku. Mobilizace znamená pohybovat se, nikoli sedět hodiny v mechanickém či elektrickém vozíku. Je třeba myslet na to, že riziko vzniku dekubitů u sedícího pacienta je mnohem vyšší než u pacienta, který leží na lůžku. Tlak vsedě je až sedmkrát vyšší. Mezinárodními směrnicemi je doporučováno, aby pacienti v riziku dekubitů neseděli déle než dvě hodiny a následně poté alespoň jednu hodinu zaujali jinou polohu než polohu vsedě. Uvedené rehabilitační postupy jsou v praxi hojně využívány, a to jak v českém, tak i v německém zdravotnictví. Tyto postupy totiž zdravotníkům pomáhají při práci s pacientem odkázaným na pomoc v běžných denních činnostech, a navíc působí při prevenci vzniku možných komplikací.

Hlavním záměrem výzkumného šetření bylo zjistit, jaké kompenzační pomůcky nejčastěji využívají české a německé sestry při péči o pacienty s dekubity.

Metodika

Pro zjištění potřebných údajů byla zvolena metoda dotazníkového šetření kvantitativního výzkumu. Byl vytvořen anonymní originální dotazník určený všeobecným sestrám chirurgických, interních a rehabilitačních standardních oddělení.

Otázky v dotazníku vyhodnocovaly využití kompenzačních pomůcek v péči o pacienty s dekubity ve vybraných německých a českých nemocnicích. V úvodu dotazníku byla nastíněna problematika dekubitů a respondenti byli seznámeni s důvodem, účelem a cílem výzkumného šetření. Současně jim byl vysvětlen způsob vyplňování dotazníku a byla zdůrazněna anonymita a dobrovolnost podílet se na výzkumném šetření. První dvě otázky byly otázkami sociodemografickými, které měly zjistit, na kterém oddělení a v jakém zdravotnickém zařízení respondentky pracují.

V rámci ratingové metody byla u otázky týkající se frekvence použití kompenzačních pomůcek využita numerická posuzovací škála (1 – nikdy, 2 – zřídka, 3 – někdy, 4 – většinoua 5 – vždy). U otázky týkající se práce respondentek s kompenzačními pomůckami byla zvolena Likertova hodnoticí škála (1 – nesouhlasím, 2 – spíše nesouhlasím, 3 – spíše souhlasím a 4 – souhlasím). Dotazník byl vytvořen v českém jazyce a následně přeložen do německého jazyka. Jazyková úprava německého dotazníku byla provedena rodilým mluvčím.

Charakteristika výzkumného souboru

Způsob výběru výzkumného souboru byl záměrný. Ve výzkumu byly osloveny všeobecné sestry interních, chirurgických a rehabilitačních oddělení tří českých nemocnic: Nemocnice Český Krumlov, a. s., Nemocnice České Budějovice, a. s., a Nemocnice Prachatice, a. s., a dvou německých nemocnic: Nemocnice Waldkirchen a Nemocnice Freyung. Výzkum byl schválen managementem oslovených nemocnic. Celkem bylo tedy distribuováno 140 dotazníků, navráceno bylo 121 dotazníků. První výzkumný soubor byl tvořen 58 sestrami z českých nemocnic. Druhý výzkumný soubor byl tvořen 63 sestrami z německých nemocnic.

Způsob zpracování dat

Získaná data byla zpracována prostřednictvím programu Microsoft Office Excel 2010 a SPSS verze 16.0. Pro statistické třídění prvního stupně byly využity deskriptivní statistické funkce (relativní, absolutní četnost). Pro statistické třídění druhého stupně byly použity kontingenční tabulky (Crosstabulation). Statisticky významné vztahy byly testovány metodou statistického Mannova-Whitneyova testu. Hladina významnosti byla zvolena na hodnotě p = 0,05 (5 %).

Výsledky

Podle výsledků výzkumu ve vybraných českých nemocnicích sestry statisticky významně více používají kompenzační pomůcky při péči o pacienta s dekubity a statisticky více používají kompenzační pomůcky pouze při přemisťování pacienta s dekubity (p ≤ 0,05). Naopak ve vybraných německých nemocnicích sestry statisticky významně méně používají kompenzační pomůcky, protože je nemají při ruce a musí pro ně chodit nebo nemají dostatek času (p ≤ 0,05), viz tabulka 1 až 3.

Statisticky významné rozdíly v četnosti využití rehabilitace u pacientů s dekubity pomocí kompenzačních pomůcek nebyly prokázány u tvrzení: Kompenzační pomůcky používám pouze někdy, protože jich máme nedostatek, a kompenzační pomůcky nepoužívám proto, že jsem nebyla seznámena s jejich používáním (p ≥ 0,05), viz tab. 1.

Tab. 1. Využívání kompenzačních pomůcek
Využívání kompenzačních pomůcek

Sestry ve vybraných českých nemocnicích používají při péči o pacienta s dekubity kompenzační pomůcky více (s tvrzením souhlasí 79,3 %) než sestry v Německu (s tvrzením souhlasí 46,0 %). Žádná z respondentek neuvedla, že kompenzační pomůcky nepoužívá při péči o pacienty s dekubity, viz tab. 2.

Tab. 2. Vyhodnocení stupně souhlasu či nesouhlasu s výrokem – kompenzační pomůcky používám vždy při péči o pacienta s dekubity
Vyhodnocení stupně souhlasu či nesouhlasu s výrokem – kompenzační pomůcky používám vždy při péči o pacienta s dekubity

Z tabulky 3 je zřejmé, že sestry ve vybraných německých nemocnicích používají při péči o pacienta s dekubity kompenzační pomůcky pouze někdy. Jako důvod uvádějí nedostatek času statisticky častěji (spíše souhlasí 14,3 %) než sestry v České republice (spíše souhlasí 6,9 %).

Tab. 3. Vyhodnocení stupně souhlasu či nesouhlasu s výrokem – kompenzační pomůcky používám pouze někdy pro nedostatek času
Vyhodnocení stupně souhlasu či nesouhlasu s výrokem – kompenzační pomůcky používám pouze někdy pro nedostatek času

V českých nemocnicích statisticky významně více používají pevná chodítka, podpažní berle, přesouvací prkna, záchytná madla a podpěry, koupelnové zvedáky a protiskluzové podložky než ve vybraných německých zdravotnických zařízeních, kde statisticky významně více používají mechanické vozíky, polohovací invalidní vozíky, rollatory, pojízdná nebo pevná klozetová křesla, nástavce na WC a pomůcky pro sebeobsluhu, např. oblékač ponožek, ergonomický příbor, ergonomický hrnek (p ≤ 0,05).

Statisticky významné rozdíly v četnosti využití kompenzačních pomůcek nebyly prokázány u podpůrných klasických holí, podpůrných holí tří-, čtyř- či pětibodových, francouzských holí, pojízdného vozíku do sprchy, u sedaček do sprchy pevných či sklopných, nastavitelných stoliček s opěrou nebo bez opěry, pomůcek k usnadnění pohybu na lůžku a u pojízdných či pevných stolků k lůžku, (p ≥ 0,05), viz tab. 4.

Tab. 4. Nejčastěji používané kompenzační pomůcky v rámci péče o pacienta s dekubity
Nejčastěji používané kompenzační pomůcky v rámci péče o pacienta s dekubity

Z tabulky 5 je zřejmé, že sestry v českých nemocnicích používají podpažní berle více (vždy 43,1 %, nikdy 3,4 %) než sestry v Německu (vždy 0,00 %, nikdy 41,3 %).

Tab. 5. Vyhodnocení frekvence využívání kompenzačních pomůcek při péči o pacienta s dekubity – podpažní berle
Vyhodnocení frekvence využívání kompenzačních pomůcek při péči o pacienta s dekubity – podpažní berle

Ve vybraných německých nemocnicích používají sestry rollatory více (vždy 41,3 %, nikdy 0,0 %) než sestry v České republice (vždy 12,1 %, nikdy 37,9 %), viz tab. 6.

Tab. 6. Vyhodnocení frekvence využívání kompenzačních pomůcek při péči o pacienta s dekubity – rollatory
Vyhodnocení frekvence využívání kompenzačních pomůcek při péči o pacienta s dekubity – rollatory

Z kontingenční tabulky 7 je zřejmé, že sestry v českých nemocnicích používají pevná chodítka více (vždy 36,2 %, nikdy 1,7 %) než sestry v Německu (vždy 3,2 %, nikdy 36,5 %).

Tab. 7. Vyhodnocení frekvence využívání kompenzačních pomůcek při péči o pacienta s dekubity – chodítka pevná
Vyhodnocení frekvence využívání kompenzačních pomůcek při péči o pacienta s dekubity – chodítka pevná

Sestry ve vybraných německých nemocnicích používají pomůcky pro sebeobsluhu více (vždy 66,7 %, nikdy 3,2 %) než sestry v České republice (vždy 5,2 %, nikdy 82,8 %), viz tab. 8.

Tab. 8. Vyhodnocení frekvence využívání kompenzačních pomůcek při péči o pacienta s dekubity – pomůcky pro sebeobsluhu
Vyhodnocení frekvence využívání kompenzačních pomůcek při péči o pacienta s dekubity – pomůcky pro sebeobsluhu

Diskuse

Cílem výzkumu bylo zjistit, zda rehabilitace pacientů s dekubity je v Německu častěji využívána než v České republice. Dotazované sestry hodnotily tvrzení o své práci s kompenzačními pomůckami při péči o pacienta s dekubity. Na škále od 1 do 4 označovaly míru svého souhlasu či nesouhlasu. Na 5% hladině významnosti se prokázalo několik statisticky významných rozdílů (tab. 1). Statisticky významný vztah byl prokázán u tvrzení – kompenzační pomůcky používám vždy při péči o pacienta s dekubity. Srovnáním relativních četností odpovědí je zřejmé, že v České republice se rehabilitace pacientů s dekubity pomocí kompenzačních pomůcek využívá překvapivě častěji než v SRN, protože 79,3 % respondentů z České republiky s výrokem souhlasilo. V Německu souhlasilo 46,0 % (tab. 2). Dané zjištění je velmi potěšující, neboť důslednou rehabilitací lze předejít mnohým komplikacím. Další signifikantní statistický vztah byl prokázán u tvrzení – kompenzační pomůcky používám pouze někdy pro nedostatek času. Srovnáním relativních četností odpovědí se ukazuje, že v Německu všeobecné sestry mají nedostatek času, a proto kompenzační pomůcky používají pouze někdy. S tímto tvrzením souhlasí 3,2 % a spíše souhlasí 14,3 % německých kolegyň. V České republice s tímto tvrzením souhlasí celkově méně všeobecných sester (tab. 3). Tyto výsledky jsou velmi překvapivé, zvlášť když uvážíme, že existuje četnostní rozdíl v personálním obsazení na celkový počet pacientů na oddělení. Aby mohla sestra optimálně využívat rehabilitačních postupů v praxi, měla by mít k dispozici jednotlivé kompenzační pomůcky. Výzkumné šetření se zaměřilo na zjištění skutečnosti, které jednotlivé kompenzační pomůcky mají sestry na běžných odděleních k dispozici a které využívají při péči o pacienty s dekubity nejčastěji. Úlohou respondentů bylo zhodnotit, které kompenzační pomůcky využívají nejčastěji na hodnoticí škále 1 až 5, kde 1 znamenala nejmenší četnost využívání jednotlivých kompenzačních pomůcek a 5 znamenala nejvyšší četnost využívání jednotlivých kompenzačních pomůcek. Byly zjištěny statisticky významné rozdíly mezi používáním jednotlivých kompenzačních pomůcek v České republice a v Německu (tab. 4). Signifikantní statistický vztah byl prokázán u kompenzační pomůcky podpažní berle. Srovnáním relativních četností odpovědí je zřejmé, že podpažní berle jsou četněji používány v České republice. Respondenti uvedli, že podpažní berle jako kompenzační pomůcku využívají při péči o pacienta s dekubity vždy ve 43,1 % a nikdy pouze ve 3,4 %. Naopak v Německu respondenti uvedli, že podpažní berle jako kompenzační pomůcku využívají při péči o pacienta s dekubity pouze někdy v 15,9 % a nikdy ve 41,3 % (tab. 5). Podle Vytejčkové et al.(7) se podpažní berle používají u pacientů, kteří mají zároveň postiženou i horní končetinu, jinak stejnou funkci podpažních berlí plní i francouzské hole. Navíc uvádí, že podpažní berle by se měly užívat jen nezbytně dlouhou dobu, protože by mohlo dojít k ochrnutí svalů ramenního kloubu z útlaku nervus axilaris. Domníváme se, že to je důvod nízké četnosti užívání podpažních berlí v německých zdravotnických zařízeních. V užívání kompenzační pomůcky rollator mezi českými a německými sestrami byl také prokázán statisticky významný rozdíl. Srovnáním relativních četností odpovědí je zřejmé, že rollatory jsou četněji používány v Německu. Respondenti uvedli, že rollator jako kompenzační pomůcku využívají při péči o pacienta s dekubity vždy v 41,3 % a zřídka v 3,2 %. Naopak v Německu respondenti uvedli, že rollator jako kompenzační pomůcku využívají při péči o pacienta s dekubity vždy v 12,1 % a nikdy v 37,9% (tab. 6). Další statisticky významný vztah byl prokázán u kompenzační pomůcky pevné chodítko. Srovnáním relativních četností odpovědí je patrné, že pevná chodítka se četněji využívají v České republice. Respondenti uvedli, že pevné chodítko jako kompenzační pomůcku využívají při péči o pacienta s dekubity vždy v 36,2 % a nikdy v 1,7 %. V Německu je tomu naopak. Zde respondenti uvedli, že pevné chodítko jako kompenzační pomůcku využívají při péči o pacienta s dekubity vždy v 3,2 % a nikdy v 36,5 % (tab. 7). Pevné chodítko i rollator splňují stejnou funkci, pomáhají při nácviku chůze a napomáhají pacientům k soběstačnosti v běžných denních aktivitách. Rozdíl je v tom, že pevná chodítka se používají spíše v interiéru, kdežto s rollatory lze chodit i do terénu. Výsledky dokazují, že v Německu užívají více rollatorů a méně pevných chodítek v rámci prevence sociální závislosti po propuštění ze zdravotnického zařízení. Další signifikantní statistický vztah byl prokázán u pomůcek pro sebeobsluhu. Jedná se např. o oblékač ponožek, ergonomický příbor, ergonomický hrnek atd. Pomůcky pro obsluhu jsou četněji používány v Německu. Respondenti uvedli, že pomůcky pro sebeobsluhu využívají při péči o pacienta s dekubity vždy v 66,7 %, naopak v České republice uvedli, že pomůcky využívají jen v 5,2 % (tab. 8). Na základě těchto výsledků lze vyslovit závěr, že německá zdravotnická zařízení mají dostatečné množství kompenzačních pomůcek k dispozici, ale všeobecné sestry je v rámci rehabilitace pacientů s dekubity méně často používají. Lze předpokládat, že kdyby byl k dispozici v českých zdravotnických zařízeních dostatečný počet kompenzačních pomůcek, právě kupříkladu výše zmiňované pomůcky pro sebeobsluhu, zdravotní sestry by je užívaly stejně tak nebo i častěji než jejich německé kolegyně.

Závěr

Z výsledků výzkumného šetření vyplývá, že české sestry využívají kompenzačních pomůcek při rehabilitaci pacientů s dekubity překvapivě častěji než jejich německé kolegyně, které uvedly jako důvod nedostatek času. Výzkumné šetření dále prokázalo, že se jednotlivé kompenzační pomůcky, které mají sestry na běžných odděleních k dispozici, různí. V Německu jsou v hojné míře používány pomůcky pro sebeobsluhu a rollatory, které mají maximálně redukovat sociální závislost po propuštění ze zdravotnického zařízení. Naopak v České republice se více používají pevná chodítka a podpažní berle i přesto, že představují určité riziko ochrnutí svalů ramenního kloubu. S přihlédnutím k těmto výsledkům lze konstatovat, že německé sestry mají dostatečné množství kompenzačních pomůcek k dispozici, ale v rámci rehabilitace pacientů s dekubity je méně často používají.

Bc. Petra Langová, DiS.1,

Ing. Iva Brabcová, Ph.D.2

1Geriatrische Rehabilitation, Kliniken Am Goldenen Steig Freyung

2Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Zdravotně sociální fakulta JU České Budějovice


Zdroje

1. Křížová D, Tichá A, Burešová L: Edukace v oblasti rehabilitačního ošetřování. Sestra 2012; 22 (3): 20–21.

2. Šeflová L, Jančíková G: Postupy v prevenci a léčbě dekubitů. In: Bureš I. Léčba ran a péče o pokožku. Olomouc: Solen 2010: 56–67.

3. Piecková L: Rehabilitační ošetřovatelství v práci sestry. Sestra 2012; 22(6): 34–35.

4. Mikula J, Müllerová N: Prevence dekubitů. Praha: Grada Publishing 2008.

5. Schröder G: Dekubitusprophylaxe. Was ist praktikabel? Was ist effektiv? Die Schwester der Pfleger 2010; 49 (10): 946–949.

6. Kerkmann R: Überarbeitung des Expertenstandard: Dekubitus-prophylaxe in der Pflege 2010 (online) (cit. 2012-01-18). Dostupné z: http://www.fgskw.org/files/expertenstandard-dekubitus.pdf

7. Vytejčková R a kol.: Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. Praha: Grada Publishing 2011.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 1

2014 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se