Obezita a hypertenze u dětí


Obesity and hypertension in children

The authors describe the current state of obesity and high blood pressure in the pediatric population. It includes the rules for correct blood pressure measurement and its assessment with respect to the latest international guidelines. The last part presents complex regimens and curative measures for these children.

Keywords:

obesity – arterial hypertension – children


Autoři: B. Procházka 1;  M. Procházková 1;  J. Kratěnová 2;  K. Žejglicová 2;  V. Puklová 2
Působiště autorů: Odborná společnost praktických lékařů pro děti a dorost 1;  Státní zdravotní ústav, Praha 2
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2019; 74 (2): 98-101.
Kategorie: Sympozium: Dětská obezita v teorii a praxi

Souhrn

Autoři popisují současný stav ve výskytu obezity a vysokého tlaku krve v dětské populaci. Součástí jsou pravidla pro správné měření tlaku krve a jeho hodnocení s ohledem na poslední mezinárodní doporučení.
V poslední částí jsou uvedena komplexní režimová a léčebná opatření u těchto obézních dětí.

Klíčová slova:

obezita – arteriální hypertenze – děti

VLIV HMOTNOSTI NA ROZVOJ RIZIKOVÝCH FAKTORŮ KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ

Patologicko-anatomické studie z 50. let 20. století ukázaly, že časné fáze aterosklerózy začínají již v dětském věku, a proto je nutné mít na paměti, že tento proces je potřeba ovlivňovat již v útlém dětství. Framinghamská studie jako první od roku 1960 definovala jednotlivé rizikové faktory aterosklerózy. Mezi úplně první faktory byla zařazena v roce 1961 hypertenze a po šesti letech byla uvedena v roce 1967 i nadměrná tělesná hmotnost [1]. Progrese cévních změn, stejně tak i riziko výskytu jednotlivých následných komplikací aterosklerózy nestoupá pouhým součtem jednotlivých rizikových faktorů, ale navzájem stoupá exponenciálně [2]. Důležité bylo i pozdější zjištění vyplývající z výsledků Bogalusa Heart Study probíhající od roku 1974, že rizikové faktory platné pro dospělou populaci platí i pro rozvoj časných fází aterosklerózy u dětí [3].

U poměrně velké části obézních dětí se vyskytují současně zvýšené hodnoty krevních lipidů a hypertenze a tato kombinace rizikových faktorů již v raném věku dává základ pro srdečně cévní změny v relativně brzkém věku. Děti, které byly obézní mezi 13. a 18. rokem života, měly v budoucnu dvojnásobné riziko ischemické choroby srdeční (ICHS) oproti vrstevníkům s normální tělesnou hmotností [1]. Vysoký stupeň obezity (BMI přes 35) ve věku 25‒35 let je spojen až s 12násobným zvýšením kardiovaskulární mortality oproti vrstevníkům s normální tělesnou hmotností [1]. U obézních dětí a obézních dospívajících mnohonásobně stoupá i výskyt ostatních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (KVO).

V České republice proběhl poslední celostátní antropologický výzkum (CAV) v roce 2001 a v současné době chybí u českých dětí a dorostu aktuální data o výskytu nadváhy a obezity. Poslední publikovaná data z roku 2016 [4] ukazují poměrně příznivou situaci výskytu obezity u předškolních dětí oproti jejímu významnému nárůstu ve školním věku. Průměrně bylo obézních celkem 10,2 % dětí. Obézních chlapců bylo významně vyšší procento – 11,9 % oproti 8,7 % dívek. Pětiletí chlapci byli obézní ve 3 % případů, tedy ve stejném procentu jako v roce 1991, holčičky měly obezitu ve 2,8 % případů. Jiná situace je u školních dětí, kde se výskyt obezity liší podle pohlaví. Počet obézních chlapců stoupá na 13 % v devíti letech a 16 % ve třinácti letech. U sedmnáctiletých dorostenců je patrný nevýznamný pokles na 15 % případů. U děvčat je maximální výskyt obezity v devíti letech ‒ 12%, výskyt ve 13 a 17 letech je pak stejný – 10 %. Výskyt hypertenze v dětské populaci úzce souvisí s tělesnou hmotností.

Poslední data z roku 2016 v české populaci ukazují na průměrný výskyt hypertenze ve 4 %. Děti s nadváhou mají hypertenzi ve 4 % případů a obézní dokonce v 15,4 % případů, tedy více než čtyřnásobně [4]. Děti s hypertenzí mají zvýšenou tělesnou hmotnost (obezitu nebo nadváhu) téměř ve 45 % případů [4]. K hypertenzi u obézních přispívá zvláště zvýšení sympatiko-adrenálního tonu, aktivace systému renin-angiotenzin-aldosterom (RASS), které vedou ke zvýšené reabsorbci sodíku v ledvinách, zvýšení objemu cirkulující krve a následně ke strukturálním změnám arterií. Příčinou je hormonální aktivita především viscerální tukové tkáně (adipokiny – hormony produkované tukovými buňkami, cytokiny, prozánětlivé působky,TNF a další) [5].

HYPERTENZE

Hypertenze je nejvýznamnějším faktorem pro rozvoj hypertrofie levé komory a cévních změn s následným orgánovým poškozením. Toto vede v terminální fázi onemocnění k orgánovým selháním [6]. Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze u dětí a dorostu přijatá na konci roku 2016 přináší určité změny [7]. Měření tlaku krve musí být součástí všech preventivních vyšetření u všech dětí od tří let [7]. Dále by mělo být měření krevního tlaku nutnou součástí každého vyšetření dítěte s nadváhou či obezitou. Hodnoty tlaku krevního vždy posuzujeme k 90. percentilu (vysoký normální tlak, někdy nazývaný prehypertenze) a 95. percentilu (hypertenze) normálních hodnot pro dané pohlaví, věk a výšku [7]. Tyto hodnoty v podobě grafů, tabulek nebo v softwarové podobě musí být k dispozici u všech zdravotníků pečujících o děti. Nově je doporučeno posuzování hodnot tlaku krve u dorostenců od 16 let věku podle stejných kritérii jako u dospělých [7]. Platí tedy pro hypertenzi hodnoty tlaku 140/90 a více, pro vysoký normální tlak, podle těchto doporučení, platí hodnoty od 135/85 do 140/90.

Velmi důležité je dodržovat podmínky správného měření tlaku krve [7]:

  • k měření používáme auskultační metodu měření tlaku krve, oscilometrická metoda přináší falešně vyšší množství naměření vysokého tlaku krve. Pokud zjistíme zvýšené hodnoty tlaku krve při oscilometrickém vyšetření, je nutno tlak krve verifikovat auskultační metodou [4, 7];
  • měření po minimálně 10 minutách tělesného i psychického klidu v čekárně a 3‒5 minutách klidného sezení v ordinaci;
  • správná šíře manžety – šíře by měla být 40 % obvodu paže měřeného ve středu spojnice mezi akromionem a olekranonem. Příliš úzká manžeta měří falešně vyšší hodnoty a příliš široká manžeta přináší falešně nižší hodnoty krevního tlaku. Správná šíře manžety je zvláště při vyšetření obézních dětí a dorostenců velmi důležitá, někdy je nutné použít i tzv. širokou dospělou manžetu;
  • hodnotu systolického krevního tlaku odečítáme při poslechu 1. Korotkovova fenoménu (první zachycení ozev), hodnotu diastolického tlaku krve odečítáme při poslechu 5. Korotkova fenoménu (vymizení ozev). Pouze při významné hypercirkulaci (m. j. u dětí s nadváhou nebo obezitou je poměrně častá) odečítáme diastolický krevní tlak při poslechu 4. Korotkova fenoménu (výrazné oslabení ozev);
  • měření opakujeme minimálně 3krát, zaznamenáme průměrnou hodnotu posledních dvou měření, nejlépe s uvedením šíře použité manžety;
  • pokud zjistíme při měření tlaku krve u dítěte zvýšené hodnoty, je nutno porovnat tlaky na obou horních končetinách a na dolní končetině (koarktace aorty);
  • diagnózu hypertenze (systolický nebo diastolický tlak >95. percentil vztažený k pohlaví, věku a výšce) stanovíme tehdy, pokud vysoké hodnoty krevního tlaku jsou naměřeny alespoň při třech různých příležitostech měření;
  • diagnózu hypertenze u dětí je třeba, na rozdíl od dospělých, vždy ověřit 24hodinovou monitorací krevního tlaku vzhledem k vysokému výskytu hypertenze „bílého pláště“, toto platí i u dětí s nadváhou nebo obezitou. Hodnoty tlaku získané při vyšetření ambulantním monitoringem jsou přesnější pro stanovení rizika pozdějšího srdečně-cévního poškození než měření tlaku v ordinaci [7].

Monitorace krevního tlaku u obézního dítěte má vysoké nároky na správnou šíři manžety i její správné nasazení vzhledem k obvodu a tvaru paže daného stupněm obezity. Hodnoty tlaku krve získané 24hodinovou monitorací posuzujeme podle samostatných tabulek, které jsou odlišné od tlakových grafů používaných k posouzení aktuálního, někdy nazývaného příležitostného tlaku krve. Ze získaných hodnot posuzujeme jednak celodenní průměr, dále odděleně hodnoty denní a noční. Velmi důležitý je i cirkadiální průběh hodnot tlaku krve, kde absence tzv. nočního poklesu (pokles nočního tlaku krve alespoň od 10 % oproti denním hodnotám) může svědčit pro sekundární etiologii hypertenze. U dorostenců starších 16 let platí pro hypertenzi 24hodinový průměr 130/80 a více, pro denní průměr 135/85 a noční 125/75 a více [7]. Důležitou rolí 24hodinové monitorace je i odhalení tzv. maskované hypertenze (normální hodnoty tlaku krve při měření v ordinaci a hypertenzí při domácím měření), která může být přítomná u pacientů s těžkou obezitou, popřípadě diabetem 1. nebo 2. typu. V rozvaze před zvážením dalšího postupu léčby jsou důležité i hodnoty srdeční frekvence, které jsou součástí výsledku. K hodnocení monitorace krevního tlaku je nutná určitá zkušenost s prováděním tohoto vyšetření. Domácí měření tlaku krve (měření tlaku krve v domácím prostředí, minimálně 4 dny v týdnu, prováděné 2x denně po pětiminutovém klidném sezení) může pomoci při objektivizaci hodnot tlaku krve i kontrole léčebných opatření.

Po stanovení diagnózy hypertenze je i u obézního dítěte vždy nutné vyloučit jinou, sekundární, příčinu hypertenze. Je nutno mít na paměti, že i obézní dítě s hypertenzí může mít jinou sekundární příčinu vysokého krevního tlaku, než je samotná nadměrná tělesná hmotnost. Provádíme základní vyšetření: krevní obraz, moč a sediment, kompletní lipidogram, ureu, kreatinin, Na, K, Cl, glykémii na lačno, TSH, ultrasonografické vyšetření břicha (se zaměřením především na ledviny a nadledviny) a echokardiografické vyšetření k posouzení možné hypertrofie stěn a ev. známky diastolické dysfunkce levé komory [8]. Za zvážení stojí i vyšetření očního pozadí, kde můžeme již u dětí a dorostenců s obezitou, hypertenzí a dyslipidemii jako první známku cévního postižení najít změny na cévách očního pozadí. V případě podezření na endokrinně podmíněnou hypertenzi indikujeme endokrinologické vyšetření. Podle klinického stavu, hodnot krevního tlaku a odpovědi na event. léčbu je někdy nutno provést další vyšetření, většinou již na specializovaném pracovišti zabývajícím se diagnostikou a léčbou hypertenze u dětí podle regionálních zvyklostí.

LÉČBA

U dětí s prokázanou hypertenzí, vysokým normálním tlakem a obezitou je nutné nastavení léčebných opatření. Nefarmakologická léčba obézního dítěte s hypertenzí po vyloučení sekundární etiologie je primárně zaměřena na ovlivnění nadměrné tělesné hmotnosti. Pokles tlaku krve po snížení tělesné hmotnosti neplatí absolutně u všech pacientů s nadváhou a obezitou, jeho pokles souvisí nejspíše s poklesem množství viscerálního tuku [9]. Největší efekt mají opatření obsahující kombinaci výživových opatření, behaviorálního přístupu i pohybového režimu [10]. Léčíme nejen děti s hypertenzí, ale ovlivňujeme i děti s vysokým normálním tlakem (prehypertenzí). Zvláště u obézních dětí s hypertenzí klademe důraz na omezení přísunu soli ve stravě. Vysoký přísun soli obsažené především v slaných pochutinách (brambůrky, lupínky, slané tyčinky, uzeniny, výrazně slané pečivo a sýry aj.) vede k vyššímu pocitu žízně. Problémem u obézních dětí jsou sladké nápoje, jejichž zvýšený přísun pak vede jednak ke zvýšenému objemu extracelulární tekutiny a tím ke zvýšení tlaku krve, dále pak přispívá k přísunu další energie v těchto „softdrincích“ a k dalšímu rozvoji nadváhy.

Doporučení by mělo být postaveno na principu tzv. DASH diety, ve které je vysoké zastoupení ovoce, zeleniny, libového masa a nízkotučných mléčných výrobků, které zajištují dostatečný přísun vápníku a hořčíku při redukci příjmu chloridu sodného [11, 12].

Výživová opatření a pohybová doporučení pro obézní děti jsou obsahem dalších sdělení tohoto zvláštního čísla.

Farmakoterapie hypertenze u obézního dítěte by měla probíhat na pracovišti s dostatečnými zkušenostmi s touto léčbou a přichází v úvahu v případě:

  1. přítomnosti symptomů hypertenze (jinak nevysvětlitelné bolesti hlavy, opakované epistaxe, zadýchávání větší, než by odpovídalo tělesné hmotnosti;
  2. přítomnosti orgánového postižení: hypertrofie levé komory srdeční, hypertenzní angiopatie při vyšetření očního pozadí, opakovaná mikroalbuminurie v moči;
  3. současného výskytu nefropatií, diabetes mellitus (podle posledních doporučení je zde vhodné nasazení farmakoterapie již u diabetiků s vysokým normálním tlakem);
  4. v případech sekundární hypertenze, pokud nelze příčinu odstranit, nebo pokud i po jejím odstranění hypertenze přetrvává;
  5. selhání režimových opatření a přítomnosti velmi rizikové rodinné anamnézy (výskyt závažných kardiovaskulárních onemocnění u blízkých příbuzných před 55. rokem věku) a minimálně 6 měsíců až 1 rok sledování.

U dětí a adolescentů lze použit tyto skupiny antihypertenziv:

  • A) Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI): Jejich velkou výhodou je renoprotekce (zvláště u diabetických pacientů) a fakt, že nemají negativní vliv na výkonnost pacienta a hodnoty krevních tuků. Nejčastější nežádoucí účinek je nenápadně nastupující a dlouhodobě přetrvávající suchý kašel (při kontrolách je třeba se na tento příznak aktivně ptát). Nasazení léčby ACEI u dorostenek je rizikové vzhledem k jejich možné teratogenitě při otěhotnění! Za měsíc po nasazení léčby nebo po jejím zvýšení je vhodné provést vyšetření urey, kreatininu a iontogramu s ohledem na riziko hyperkalémie. Kontraindikacemi jsou těhotenství, koarktace aorty, stenóza renální arterie.
    • Výhodné je jejich použití při chronickém renálním selhání, diabetes mellitus 1. i 2. typu, mikroalbuminurii, obezitě, srdečním selhání.
    • Captopril 0,3 mg/kg 3xdenně na počátku léčby, lze postupně zvýšit na trojnásobek vzhledem k tomu, že je dnes určen pro kojence a batolata, použití při léčbě hypertenze u obézního dítěte bude jistě výjimečné.
    • Enalapril 0,1–0,6 mg/kg 1–2x denně
    • Ramipril 1,5–6 mg/kg/1 m2 povrchu těla
    • U dětí nad 50 kg: Perindopril 2,5 mg 1x denně, lze zvýšit na dvojnásobek
    • Lisinopril 0,1–0,6 mg/kg 1x denně
    • Trandalopril 1–4 mg/den
  • B) Blokátory angiotenzinového receptoru (sartany) mají podobný účinek a indikace jako ACEI. Volíme je u pacientů, kteří mají kašel nebo poruchy iontogramu po ACEI.
    • Losartan 0,7–1,4 mg/kg/den 1–2x denně
  • C) Betablokátory lze použít s výhodou u obézních pacientů s jasnou hypercirkulací, vyšším profilem tepové frekvence (zjištěné např. při 24hodinové monitoraci krevního tlaku) a normálním profilem lipidogramu. Užití je vhodné při inoperabilní koarktaci aorty a srdečním selhání. Betablokátory mohou mít nepříznivý vliv na výkonnost pacienta, způsobovat hypoglykémii a erektilní poruchy. Jsou kontraindikovány u pacientů s bronchiálním astmatem, nevhodné u sportovců vzhledem ke snížení výkonnosti. Při poklesu tepové frekvence pod 50/min nebo rozvoji AV blokády nutno dávku redukovat či léčbu změnit. V úvahu u dětí přichází:
    • Metipranol 0,5–2 mg/kg/den, 2–3x denně
    • Atenolol 0,5–2 mg/kg 1–2x denně
    • Bisoprolol 2,5 mg/kg/den 1x denně
    • Metoprolol 0,5–2 mg/kg/den, 2x denně
    • Acebutolol 200–400 mg/1x denně u velkých dětí a dorostenců
  • D) Blokátory kalciového kanálu lze použít i u obézních pacientů s poruchou lipidogramu. Jako nežádoucí účinek se může objevit celkové zarudnutí, bolesti hlavy a (zvláště u dívek) mohou být perimaleolární otoky.

Mezi tyto léky patří:

  • Amlodipin 0,06–0,3 mg/kg, od 6 let 2,5 mg 1x denně, u dorostenců 5 mg/den 1x denně
  • Felodipin 2,5–5 mg 1x denně
  • Nifedipin 0,25–0,5 mg/kg/den max. 3 mg/kg/den
  • kontratraindikovány jsou u srdečního selhání
  • E) Diuretika – dlouhodobě ověřená skupina antihypertenziv snižující objem cirkulující tekutiny, což může mít za následek výskyt ortostatických obtíží. Nevhodná jsou u obézních pacientů při poruše lipidogramu a sportovců, kontraindikována jsou při hypokalémii. Doporučují se při renálním selhání, srdečním selhání, u hyperaldosteronismu. Jsou ideálním lékem do kombinační léčby, použít lze:
    • Hydrochlorothiazid 0,5–1 mg/kg 1x denně
    • Chlorothalidon 0,3–2,0 mg/kg/den 1x denně
    • Furosemid 0,5–2 mg/kg/den, vhodný při současném srdečním selhání
    • Amilorid 0,4–0,6 mg/kg/den, max. 20 mg 1x denně
    • Spironolakton 1–3 mg/kg/den v 1–2 dávkách
    • Triamteren 1–2 mg/kg/den (max. 3 mg/kg/den) 2 denně

Při kontrolách pacientů léčených antihypertenzivy je nutné pravidelné měření krevního tlaku a aktivně se dotazovat na příznaky iatrogenní hypotenze (ortostatické obtíže, snížení výkonnosti, zadýchávání, větší únava a podobně). Vhodné jsou i kontroly 24hodinové monitorace tlaku krve, především při kolísání hodnot tlaku krve nebo disproporcí mezi výsledky domácího měření a hodnotami tlaku krve zjištěnými lékařem v ordinaci.

Cílem léčby je snížení hodnot tlaku krve u pacienta pod 95. percentil dle tabulek pro posuzování tlaku krve u dětí, nebo pod 140/90 u dorostenců nad 16 let. U obézních diabetiků je třeba snížit hodnoty tlaku krve pod 90. percentil, ev. pod 135/85 u dorostenců starších 16 let. U pacientů s obezitou a současným chronickým onemocněním ledvin snižujeme hodnoty tlaku krve pod 75. percentil, u dětí se současnou proteinurií dokonce pod 50. percentil.

Při péči o obézní dítě s hypertenzí je vždy nutné myslet na jeho celoživotní perspektivu a posuzovat všechny rizikové faktory a snažit se je ovlivnit. Stejně důležité jako ovlivnění váhy, tlaku a krevních tuků je otázka kouření a pohybové aktivity. Při rozhovoru s dítětem a rodiči obézního dítěte, kteří kouří, je nutno vysvětlit škodlivost kouření nejen pro jejich potomka, ale i pro rodiče samotné. Je nutné rodiče přesvědčit o nebezpečnosti dětského kouření a vyzvat k ukončení kouření i rodiče. Pokud toto není možné, tak vyzvat alespoň ke kouření mimo byt a ne v přítomnosti dítěte.

ZÁVĚR

Zásadní roli při vyhledávání, správné diagnostice a nastavení komplexních režimových opatření mají praktičtí dětští lékaři. Péče o pacienty, vyžadující další speciální diagnostické výkony a léčbu vyžadující určité zkušenosti, je pak koordinována s příslušnými specialisty (dětskými kardiology, nefrology, endokrinology, tělovýchovnými lékaři, nutričními terapeuty, psychology apod.).

Péče o obézní dítě je asi jedna z nejsložitějších, kterou ve svých ordinacích provádíme. Je časově velmi náročná, pro lékaře je nelukrativní a její efektivita je přes veškerou snahu nižší, než bychom si představovali, ale přesto je, z pohledu budoucnosti našich dětí, velmi důležitá.

MUDr. Bohuslav Procházka

praktický dětský lékař a dětský kardiolog

Radnická 635

284 01 Kutná Hora

e-mail: prochazka.mudr@volny.cz


Zdroje
  1. Šamánek M, Urbanová Z. Prevence aterosklerózy v dětském věku. Praha: Galén, 2003.
  2. Cífková R, Býma S, Češka R, a kol. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Doporučení českých odborných společností. Bulletin České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze 2005; 8 (1): 5–15.
  3. Freedman.DS, et al. The Bogalusa Heart Study. Pediatrics 1999; 103: 1175–1182.
  4. Procházka B, Kratěnová J, Žejglicová K, a spol. Aktuální výskyt rizikových faktorů ischemické choroby srdeční u dětí v ČR v roce 2016. Čes-slov Pediat 2018; 73 (8): 501–508.
  5. Straznicky N, Eikelis N, Lambert E, et al. Mediators of sympathetic activation in metabolic syndrome obezity. Curr Hypertens Rep 2008; 10: 440–447.
  6. Daniels SR, Loggie JM, Khoury P, Kimball TR. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypertrophy in children and adolescents with essential hypertension. Circulation 1998; 97: 1907–1911.
  7. European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens 2016.
  8. https://journals.lww.com/jhypertension/toc/2016/10000.
  9. Seeman T. Hypertenze u dětí a adolescentů. Kardiol Rev Int Med 2006; 8 (1–2): 36–43.
  10. Kanai H, Matsuzawa Y, Kotami K, et al. Close coralation of intra-abdominal fat accumulation to hypertension in obese women. Hypertension 1990; 16: 484–490.
  11. Rocchini AP. Blood pressure in obese adolescents, effect of weight loss. Pediatrics 1988; 82: 16–23.
  12. Sacks FM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001; 344: 3–10.
  13. Janda J, et al. Efekt diety DASH a soli Kardisal na krevní tlak dorostenců s prehypertenzí – intervenční studie. Plzeň: Pracovní dny dětské nefrologie, 21.–22. 10. 2011.
  14. Rolland-Cachera MF. Early nutrition and later metabolic risk. Konference Dětská obezita v teorii a praxi, 25. 11. 2011, Poděbrady.
Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 2

2019 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se