Život ohrozujúca hemoptýza u pacientov s jednokomorovou cirkuláciou


Life-threatening hemoptysis in single ventricle patients

In single ventricle patients, hemoptysis is a life-threatening complication. Development of hemoptysis is associated with the presence of aortopulmonary collaterals. We present two patients with single ventricle physiology, aortopulmonary collaterals and severe hemoptysis. Multiple bronchoscopies and cardiac catheterizations with coil embolisation of aortopulmonary collateral vessels were performed. These interventions resulted in termination of hemoptysis and improvement of the clinical condition. Optimization of hemodynamic parameters is recommended to prevent the recurrence of hemoptysis.

Keywords:

hemoptysis – aortopulmonary collaterals – single ventricle circulation


Autoři: V. Krasňanová 1;  Ľ. Kováčiková 1;  P. Škrak 1;  Z. Hrubšová 1;  M. Záhorec 1;  S. Kunzo 2
Působiště autorů: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s., Detské kardiocentrum, Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny, Bratislava, Slovensko 1;  Detská otorinolaryngologická klinika LF UK a NÚDCH, Bratislava, Slovensko 2
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2019; 74 (5): 284-288.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Hemoptýza predstavuje u pacientov s jednokomorovou cirkuláciou život ohrozujúcu komplikáciu. Jej vznik je spájaný s prítomnosťou aorto-pulmonálnych kolaterál. V dvoch kazuistikách popisujeme prípady pacientov s jednokomorovou cirkuláciou a aorto-pulmonálnymi kolaterálami, u ktorých vznikla závažná hemoptýza. V oboch prípadoch boli vykonané opakované bronchoskopie a katetrizácie cievneho riečiska s uzáverom aorto-pulmonálnych kolaterál. Po katetrizačnom uzávere kolaterál došlo k ústupu hemoptýzy a k zlepšeniu klinického stavu pacientov. Možné sú však recidívy hemoptýzy, a preto je potrebné zamerať sa na optimalizáciu hemodynamického stavu pacienta.

Klíčová slova:

hemoptýza – aorto-pulmonálne kolaterály – jednokomorová cirkulácia

ÚVOD

Pacienti s vrodenými chybami srdca s jednokomorovou cirkuláciou podstupujú počas svojho života viaceré operačné zákroky. Vzhľadom na rôznorodosť komplexných chýb sa v novorodeneckom veku vykonávajú paliatívne zákroky, ako napríklad spojkové operácie na zabezpečenie pľúcneho prietoku, bandáž pľúcnej tepny na obmedzenie nadmerného pľúcneho prietoku a ďalšie. Druhou plánovanou operáciou je bidirekčná Glennova anastomóza. Horná dutá žila sa našíva na rameno pľúcnej tepny, čo vedie k objemovému odľahčeniu systémovej komory srdca. Posledným stupňom operačného riešenia je Fontanova operácia, kedy je aj dolná dutá žila našitá na rameno pľúcnej tepny [1].

Vzhľadom na komplexnosť vrodených chýb srdca a operačné riešenia sú pacienti ohrození viacerými skorými aj neskorými komplikáciami. Jednou z nich je hemoptýza. Vzniká na podklade existencie abnormálnych cievnych štruktúr nazývaných aorto-pulmonálne kolaterály [2, 3]. Ďalšie faktory zvyšujúce riziko krvácania u pacientov s jednokomorovou cirkuláciou sú stáza žilovej krvi v pľúcnom riečisku a rozšírenie prieduškových tepien [3].

V kazuistike prezentujeme prípady dvoch pediatrických pacientov s jednokomorovou cirkuláciou, u ktorých opakovane vznikla hemoptýza. Pacienti podstúpili diagnosticko-terapeutické bronchoskopie a katetrizácie za účelom vizualizácie a uzavretia aorto-pulmonálnych kolaterál.

KAZUISTIKA 1

Prvým pacientom je 12-ročný chlapec s hypoplastickým ľavokomorovým syndrómom po kompletizácii jednokomorového riešenia (Fontanovej operácii) v 3 rokoch života. Pre pretrvávajúcu tachykardiu bola v skorom pooperačnom období realizovaná katetrizácia za účelom posúdenia aorto-pulmonálnych kolaterál. Počas výkonu sa uzavreli 2 kolaterály (z pravej podkľúčnej tepny a z pravej prsnej tepny). Pacient bol prepustený do domácej starostlivosti v dobrom klinickom stave.

V 7. roku života bol katetrizovaný pre progresiu desaturácie. Zistilo sa zúženie ľavého ramena pľúcnice, avšak bez známok aorto-pulmonálnych kolaterál. Odporúčané bolo zavedenie stentu do ľavého ramena pľúcnice pri ďalšej katetrizácii. V 10. roku života došlo v domácom prostredí náhle k vykašliavaniu krvavých hlienov a k strate vedomia. Rodičia začali kardiopulmonálnu resuscitáciu a privolali rýchlu zdravotnú pomoc. Tá pacienta po príchode zaintubovala, pokračovala v kardiopulmonálnej resuscitácii, konštatovala anizokóriu.

Po preklade do Detského kardiocentra pacient vyžadoval komplexnú liečbu s vysokou ventilačnou a inotropnou podporou, analgosedáciou a svalovou relaxáciou. Saturácie krvi kyslíkom boli 60–80 % pri podávaní 100% kyslíka. Pri budení masívne krvácal z intubačnej kanyly, podávali sa hemostyptiká a terlipresín. Vzhľadom na predpokladané aorto-pulmonálne kolaterály bola realizovaná katetrizácia s uzavretím 6 kolaterál (3 z pravej a 2 z ľavej podkľúčnej tepny, 2 z pravej a 1 z ľavej prsnej tepny). Hemoptýzy pretrvávali, vykonala sa druhá bronchoskopia s odsatím množstva krvných zrazenín s masívnym čerstvým krvácaním a následne rekatetrizácia, pri ktorej sa uzavreli ďalšie kolaterály (obr. 1). Spolu absolvoval 4 katetrizácie s uzáverom 23 kolaterál pomocou koilov a partikúl. Počas hospitalizácie prekonal bakteriálnu a mykotickú sepsu. Pri budení sa prejavila pravostranná hemiparéza a expresívna afázia.

Angiografia znázorňujúca nástrek pravej podkľúčnej
tepny so 4 kolaterálami. V pravej časti hrudníka viditeľná
sieť vzájomne prepojených aorto-pulmonálnych
kolaterál (pacient 1).<br>
Fig. 1. Injection in a right subclavian artery showing 4 aortopulmonary
collateral vessels. Vascular bed of aortopulmonary
collaterals in the right hemithorax (patient 1).
Obr. 1. Angiografia znázorňujúca nástrek pravej podkľúčnej tepny so 4 kolaterálami. V pravej časti hrudníka viditeľná sieť vzájomne prepojených aorto-pulmonálnych kolaterál (pacient 1).
Fig. 1. Injection in a right subclavian artery showing 4 aortopulmonary collateral vessels. Vascular bed of aortopulmonary collaterals in the right hemithorax (patient 1).

Po 3 týždňoch intenzívnej liečby bol extubovaný so stabilnými saturáciami krvi kyslíkom 85–88 % a prepustený do domácej starostlivosti. Prostredníctvom ambulantných kardiologických vyšetrení neboli identifikované riešiteľné hemodynamické reziduá. Neurologický stav pacienta sa postupne zlepšoval. O 5 rokov (12 rokov po Fontanovej operácii) došlo doma opäť k masívnej hemoptýze. Dieťa bolo neúspešne resuscitované a následne exitovalo.

KAZUISTIKA 2

Dievča s dvojitým vtokom do ľavej komory, pľúcnou atréziou a dysplastickou trojcípou chlopňou po narodení absolvovalo spojkovú operáciu a plastiku trojcípej chlopne. V 5. mesiaci života podstúpilo 2. stupeň jednokomorového riešenia s výskytom pooperačného pohrudnicového výpotku. Ďalších 5 rokov sa rodičia s dieťaťom nedostavili a hospitalizáciu, prípadne ďalšiu operáciu odmietali. Na ambulantnej kontrole po 6 rokoch sa echokardiograficky nepodarilo zobraziť ramená pľúcnej tepny. Odporúčanú hospitalizáciu za účelom katetrizácie srdca a ďalšej operácie rodičia opäť odmietli.

V ôsmom roku života došlo v škole k vykašliavaniu krvi. Privolaná rýchla zdravotná pomoc pacientku zaintubovala, podala inotropiká a hemostyptiká. Saturácie krvi kyslíkom boli 60–77 %. Na jednotke intenzívnej starostlivosti v rajónnej nemocnici pre podozrenie na krvácanie z pažerákových varixov zaviedli Sengstakenovu-Blakemorovu sondu. Gastrofibroskopické vyšetrenie pažeráka bolo s negatívnym nálezom. Bronchoskopia odhalila svetločervenú zrazeninu krvi v ústí ľavej priedušky. Zrazenina bola odstránená a podaná bola hemostatická liečba.

Po preklade do Detského kardiocentra pre závažnú hemoptýzu nasledovala selektívna intubácia do pravej priedušky, zavedenie balónikového obturátora do ľavej priedušky (obr. 2) a vykonala sa katetrizácia s uzavretím 3 aorto-pulmonálnych kolaterál (2 z ľavej strany, 1 z pravej strany). Hemoptýza sa opakovala nasledujúci deň, preto bola pacientka rekatetrizovaná s uzáverom ďalších 3 kolaterál (2 z pravej a 1 z ľavej podkľúčnej tepny) (obr. 3).

RTG snímka hrudníka zobrazuje obturátor zavedený
do ľavej priedušky (pacient 2).<br>
Fig. 2. Chest X-ray shows endobronchial balloon blocker in
the left bronchus (patient 2).
Obr. 2. RTG snímka hrudníka zobrazuje obturátor zavedený do ľavej priedušky (pacient 2).
Fig. 2. Chest X-ray shows endobronchial balloon blocker in the left bronchus (patient 2).

Angiografia s nástrekom kontrastnej látky do ľavej
podkľúčnej tepny so znázornením 1 aorto-pulmonálnej
kolaterály (pacient 2).<br>
Fig. 3. Injection in a left subclavian artery showing 1 aortopulmonary
collateral vessel (patient 2).
Obr. 3. Angiografia s nástrekom kontrastnej látky do ľavej podkľúčnej tepny so znázornením 1 aorto-pulmonálnej kolaterály (pacient 2).
Fig. 3. Injection in a left subclavian artery showing 1 aortopulmonary collateral vessel (patient 2).

Klinický stav sa začal zlepšovať, štvrtý deň bola úspešne extubovaná. Saturácie krvi kyslíkom boli 70–75 %. Tretia elektívna katetrizácia zameraná na globálne hemodynamické zhodnotenie cirkulácie ukázala hypopláziu ľavej strany pľúc a vysokú pľúcnu cievnu rezistenciu, uzavrela sa počas nej 1 kolaterála. Vzhľadom na celkový stav a hemodynamické parametre bola pacientka indikovaná na našitie polytetrafluoretylénovej spojky medzi ascendentnou časťou aorty a ľavým ramenom pľúcnej tepny s cieľom zvýšenia prietoku a akcelerácie rastu cievy. Výkon sa uskutočnil bez krvácavých komplikácií, pacientka bola extubovaná na operačnej sále a prepustená do domácej starostlivosti so saturáciami krvi kyslíkom 85 %.

V deviatom roku života sa opakovala hemoptýza, pacientka bola prevezená do Detského kardiocentra (obr. 4) so saturáciami krvi kyslíkom 50–65 %. Pacientka bola iniciálne napojená na neinvazívnu ventiláciu, následne zaintubovaná pre progresiu desaturácie, nepočuteľné dýchanie vľavo a RTG nález alárnej atelektázy ľavých pľúc. Z intubačnej kanyly sa opakovane odsávala čerstvá krv. Bronchoskopia odhalila zdroje krvácania v pravej aj v ľavej prieduške. Počas katetrizácie sa čiastočne dilatovalo difúzne zúžené ľavé rameno pľúcnice a uzavreli sa 4 aorto-pulmonálne kolaterály. U pacientky bol vzhľadom na nepriaznivý anatomický nález pri danej hemodynamike indikovaný konzervatívny postup s podpornou intenzívnou liečbou bez možnosti chirurgickej intervencie.

RTG snímka hrudníka po opakovaných stavoch závažnej
hemoptýzy (pacient 2).<br>
Fig. 4. Chest X-ray after repeated episodes of massive hemoptysis
(patient 2).
Obr. 4. RTG snímka hrudníka po opakovaných stavoch závažnej hemoptýzy (pacient 2).
Fig. 4. Chest X-ray after repeated episodes of massive hemoptysis (patient 2).

DISKUSIA

Krvácanie z dolných dýchacích ciest a z pľúc postihuje 0,1–0,2 % populácie a môže byť príznakom mnohých ochorení. Príčina ostáva neznáma až v polovici prípadov. U dospelých dochádza k hemoptýze v štvrtine prípadov na základe pľúcneho postihnutia – infekcie, karcinómy a iné ochorenia [4]. Zdrojom sú v 90 % prieduškové tepny, ďalšie riziko predstavujú aberantné prieduškové riečisko, kolaterály prebiehajúce cez pohrudnicu a pľúcne tepnové riečisko [5]. Krvácaním sú ohrození najmä starší dospelí. Celkom odlišná situácia je u pediatrických pacientov.

V štúdii zahŕňajúcej 228 pediatrických pacientov bola najčastejšia základná príčina hemoptýzy cystická fibróza a druhá najčastejšia príčina vrodená alebo získaná srdcová chyba [6]. Srdcové chyby s najvyšším výskytom hemoptýzy sú Fallotova tetralógia a cyanotické chyby s jednokomorovou cirkuláciou. Posledným stupňom operačného riešenia jednokomorovej cirkulácie je Fontanova operácia. Systémová aj pľúcna cirkulácia už nie sú zapojené v sérii, ale paralelne. Fontanova operácia je paliatívnym riešením, ktoré postupne vedie k chronickému preťaženiu jedinej srdcovej komory a srdcovému zlyhaniu. Okrem ochorenia srdca majú títo pacienti aj poruchy iných orgánových systémov, ktoré sa prejavia v skorom alebo v neskorom pooperačnom priebehu. Vyskytujú sa pohrudnicové výpotky, poruchy zrážania krvi, fibróza a znížená funkcia pečene, exudatívna enteropatia, plastická bronchitída a ďalšie.

V dlhodobom časovom horizonte sa môže vyskytnúť krvácanie z dýchacích ciest. Zdrojmi krvácania sú aorto-pulmonálne kolaterály [2, 7]. Kolaterály odstupujú zo systémových tepien (descendentná časť aorty, podkľúčna tepna, medzirebrové tepny), zásobujú pľúcnu cirkuláciu a predstavujú tak systémovo-pľúcny skrat. Na jednej strane zvyšujú u pacientov s cyanotickými vrodenými chybami srdca systémovú saturáciu krvi kyslíkom, zároveň však vedú k objemovému preťaženiu srdca. Podľa štúdie zahŕňajúcej 196 kardiologických pacientov malo až 65 % pacientov po Glennovej anastomóze a 30 % pacientov po Fontanovej operácii vyvinuté kolaterálne riečisko. Rizikovým faktorom pre vznik kolaterál bolo našitie Blalock-Taussigovej spojky v novorodeneckom veku [8]. Spojka bola našitá v novorodeneckom veku aj u oboch našich pacientov. V pooperačnom priebehu sú kolaterály asociované s výpotkami, vysokým stredným tlakom v pľúcnej tepne a vyššou mortalitou [9, 10, 11].

Pacient z prvej kazuistiky nemal pohrudnicový výpotok, avšak po Fontanovej operácii sa prejavila tachykardia. Po uzávere aorto-pulmonálnych kolaterál tachykardia ustúpila a zlepšil sa hemodynamický stav. Druhá pacientka mala po Glennovej anastomóze signifikantný výpotok v pravej pohrudnicovej dutine, ktorý bolo nutné drénovať. Vzhľadom k tomu, že saturácie krvi kyslíkom v priebehu riešenia jednokomorovej cirkulácie stúpajú (z 80 % v novorodeneckom veku do 90–95 % po Fontanovej operácii), predpokladá sa, že postupne dôjde k zániku aorto-pulmonálnych kolaterál. U nášho pacienta však došlo k hemoptýze z aorto-pulmonálnych kolaterál 9 rokov po Fontanovej operácii. Podobné prípady boli popísané v literatúre [2, 7, 15]. U 8-ročnej pacientky boli dôvodom existencie aorto-pulmonálnych kolaterál pretrvávajúce nízke saturácie krvi kyslíkom, keďže rodičia odmietli 3. fázu operačného riešenia jednokomorovej cirkulácie. Prognóza prežitia pacientov s jednokomorovou cirkuláciou 32 mesiacov po prekonaní hemoptýzy je 75 %. Hemoptýza sa opakovane vyskytne v 60 % prípadov. Najhoršiu prognózu majú pacienti s hemoptýzou po Glennovej anastomóze [15]. Z uvedeného je zrejmé, že u pacientov s jednokomorovou cirkuláciou je potrebné myslieť na výskyt aorto-pulmonálnych kolaterál v skorom aj neskoršom pooperačnom období.

V prípade hemoptýzy je základným dostupným zobrazovacím vyšetrením RTG snímka hrudníka v dvoch rovinách. Snímka môže odhaliť lokalizáciu a prípadne aj príčinu krvácania. Ďalej sa využíva kontrastná CT angiografia a MR angiografia technikou fázového kontrastu. Tieto vyšetrenia upresnia anatomické pomery cievnych štruktúr, odstupov prieduškových tepien ako aj prítomnosť aorto-pulmonálnych kolaterál. Dôležitou diagnostickou a liečebnou modalitou je flexibilná a rigidná bronchoskopia. Bronchoskopia zabezpečí dostatočnú výmenu krvných plynov uvoľnením dýchacích ciest a umožní posúdiť lokalizáciu krvácania, odber vzorky tkaniva, odsatie krvi a krvných zrazenín, výplach dýchacích ciest vazokonstrikčnými látkami (studený fyziologický roztok, riedený roztok katecholamínov) [16]. Terapeuticky pôsobí aj tamponádou alebo zavedením balónikového obturátora priedušky. U prvého pacienta bronchoskopia lokalizovala miesto krvácania, čo viedlo k cielenému uzáveru cievy počas nasledujúcej katetrizácie cievneho riečiska. Veľký význam má endovaskulárna diagnostika a liečba [5]. Využíva sa embolizácia aorto-pulmonálnych kolaterál, prieduškových tepien, prípadne kolaterál prestupujúcich pohrudnicu. Chirurgické riešenie hemoptýzy nesie vysokú mortalitu a využíva sa pri iných špecifických diagnózach ako sú nekrotizujúce tumory, kavernózna tuberkulóza, aspergilóm [4].

Vzhľadom na riziká, ktoré so sebou nesie prítomnosť aorto-pulmonálnych kolaterál u pacientov s jednokomorovou cirkuláciou, je potrebné zvážiť uzáver hemodynamicky významných kolaterál koilami alebo partikulami počas katetrizácie pred Fontanovou operáciou [12]. Viacerí autori popisujú prechodné zlepšenie [8, 10, 13] ako aj dlhodobý benefit [14] v podobe zlepšenia hemodynamických parametrov. Uzáver sa uskutočňuje plánovane pred Fontanovou operáciou, ale aj kedykoľvek v pooperačnom období podľa klinického stavu pacienta. Okrem toho je potrebné myslieť na to, že pacienti s jednokomorovou cirkuláciou a aorto-pulmonálnymi kolaterálami sú ohrození aj hemoptýzou, ktorá je zriedkavou, ale život ohrozujúcou komplikáciou. Úsilie má byť zamerané tiež na optimalizáciu anatomických pomerov, aby sa predchádzalo rozvoju aorto-pulmonálnych kolaterál.

ZÁVER

Pacienti s jednokomorovou cirkuláciou vyžadujú multidisciplinárnu starostlivosť. Je potrebné k nim pristupovať proaktívne, identifikovať včas rizikových pacientov a predpokladať možné komplikácie. Aorto-pulmonálne kolaterály môžu viesť k dlhodobým nežiaducim hemodynamickým následkom, ale aj k život ohrozujúcej hemoptýze.

Hemoptýza môže vznikať ako neskorá komplikácia s dlhým časovým odstupom od operačných výkonov a spája sa so zlou prognózou. Poskytovaná je komplexná intenzívna starostlivosť zahŕňajúca umelú ventiláciu pľúc, podporu hemodynamiky, podávanie hemostyptík, bronchoskopiu a katetrizačnú diagnostiku a liečbu. Vzhľadom na možnosť recidívy hemoptýzy je potrebné optimalizovať hemodynamický stav pacienta.

Došlo: 19. 10. 2018

Přijato: 10. 12. 201

MUDr. Veronika Krasňanová

NÚSCH, a.s.

Detské kardiocentrum

Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny

Limbova 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: veronika.krasnanova@gmail.com


Zdroje

1. Gewillig M, Goldberg DJ. Failure of the fontan circulation. Heart Fail Clin 2014; 10 (1): 105–116.

2. Deisenberg M, Stayer SA. Severe hemoptysis in a child after the Fontan procedure. Paediatr Anaesth 2005; 15 (6): 515–518.

3. McElhinney DB, Reddy VM, Tworetzky W, et al. Incidence and implications of systemic to pulmonary collaterals after bidirectional cavopulmonary anastomosis. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1222–1228.

4. Ittrich H, Bockorn M, Klose H, et al. The diagnosis and treatment of hemoptysis. Dtsch Arztebl Int 2017; 114 (21): 371–381.

5. Yoon W, Kim JK, Kim YH, et al. Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis: A comprehensive review. RadioGraphics 2002; 22 (6): 1395–1409.

6. Coss-Bu JA, Sachdeva RC, Bricker JT, et al. Hemoptysis: a 10-year retrospective study. Pediatrics 1997; 100 (3): E7.

7. Suda K, Matsumura M, Sano A, et al. Hemoptysis from collateral arteries 12 years after a fontan-type operation. Ann Thorac Surg 2005; 79 (1): 7–8.

8. Triedman JK, Bridges ND, Mayer JE Jr, et al. Prevalence and risk factors for aortopulmonary collateral vessels after Fontan and bidirectional Glenn procedures. J Am Coll Cardiol 1993; 22 (1): 207–215.

9. Stern HJ. Aggressive coiling of aortopulmonary collaterals in single-ventricle patients is warranted. Pediatr Cardiol 2010; 31: 449–453.

10. Powell AJ. Aortopulmonary collaterals in single-ventricle congenital heart disease: how much do they count? Circ Cardiovasc Imaging 2009; 2 (3): 171–173.

11. Spicer RL, Uzark KC, Moore JW, et al. Aortopulmonary collateral vessels and prolonged pleural effusions after modified Fontan procedures. Am Heart J 1996; 131: 1164–1168.

12. Kanter KR, Vincent RN, Raviele AA, et al. Importance of acquired systemic-to-pulmonary collaterals in the Fontan operation. Ann Thorac Surg 1999; 68: 969–974.

13. Bradley SM, McCall MM, Sistino JJ, et al. Aortopulmonary collateral flow in the Fontan patient: does it matter? Ann Thorac Surg 2001; 72: 408–415.

14. O‘Byrne ML, Schidlow DN. Durable benefit of particle occlusion of systemic to pulmonary collaterals in select patients after superior cavopulmonary connection. Pediatr Cardiol 2018; 39 (2): 245–253.

15. Averin K, Byrnes JW, Benscoter DT, et al. Life-threatening airway bleeding after palliation of single ventricle congenital heart disease. Heart 2018; 104 (3): 254–260.

16. Tüllera C, Tüllerb B, Tamma M, et al. Hemodynamic effects of endobronchial application of Ornipressin versus Terlipressin. Respiration 2004; 71: 397–401.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 5

2019 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se