Přístup k pacientovi s podezřením na mentální anorexii

Souhrn

Jančíková M, Světnička M, Kodytková A, David J. Přístup k pacientovi s podezřením na mentální anorexii

Mentální anorexie se nejčastěji vyskytuje u dospívajících dívek a mladých žen, nicméně může postihnout jedince v jakémkoli věku, jakéhokoli pohlaví, sexuální orientace či jakékoli socioekonomické úrovně. Ačkoli se jedná o vážné onemocnění, určitá část pacientů může disponovat zcela fyziologickým nálezem při klinickém somatickém vyšetření. Včasná diagnostika je pak zásadní a vyžaduje multidisciplinární přístup. Je nutno nepodlehnout tunelovitému vidění a řádně vyloučit jiné možné organické příčiny. V rámci léčebného přístupu je nutno myslet na to, že onemocnění není důsledkem volby pacienta, a proto je vhodné volit nesankční, i když motivující přístup. Mentální anorexie vyžaduje mezioborovou spolupráci a patří do oboru pedopsychiatrie, s potřebou spolupráce s psychologem. Úplné uzdravení pacienta je možné, nicméně je často zdlouhavé a doprovázené řadou relapsů.

Předkládaný článek pojednává o přístupu k pacientovi s podezřením na mentální anorexii, včetně etiopatogeneze, klinických a paraklinických projevů, diagnostiky a léčby z pohledu ambulantní a nemocniční pediatrie.

Klíčová slova:

pediatrie – Anorexia nervosa – porucha příjmu potravy

Úvod

Mentální anorexie se řadí mezi poruchy příjmu potravy a je charakterizována úmyslným omezováním kalorického příjmu a následným hubnutím, přičemž pacientům často chybí náhled nad svým onemocněním.⁽¹⁾ Jedná se o tzv. restriktivní podtyp. V případě, že nemocný spontánně nebo navozeně zvrací a/nebo užívá léky ke snížení hmotnosti charakteru laxativ, emetik či diuretik, hovoříme o tzv. purgativním typu. Podobně se může projevovat mentální bulimie, pro kterou jsou typické opakované záchvaty přejídání a přehnaná kontrola tělesné hmotnosti. Na rozdíl od mentální anorexie si pacienti obvykle více uvědomují chorobnost svých příznaků. Skutečnost, že mentální anorexie přejde do mentální bulimie, je častá, a že mentální bulimie předchází anorexii, je typické. Pokud mentální anorexie přechází v mentální bulimii a nazpět, hovoříme pak o tzv. bulimarexii.⁽²⁾

Mezi poruchy příjmu potravy lze kromě dvou výše jmenovaných stavů v širším kontextu zařadit také ortorexii (patologická závislost na zdravém stravování), bigorexii (svalová dysmorfofobie u závislých na posilování a nadužívání anabolik a dalších potravinových doplňků), drunkorexii (redukce příjmu potravy nahrazováním pitím kalorického alkoholu) nebo vybíravé jídelní chování v dětství.⁽³⁾

Etiologie a rizikové faktory

Mentální anorexie je z etiologického hlediska multifaktoriální onemocnění, přičemž roli hrají genetické i epigenetické faktory. Za rizikové faktory se často označují vlastní atypické stravovací návyky, užívání nejrůznějších diet včetně rostlinných a z toho vyplývající změny střevní mikrobioty či odlišné duševní ladění pacienta charakteru impulzivity, perfekcionismu a poruch nálad. Rizikovým faktorem je také předchozí nadváha, i když porucha se může rozvinout při jakémkoliv stavu výživy. Někdy pacienti konstatují, že začali hubnout po pravidelné preventivní prohlídce, při které byl necitlivě konstatován vzestup hmotnosti. Významný vliv na rozvoj mentální anorexie má také sociální prostředí, sociální sítě, pozitivní rodinná anamnéza, nepříznivé rodinné události, sexuální zneužívání v anamnéze nebo separační události. Mezi rizikové zájmy patří ty, kde je hlavní orientace na vzhled a postavu, například balet, modeling, tanec, gymnastika, vrcholový sport.⁽⁴⁾

Přínos k objasnění patogeneze mentální anorexie částečně přinášejí zobrazovací studie (např. funkční magnetická rezonance) mapující metabolické rozdíly v jednotlivých regionech mozku u pacientů s poruchami příjmu potravy.⁽⁵⁾ Diskutuje se také tzv. syndrom narušené závislosti na odměně neboli pervazivní deficit seberegulačního systému. Při něm dochází k tomu, že mozkové okruhy, které normálně zajišťují potravní signály, jsou nahrazeny okruhy patologickými a spojují původně normální podněty – potravu – s neadekvátním afektivním nábojem a/nebo kompulzivním chováním (restrikce příjmu potravy a přehnané cvičení).⁽⁶⁾

Epidemiologie

Alarmujícím faktem je celosvětově zvyšující se počet pacientů s poruchou příjmu potravy, čemuž pravděpodobně přispěla i covidová pandemie.⁽⁷⁾ Prevalence mentální anorexie se uvádí zhruba 0,5–4 % v závislosti na věku, pohlaví a regionu.⁽⁸⁾ Obvykle se jedná o dospívající dívky a mladé ženy s maximem výskytu ve věku 15–19 let.⁽⁹⁾ Nicméně je nutno podotknout, že se v posledních letech setkáváme s čím dál mladšími jedinci ve věku 11–13 let. Pouze 5–10 % pacientů tvoří dospívající chlapci a mladí muži. S ohledem na několikanásobně nižší výskyt tohoto onemocnění v mužské populace vzniká riziko pozdního odhalení.⁽¹⁰⁾

Klinické a paraklinické nálezy

Pro pacienty s mentální anorexií je často typický na první pohled patrný astenický habitus s úbytkem svalové i tukové tkáně. Obvykle je přítomná porucha termoregulace projevující se chladnými akry, dále snížená hydratace, suchá kůže, lanugo, horší hojení ran, hematomy nad kyčelními a trnovitými výběžky obratlů při excesivním cvičení, periorální dermatitida, kariézní chrup, prořídlé vlasy a jejich zvýšené vypadávání, vyšší lomivost nehtů, svalová slabost, otoky a výpotky. Typicky bývá přítomná bradykardie, někdy i hypotenze. Z gastrointestinálních příznaků pacienti udávají bolesti břicha a zácpu, která je způsobená poruchou motility trávicího traktu, stejně jako pocit časné sytosti a nevolnosti po jídle. U dívek bývá přítomna primární nebo sekundární amenorea.⁽¹¹⁾

Nutno také zmínit duševní rozpoložení pacientů. Často dominuje depresivní a úzkostné ladění, přičemž jedinec nemá náhled nad svým onemocněním. Jednoznačné odlišení od deprese může být pro pediatra zpočátku obtížné. Je vhodné vyhodnocení případných traumatických zážitků nebo životních změn, které vedly k rozvoji symptomatiky. Pozornost vyšetřujícího by se měla též zaměřit na projevy sebepoškozování a projevy sebevražedného chování.⁽⁸⁾

U většiny pacientů s mentální anorexií nenalézáme významné laboratorní odchylky, nicméně se může rozvinout hypokalemie a hypochloridemie či jiná minerálová dysbalance, hypoalbuminemie a dyslipidemie, resp. hypercholesterolemie.⁽¹²⁾ V parametrech acidobazické rovnováhy se může rozvinout metabolická alkalóza. V endokrinologickém laboratorním vyšetření většinou dominují známky hypogonadotropního hypogonadismu, může být mimo jiné přítomna nižší koncentrace volného tyroxinu (fT4) s hodnotami tyreostimulačního hormonu (TSH) většinou v rámci referenčního rozmezí (tzv. euthyroid sick syndrom).⁽¹³⁾ V krevním obraze bývají patrné známky hemokoncentrace a cytopenie. Elektrokardiograficky je typická sinusová bradykardie, méně často atrioventrikulární blokády, prodloužení QTc intervalu nebo repolarizační změny.⁽¹⁴⁾ Maligní dysrytmie se objevují vzácně.⁽¹⁵⁾

Diagnostická kritéria a diferenciální diagnostika

V klinické praxi se nejčastěji užívají diagnostická kritéria vycházející z Mezinárodní klasifikace nemocí 10 (MKN-10), která zahrnují zhodnocení vybraných antropometrických parametrů, jídelního chování a dalších duševních i tělesných příznaků (tab. 1).⁽¹⁶⁾ Pokud nejsou zcela naplněna, avšak klinický obraz je typický, nemoc to nevylučuje a může se jednat o subklinickou formu (tzv. atypická mentální anorexie). Pro diagnostiku je zásadní zhodnocení vývoje výšky, hmotnosti a indexu tělesné hmotnosti (BMI). V rámci komplexní péče o pacienty s mentální anorexií může být prospěšné podrobnější antropometrické vyšetření klinickým antropologem, neboť ten dokáže určit cílovou, resp. ideální hmotnost pacienta a velmi dobře monitorovat vývoj jednotlivých tělesných parametrů v čase a zhodnotit efektivitu léčby.

U pacientů s podezřením na mentální anorexii je nutno v rámci diferenciální diagnostiky zvažovat široké spektrum nemocí, stavů a případných komorbidit. Jedná se zejména o gastrointestinální chronická onemocnění, endokrinopatie, nádorová onemocnění, dědičné metabolické poruchy, duševní onemocnění a syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte (tab. 2).^(11,17) Návrh diagnostického procesu u pacienta s podezřením na mentální anorexii shrnuje obr. 1.

Léčba

Cílem léčby mentální anorexie je zpočátku úprava poruchy vodního a elektrolytového hospodářství a zástava poklesu hmotnosti postupnou realimentací pacienta. Postupně by se mělo dosáhnout zvýšení hmotnosti na hodnotu při spodní hranici normy a rovněž by se pacient měl vrátit k obvyklým stravovacím způsobům. Při počáteční rychlé realimentaci vzniká riziko realimentačního (refeeding) syndromu, který je charakterizován různými metabolickými a klinickými změnami. Typickým laboratorním nálezem při agresivním zavedení výživy je hypofosfatemie (často pod hodnotou 0,5 mmol/l), hypokalemie a hypomagnezemie. Současně vzniká deplece vitaminu B₁ (thiaminu) a poruchy sodíkové a vodní rovnováhy.⁽¹⁸⁾

V rámci realimentace je perorální příjem z fyziologického hlediska optimální a je vždy preferován. Zvláštní formou perorálního přívodu výživy je sipping (popíjení), který volíme v situacích, kdy nestačí denní příjem živin. Pokud není perorální příjem dostatečný nebo jej pacient odmítá, volíme sondovou výživu (obvykle tenkou nazogastrickou sondou 8 Fr) a pacienta do perorálního příjmu zpočátku nenutíme. Doba zavedení sondy by měla být co nejkratší, neboť hrozí nebezpečí, že si pacient na sondu zvykne a perorální příjem běžným způsobem odmítne. Samotná enterální výživa se skládá z malých iniciálních dávek, protože pacienti mají často poruchu evakuační funkce žaludku a střevní dysmotilitu. Suplementujeme též vitaminy, zejména vitamin B₁ (thiamin). Klidový režim s mírnou svalovou činností je samozřejmostí.⁽¹⁹⁾

Rizikoví z hlediska rozvoje realimentačního syndromu jsou jedinci s minimálním příjmem stravy v posledních dnech, úbytkem hmotnosti více než 15 % v posledních třech měsících a rozvinutým minerálovým rozvratem ještě před zahájením realimentace. Při neúspěchu perorální, resp. enterální realimentace zahajujeme parenterální nutriční podporu, a to jen na nezbytně nutnou dobu.⁽²⁰⁾ Návrh realimentačního procesu u pacienta s mentální anorexií shrnuje tab. 3, nicméně platí, že je potřeba jej vždy individualizovat. Úvodní denní množství kalorií i rychlost navyšování závisí na riziku rozvoje realimentačního syndromu.^(21,22) Na druhé straně je vhodné nepodlehnout přehnaným obavám z realimentačního syndromu a kalorický příjem zbytečně nepodhodnocovat.

Nadále však platí, že základním způsobem léčby jsou přístupy psychoterapeutické, ale bez zlepšení somatického stavu a vnitřního prostředí může být psychoterapie neúčinná. Často je již v úvodu indikována také antidepresivní medikace (nejčastěji inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), při úzkostech také přechodně anxiolytika.⁽²²⁾ Je nutno také zmínit, že celá situace může být problematická i pro rodiče. V rodinách často dochází ke konfliktům, neboť pacienti mají tendenci s rodiči manipulovat.

Při nutnosti analgoterapie se vyhýbáme opioidům pro jejich anorexigenní efekt. Základem léčby poruch menstruačního cyklu je realimentace, v případě chronických poruch menstruačního cyklu i po dosažení cílové hmotnosti může být gynekologem indikována hormonální léčba.

Obecnými indikacemi k hospitalizaci na pediatrickém oddělení je BMI méně než dvě směrodatné odchylky od střední hodnoty, minerálový rozvrat, těžká dehydratace, známky vážné infekce, dysrytmie (významná bradykardie obvykle pod 50/min, QTc nad 440 ms), suicidální chování, nonadherence s léčbou či složitá sociální situace.⁽²¹⁾ Po stabilizaci a úpravě vnitřního prostředí a vyloučení jiných možných příčin je obvykle indikován překlad pacienta na pedopsychiatrické lůžkové oddělení. Závěrem je nutno zmínit, že nejčastějšími příčinami úmrtí pacientů s mentální anorexií jsou infekční komplikace a dokonaná suicidia, méně často pak maligní dysrytmie.⁽²³⁾

Závěr

Mentální anorexie je závažné psychické onemocnění s rozsáhlými tělesnými dopady na nejrůznějších úrovních. V rámci prvotní diagnostiky je zásadní podrobná rozvaha o jiných možných organických příčinách. V léčbě se uplatňuje zejména pozvolná realimentace a psychoterapeutické přístupy. Zásadní je dlouhodobá mezioborová péče, při které by pacient měl být sledován pedopsychiatrem ve spolupráci s pediatrem, který sleduje somatický stav včetně vývoje hmotnosti.