Rizika psychosociálního vývoje v adolescenci

Souhrn

Kocourková J, Koutek J. Rizika psychosociálního vývoje v adolescenci

Adolescentní vývojové období představuje etapu přechodu od dětství do dospělosti. Tento proces je ovlivňován biologickými změnami i psychosociálními vlivy, které vyplývají z rodiny, vrstevnického prostředí a širších sociokulturních okolností. Adolescenti stojí před vývojovými úkoly směrem k dosažení vlastní autonomie a nalezení „svého místa na slunci“. Vývojové komplikace se mohou projevit zejména v emočně nestabilním prožívání, narcistické nerovnováze a nestabilitě blízkých vztahů, autodestruktivním chováním. Spektrum potíží je na jednom konci možné popsat jako běžnou adolescentní nestabilitu (adolescentní krizi), na druhém konci jako poruchový vývoj osobnosti, který již lze klinicky popsat jako emočně nestabilní – hraniční poruchu osobnosti. Větší zastoupení adolescentních dívek v oblasti těchto potíží bývá spojováno s časným biologickým dospíváním, vlivem sociálních sítí a norem, které prezentují, traumatizací v blízkých vztazích. Současné přístupy pohlížejí optimističtěji na možné pozitivní změny v průběhu dalšího vývoje v dospělosti a snaží se o vytvoření specifických psychoterapeutických programů pro tyto pacienty. Přístup dětských lékařů, zaměřený na rodinu adolescenta a zvládající obtíže v komunikaci s nimi, může výrazně pomoci – podpořit rodinu a motivovat k další psychiatrické a psychoterapeutické péči.

Klíčová slova:

adolescence – psychosociální rizikové faktory – emoční nestabilita

Úvod

Adolescence, období mezi dětstvím a dospělostí, představuje turbulentní vývojovou etapu. Obvykle uváděné věkové pásmo adolescence začíná dosažením biologické zralosti s horní věkovou hranicí kolem dvaceti roků. Dospívající jsou postaveni před vývojové úkoly, jako jsou změny ve vztazích s rodiči, hledání nových intimních vztahů, zvládání profesní přípravy a dosažení vlastní identity.⁽¹⁾ Koncept adolescence závisí na současných sociokulturních podmínkách, například v době zvýšených nároků na profesní přípravu se adolescence prodlužuje až do doby, kdy psychosexuální vývoj sice odpovídá věku mladé dospělosti, ale přetrvává ekonomická závislost na primární rodině. Současné zaměření odborníků v oblasti duševního zdraví adolescentů ukazuje na zvýšený výskyt psychických obtíží adolescentů, jako jsou úzkostné a depresivní stavy, sebepoškozování a suicidální chování, poruchy příjmu potravy u dívek a obtíže v oblasti psychosexuální identity. Potřebujeme rozumět vývojovým zátěžím v životě současných adolescentů, riziku vzniku emoční nestability v jejich prožívání a vzniku dalších duševních poruch. Víme, že duševní obtíže v adolescenci představují rizikový faktor pro duševní zdraví v dospělosti. Kessler et al. zjistili, že mezi lidmi, kteří splňují kritéria pro diagnózu duševní poruchy, mělo 50 % první epizodu před dosažením 14 roků a 75 % před dosažením 24 roků.⁽²⁾ Je tedy třeba se včas zaměřit na možnosti psychické podpory a indikované odborné intervence. Uvádí se, že ve spektru emoční nestability převažují v 75 % dívky, což nás vede k otázce, jaká specifická vývojová zátěž se dospívajících děvčat týká. Tematikou duševního zdraví a rozdílů obtíží mezi chlapci a dívkami se zabývali Yoon et al. v rozsáhlé studii mladých pacientů v průběhu rané a střední adolescence.⁽³⁾ Ze studie 8612 dospívajících jedinců vyvodili, že vzrůstající riziko duševních potíží postihuje především dívky, u kterých se vyskytují více internalizované poruchy jako deprese nebo úzkost, zatímco u chlapců jde častěji o externalizované potíže, jako jsou poruchy chování a hyperaktivita. Autoři došli k závěru, že dívky jsou vulnerabilnější ve vztahu k emocím s ohledem na ranější nástup puberty, potíže ve způsobu vyrovnávání se s problémy a větší problémy ve vztazích s rodiči a vrstevníky.

Rizikové psychosociální faktory adolescentního vývoje

Rodinné prostředí je důležitým pozitivním faktorem pro adolescentní vývoj, pokud poskytuje emoční stabilitu, nastavuje hranice a ukazuje vzory chování. Nefungující rodina je oproti tomu rizikovým faktorem, který může vést k předčasné separaci adolescenta od rodiny, zvýšeným protestním reakcím a k identifikaci s vrstevníky či vrstevnickými skupinami, které představují pro adolescenty s problematickými vztahy s rodiči významnější autoritu, než jsou dospělí (rodiče, učitelé).

Školní a studijní stres adolescentů představuje zvýšené nároky na výkonnost, adaptibilitu a motivaci k dosažení studijních výsledků. Steare et al. v přehledové práci dovozují, že řada studií přináší důkazy o souvislosti studijního stresu a duševního zdraví adolescentů, zejména ve vztahu k úzkosti a depresi.⁽⁴⁾ Z klinických zkušeností vyplývá, že v mnoha rodinách vzniká napětí zejména při přechodu na různé stupně vzdělávání, kdy příprava k přijetí na školu vyžaduje značné nároky a neúspěch vede ke zklamání dětí i jejich rodičů. Stres mohou představovat i zátěže a změny v mimoškolních aktivitách, zejména v případě, kdy dospívající opouštějí zájmy (například v oblasti sportu), které byly finančně náročné a naplňovaly fantazie rodičů o budoucích úspěších jejich dětí. Protektivním faktorem je školní a zájmová úspěšnost a uplatnění, spolu s podporou rodičů v případě neúspěchu a školního selhávání.

Vliv vrstevníků má významnou formativní funkci. Adolescenti si prostřednictvím vrstevníků tvoří svoji sociální identitu. Skupina vrstevníků poskytuje prostor k experimentování s různými rolemi, hodnotami a názory. Přijetí vrstevníky může přinést sebevědomí, zatímco odmítnutí může vést k nejistotě nebo sociální izolaci. V současnosti je vliv vrstevníků výrazně propojen s užíváním sociálních sítí a prezentovanými vzory. Může dojít k výskytu rizikového chování, zejména když tyto skupinové identifikační vzory mají problematický charakter (např. zneužívání návykových látek, delikventní chování, sebepoškozování, poruchy příjmu potravy).

Sexualita dospívajících je podstatný aspekt vývoje vyplývající z fyziologického zrání a zároveň determinovaný sociálními vlivy a vzory. Masmediální prezentace sexuality může vést k nejistému sebevědomí, zatěžuje výrazně zejména vývoj dívek, které jsou často nespokojené s vlastním tělem, jeho změnami v dospívání a srovnáváním se s mediálně prezentovanými vzory. Přirozené vyzrávání je problematicky ovlivňováno vztahy, které vznikají ve virtuálním prostředí sociálních sítí, s rizikem problémů spojených například s výměnou intimních fotografií. Prezentací sexuality na internetu se zabývá Lemma, která ve svém článku týkajícím se zkušenosti dětí a dospívajících cituje zprávu britského komisaře pro děti za roku 2023, kdy bylo zjištěno, že děti a dospívající jsou často vystaveni násilným a ponižujícím sexuálním praktikám online.⁽⁵⁾ Průměrný věk, ve kterém děti poprvé viděly pornografii, je 13 let a 79 % se setkalo před 18 rokem s násilnou pornografií.

Návykové chování představuje pro adolescentní vývoj závažné riziko. Spektrum návykového chování sahá od látkových závislostí (alkohol, nikotin, nelegální drogy, psychofarmaka) k nelátkovým závislostem (digitální technologie, závislost na internetu). Aspekt závislosti je obsažen i v poruchovém chování, jako jsou poruchy příjmu potravy nebo sebepoškozování.

Genderové rozdíly

Genderové rozdíly emočně nestabilních adolescentů zkoumali Cavelti et al. se závěrem, že pohlaví v souvislosti s emoční nestabilitou má významnou úlohu.⁽⁶⁾ Skupina adolescentů s hraniční poruchou osobnosti byla primárně spojena s ženským pohlavím, častým uváděním nepříznivých zážitků z dětství, bylo zjištěno vysoké skóre v osobnostních rysech dysregulace emocí a inhibice a spojení s internalizující psychopatologií. Naproti tomu skupina s tendencí k impulzivní reaktivitě byla primárně spojena s mužským pohlavím, s vysokým skóre v osobnostním rysu disociálního chování a s externalizující psychopatologií. Studie poskytuje důkazy pro dvě odlišné podskupiny adolescentů s rysy, které se podobají podtypům emočně nestabilní poruchy osobnosti MKN-10.⁽⁷⁾

Rizika adolescentního vývoje dívek

Většina dívek se ve svém vývoji potýká s prožíváním vlastního těla, se kterým spojuje vlastní identitu a sebehodnotu. Problémy s obrazem těla můžeme vidět v klinické symptomatice typické pro dospívající dívky – poruchy příjmu potravy, sebepoškozování, některé případy genderové dysforie. Nespokojenost s vlastním tělem u dívek souvisí s nízkým sebevědomím, zejména při konfrontaci s masmediálními (a často idealizovanými) vzory krásy, které prezentují, často mediálně upravené, typy dívčí dokonalosti. Potíže také zvyšuje osobnostní perfekcionistické nastavení, strach z rozvíjející se adolescentní sexuality, neustálé srovnávání se s ostatními. V řadě případů genderové dysforie dívek často nejde ani tolik o přání mít tělo opačného pohlaví, ale spíše nespokojenost s vlastním tělem a odmítání znaků a projevů ženského těla.

Emočně nestabilní porucha osobnosti

Emočně nestabilní porucha osobnosti již představuje ve vývoji osobnosti adolescentů závažnou psychopatologickou jednotku.^(8–10) Typickými klinickými znaky emočně nestabilní – hraniční poruchy osobnosti jsou déletrvající obtíže, často referované od doby začátku dospívání (11–12 roků) a stupňující se v průběhu adolescence. Symptomy emoční nestability zahrnují úzkost z opuštění, afektivní nestabilitu, impulzivní chování, nestabilitu v oblasti interpersonálních vztahů i vlastního sebehodnocení. Vystupňované osobnostní charakteristiky, které vedou k psychickému diskomfortu, depresivním a úzkostným stavům, riziku autodestruktivního chování a poruchám adaptace ve vztahovém a sociálním prostředí, mohou vyústit do strukturované poruchy osobnosti. Mezinárodní klasifikace nemocí uvádí typ impulzivní a hraniční emočně nestabilní poruchy osobnosti (tab. 1),⁽⁷⁾ americká klasifikace DSM-5 předkládá koncept hraniční poruchy osobnosti (tab. 2).⁽¹¹⁾

Obtíže v komunikaci s adolescenty a psychoterapeutický přístup

U mladších adolescentů první kontakt s odborníky v oblasti duševního zdraví většinou iniciují rodiče, starší adolescenti bývají k potřebě psychiatrické nebo psychologické péče ambivalentní, i když mohou i sami péči iniciovat. Rozdíly v komunikaci existují i mezi dětmi a dospívajícími na různých stupních vývoje. Komunikace s nimi závisí na dosažené kognitivní úrovni, verbální vybavenosti, schopnosti introspekce, motivaci pro psychoterapii. Zdá se, že méně pozornosti se věnuje adolescentům jako specifické skupině, kdy již rodiče nemají takovou váhu, aby o psychoterapii dospívajícího mohli sami rozhodnout, pokud ji adolescent odmítá. Vytvoření pracovní aliance s dospívajícím v psychoterapii je obtížné také proto, že přirozeným vývojovým úkolem adolescenta je osamostatňování se a uvolňování vazeb s autoritami. Práce s adolescentními pacienty klade vysoké nároky na terapeuty, zejména když jde o problémy adolescentů v sexuální oblasti, nebo tehdy, když musí řešit jejich závažné autodestruktivní projevy (mentální anorexie, sebepoškozování, suicidální riziko, užívání návykových látek). Vedle toho hrají roli zájmy, obavy, racionalizace a úzkosti rodičů. Adolescenti (oproti menším dětem) v terapii jsou schopni s terapeuty komunikovat verbálně, ale slova často vnímají v konkrétní podobě, jako akci, na kterou reagují protiakcí, někdy i předčasným opouštěním terapie. Netolerují dlouhé pauzy a mlčení.

V péči o duševní zdraví adolescentů mají vedle psychiatrů a psychologů (kteří vykonávají systematickou psychoterapii) nezastupitelné místo pediatři, kteří adolescentního pacienta a jeho rodinu znají a jejich intervence mohou povzbudit motivaci adolescenta a rodiny k další psychiatrické a psychologické péči. Mitchell a Lynch zmiňují, že pediatři často dělají více rodinné terapie, než si sami myslí.⁽¹²⁾ Autoři na kazuistických případech ukazují, že v rodině může být část psychosociálních problémů pozitivně ovlivněna i v rámci jednotlivých klinických pediatrických setkání.

V psychoterapii s emočně nestabilními adolescenty je základní modalitou suportivní (podpůrná) psychoterapie, která je založena na empatickém přístupu, zaměření na vztahové problémy, zlepšení sebehodnocení.⁽¹³⁾ Jde o základní mentální stabilizaci pacienta a nastavení další systematické terapeutické spolupráce. Podobný přístup je třeba zaujmout i k rodičům pacienta. V adolescentním období je práce s rodiči stejně významná jako práce s dospívajícím. Zátěží pro profesionály v oblasti zdravotnictví, kteří přicházejí s emočně nestabilním adolescentem do prvního kontaktu, je zejména konfrontace s jeho autodestruktivním chováním, ať již jde o suicidální výroky, nebo o nesuicidální sebepoškozování.⁽¹⁴⁾ Existuje řada psychoterapeutických programů, u kterých i přes rozdílná teoretická východiska můžeme vidět shodu ve snaze dosáhnout u emočně nestabilních adolescentů lepší rezilienci v zacházení s vlastními emočními stavy a interpersonálními vztahy, zvládnutí autodestruktivních projevů a zlepšení sebevědomí.^(15,16) Společnými charakteristikami v psychoterapeutickém přístupu je potřeba vytvořit bezpečný terapeutický vztah, empatický přístup, aktivní a flexibilní postoj terapeuta, včetně zaměření na rodinný systém adolescenta.⁽¹⁷⁾ Podstatná je spolupráce odborníků na poli duševního zdraví adolescentů a včasná intervence v případech vývojového selhávání.

Závěr

Adolescentní vývojové období představuje etapu přechodu od dětství do dospělosti. Tento proces je ovlivňován biologickými změnami i psychosociálními vlivy, které mohou obsahovat rizikové faktory, například v oblasti rodiny, vrstevnických vztahů, školních nároků, psychosexuálních vývojových změn. Emočně nestabilní prožívání u adolescentů představuje spektrum od přechodných stavů v rámci adolescentních krizí až po strukturovanou poruchu osobnosti emočně nestabilního typu. Úkolem odborníků na poli duševního zdraví adolescentů je věnovat pozornost emočně nestabilním projevům dospívajících, pomoci včasné odborné intervenci a v případě závažnějších problémů motivovat rodinu i dospívajícího k další systematické psychiatrické a psychoterapeutické péči.