38. PRACOVNÍ DNY DĚTSKÉ NEFROLOGIE 23.–24. červen 2017 Hotel Růže, Český Krumlov


Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2019; 74 (2): 122-136.
Kategorie: Abstrakta

PRIMARY HYPERTENSION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS – DISEASE OF EARLY VASCULAR AGING

Litwin M.

Dept. of Nephrology & Arterial Hypertension, The Children’s Memorial Health Institute, Warsaw, Poland

Aim of the study:

Intima-media thickness (IMT) and arterial stiffness increase with age and are accompanied by endothelial dysfunction and rise of blood pressure. It was proposed that premature, early vascular aging (EVA) is the main abnormality leading to early development of arterial hypertension and cardiovascular disease (CVD).

Patients with rare progeria syndrome present with EVA and develop CVD already in the second decade of life. Primary hypertension (PH) is much more prevalent and affects up to 10% of adolescents and is recognized to be the early stage of development of CVD. Although cardiovascular events are rare in children with PH, hypertensive children present with increased arterial stiffness, increased carotid IMT and endothelial damage which are typical for EVA. Thus, hypertensive children who usually are not exposed to other cardiovascular risk factors such as diabetes or nicotinism, show the first phase of development of CVD. These alterations are accompanied by complex metabolic, inflammatory and immune abnormalities typical for aging. The other abnormality is accelerated biological maturation which also contributes to EVA.

Few prospective observational pediatric studies showed that early treatment of PH and other cardiovascular risk factors leads to regression of EVA with subsequent improvement of cardiovascular health. However, although observational studies showed tracking of elevated blood pressure into adulthood and early development of CVD in adults exposed to PH in childhood, there are no data if early treatment reduces cardiovascular risk in adulthood. Future longitudinal studies using vascular function markers should prove this hypothesis.

MODERNÍ TRENDY V DIAGNOSTICE HYPERTENZE DĚTSKÉHO VĚKU

Šuláková T.

Klinika dětského lékařství a Urologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava a Lékařská Fakulta, Ostravská univerzita

Cíl studie:

Prevalence hypertenze (HTN) u dětí a adolescentů stoupá a má významný dopad na zdravotní stav populace. Vzestup prevalence se významně odrazil v rozsahu výzkumu, který byl této problematice věnován a který vedl k některým novým trendům v diagnostice a léčebné strategii dětské hypertenze. Mezi ně patří zejména definice HTN, která je založena na normální distribuci TK (percentily), nikoliv na kardiovaskulární mortalitě/morbiditě spojenou s určitou úrovní TK. Tento přístup vede k problémům s hodnotami TK u dětí cca od 16 let. Definice HTN při příležitostném měření TK byla proto revidována a přizpůsobena hodnotám pro dospělé pacienty. Podobně jako u příležitostného o měření TK se i v případě ABPM doporučuje, aby prahovou hodnotou byl 95. percentil, pokud hodnoty TK jsou nižší než doporučené hodnoty pro dospělý věk. V klinické praxi i výzkumu stoupá trend oscilometrického měření TK, a tento trend vedl k publikaci norem pro oscilometrické měření TK u různých populací. Rovněž byly publikovány normy pro měření TK u dětí v domácím prostředí. Vliv hypertenze na srdce, ledviny, centrální nervový systém a cévy se i v dětství projevuje časnými funkčními a strukturálními změnami (cílové poškození orgánů, tj. TOD), které lze detekovat vhodnými metodami. Bylo prokázáno, že ABPM má lepší vztah k TOD u dětí než příležitostný TK. U dětí s hypertenzí byl prokázán zvýšený index masy levé komory (LVMI) a hypertrofie levé komory koreluje se závažností mikroalbuminurie. Monitorace TOD (echokardiografie, mikroalbuminurie, eGFR ) u dětí je důležitá v běžné klinické praxi pro hodnocení úspěchu terapie. Na významu ale nabývají hodnocení šíře intimy-medie v karotidě (cIMT) a arteriální tuhosti, tj. rychlost pulzní vlny (PWV). V přednášce sumarizujeme výsledky měření pulzní vlny PWV u dětí s diabetem 1. typu (D1T).

Metody:

Měření PWV a 24 hod. ambulantní TK (ABPM) bylo provedeno u 77 dětí (38 chlapců) ve věku 16 let (IQR 14‒17), s trváním D1T 9 let (IQR 6-16) a HbA1c 71 mmol/mol (medián, IQR 62‒81). Hypertenze byla zjištěna u 18 (28 %) pacientů.

Výsledky:

Medián PWV 5,1 m/s, (tj. - 0,01 SDS) se nelišil od průměru normativních dat. V univariatní analýze byl nalezen vztah mezi průměrným HbA1c/3 roky (p = 0,001), statusem TK (p = 0,01), cholesterolem (p = 0,003) a LDL cholesterolem (p = 0,003). V multivariatní analýze zůstala jediná signifikantní asociace mezi PWV-SDS a HbA1c (p = 0,03).

Závěr:

  1. Nález zvýšené rychlosti pulzní vlny u dětí se špatně kompenzovaným diabetem 1. typu, hypertenzí a hypercholesterolémií je v souhlase s hypotézou o zvýšení arteriální tuhosti jako časného prediktoru kardiovaskulárního rizika.
  2. Z posledních doporučení, týkajících se hypertenze v dětském věku, vyplývá, že u dětských pacientů s hypertenzí je třeba monitorovat časné známky poškození cílových orgánů.

RIZIKOVÉ POPULAČNÍ FAKTORY PREHYPERTENZE/HYPERTENZE U DOROSTU

Janda J., Velemínský M., Rokyta R.

Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty UK a FN Motol, Praha

Zdravotně sociální fakulta (ZSF) Jihočeské univerzity, České Budějovice

Ústav patologické fyziologie 3. lékařské fakulty UK, Praha

Prevalence arteriální hypertenze (HTN) v populaci vyspělých zemích kolísá od 20‒50 % a představuje významný zdravotní rizikový faktor. Je spojena často s obezitou, diabetem, dyslipidemií, kouřením a nízkou fyzickou aktivitou. Rozsah HTN koreluje s kardiovaskulární morbiditou (CVD) a mortalitou na podkladě „target organ damage“. Epidemiologické studie HT provedené v ČR u jedinců ve věku 25–64 let ukazují výskyt krevního tlaku/BP >140/90 mmHg) okolo 35 %, ale již od 5. decenia je HTN přítomna u cca 70 % mužů a 65 % žen, přes 20 % z nich o HTN neví. Prehypertenze (PHTN) ‒ původní nomenklatura vysoký normální krevní tlak, je v pediatrii definována jako BP mezi 90.-95. percentilem standardních hodnot pro věk/výšku/pohlaví. Multicentrická studie v ČR u adolescentů ve 14‒18 let zjistila prevalenci PHTN v 6,1‒10 % a HTN ve 3,1‒4,12 %. V obou skupinách byla zjištěna často nadváha (BMI mezi 85.‒95. percentilem, resp. obezita BMI >95. percentil tabulkových hodnot). Obezita je významný rizikový faktor pro PHTN, resp. HTN, problémem této skupiny je jak hodnotit BP, použití standardních grafů a tabulek ukazuje „falešně“ vyšší BP. V poslední době jsou pokusy vytvořit pro nadváhu/obezitu pro evaluaci BP speciální grafy/tabulky. Dalším rizikovým faktorem pro PHTN/HT je zvýšený konzum soli (NaCl). Novější populační screening v ČR zjišťuje extrémní příjem soli u dospělých mužů okolo 15‒16 g/den, u žen pak 10‒11 g/den, přitom WHO doporučuje denní dodávku u dospělých okolo 5‒6 g/den. Naše vlastní data z dětské populace ukazují významně vyšší hodnoty příjmu soli již u dětí v mateřských i základních školách. Zvýšená dodávka soli vede k pocitu žízně a následně ke konzumaci tzv. soft drinks s vysokým obsahem cukru, ten zvyšuje kalorickou zátěž a riziko nadváhy/obezity. Sami jsme provedli multicentrickou kooperovanou studii u 51 procent adolescentů s PHTN a normálním BMI. Intervence spočívala v 3měsíčním podávání diety DASH (Diet Approaches To Stop Hypertension), u poloviny probandů ještě DASH kombinovaná s domácím solením Kardisalem (60% NaCl, 40% KCl). Během intervence významně klesl krevní tlak v obou skupinách, přídavek Kardisalu nejevil v podstatě další benefit. Informace laiků o nepříznivém efektu vysoké dodávky soli jsou v ČR velmi omezené. Česká pediatrická společnost se proto připojila k mezinárodní iniciativě World Action On Salt and Health (WASH), organizuje každoročně se Státním zdravotním ústavem (SZÚ) Salt Awareness Week a šíří v populaci ČR povědomost o riziku vysokého konzumu soli. SZÚ vyvíjí v této oblasti řadu aktivit (např. spolupráce se školami - školní stravování, kontakt s nutričními terapeuty, vydávání různých informačních materiálů - letáků atd.) Angažují se i odborné společnosti pro výživu a potravináři, úkolem rezortu zdravotnictví a zemědělství je vyvíjet trvalý tlak na potravinářský průmysl, aby se postupně snižoval obsah soli v komerčně dostupných potravinách. Mezinárodní randomizované studie ukazují, že největší efekt v ovlivnění PHT/HTN má snížení tělesné hmotnosti a omezení dodávky soli při dietě DASH a zvýšení konzumu draslíku (ovoce, zelenina). Nicméně efekt je závislý na compliance/adherenci laické veřejnosti, ta ale není zdaleka ideální. Přesto zůstává trvalým úkolem pediatrů diagnostikovat/sledovat a řešit PHTN a HTN, která má své kořeny už v dětském věku. Otázkou zůstává doporučení/novelizace percentilových grafů u dětí a dorostu, ev. používání speciální modifikace pro nadváhu/obezitu.

Literatura

  1. Schwandt P, Scholze JE, et al. Blood pressure percentiles in 22,051 German children and adolescents: The PEP (Prevention Education Program) Family Heart Study. Am J Hypertens 2015 May; 28 (5): 672–679.
  2. Šulákova T, Strnadel J, Pavlícek J, Obermannová B, Feber J. Can auscultatory blood pressure normative values be used for evaluation of oscillometric blood pressure in children. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28383188. J Clin Hypertens (Greenwich) 2017, (4).

VÝZNAM SALIVÁRNYCH MARKEROV PRI OBLIČKOVÝCH CHOROBÁCH

Podracká Ľ.1, Celec P.2, Tóthová L.2, Šebeková K.2

1Detská klinika LFUK a NÚDCH, Bratislava

2Ústav molekulárnej biomedicíny LF UK, Bratislava

V ostatnom desaťročí sa vďaka medicínskemu pokroku otvorili nové možnosti diagnostiky obličkových chorôb a významne sa rozšíril diapazón laboratórnych vyšetrovacích metód. Moč ako výsledný produkt činnosti obličiek je nenahraditeľným biologickým materiálom v základnej diagnostike nefropatií a novšie sa využíva k metabolomickej a proteomickej analýze vylučovaných substancií. Tieto sofistikované vyšetrenia sú však technicky a finančne veľmi náročné a vyžadujú značné odborné skúsenosti pri klinickej interpretácii získaných výsledkov. V praxi sa preto hľadajú jednoduché, neinvazívne a lacné metódy, ktoré sú vhodne na detekciu základných patogenetických procesov a monitorovanie dynamiky chorobného stavu v obličkách.

K inovatívnym diagnostickým postupom patrí vyšetrenie salivárnych markerov, ktoré využíva ľudské sliny ako jedinečné biologické médium. Vďaka moderným nanotechnológiam možno stanoviť v slinách koncentrácie viacerých biochemických parametrov vrátane urey a kreatinínu, či markerov oxidačného stresu. V klinike už sú skúsenosti s meraním uremických parametrov v slinách u ľudí s chronickým zlyhaním obličiek.

Autori v prednáške sumarizujú možnosti klinického využitia slín v nefrológii a uvádzajú predbežné výsledky pilotnej štúdie u 39 detí s renálnou s dysfunkciou (13 Tx, 13 Dx, 3 AKI, 10 s CKD 2.‒4. št. KDIGO a 5 kontrol). Priemerné hodnoty kreatinínu v slinách boli u Dx detí sig. vyššie ako u Tx pacientov (x = 75,35 +/- 53 μmol/l resp. x = 31,48+/- 16,79, p <0,01). Salivárna urea sa podľa stupňa renálnej dysfunkcie sig. nelíšila, ale bola vyššia ako u zdravých detí (Tx x = 1,164 +/- 1,401 mmol/l; Dx x = 1,164+/-1,401 mmol/l, CKD x = 1,948+/-2,381 mmol/l ns. resp. kontroly x = 0,36+/-0,09832 mmol/l).

Záver:

V kohorte detí s chronickými nefropatiami v rôznom štádiu renálnej dysfunkcie sme zistili, že salivárny kreatinín a urea sú merateľné v slinách a slina je vhodné alternatívne médium na stanovenie uremických biomarkerov. Zloženie slín proporcionálne odráža kumuláciu uremických toxínov v sére. Klinická aplikácia diagnostického potenciálu môže mať veľký prínos v pediatrickej praxi.

NEFROTICKÝ SYNDROM – PŘEHLED SOUČASNÉ DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Skálová S.1, Zieg J.2

1Dětská klinika LF UK a FN Hradec Králové

2Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Nefrotický syndrom (NS) zahrnuje skupinu onemocnění charakterizovanou zvýšenou propustností glomerulární filtrační bariéry. Jedná se o klinický stav, který je definován proteinurií >960 mg/m2/24 hodin a hypoalbuminémií <25 g/l. Tyto dva laboratorní příznaky jsou pro diagnózu NS klíčové, ve většině případů bývají navíc doprovázeny otoky a hyperlipidémií. K definici nefrotické proteinurie se v klinické praxi v poslední době dává přednost stanovení poměru bílkoviny ke kreatininu z jednorázového vzorku moče, kde nefrotické rozmezí je definováno hodnotou >200 mg/mol kreat. Laboratorní vyšetření u dítěte s první atakou NS je zaměřeno na potvrzení diagnózy NS, diferenciální diagnostiku a zhodnocení renálních funkcí. Základem léčby NS jsou kortikosteroidy. Původní používané schéma International Study of Kidney Diseases in Children (ISKDC) ze 60. let bylo nahrazeno prodlouženým protokolem, v současné době je doporučována léčba prednisonem 60 mg/m2/den pod dobu 6 týdnů s následným podáváním 40 mg/m2 ob den dalších 6 týdnů. Pro pacienty s častými relapsy NS a kortiko-dependentním NS máme několik možností, jak dosáhnout dlouhodobé remise. Jednou z možností jsou kortikoidy v obdenním podávání po dobu 6‒12 měsíců, další možností je krátkodobé navýšení dávky kortikoidů v době respiračního infektu a dále použití kortikosteroid-šetřících léků (levamizol, alkylační látky, kalcineurinové inhibitory, mykofenolát mofetil, monoklonální protilátky rituximab a ofatumumab). V případě rezistence na kortikosteroidy je indikováno provedení renální biopsie a molekulárně genetické vyšetření k vyloučení geneticky podmíněných forem NS. Diagnostika genetických forem NS je naprosto zásadní, jelikož v těchto případech není indikováno podávání imunosupresivní léčby. V léčbě idiopatického kortikosteroid-rezistentního NS se doporučuje podání metyl-prednisolonu (38 pulzů obden v dávce 3001000 mg/m2/den) a nasazení cyklosporinu A (CsA) v iniciální dávce 150 mg/m2/den. Mykofenolát mofetil je alternativou CsA a v indikovaných případech lze použít i jejich kombinaci. Odpověď na léčbu rituximabem je u pacientů s kortikosteroid-rezistentním NS významně nižší v porovnání s kortikosteroid-senzitivním NS. U pacientů s idiopatickým kortikosteroid-rezistentním NS mohou mít příznivý léčebný efekt i eliminační metody (plazmaferéza a imunoadsorpce).

GENETICKÉ TESTOVÁNÍ GENŮ WT1, NPHS2 A NPHS1 U PEDIATRICKÝCH PACIENTŮ SE STEROID-REZISTENTNÍM NEFROTICKÝM SYNDROMEM

Štolbová Š., Bezdíčka M., Zieg J., Šimánková N., Rosík T., Dušek J., Vondrák K., Cinek O., Průhová Š., Seeman T.

Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a FN Motol, Praha

Cíl studie:

Steroid-rezistentní nefrotický syndrom (SRNS) je druhou nejčastější příčinou chronického onemocnění ledvin v prvních třech dekádách života. Léčba idiopatických forem dobře reaguje na terapii kalcineurinovými inhibitory, genetické formy jsou na tuto léčbu rezistentní. Riziko rekurence po transplantaci ledviny je 30‒40 % u pacientů s idiopatickou formou, u pacientů s genetickou formou je minimální. Monogenní formy SRNS jsou způsobeny recesivními nebo dominantními mutacemi ve více než 40 genech. Mutace v genech NPHS2WT1 jsou nejčastější u dětí s manifestací SRNS po třetím měsíci věku, zatímco mutace v genu NPHS1 jsou nejčastější příčinou kongenitálního nefrotického syndromu (manifestace první 3 měsíce života). Cílem studie bylo molekulárně genetickými metodami vyšetřit skupinu pacientů se SRNS z ČR a SK.

Metody:

Přímou Sangerovou sekvenací jsme testovali geny WT1 (exon 8 a 9) a NPHS2 (celý gen) ve vzorcích DNA 82 dětských pacientů (0‒19 let) z České republiky a Slovenska. U 8 pacientů s infantilní formou SRNS bez průkazu mutace v genech WT1NPHS2 jsme doplnili vyšetření genu NPSH1.

Výsledky:

V genu WT1 jsme nalezli heterozygotní mutace u 9 z 82 pacientů (11 %). Našli jsme 7 různých mutací u nepříbuzných pacientů a 2 identické mutace u dvojčat. Sedm pacientů progredovalo do chronického selhání ledvin (ESRD), 4 pacienti měli Wilmsův tumor. U 10 z 82 pacientů (12 %) byla zjištěna homozygotní nebo složená heterozygotní mutace v genu NPHS2. Jeden pacient měl kauzální heterozygotní mutaci v genu NPHS2 a polymorfismus R229Q. U jednoho pacienta jsme našli homozygotní mutaci v genu NPHS2 (P20L) a heterozygotní mutaci v genu WT1 (H469R). Šest pacientů progredovalo do ESRD. U jednoho pacienta s kongenitálním NS byla nalezena složená heterozygotní mutace v genu NPHS1 (c.397+3A>G(;)1103C>T).

Závěr:

Mutace v genech WT1, NPHS2NPHS1 jsou zodpovědné za 25 % případů SRNS u dětí, což odpovídá nálezu v jiných populacích publikovaných v literatuře. Podávání imunosupresivní léčby není u dětí s geneticky podmíněným SRNS vzhledem k nežádoucím účinkům indikované. Molekulárně genetické vyšetření je tedy v případě pacientů se SRNS naprosto zásadní ke zvolení správné léčby i k odhadu prognózy nemocných.

MINIMALIZACE STEROIDŮ V LÉČBĚ RELAPSŮ NEFROTICKÉHO SYNDROMU – INFORMACE O ČLÁNKU (AAP GRAND ROUNDS, PED NEPHROL) A VLASTNÍ ZKUŠENOSTI

Zatloukalová L., Flögelová H.

Dětská klinika FN a LF UP, Olomouc

Cíl:

Referovat o původním článku britských autorů, který se zabývá novým přístupem k léčbě relapsů nefrotického syndromu (NS) steroidy. Autoři z Londýna provedli dvě retrospektivní studie, v nichž hodnotili úspěšnost léčby relapsu steroid-senzitivního nefrotického syndromu (SSNS) u dětí nízkou dávkou prednisonu a její vliv na četnost dalších relapsů. V následné studii hodnotili profily vedlejších účinků léčby vysokými dávkami prednisonu ve srovnání s léčbou nízkými dávkami prednisonu. Retrospektivní analýza zahrnovala děti se SSNS s relapsem proběhlým v období od ledna 2012 do července 2013 ve dvou nemocnicích v Londýně. Tyto děti byly léčeny prednisonem v dávce 1 mg/kg denně po dobu 7 dnů. V červenci 2015 pak byla provedena následná studie, v níž byly profily vedlejších účinků terapie prednisonem podávaném v nízké dávce porovnávány s profily vedlejších účinků Prednisonu podávaného ve standardním režimu. Hodnocení bylo provedeno pomocí PedsQL questionnaire určeného k hodnocení kvality života a vyplňovaného prostřednictvím rodičů.

Výsledky britské studie:

Do studie bylo zařazeno celkem 50 dětí ve věku 3–17 let (průměr 9,1 let), u nichž se vyskytlo 87 relapsů. U 61 z celkem 87 relapsů (70 %), které byly léčeny Prednisonem v nízké dávce, bylo dosaženo remise během jednoho týdne. Četnost relapsů v období 6 měsíců před a 6 měsíců po relapsu léčeném Prednisonem v nízké dávce se významně nelišila (1,01 versus 0,86, p = 0,3). Rodiče 15 dětí následně vyplnili dotazníky PedsQL questionnaire. Porovnání skóre ukázalo v každé kategorii signifikantně vyšší hodnoty v průběhu léčby Prednisonem v nízké dávce ve srovnání s léčbou Prednisonem ve vysoké dávce (35,6 vs. 18,3, p <0,0001; 31,1 vs. 15,0, p <0,001; 38,3 vs. 20,1, p <0,0001).

Na podkladě shora uvedených faktů jsme se rozhodli zkusit aplikovat uvedené schéma u našich vlastních pacientů s relapsy při SSNS: Bylo léčeno 5 pacientů, tři z nich dosáhli remise do 7 dní. Jedno  dítě bylo 7. den v neúplné remisi (úplná remise až 10. den) a 1 dítě remise nedosáhlo a bylo 7. den převedeno na plnou dávku prednisonu 60 mg/m2/den.

Závěr:

Podle britské studie léčba prednisonem v nízké dávce u dětí s relapsy SSNS pomůže dosáhnout remise u 70 % dětí, aniž by se zvýšila četnost relapsů v následujícím období. Prednison v nízké dávce je spojen s vyšší kvalitou života ve srovnání s léčbou ve standardním režimu. Naše vlastní, byť omezená zkušenost, ukazuje, že nově navrhované schéma léčby SSNS může být přínosné.

Reference:

  1. Karnika R, Parikh A, Webb H, Hothi D: Use of a low-dose prednisolone regimen to treat a relapse of steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2017; 32: 99–105.

ALPORTŮV SYNDROM A NEFROPATIE TENKÉ BAZÁLNÍ MEMBRÁNY

Plevová P.1, Turská P.1, Slavkovský R.2

1Fakultní nemocnice Ostrava, Oddělení lékařské genetiky

2LF UP v Olomouci, Ústav molekulární a translační medicíny

Cíl studie:

Alportův syndrom je charakterizován progresivním dědičným onemocněním ledvin, může být přítomna také porucha sluchu a oční anomálie. U většiny pacientů je onemocnění děděno X-vázaně (85 % případů; mutace v genu COL4A5), méně častá je autosomálně recesivní forma (15 % případů; dvě patogenní mutace v genech COL4A3 nebo COL4A4); existence autosomálně dominantní formy (jedna závažná mutace v genech COL4A3 nebo COL4A4) je některými autory zpochybňována. Nefropatie tenké bazální membrány (TBMN) je dědičná autosomálně dominantně a je způsobena nosičstvím jedné patogenní mutace v genech COL4A3 nebo COL4A4; tito pacienti jsou tedy  přenašeči vlohy pro recesivní formu Alportova syndromu.  Cílem studie bylo zjistit genetickou epidemiologii Alportova syndromu a nefropatie tenké bazální membrány v české populaci.

Metody:

V letech 2008‒2017 bylo provedeno testování na Alportův syndrom/TBMN u 381 pacientů (testováni primárně nebo prediktivně). Testování genu COL4A5 bylo prováděno metodou Sangerovy sekvenace. Od roku 2015 bylo u 131 pacientů provedeno vyšetření panelu genů COL4A3, COL4A4, COL4A5, CFHR5 a MYH9 pomocí metody sekvenování nové generace.

Výsledky:

X-vázaný Alportův syndrom / u žen jeho přenašečství bylo potvrzeno u 195 pacientů nálezem mutace v genu COL4A5. Autosomálně recesivně dědičný Alportův syndrom byl potvrzen u 19 pacientů. U 45 pacientů byl potvrzen syndrom tenké bazální membrány.

Závěr:

Alportův syndrom/TBMN je relativně časté genetické onemocnění ledvin. Molekulárně genetické vyšetření je v současnosti základní diagnostickou metodou pro toto onemocnění. Na základě genetického nálezu lze do určité míry predikovat prognózu pacienta. Genetické testování také umožňuje odhalení dalších členů rodiny v riziku a jejich sledování. Na základě literárních údajů má včasná symptomatická léčba významný vliv na prognózu pacienta.

Podpořeno MZ ČR – RVO – FNO/2015.

VYBRANÉ MOČOVÉ NÁLEZY V ČESKÉM REGISTRU RENÁLNÍCH BIOPSIÍ U DĚTÍ

Kolský A.1, Jančová E., Dušek J., Zieg J., Štarha J., Skálová S., Vondrák K., Flögelová H., Šimánková N., Šuláková T., Sládková E., Smrčka V., Skibová J., Stejskal J., Janda J., Tesař V. et al.

1Klinika dětí a dorostu 3. LF UK, FNKV Praha 

Český registr biopsií ledvin

Cíl práce:

Práce uvádí analýzu močových nálezů dětí, u kterých byla provedena renální biopsie (RB). Jedná se o výsledky Českého registru renálních biopsií (CRRB).

Metody:

V letech 1994‒2012 bylo provedeno v České republice celkem 11 222 RB. Z toho 2197 RB bylo provedeno u dětí a mladistvých do 18 let (19,6 %). Soubor CRRB vznikl v rámci I. interní kliniky (dnes nefrologická klinika)
1. LF UK v Praze v roce 1994 a obsahuje prakticky všechny RB vlastních ledvin u dětí, které byly provedeny v 11 pediatrických centrech v naší vlasti. Uváděné hodnoty včetně arteriální hypertenze se týkají doby provedení RB. Od roku 2006 se v protokolech RB uvádí tělesná výška, hmotnost a absolutní hodnota krevního tlaku. Močové nálezy byly hodnoceny u 540 RB, které byly provedeny v letech 2007‒2012. Chlapců bylo 322 (59,6 %), dívek bylo 218 (40,4 %), průměrný věk byl 12,35,1 roku.

Výsledky:

Mikroskopická hematurie (HU) byla zjištěna u 268 dětí (49,6 %). Nejčastější histologické diagnózy byly: IgA nefropatie (IgAGN) 18,3 %, Syndrom tenkých bazálních membrán (TBM) 10,3 %, Henoch-Schönleinova purpura 6,8 %, nefrotický syndrom-minimální změny (MCD) 6,5 % a FSGS 5,3 %. Makroskopická HU byla u 83 dětí (15,4 %). Nejčastější diagnózy byly: IgAGN 44,5 %, Lupoidní nefritis (SLE) 8,4 %, TBM 7,2 % a akutní glomerulonephritis 6 %. Kritéria nefrotického syndromu (NS) v době RB splňovalo 62 dětí. Nejčastější dg. u NS byla MCD 27,4 %, IgM nefropatie 21 %, FSGS 17,7 % a SLE 14,5 %. Arteriální hypertenzi (HT) u NS mělo 64,7 % dětí s MCD, 36,4 % dětí s FSGS, 23,1 % dětí s IgM nefropatií a 12,5 % dětí s SLE.

Závěry:

Močové syndromy mohou poskytnout cennou informaci pro klinickou praxi. Pomocí močového nálezu lze předpokládat morfologickou diagnózu. Vzdor tomu však má RB nezastupitelnou úlohu v diagnostice glomerulopatií.

DOPORUČENÉ POSTUPY PŘI DIAGNOSTICE A LÉČBĚ INFEKCE MOČOVÝCH CEST (IMC)
Guidelines Pracovní skupiny dětské 
nefrologie 2017

Seeman T., Bláhová K., Bébrová E., Kynčl M., Janda J.

Pediatrická klinika, Ústav mikrobiologie a Klinika zobrazovacích metod, Fakultní nemocnice Motol, Praha

Pracovní skupina dětské nefrologie při České pediatrické společnosti připravila text doporučení, který vyjde v Česko-slovenské pediatrii, ten má 11 stran a řadu tabulek a grafů. Podrobně prezentuje současný stav diagnostiky a léčby IMC. Úkolem tohoto sdělení je upozornit především na důležité změny v dosavadních diagnostických a léčebných postupech.

Atribut IMC ‒ změna kriterií: významná bakteriurie je již 50 000/ml (střed. proud)!

Nedoporučují se již suprapubické punkce, preferuje se katetrizace, s určitým omezením možno použít při sběru moči sterilní plastické sáčky (pak významná bakteriurie až 106-7/ml!) Pokud nejde o emergenci, možno i u novorozenců/kojenců zkoušet střední proud moče (modifikovaný Perézův reflex, viz odkaz zdola, metodu třeba prověřit). Při vzdálené laboratoři ke kultivaci používat dip-slide Uritest Dulab nebo Uricult. Testační papírky – negativní esterázová, nitritová reakce a normální počet leukocytů v moči = až na výjimky není nutné posílat moč na kultivaci! Nejvyšší validitu z uvedených 3 testů má průkaz/vyloučení pyurie. V ordinaci PLDD dnes možno využít objektivní automatické hodnocení papírků, navíc s koncentrací mikroalbuminu a kreatininu v moči (např. analyzátory typu Quickseal) URI TEX). Pro klinickou dg. IMC v primární péči jsou stále užitečná modifikovaná Jodalova kritéria, velkou validitu má T >39 oC, dále zvětšení ledvin při sonografii (Dinkelův graf – důležité sledování dynamiky růstu ledvin u chroniků!). Centrální roli při akutní pyelonefritidě (APN) hraje časná sonografie ledvin do 24‒48 hod., zvláště při diferenciální dg. komplikovaných/nekomplikovaných IMC. Ani moderní přístroje nejsou schopny detekovat ledvinné jizvy. Po dekádách zpochybňování role vezikoureterálního refluxu (VUR) považuje se tento za významný rizikový faktor pro jizvení parenchymu a hypertenzi. Současné indikace mikční cystouretrografie (MCUG) se významně omezují) – neprovádí se po 1. atace akutní nekomplikované APN, možno ji provést bez odkladů již po ústupu klinických symptomů. MCUG se nemá provádět tam, kde není moderní přístrojové vybavení a dostatečná personální zkušenost týmu. Sonografii s kontrastem (bubble contrast) při dg. VUR nelze zatím u dětí používat. Vylučovací urografie se dnes prakticky neprovádí, nahrazuje ji CT (zde ale významná radiační zátěž) resp. NMR (bohužel u kojenců/batolat nutná celková anestézie). DMSA 99mTc scan ‒ zatím zlatý standard průkazu jizev, ale nedoporučuje se při diagnostice APN. Dynamická scintigrafie ledvin s MAG3 99mTc je jedinou metodou posuzující odděleně funkci obou ledvin, resp. jejich částí, především při obstrukční uropatii. Léčba APN – úzký kontakt s mikrobiology nutný, důležité jsou regionální přehledy citlivosti vyvolavatelů IMC. Kojenci/batolata doporuč. hospitalizace a ATB i.v. ev. i.m., ale při klinickém efektu rychle přejít za cca 3 dny na per os medikaci. Preferují se cefalosporiny 3. generace, ev. i kombinace s aminoglykosidy. Problémem zůstavají apikač. formy u kojenců (např. furantoin). Chemoprofylaxe po akutní IMC se významně omezuje, ale může být někdy užitečná při VUR ‒ individuální přístup. Extrakty z brusinek, ev. s probiotiky ‒ není to léčba, jen profylaxe, může snížit recidivy IMC dolních močových cest. Urodynamika, mikční akt ‒ nutné věnovat pozornost diuréze, funkci dolního segmentu, porucha často spojena s VUR. Orientačně uroflowmetrie, při dyskoordinaci detrusor-sfinkter uvážit medikaci. Doporuč. využívat více společných konzultací s dětskými urology.

Literatura

  1. Seeman T, Bláhová K, Bébrová E, Kynčl M, Janda J. Doporučení PSDN při ČPS pro diagnostiku a léčbu IMC u dětí a dorostu. Čes-slov Pediat 2017; 72 (2): 76–87.
  2. Seeman T, Janda J (edit). Dětská neurologie. Praha: Mladá fronta, 2016.
  3. Herreros FML, et al. A new technique for fast and safe collection of urine in newborns. Arch Dis Child 2013 Jan; 98 (1): 27–29.

Poznámka: Text článku ad 1. dostupný i online na webu PSDN.

MOŽNOSTI ULTRAZVUKOVÉHO VYŠETŘENÍ PŘI PREDIKCI VEZIKOURETERÁLNÍHO REFLUXU U DĚTÍ DO 2 LET VĚKU

Šmakal O., Šarapatka J.

Urologická klinika FN a LF UP, Olomouc

Cíl:

Ověřit možnosti ultrazvukového (UZ) vyšetření pro predikci vezikoureterálního refluxu (VUR) u dětí ve věku 0‒2 roky vyšetřovaných pro hydronefrózu nebo po prodělané akutní pyelonefritidě (APN).

Soubor a metoda:

Byly vyhodnoceny UZ nálezy délka ledviny, předozadní (AP) průměr pánvičky, tloušťka parenchymu a šíře močovodu u dětí s provedenou mikční cystouretrografií (MCUG) ve věku 0‒2 roky. U prvního souboru pacientů vyšetřovaných pro fetální hydronefrózu byla MCUG provedena při oboustranné dilataci 3.‒4. stupně, při podezření na PUV, při šíři močovodu ≥3 mm, při duplexní ledvině s dilatací, při zvýšené echogenitě parenchymu a při menší ledvině. U druhého souboru pacientů vyšetřených po APN byla provedena MCUG po první atace APN při septickém průběhu, při atypickém bakteriálním původci, při UZ patologii na ledvině nebo měchýři, jinak byla provedena po druhé atace APN.

K hodnocení byl použit Fisherův test s 5% hladinou významnosti, chí-kvadrát test a test logistické regrese.

Výsledky:

Byly vyhodnoceny nálezy u 306 dětí u 197 (64 %) dětí z UZ screeningu a 109 (36 %) po APN. Podle indikačních kritérií byla provedena MCUG v prvním souboru u 101 dětí a u 31 (31,7 %) byl prokázán VUR. Ve druhém souboru byla MCUG provedena u 84 dětí a VUR byl prokázán u 45 (53,6 %) dětí. Při statistickém vyhodnocení byla u pacientů po APN prokázána statisticky významná souvislost mezi AP pánvičky 8 mm a průkazem VUR IV.‒V. stupně (p = 0,037) a mezi tloušťkou parenchymu 8 mm a průkazem VUR IV.‒V. stupně (p = 0,019).

Závěr:

Průkaz VUR I.‒ V. stupně je častější u dětí do 2 let věku, které prodělaly APN než u dětí s fetální hydronefrózou. U pacientů po prodělané APN svědčí pro přítomnost refluxu IV.‒V. stupně šíře pánvičky do 8 mm anebo redukce parenchymu pod 8 mm. U pacientů se screeningovým UZ průkazem hydronefrózy neumožní ultrazvukové vyšetření predikci vezikoureterálního refluxu.

PŘEKVAPIVÝ NÁLEZ BILATERÁLNÍHO VYSOKOSTUPŇOVÉHO VUR – KAZUISTIKA

Flögelová H.1, Michálková K.2, Šmakal O.3

1Dětská klinika,

2Radiologická klinika,

3Urologická klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc

Úvod:

Zlatým standardem k průkazu VUR je radiologická mikční cystouretrografie (MCUG), pro jejíž indikaci existují literární doporučení. Vzhledem k tomu, že MCUG je vyšetření invazivní a spojené s radiační zátěží, na našem pracovišti její provedení přísně zvažujeme. Tak jsme postupovali i v této kazuistice.

Kazuistika:

Spádový nefrolog požádal o vyšetření MCUG u 1měsíčního chlapce s pravostrannou hydrokalikózou a redukcí parenchymu ledviny. Již prenatálně byla hydronefróza vpravo. Chlapec močil obloučkem a neprodělal infekci močových cest (IMC). Naplánovali jsme vyšetření ve věku 3 měsíců dítěte. Rodiče k vyšetření dorazili, až když měl chlapec 4,5 měsíců. Ultrazvukem (UZ) byla potvrzena hydrokalikóza vpravo bez redukce parenchymu. MCUG byla kontraindikována pro probíhající afebrilní IMC. Objektivní nález na genitálu byl fyziologický, chlapec neměl fimózu. Na další 2 termíny vyšetření se rodiče s dítětem nedostavili, vždy se omluvili, přijeli, až když měl chlapec 9 měsíců věku. Prospíval a jeho současný UZ nález na ledvinách i močovém měchýři byl v normě. Indikace MCUG nebyla jednoznačná, ale vzhledem k prenatálnímu a postnatálnímu UZ nálezu a prodělané IMC (byť afebrilní, s nízkým CRP) jsme po domluvě s rodiči MCUG provedli. Vyšetření překvapivě prokázalo aktivní VUR IV. stupně bilaterálně, uretra byla normální šíře. Byla doplněna statická scintigrafie ledvin DMSA, bez významné asymetrie funkce ledvin a bez kortikálních defektů. Chlapec je zatím léčen konzervativně, má antibakteriální profylaxi IMC.

Závěr:

Ve snaze o predikci VUR vysokého stupně se ve shodě s literárními doporučeními opíráme o opakované ultrazvukové nálezy na ledvinách a močovém měchýři a přítomnost febrilních infekcí močových cest. Žádná doporučení však nevymezí úplně přesně, komu MCUG udělat a kdo ji naopak nepotřebuje.

Literatura

  1. Skoog SJ, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel Summary Report: Clinical Practice Guidelines for Screening Siblings of Children With Vesicoureteral Reflux and Neonates/Infants With Prenatal Hydronephrosis. J Urol 2010; 184: 1145.
  2. Coplen DE, et al. Correlation of prenatal and postnatal ultrasound findings with the incidence of vesicoureteral reflux in children with fetal renal pelvic dilatation. J Urol 2008; 180: 1631.
  3. Lee RS, et al. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta-analysis. Pediatrics 2006; 118: 586.
  4. Shaikh N, et al. Identification of children and adolescents at risk for renal scarring after a first urinary tract infection: a meta-analysis with individual patient data. JAMA Pediatr 2014; 168: 893.

ÚLOHA SCINTIGRAFIE U PACIENTŮ S REN ARCUATUS

Chroustová D.1, Langer J.2, Urbanová I.3

1Ústav nukleární medicíny VFN a 1. LF UK, Praha

2Klinika dětí a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK, Praha

3Dětské oddělení Nemocnice Bulovka, Praha

Cíl studie:

Podkovovitá ledvina je jedna z nejčastějších malformací a bývá většinou náhodně nalezena pomocí zobrazovacích metod. Častý atypický tvar nebo uložení ramen mohou vést k rozpakům při sonografii a indikují provedení buď statické scintigrafie se zobrazením funkční tkáně, nebo dynamické scintigrafie při poruchách odtoku moče. Cílem práce je rozbor scintigrafických nálezů na souboru dětských pacientů.

Soubor pacientů a metodika:

Celkem bylo do studie zařazeno 67 dětí s podkovovitou ledvinou (45 chlapců, 12 dívek) ve věku od 6 měsíců ‒ 18 let (průměrný věk 4,6 roku). U 18 dětí byla provedena dynamická scintigrafie pomocí 99mTc-MAG3 kameře MB 9200 k posouzení odtokových poměrů. Statická scintigrafie ledvin pomocí 99mTc-DMSA byla provedena u 49 pacientů na kameře MB 9200 k upřesnění diagnózy podkovovité ledviny, doplněná hodnocením separované funkce ledvin s korekcí na hloubku uložení. Základní planární scintigramy byly podle potřeby doplněny obrazy ledvin pomocí kolimátoru pinhole nebo tomografickým zobrazením.

Výsledky:

Při dynamické scintigrafii byla porucha odtoku diagnostikována u 5/18 pacientů. 2 pacienti byli operováni. Častým nálezem byla pomalejší pasáž radiofarmaka jednoho z ramen podkovovité ledviny bez známek subrenální obstrukce. Symetrická separovaná funkce při statické scintigrafii ledvin byla nalezena u 23 pacientů (13 chlapců 10 dívek). Asymetrie byla nalezena u 26 pacientů (20 chlapců a 6 dívek). Celkově nálezy podkovovité ledviny převládaly u chlapců.

Závěr:

Stintigrafie napomáhá k určení diagnózy ren arcuatus. Statická scintigrafie je přínosná k určení tvaru ledviny, v hodnocení parenchymu a separované funkce ramen. Dynamická scintigrafie posuzuje spolehlivě odtokové poměry.

DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU DĚTÍ S NOČNÍM POMOČOVÁNÍM

Flögelová H.1, Dítě Z.2, Trachta J.3, Drlík M.2, Najmanová S.4, Gut J.5, Leichmannová J.6, Kočvara R.2, Kolský A.7, Dušek J.8, Novák I.9, Husár M.10, Šenkeřík M.11

1Dětská klinika, LF Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice, Olomouc;

2Centrum dětské urologie, Urologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha;

3Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol, Praha;

4Nefrologická ambulance Oblastní nemocnice Kladno;

5Oddělení Pediatrie, Nemocnice s poliklinikou, Česká Lípa;

6Nefrologická ambulance, Poliklinika Bílý dům – centrum dětských odborných zdravotnických služeb, Brno-Veveří;

7Klinika dětí a dorostu 3. LF UK, FN Královské Vinohrady, Praha;

8Pediatrická klinika 2. LF UK Praha a Fakultní nemocnice Motol, Praha;

9Urologická klinika – dětské oddělení, FN a LF UK, Hradec Králové;

10Urologický úsek Kliniky dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, FN Brno;

11Dětské a novorozenecké odd., Pardubická nemocnice, Pardubice

Sdělení obsahuje souhrn praktických postupů pro diagnostiku a léčbu dětí s nočním pomočováním. Jedná se o doporučení Pediatrické sekce České urologické společnosti a Pracovní skupiny pro dětskou nefrologii České pediatrické společnosti.

Cílem doporučení je systémové zlepšení péče o děti s nočním pomočováním v České republice, častější záchyt těchto dětí a včasná pomoc. První část doporučení je určena především pro praktické lékaře pro děti a dorost (PLDD). Sdělení se zabývá základními diagnostickými kroky, kterými rozlišíme monosymptomatickou noční enurézu (MNE) od non-monosymptomatické enurézy (NMNE) a komorbidit. Děti s NMNE by měl PLDD hned poslat specialistovi, dětskému nefrologovi nebo dětskému urologovi. Pokud mají děti s nočním pomočováním zároveň obstipaci, léčí nejprve PLDD obstipaci, až pak se řeší pomočování. Má-li dítě MNE, pak zahájení léčby je v dikci PLDD. Je uvedena diagnostická rozvaha, jakou léčbu zvolit u dítěte s MNE, jsou probrána režimová opatření, strategie terapie desmopressinem a enuretickým alarmem. Pacienti rezistentní na tuto základní léčbu by měli být odesláni dětskému nefrologovi nebo urologovi s krátkou zprávou o provedených vyšetřeních a léčbě.

DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU DĚTÍ S NOČNÍM POMOČOVÁNÍM – 2. ČÁST

Drlík M.

Oddělení dětské urologie, Urologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Autor prezentuje druhou část připravovaných doporučení společné pracovní skupiny dětských nefrologů a urologů týkající se diagnostiky a léčby monosymptomatické noční enurézy. Tato část je zaměřena na diagnostiku a léčbu enurézy, která neodpovídá na léčbu první linie, poskytovanou praktickým lékařem. Selhání léčby je nejčastěji důsledkem: a) nedostatečné adherence pacienta k léčbě; b) špatné diagnózy či c) nesprávně provedené léčby.

  • A) Zvýšit adherenci pacienta a rodiny k léčbě je možné opakovanou pečlivou, časově náročnou edukací, povzbuzením a připomenutím detailů léčby. Lze též využít různých poučení v tištěné a multimediální formě (speciální brožury, DVD a aplikace pro mobilní telefony).
  • B) U všech dětí s rezistentní formou MNE je důležité zkontrolovat výsledky dosud provedených vyšetření, vysadit neúčinnou léčbu a pacienta znovu detailně klinicky vyšetřit: řádně zopakovat pitnou a mikční kartu, stanovit noční a denní produkci moči, vyloučit zácpu, doplnit neurologické vyšetření a psychologický screening (např. pomocí validovaného SSIPPE dotazníku, na jehož základě lze rozhodnout o potřebě psychologického vyšetření), provést ultrazvukové vyšetření močových cest, neinvazivní urodynamické vyšetření (stanovení UFM, případně se snímáním EMG, stanovení postmikčního rezidua). Při podezření na neurogenní postižení močového měchýře je nutno doplnit cystometrické vyšetření, při podezření na subvezikální obstrukci pak cystouretroskopické vyšetření či uretrocystografii. Pokud u pacienta zjistíme současné funkční postižení dolních močových cest a chronickou zácpu (Bowel-bladder syndrome dle ICCS), začínáme nejprve léčit zácpu, poté se soustředíme na příznaky dysfunkce a až na závěr řešíme enurézu.
  • C) Protože i správně indikovaná léčba může selhat z důvodů nesprávného provedení, je třeba při odběru anamnézy detailně zjistit, jak byla dosavadní léčba prováděna. Neexistuje žádný speciální postup pro léčbu rezistentní enurézy. Základem zůstávají obecná režimová doporučení. První linii léčby představuje použití desmopressinu a/nebo enuretického alarmu. Pokud pacient nemá zácpu, druhou linii léčby představují anticholinergika v kombinaci s desmopressinem. Pokud je léčba nadále neúspěšná, třetí linií léčby je Imipramin. Před jeho podáváním musíme pečlivě odebrat anamnézu a zvolit správné dávkování tak, abychom předešli riziku kardiotoxicity. Některé děti mohou dobře zareagovat na opakovanou léčbu alarmem, doporučený odstup je 2 roky od poslední léčby.

ROLE AKTIVACE KOMPLEMENTU U PACIENTŮ S TYPICKÝM HUS V ČESKÉ REPUBLICE, RETROSPEKTIVNÍ STUDIE

Karnišová L., Fencl F., Hradský O., Zieg J., Bláhová K.

Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a FN Motol, Praha

Cíl studie:

Hlavní důvod rozvoje těžkého průběhu u pacientů s typickým hemolyticko-uremickým syndromem (HUS) je stále neznámý. V posledních letech je diskutována zejména úloha komplementu a účinnost léčby C5-monoklonální protilátkou Eculizumab u pacientů s typickým HUS. Analyzovali jsme proto klinické a laboratorní údaje včetně aktivace komplementu u pacientů s typickým HUS v České republice. Cílem naší studie bylo zjistit, jestli aktivace komplementu je spojena s těžším průběhem HUS a navzájem porovnat klinické průběhy pacientů s a bez aktivace alternativní cesty komplementu v době přijetí do nemocnice.

Výsledky:

Během 16letého období jsme identifikovali 33 pacientů s typickým HUS, u kterých byla v době přijetí vyšetřena hladina C3 složky komplementu. Byla nalezena silná korelace mezi hladinou C3 složky komplementu a délkou dialýzy (p = 0,005). Současně jsme nalezli významný rozdíl v hladině C3 u pacientů, u kterých bylo, resp. nebylo nutné zahájení dialýzy (p = 0,001). Při zvoleném cut-off 0,825 g/l C3 složky komplementu hodnoty pod touto hladinou predikují zahájení dialýzy se 100% specificitou a 75% senzitivitou (AUC 0,903). Pacienti se sníženou hladinou C3 pod 0,825 g/l měli významně více extrarenálních komplikací (p = 0, 02), měli vyšší hladinu LDH (p = 0,04) a byli hospitalizováni po významně delší dobu (p = 0,015). Nebyl nalezen statisticky signifikantní rozdíl ve věku pacientů a laboratorních výsledcích (kreatinin, hemoglobin, destičky, hladina LDH) mezi porovnávanými skupinami (C3 pod vs. nad 0,825 g/l (AUC 0,903). Pacienti se sníženou hladinou C3 pod 0,825 g/l měli významně více extrarenálních komplikací (p = 0, 02), měli vyšší hladinu LDH (p = 0,04) a byli hospitalizováni po významně delší dobu (p = 0,015). Nebyl nalezen statisticky signifikantní rozdíl ve věku pacientů a laboratorních výsledcích (kreatinin, hemoglobin, destičky, hladina LDH) mezi porovnávanými skupinami (C3 pod vs. nad 0,825 g/l).

Závěr:

Naše výsledky ukazují, že aktivace komplementu je spojena se závažnějším průběhem typického HUS a snížena hladina C3 složky pod 0,825 g/l byla spojena s nutností dialyzační léčby a vyšším výskytem extrarenálních komplikací.

GENETICKÉ PŘÍČINY ATYPICKÉHO HEMOLYTICKO-UREMICKÉHO SYNDROMU U ČESKÝCH PACIENTŮ

Bezdíčka M., Štolbová Š., Zieg J., Šimanková N., Rosík T., Dušek J., Cinek O., Průhová Š., Seeman T.

Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a FN Motol, Praha

Cíl studie:

Atypický hemolyticko-uremický syndrom (aHUS) je vzácné onemocnění způsobené strukturálními aberacemi nebo mutacemi genů složek alternativního komplementového systému, které je klinicky charakterizováno trombotickou mikroangiopatií s příznaky hemolytické anémie, trombocytopenie a zvýšeným rizikem selhání ledvin. Genetická příčina onemocnění je jeden či více defektů genů alternativního komplementového systému – tyto defekty vedou k nekontrolované aktivaci komplementu. Naším cílem bylo u skupiny aHUS pacientů odhalit genetickou příčinu tohoto onemocnění.

Metody:

Pro studii bylo vybráno 22 českých pacientů s diagnózou aHUS v raném dětství. Atypický HUS se chová jako dominantní onemocnění (pro vznik choroby je postačující jedna kauzální mutace), nicméně vztah mnoha z objevených mutací ke vzniku onemocnění je zatím nejasný. Obecně přijímanou strategií je proto vyšetřit celý set kandidátních genů u každého pacienta. Vzorky DNA byly nejprve podrobeny analýze strukturálních aberací (tj. variant v počtu kopií genů nebo přestaveb jejich struktury) pomocí multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA): tato analýza pokrývala geny CFH, CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR4 CFHR5. Pro analýzu mutací v těchto a i dalších kandidátních genech komplementového systému jsme poté použili sekvenování nové generace (NGS) pomocí panelu HaloPlex Custom Kit (Agilent Technologies). Pomocí panelu jsme vyšetřili sekvenci 14 kandidátních genů s možnou asociací s onemocněním aHUS – C3, C5, CD46, CFB, CFD, CFH, CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR4, CFHR5, CFI, DGKE, THBD.

Výsledky:

Dříve popsaných jasně patogenních substitucí jsme detekovali sedm (v genech DGKE, CFH, CFB, CD46 C3) a dalších zatím nepopsaných mutací – dle predikčních programů patogenních – bylo nalezeno osm v genech DGKE, CFI, CFHR5, CFH, CD46. U jednoho pacienta byla nalezena heterozygotní delece proximálních oblastí genu CFHR1, terminálních oblastí genu CFH a celého genu CFHR3 – tato delece je v literatuře považována za příčinu aHUS. Z nalezených běžných variant je třeba zmínit homozygotní delece genů CFHR1CFHR3 u 12 pacientů, která asociuje se vznikem protilátek proti faktoru H a zvýšeným rizikem vzniku aHUS – zmíněné protilátky se nalezly u všech z nich.

Závěr:

Příčinu aHUS jsme objasnili s jistotou u osmi pacientů a s velkou pravděpodobností u pěti dalších z 22. U zbylých devíti pacientů jsme nenašli jednoznačnou kauzální mutaci, která by vysvětlovala aHUS. Kauzalitu mutací u aHUS je složité hodnotit, protože uvedené geny obsahují mnoho dříve známých funkčních polymorfismů s nejasným vztahem k riziku vzniku aHUS. Naše další práce se zaměří na ověření kauzality mutací.

KOMPLEMENT – NOVÉ POZNATKY

Malina M.

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha

Komplement byl ještě nedávno považován za malý doplněk vrozené imunity mající v lidské fyziologii minimální efekt. V posledních deseti letech došlo k posunu vnímání komplementu a bylo zjištěno, že tento komplexní systém hraje roli v zásadních imunologických procesech včetně ovlivňování adaptabilní imunity a několik doposud idiopatických nemocí bylo dáno do souvislosti s jeho vlivem. Prezentace shrnuje poslední objevy ve fyziologii a patofyziologii komplementu zejména se zaměřením na nefrologická onemocnění. Nejznámější choroba spojená s komplementem – atypický HUS bude zmíněna, ale hlavní zaměření bude na témata, kde není efekt komplementu tak spektakulární, ale hraje významnou roli. Zejména bude popsán vliv komplementu na rejekci transplantátů, rozvoj lupusové nefritidy a diabetické nefropatie, i na vzdálenější témata, kupříkladu jak může komplement ovlivňovat rozvoj paradentózy.

NEPHROPATIC CYSTINOSIS – CASE REPORT

Podracká Ľ., Brennerová K.

Dept. of Pediatrics Medical Faculty and University Childrens’ Hospital, Bratislava

Cystinosis is a rare autosomal recessive lysosomal storage disorder characterized by excessive accumulation of cystine within the lysosome. Cystinosis is caused by mutations in the lysosomal cystine transporter, cystinosin (CTNS) which lead to intra-lysosomal cystine accumulation in all body cells and organs. Leucocyte cystine measurement is the cornerstone for both diagnosis and therapeutic monitoring of the disease. The infantile nephropathic form is the most frequent (95 %) and the most severe type of cystinosis. The renal phenotype consists of renal Fanconi syndrome, and a consecutively progressive loss of glomerular function leading to end-stage renal failure. Symptomatic treatment and the specific cystine-depleting therapy represent the mainstay of cystinosis treatment.

We report a first case of nephropathic cystinosis in Slovakia presenting at age 9-months with complete Fanconi syndrome. Major symptoms included failure to thrive, polyuria, polydipsia, episodes of severe dehydration and electrolyte imbalance, vomiting and constipation. Renal Fanconi syndrome, characterized by excessive urinary loss of amino acids, glucose, sodium, potassium and tubular proteinuria has been detected. Nephropathic cystinosis was confirmed by the high concentration of cystine in leukocytes (2.1 nmol/mg protein cystin). The treatment with cysteamin was started at the age of 15-months. The cystine levels significantly decreased to 0.55 nmol/mg protein cystin, resp. to 0.4 nmol/mg protein cystine. In addition, supplementation of potassium, bicarbonate and vitamin D were given. Excessive polyuria was reduced by indomethacin in dose of 2 mg/day. Cystine crystals in the cornea were detected at age of 25-months and Cystagon eye drops were started. Molecular analysis of the CTNS gene is pending.

Conclusion:

Cystinosis is the major cause of inherited Fanconi syndrome, and should be suspected in young children with failure to thrive and signs of renal proximal tubular damage.

ALPORTŮV SYNDROM

Sládková E.1, Polendová D.2, Fiklová Š.1

1Dětská klinika FN a LF Plzeň

2Ústav lékařské genetiky FN a LF Plzeň

Cíl studie:

Alportův syndrom je geneticky podmíněné onemocnění, které postihuje bazální membrány. Patogeneticky jde o poruchu syntézy kolagenu. Kromě ledvin může postihnout i jiné orgány. Typické je postižení uší, projevující se senzoneurálním typem hluchoty a oční změny. Nejčastějším typem dědičnosti je dominantní dědičnost vázaná na chromosom X s těžkým postižením mužů a méně závažným postižením žen. U 10‒15 % postižených je prokázaná dědičnost autosomálně recesivní, kde bývá těžké renální postižení i u žen.

Nálezy v renální biopsii nemusí být vždy jednoznačné, diagnózu potvrdí molekulárně genetické vyšetření.

Metody:

Prezentace kazuistik některých pacientů s diagnózou Alportova syndromu v posledních letech na Dětské klinice FN.

Výsledky:

Soubor pacientů s indikovaným molekulárně genetickým vyšetřením a výsledky.

Závěr:

Klinická manifestace Alportova syndromu je variabilní, i u dívek přenašeček se může manifestovat patologickými močovými nálezy v časném věku. Není vyloučená kombinace s jiným vrozeným onemocněním uropoetického traktu. Molekulárně genetické vyšetření je v současné době dostupné a u většiny pacientů není nutno provádět renální biopsii. Stanovení diagnózy u dítěte často pomůže diagnostikovat onemocnění rodiče.

CHYBNÁ DIAGNÓZA KŘIVICE

Kutílek Š.1,2, Skálová S.3

1Dětské oddělení Klatovské nemocnice a.s.

2Dětské oddělení Pardubické krajské nemocnice a.s.

3Dětská klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Hradec Králové

Cíl studie:

Křivice (rachitis) je definována jako celkové onemocnění rostoucího dětského organismu, které je charakterizováno sníženou mineralizací kostní matrix a deformitami skeletu. Klinicky se křivice může projevit zvýšeným pocením, svalovou slabostí, měkkým záhlavím (craniotabes), zvýšenou dráždivostí, později opožděním růstu. Na rentgenovém snímku ruky je charakteristický nález pohárkovitých deformit. Při laboratorním vyšetření zjišťujeme vysokou aktivitu alkalické fosfatázy, hypofosfatémii, hyperfosfaturii a při vitamin D deficitní či dependentní křivici též hypokalcémii a sekundární hyperparatyreózu. U hypofosfatemické křivice jsou normální hladiny parathormonu a kalcia v séru. Cílem bylo analyzovat chyby při stanovení diagnózy křivice.

Metody:

Hodnoceny indicie, na jejichž základě byli pacienti odesláni s dg. rachitis.

Výsledky:

Prezentována série čtyř kazuistik, kdy byly nesprávně hodnoceny izolovaně se vyskytující jednotlivé příznaky (mírné deformity skeletu či craniotabes bez RTG a laboratorního nálezu, zvýšené pocení, diagnostika rachitidy na základě ultrazvukového vyšetření velkých kloubů, izolované vyšetření aktivity alkalické fosfatázy či kostní izoformy ALP, izolované vyšetření hladiny kalcidiolu bez dalších důležitých laboratorních parametrů, nesprávná interpretace základních biochemických výsledků) a chybně přiděleny diagnózy křivice s následným podáním či doporučeným podáním vysokých dávek vitaminu D.

Závěr:

Hodnotit pacienta komplexně, nikoliv izolované projevy, vyšetřit kompletní mineralogram – včetně Ca, P, Mg, nezapomínat na vyšetření ALP, při jejím zvýšení doplnit RTG ruky! Nevyšetřovat izolovaně D-vit! Vyvarovat se zbytečných vysokých dávek vitaminu D.

CHRONICKÝ DIALYZAČNÍ PROGRAM U DĚTÍ V ČESKÉ REPUBLICE V ROCE 2016

Vondrák K.1, Doležel Z.2, Dušek J.1, Hladík M.3, Seeman T.1, Šimánková N.1, Štarha J.2, Zaoral T.3, Zieg J.1

1Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

2II. dětská klinika FN Brno

3Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče FN Ostrava

Prezentujeme souhrn údajů o léčbě dětských pacientů do 19 let věku s chronickým selháním ledvin v České republice za rok 2016. Data jsou shromažďována ve spolupráci 3 dialyzačních středisek pro děti a dorost – v Praze (Pediatrická klinika FN Motol), Brně (II. dětská klinika FN Brno) a Ostravě (Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče FN Ostrava).

Výsledky:

Incidence nových případů chronického selhání ledvin (stadium CKD) vyžadujících RRT u dětí do 19 let (2,1 milionu) byla v ČR v roce 2016 celkem 7,1 pmarp (per million age related population). Léčba náhradou funkce ledvin byla zahájena u 15 dětí, z toho PD u 5, HD 7 dětí. Preemptivní Tx ledviny byla v roce 2016 provedena u 3 dětí.

Prevalence CHSL (počet přežívajících pacientů léčených některou z forem RRT – dialýza, transplantace s funkčním štěpem) u dětí v ČR do 19 let byla k 31. 12. 2016 33,3 pmarp. K 31. 12. 2011 bylo v ČR léčeno celkem 70 dětí. Z tohoto souboru bylo 14 dětí léčeno peritoneální dialýzou (PD), 8 hemodialýzou (HD) a 38 dětí bylo po transplantaci ledviny (Tx) s funkčním štěpem.

Prevalence ESRD u dětí v ČR se mezi roky 1999–2007 zvyšovala. V roce 1999 byla prevalence ESRD u dětí do 18 let (v ČR 2 miliony) „jen“ 19,5 pmarp, v roce 2003 dosahovala 25,2 a v roce 2007 37,2 pmarp. V dalších letech je prevalence ESRD stabilní na hodnotách okolo 30 pmarp (v r. 2016 33,3 pmarp). V ERA-EDTA registru byla v r. 1996 prevalence ESRD u dětí do 19 let 57,4 pmarp, v r. 2005 68,8 pmarp a prevalence ESRD má v ERA-EDTA registru, na rozdíl od stabilní incidence mírně vzestupný trend.

Současná incidence ESRD 7,1 pmarp v ČR (nízká incidence v předchozích letech vytvářela „dluh“ v prevalenci) dává šanci vyrovnat se v dalších letech i v prevalenci ESRD ostatním evropským zemím.

Závěr:

Incidence ESRD 7,1 pmarp u dětí do 19 let v ČR je stále nižší ve srovnání s registrem Evropské dialyzační a transplantační asociace (ERA-EDTA), kde již 10 let dosahuje stabilních hodnot 9,2‒10,4 pmarp. Prevalence ESRD v ČR vykazovala do r. 2007 vzestup (37,5 pmarp), v posledních letech stagnuje na hodnotách kolem 30 pmarp (2007 30,6; v r. 2011 30,5 a v r. 2016 33,3 pmarp). PD zůstává nejčastější první volbou RRT u dětí v ČR. Některá z forem RRT je dostupná všem indikovaným dětským pacientům s ESRD. Dialýza je prostředkem – léčebnou metodou, která vede k cíli – k Tx ledviny.

ADHERENCE DĚTÍ A RODIN V TRANSPLANTAČNÍM PROGRAMU

Kocábová Z.

Oddělení klinické psychologie FN Motol, Praha

Cíl studie:

Obecně se soudí, že dobrá spolupráce mezi lékařem a pacientem je jedním z důležitých předpokladů úspěšné léčby. Nejen ve výzkumném kontextu, ale také v rámci klinické praxe však často stojíme před otázkou, co lze považovat za „dobrou “spolupráci. Zdá se, že koncept nonadherence jako behaviorální deficit pouze na straně pacienta je překonán a snahou je zaměřit se více na faktory, které posilují vztah lékař-pacient a akcentovat subjektivní význam adherence pro pacienta.

Metody:

Náš pilotní výzkum se zaměřil na vnímání adherence ze strany dospívajících, kteří jsou zařazení v transplantačním programu. Výzkumný soubor tvořilo celkem 11 dospívajících ve věku 13‒18 let (9 po transplantaci ledviny, 1 po transplantaci jater, 1 v přípravě k transplantaci ledviny). 5 z nich uvádělo, že v minulosti významným způsobem porušovalo léčbu (zejména jsme se zaměřili na vynechávání imunosupresiv), u 6 z nich nebyla zjištěna významnější epizoda nonadherence. S každým zúčastněným byl veden polostrukturovaný rozhovor zaměřený na vlastní chování související s porušováním nebo naopak dodržováním léčby. Dále jsme se zaměřili na osobní motivy podporující nebo naopak narušující adherenci a na přesvědčení adolescentů o obecné motivaci pacientů k dodržování léčby.

Výsledky:

Záměrné vynechávání medikace se objevilo u 3 pacientů, častější bylo ojedinělé nezáměrné vynechávání spojené s porušením denní rutiny nebo v důsledku organizačních problémů. Všichni zúčastnění jako hlavní motivaci pro braní medikace uváděli snahu vyhnout se hospitalizaci a obecně snahu zachovat si kvalitu života. Dospívající z obou skupin také často zmiňovali jako obecný důvod porušování léčby nepřijetí onemocnění a snahu ignorovat omezení z něho plynoucí.

Dospívající, kteří měli zkušenost s nedodržováním léčby častěji jako faktor pozitivně ovlivňující jejich spolupráci uváděli kontrolu ze strany okolí, motivovala je také starost o pocity druhých, zejména rodičů. Dospívající s epizodou nonadherence v anamnéze také častěji hovořili o pocitu deprese a tendencích k automutilacím jako motivech pro nedodržování režimu u pacientů obecně. Dospívající ze druhé skupiny zase častěji mluvili o obavách ze smrti jako důležitém obecném motivu podporujícím dodržování léčby. Obavy z dopadu medikace na vzhled častěji zmiňovali právě tito dospívající.

Závěr:

Rozhovory s dospívajícími v této první části projektu poskytly cenný vhled do jejich vnímání léčby a motivačních faktorů, které se na dodržování léčby podílí. Poskytly tak základ pro další kvantitativní výzkum.

JAK ŠEL ČAS

Vlachová E., Laubová A., Čierná O.

Dialýza pro děti a dospělé, Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Prezentace dětské dialýzy ve FN Motol od roku 1980 po současnost. Eliminační metody používané u dětí.

Zajímavosti – nejmenší dialyzované dítě, nejdéle dialyzované dítě.

Prezentováno jako poster.

OČIMA NAŠICH DĚTÍ

Čierná O., Vlachová E., Laubová A.

Dialýza pro děti a dospělé, Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Jak nás vidí, co nafotili, namalovali, řekli naši malí pacienti. Co pro ně znamená dialýza.

Prezentováno jako poster.

INTERPRETACE VYŠETŘENÍ MOČOVÝCH ELEKTROLYTŮ A OSMOLALITY U DĚTÍ

Zieg J.

Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Cíl studie:

Vyšetření močové koncentrace elektrolytů a osmolality poskytuje v rámci bežné klinické praxe cenné informace u řady klinických stavů, jako je akutní poškození ledvin, dysnatremie, dyskalemie, poruchy fosfátového metabolismu, poruchy renálních koncentračních mechanismů a další. Biochemické vyšetření vzorku moči spolu s vyšetřením séra patří mezi základní diagnostické postupy, jichž je zapotřebí k výpočtu exkrečních frakcí a k odlišení řady patofyziologických stavů. Využití biochemických vyšetření v moči významně přispívá k léčbě mnoha onemocnění. Normální hodnoty pro většinu parametrů nemáme zpravidla k dispozici, jelikož tyto závisí na renální funkci, věku a dalších faktorech. V prezentaci zaměřeno na klinicky vy-užitelné laboratorní výsledky a jejich správnou interpretaci, tak i na eliminaci nástrah a případných omylů, jež se mohou při posuzování výsledků vyšetření vyskytnout.

PRVNÍ DIAGNOSTIKOVANÁ PRIMÁRNÍ HYPEROXALURIE 3. TYPU V ČESKÉ REPUBLICE

Buganová M.¹, Magner M.¹, Flachsová E.¹, Doležalová Š.¹, Kočvara R.², Kmoch S.³, Langer J.¹

¹Klinika dětí a dorostu VFN a 1. LF UK, Praha

²Urologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha

³Ústav dědičných a metabolických poruch 1. LF UK, Praha

Cíl studie:

Primární hyperoxalurie patří mezi vzácná autosomálně recesivně dědičná onemocnění. Na podkladě nefunkčních enzymů metabolismu glyoxalátu v játrech u něj dochází k nadměrné tvorbě endogenních oxalátů, které jsou ukládány do různých orgánů a ve zvýšené míře vylučovány močí.

Za primární hyperoxaluriii 3. typu (PH3 (MIM #613616)) jsou odpovědné mutace v genu pro enzym 4-hydroxy-2-oxoglutarát aldolázu (HOGA1), kódující protein, který je produkován specificky jaterními mitochondriemi a metabolizuje hydroxyprolin. Byla poprvé popsána v r. 2010 (Belostotsky, 2010). Vyskytuje se zhruba u 5‒10 % lidí s PH.

Cílem práce bylo popsat naše zkušenosti s první diagnostikovanou primární hyperoxalurií 3. typu v České republice.

Metody:

Diagnostika PH3 je založena na průkazu složení kalciumoxalátových konkrementů, často přítomné nefrokalcinóze, hyperoxalurii (přes 0,7 mmol/1,73 m²/24 hod, nebo poměr Uox/Ucr jednorázové porce přes 11‒20 µmol/mmol pro děti od 2. měsíců do 2 let, dále adekvátně věku). Je nutné vyloučení sekundárních příčin hyperoxalurie a následný molekulárně diagnostický průkaz mutací v HOGA1 genu.

Výsledky:

První spontánní asymptomatický odchod mnohočetných drobných (do 7 mm) kalciumoxalátových konkrementů byl u našich probandů-sourozenců zaznamenán shodně ve věku 3 a 4 měsíců. Vzhledem k následným symptomatickým litiázám byla opakovaně nutná urologická intervence (litotrypse extrakorporální rázovou vlnou, endoskopické odstranění konkrementů, zavedením ureterálních stentů). Renální funkce jsou u obou chlapců v mezích normy. V moči jsme opakovaně prokázali výraznou hyperoxalurii (Uox/Ucr 137‒266,9 µmol/mmol) s mírnou hyperkalciurií, hladiny glykolátu a glyoxalátu v moči byly v normě. Molekulárně genetické vyšetření z celoexomového sekvenování prokázalo u obou chlapců homozygotní mutace v HOGA1 genu na chromosomu 10: c.700+5G›T.

Závěr:

Ve srovnání s desítkami popsaných pacientů s PH3 ve světě (v cca 50–65 % u dětí mladších 5 let, (Matsumo 2015, Allard 2015)) se u našich pacientů objevila nefrokalcinóza a četné konkrementy velice časně. Jednoznačně horší jsou fenotypové projevy i ve srovnání s popsanými pacienty se stejnou patogenní mutací v HOGA1 genu (Beck, 2013), ale vzhledem k nízkému počtu pacientů (celkem publikováno do sto pacientů) se nelze jednoznačně vyjádřit ke genotypově-fenotypovým projevům. V symptomatické terapii je důležitá metafylaxe s trvalým vysokým přívodem tekutin, alkalinizací moče inhibitorem krystalizace kalciumoxalátových konkrementů citrátem sodným nebo citrátem draselným, léčbou obstrukce či infekce močových cest a dietou s omezením oxalátů.

CHLAPEC S KONGENITÁLNÍM NEFROTICKÝM SYNDROMEM, MIKROCEFALIÍ A NEUROLOGICKÝM POSTIŽENÍM

Rosík T.1, Laubová J.2, Seeman P.3, Bláhová K.1

1Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

2Dětská klinika, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

3Klinika dětské neurologie FN Motol, Praha

Cíl studie:

Kongenitální nefrotický syndrom je definován jako nefrotický syndrom manifestující se před 3. měsícem života. Více než 85 % případů vzniká na genetickém podkladě a prognóza v tomto případě bývá velmi nepříznivá. Existují též syndromy, u kterých je kongenitální nefrotický syndrom doprovázen neurologickými symptomy, jako například Galloway-Mowat syndrom, ARC (atrhrogryposis – renal dysfunction – cholestasis) syndrom, PEHO (progresive encephalopathy – hypsarytmie – optic atrophy) syndrom, primární deficience koenzymu Q10 způsobená mutací COQ2 genu a též CDG (carbohydrate-deficient glycoprotein) syndrom. Na druhou stranu pontocerebelární hypoplazie (PCH) je charakterizována prenatálně vzniklou hypoplazií mozečku a mozkového kmene. Příčinou může být specifická genetická mutace způsobující tento syndrom, ale může jít též o sekundární projev u chromosomálních abnormalit, neurodegenerativních a neurometabolických onemocnění.

Metody:

U hypotrofického novorozence romského etnika s perinatální asfyxií, hypotonií, hyporeflexií, mikrocefalií a faciální stigmatizací došlo k manifestaci kongenitálního nefrotického syndromu ve 45. dni života. Zahájená kortikoterapie nevedla k remisi, nicméně i přes přetrvávající nefrotickou proteinurii došlo k vzestupu albuminu nad 25 g/l a vymizení otoků. Vzhledem k neurologickému nálezu byla indikována magnetická rezonance mozku, kde nález odpovídal pontocerebelární hypoplazii.

Výsledky:

Byly vyloučeny nejčastější mutace způsobující nefrotický syndrom (NPHS1, NPHS2 WT1 gen). Vzhledem ke klinickému obrazu byla jako příčina PCH zvažována mutace specifických genů pro pontocerebelární hypoplazii, dále pak mutace v COQ2 genu a CDG syndrom. Screeningové vyšetření na COQ2 mutaci a CDG syndrom bylo negativní. Naopak molekulárně genetické vyšetření prokázalo mutaci v genu EXOSC3, která je zodpovědná za PCH typu 1B a zároveň je relativně četná v české romské populaci. Ve věku 5 měsíců chlapec zemřel na kardiopulmonální zástavu při respiračním onemocnění.

Závěr:

Tato kazuistika ukazuje na zajímavou koincidenci kongenitálního nefrotického syndromu a PCH typu 1B, který je relativně častý u romské populace v ČR. Vzhledem k tomu, že pro toto onemocnění není charakteristický rozvoj kongenitálního nefrotického syndromu, byly vyšetřeny též nejčastější genetické příčiny nefrotického syndromu, jakož i syndromy, u nichž se neurologické abnormality pojí s nefrotickým syndromem, vše však s negativním výsledkem.

NEČEKANÉ ZHORŠENÍ RENÁLNÍCH FUNKCÍ U CHLAPCE S DENTOVOU CHOROBOU

Štolbová Š.¹, Malina M.², Zieg J.¹

¹Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

²Dětské oddělení nemocnice Hořovice

Úvod:

Dentova choroba je X-recesivně vázané onemocnění proximálních tubulů, charakterizované tubulární proteinurií, hyperkalciurií, nefrokalcinózou, nefrolitiázou, renálním selháním a rachitidou. Je způsobený mutacemi v genech CLCN5 OCRL1. Obvykle se manifestuje v dětství, většina pacientů dospěje do konečného stadia chronického onemocnění ledvin v dospělosti. V terapii se používají thiazidová diuretika (hydrochlorothiazid) a dle některých publikací také ACE inhibitory ke snížení proteinurie.

Kazuistika:

Náš pacient byl dosud zdravý 2,5letý chlapec, který byl přijat na naše pracoviště k dovyšetření náhodně zjištěné proteinurie a hypercalciurie. Klinicky byl zcela bez nápadností. Krevní obraz, iontogram i renální parametry byly v normě. V moči byla zjištěná nefrotická proteinurie (U-CB/U-krea 385 mg/mmol), elevace beta-2-mikroglobulinu (85,7 mg/l) i alfa-1-mikroglobulinu (378 mg/l) a hyperkalciurie (U-Ca/U-crea 1,92 mmol/mmol). Sonografické vyšetření ledvin ukázalo bilaterální nefrokalcinózu. Vzhledem k tomu, že tubulární proteinurie, hyperkalciurie a nefrokalcinóza jsou charakteristické pro Dentovu chorobu, odeslali jsme krev ke genetickému vyšetření a zahájili terapii hydrochlorothiazidem a ACE inhibitorem. Molekulárně genetické vyšetření prokázalo mutaci v genu CLCN5. Následující 3 roky byl chlapec klinicky v pořádku, normotenzní, renální parametry byly v normě. Ve věku 5,5 let byl přijat s akutní gastroenteritidou a intolerancí perorálního příjmu. V laboratoři byla urea 24,3 mmol/l, kreatinin 225 µmol/l odpovídající glomerulární filtraci (GFR) 15 ml/min/1,73 m². Zahájili jsme parenterální rehydrataci, nicméně došlo pouze k mírnému poklesu sérového kreatininu. Proto jsme provedli renální biopsii, kde byly prokázány známky protrahované akutní tubulární nekrózy, současně fokální zánětlivá celulizace intersticia jako rezidua po proběhlé tubulo-intersticiální nefritidě (TIN). Vzhledem k tomu, že hydrochlorothiazid může být při dlouhodobém užívání příčinou TIN, tak jsme jeho podávání ukončili a zahájili terapii pulzy methylprednisolonu, následovaného prednisonem. Na této terapii došlo k postupnému zlepšení renálních parametrů, kdy GFR při poslední ambulantní kontrole byla 57 ml/min/1,73 m².

Závěr:

Dentova choroba je vzácné onemocnění, k jejíž léčbě se používá hydrochlorothiazid. U našeho pacienta došlo ke vzniku TIN právě na podkladě této terapie. TIN způsobená hydrochlorothiazidem u pacienta s Dentovou chorobou je velmi vzácná.

PROČ ANIČCE OTEKLY OČI?

Zieg J.1, Němčíková M.2, Suková M.3, Seeman T.1, Gut J.4, Křepelová A.2

1Pediatrická klinika,

2Ústav biologie a lékařské genetiky,

3Klinika dětské hematologie a onkologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol, Praha

4Oddělení Pediatrie, Nemocnice Česká Lípa

Úvod:

Nefrotický syndrom (NS) je charakterizován masivní proteinurií, hypoalbuminemií a vznikem otoků. Onemocnění je způsobeno dysfunkcí glomerulární filtrační bariéry, tvořené glomerulární bazální membranou, enoteliálními buňkami a vrstvou podocytů. Většina pacientů zareaguje na terapii kortikoidy, nicméně někteří jedinci jsou tzv. kortikorezistentní. Tito nemocní představuji obtížně léčitelnou skupinu pacientů s nejhorší prognózou. Pokroky v molekulární genetice nám umožnily lépe porozumět etiologii NS, v současnosti je známo již více než 40 genů kódujících proteiny, jejichž mutace podmiňují vznik NS. Mnozí z těchto pacientů vykazují i typické extrarenální příznaky. Uvádíme případ pacientky se Schimkeho imunooseální dysplazií, vzácným autosomálně recesivním onemocněním, jež je charakterizováno růstovou retardací, spondyloepifyzeální dysplazií, nefropatií-steroid rezistentním NS, T buněčným imunodeficitiem, hematologickými příznaky a ischemickými mozkovými atakami. Průběh nemoci může být různý, mortalita v dětském věku je vysoká, nemocní s mírnějšími formami se však mohou dožít dospělosti. SIOD je způsoben mutacemi SMARCAL 1 genu, který kóduje regulátory transkripce některých genů alterací jejich chromatinové struktury.

Kazuistika:

2,5leté děvčátko se steroid rezistentním NS a podezřením na hlubokou žilní trombózu bylo přeloženo na naše oddělení z nemocnice v místě bydliště. Narodilo se ve 35. týdnu gravidity, která byla komplikována intrauterinní růstovou retardací. Pacientka byla vyšetřena oftalmologem pro fotofobii ve 14 měsících věku. Dále byla sledována hematologem pro leukopenii v krevním obraze. Čtyřtýdenní léčba kortikoidy dle protokolu pro NS byla bez odezvy na proteinurii. Pacientka byla také léčena ACE-inhibitorem (ramipril), blokátorem kalciového kanálu (amlodipin) a diuretikem (furosemid), jako prevenci infekčních a trombotických komplikací dostávala profylakticky penicilin a nízkomolekulární heparin (nadroparin). Při fyzikálním vyšetření byla drobná, normotenzní, s lehkou faciální stigmatizací a fotofobií. Růstový graf prokázal závažnou růstovou retardaci, psychomotorický vývoj byl v normě. V laboratoři byla snížena glomerulární filtrace (GFR 50 ml/min/1,73 m2) albumin 20,4 g/l, cholesterol 26,4 mmol/l, triglyceridy 24,7 mmol/l, nefrotická proteinurie – index celková bílkovina/kreatinin v moči 3100 mg/mmol. Krevní obraz byl bez leukopenie vzhledem k léčbě kortikoidy. Vyšetření lymfocytárních subpopulací ukázalo snížení počtu CD4 i CD8 lymfocytů. Kombinace steroid rezistentního NS s charakteristickými extrarenálními projevy i laboratorními známkami nás přivedla k podezření na SIOD (Schimke syndrome of immuno-osseous dysplasia). U naší pacientky byly prokázány mutace c.1000C>T, c. 1382G>A v genu SMARCAL1 potvrzující diagnózu SIOD. Pokračujeme v symptomatické léčbě a suplementaci IgG. Podávání imunosupresiv jsme ukončili a rodině jsme zajistili genetické poradenství.

Závěr:

Kazuistika pacientky se steroid rezistentním NS na podkladě SIOD. Pokud má pacient s kortikorezistentním NS také známky růstové retardace, které nelze vysvětlit jen steroidní medikací, měli bychom pomýšlet i na SIOD, afekce je dědičná autosomálně recesivně a při další graviditě je třeba doporučit molekulárně genetické vyšetření.

TINU SYNDROM – KAZUISTIKA

Skálová S.1, Račická K.1, Macháčková M.2, Hovorková E.3, Podhola M.3

1Dětská klinika; 2Oční klinika; 3Fingerlandův ústav patologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové

Úvod:

Syndrom tubulointersticiální nefritidy s uveitidou (TINU) je poměrně vzácné onemocnění vyskytující se u méně než 2 % pacientů s uveitidou. Pro diagnózu je rozhodující přítomnost postižení očí a ledvin. K nejčastějším příznakům uveitidy patří fotofobie, zarudnutí a bolest očí, otok víček a ztráta vizu. Postižení ledvin je charakterizováno poruchou renálních funkcí, patologickými nálezy v moči, časté jsou celkové příznaky jako teploty, únava, úbytek hmotnosti. Diferenciálně diagnosticky je vždy nutné odlišit sarkoidózu a Sjögrenův syndrom, ačkoli se typ nefritidy i uveitidy zpravidla liší.

Kazuistika:

14letý chlapec léčený pro akutní iridocyklitidu vpravo byl na doporučení oftalmologa vyšetřován PLDD a pro zjištěnou elevaci sérového kreatininu byl přijat k dalšímu vyšetření na dětskou kliniku. V době přijetí byla již iridocyklitida po lokální léčbě v regresi, přetrvával pouze horší vizus na pravém oku. Klinicky byl chlapec bez jiných obtíží, měl jen nápadnou polyurii kolem 4000 ml/den a polydipsii. V laboratorních vyšetřeních potvrzena elevace sérového kreatininu
189 μmol/l, urea 8 mmol/l, biochemie séra jinak v normě. V moči byly přítomné známky tubulárního postižení: glykosurie, non-nefrotická proteinurie glomerulo-tubulární, vysoká hodnota β-2 mikroglobulinu v moči. Renální biopsie prokázala tubulointersticiální nefritidu s již chronickými změnami a atrofií tubulů. Infekční příčiny, systémová a autoimunitní onemocnění byla podrobným vyšetřením vyloučena. Pro perzistenci hyper-
azotémie jsme zahájili léčbu kortikoidy, při které došlo postupně k úpravě renálních funkcí i močových nálezů. Po 3 měsících došlo u chlapce k exacerbaci iridocyklitidy vlevo a k opětnému poklesu glomerulární filtrace. Léčba lokálními a systémovými kortikoidy vedla ke zvládnutí očního postižení, renální funkce se však pohybují od té doby trvale ve 2. stadiu chronického postižení ledvin (CKD 2), nálezy v moči jsou opakovaně negativní.

Závěr:

Po TINU syndromu je nutné pátrat jak u pacientů s uveitidou, tak tubulointersticiální nefritidou. Příznaky se nemusí vždy manifestovat současně, a proto je nutné i opakované vyšetření. U našeho pacienta vzhledem k přítomnosti chronických změn v renální biopsii předcházelo ledvinné onemocnění velmi pravděpodobně prvním projevům očních příznaků.

AKUTNÍ FOKÁLNÍ NEFRITIDA A RECIDIVUJÍCÍ INFEKCE MOČOVÝCH CEST U 6LETÉ PACIENTKY S DYSFUNKČNÍ MIKCÍ A CHRONICKOU OBSTIPACÍ

Láchová J.1, Dušek J.1, Trachta J.2, Zieg J.1

1Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

2Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol, Praha

Recidivující infekce močových cest (IMC) jsou častým problémem u dětských pacientů. Mohou vést k závažným komplikacím a dlouhodobým následkům. Často přehlíženými rizikovými faktory pro rozvoj IMC jsou zácpa a dysfunkce mikce. Prezentace případu 6leté pacientky hospitalizované na našem oddělení pro akutní fokální nefritidu. V anamnéze byly zjištěny recidivující IMC, zácpa a denní pomočování.

Diagnóza akutní fokální nefritidy byla stanovena na základě klinických příznaků (febrílie, třesavka), ultrazvukového nálezu ohraničeného okrsku zvýšené echogenity v horním pólu levé ledviny velikosti 26 x 15 mm a laboratorního nálezu elevace zánětlivých parametrů a pyurie. Naše pacientka byla léčena intravenózní aplikací dvojkombinace antibiotik. Dysfunkce mikce byla posouzena na podkladě anamnézy a uroflowmetrie. Byla pak řešena nefarmakologicky pomocí režimových opatření. Obstipace byla hodnocena na podkladě anamnézy a byla léčena makrogolem.

Výsledky:

Statická scintigrafie ledvin provedená 6 měsíců od propuštění z hospitalizace ukázala homogenní distribuci radiofarmaka bez patrných parenchymových defektů a symetrickou funkci ledvin. Při následné nefrologické ambulantní kontrole byl fyzikální nález i laboratorní vyšetření zcela v normě, obtíže s pomočováním i zácpa vymizely, další IMC se neopakovala.

Závěr:

Nejčastější poruchou funkce močového měchýře v dětství je jeho zvýšená reaktivita. Chronická obstipace je častým problémem v dětské populaci a může se podílet na recidivujících IMC i enuréze. Dotazy na mikci a možnou obstipaci jsou důležité, ale bohužel často opomíjeny. Dysfunkční mikce i obstipace jsou léčitelné, jejich řešení zkvalitní život pacienta a snižuje riziko IMC.

ISCHURIA PARADOXA JAKO PŘÍČINA RELABUJÍCÍ PYELONEFRITIDY PŘI SYNDROMU KAUDÁLNÍ REGRESE

Šuláková T.1, Strmeňová H.1, Lajczyková L,1, Skalka R.2

1Pediatrická klinika a 

2Urologická klinika, FN Olomouc

Cíl sdělení:

Syndrom kaudální regrese je vzácnou anomálií distálního segmentu míchy. Syndrom je spojen s anomáliemi končetin a anomáliemi anorektálními a urologickými. Dysfunkce ve smyslu neurogenního močového měchýře je pozorována asi u 75 % pacientů.

Kazuistika:

12leté děvče se syndromem kaudální regrese, hypoplazií dolních končetin, anorektální atrézií s fistulí rekto-vestibulární, solitární ledvinou dx., s VUR II, současně inkontinence stolice a moči při nefunkčních sfinkterech. Refluxová nefropatie byla potvrzena pomocí DMSA. Přes uvedené problémy vykazovala glomerulární filtrace normální hodnoty a dosud překvapivě i nízkou frekvenci IMC.

Děvče přijato pro relabující akutní tubulointersticiální nefritidu (pyelonefritidu) se špatnou odpovědí na ATB léčbu. Trvaly febrilie a mírná dehydratace, CRP 261 (mg/l) a kreatinin stoupl na 287 μmol/l. Infuzní ATB a elektrolytová léčba vedly k postupné úpravě klinického stavu a a k poklesu kreatininu na 83 μmol/l a CRP na 9261 (mg/l. Při pokusu pokračovat v ATB profylaxi opět pyelonefritida relabovala, s opětovným vzestupem kreatininu a CRP.

NMR a urologické vyšetření vyloučily absces ledviny a morfologickou obstrukční uropatii. Teprve epicystostomie a intermitentní katetrizace vedly k úpravě klinického stavu a poklesu plazmatického kreatininu a úpravě GFR.

Závěr:

Syndrom kaudální regrese je vzácná vrozená anomálie uropoetického traktu, která je navíc spojená s funkční poruchou dolních močových cest, ischuria paradoxa pak může významně zvýšit riziko relabující pyelonefritidy.

DUPLEXNÍ URETRA – RARITNÍ VROZENÁ VADA MOČOVÝCH CEST

Račická K.1, Novák I.2, Skálová S.1

1Dětská klinika FN a LF UK Hradec Králové

2Urologická klinika FN a LF UK Hradec Králové

Úvod:

Duplexní uretra je vzácná vrozená vývojová vada močových cest, jejíž incidence není přesně známa, dosud bylo popsáno pouze okolo 300 pacientů. Vada se vyskytuje převážně u mužského pohlaví, u žen bylo popsáno pouze několik případů. Rozlišujeme 3 typy uretrálního zdvojení, přičemž v dostupných zdrojích je uváděno několik klasifikačních systémů, z nichž nejpoužívanější je Effmannova klasifikace. Typ I je nejčastější a představuje inkompletně zdvojenou slepě končící uretru, která je většinou klinicky němá. Typ II dělíme na subtyp IIA1, u kterého vychází z jednoho močového měchýře 2 samostatné uretry, a typ IIA2 (Y-typ), pokud z močového měchýře vychází 1 kanál, který se dále dělí na 2 samostatná ústí. U typu IIB vychází z močového měchýře 1 kanál dělící se následně na 2 uretry, které se v dalším průběhu spojují. Typ III představuje kompletní zdvojení uretry i močového měchýře a je nejméně častý. Zhruba třetina případů duplexní uretry je provázena vezikoureterálním refluxem, který je většinou sekundární. Klinické projevy zahrnují dekonfiguraci zevního genitálu, infekce močových cest, inkontinenci a epididymitidu. K určení správné diagnózy je nutné provedení mikční cystouretrografie nebo retrográdní uretrografie. Chirurgické řešení závisí na anatomických poměrech.

Kazuistika:

Prezentujeme případ donošeného novorozence s prenatálně diagnostikovanou hypospádií, u kterého ihned po narození imponovala významná dekonfigurace zevního genitálu ve smyslu asymetrického rozšíření distální části penisu. Byla patrna 2 ústí uretry – ortotopické (dorzální) ústící na glans penis a hypospadické (ventrální) ústí lokalizované subkoronárně. Chlapeček spontánně močil pouze ventrální uretrou. Vzhledem k nárůstu objemu zevního genitálu i přes zavedený permanentní močový katetr do ventrálního ústí bylo zřejmé, že dochází v distální části vývodných močových cest k městnání. Při ultrazvukovém vyšetření byla patrná oboustranná dilatace kalichopánvičkového systému vysokého stupně. Při mikční cystouretrografii bylo vysloveno podezření na raritní duplexní uretru, konkrétně typ IIA2 (Y-typ), přičemž ortotopická uretra se ve své distální části rozšiřovala v objemný divertikl, dále byl objektivizován vezikoureterální reflux IV. stupně vlevo. Vzhledem k městnání přistoupeno 11. den života k marsupializaci objemného divertiklu a k jeho vyvedení na kůži. Tento výkon vedl k zajištění dostatečné drenáže vývodných cest močových, ultrazvukové kontroly prokázaly postupnou regresi dilatace kalichopánvičkového systému. Ve 3. týdnu života byl chlapeček přijat na lůžko Dětské kliniky FN HK pro urosepsi (pseudomonas aeruginosa). V 8. týdnu života plánovaně provedena DMSA, která potvrdila očekávané difuzní poškození parenchymu levé ledviny s nízkou relativní korovou tubulární funkcí v rámci vezikoureterálního refluxu vysokého stupně vlevo.

Závěr:

Vzhledem k vzácnosti této vady nejsou k dispozici údaje o pozdní morbiditě takto postižených dětí. Chlapce jistě čekají rekonstrukční operace zevního genitálu a řešení vezikoureterálního refluxu.

VELKÝ MOČOVÝ MĚCHÝŘ PLODU – KAZUISTIKY

Laubová J.

Dětská klinika UJEP, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Krajská zdravotní a.s.

Úvod:

Zvětšení fetálního močového měchýře může být buď přechodnou variantou normy, nebo důsledkem závažnějších stavů, např. vezikoureterálního refluxu, subvezikální obstrukce, neurogenní nebo myogenní poruchy.

Cíl: Uvést přehled nejčastějších příčin zvětšení fetálního močového měchýře a prezentovat tři kazuistiky s podobným prenatálním obrazem, ale zcela jinou postnatální diagnózou.

Kazuistiky:

První plod byl sledován pro obraz subvezikální obstrukce, která byla zapříčiněna chlopní zadní uretry. Postnatálně byla navíc prokázána chromosomální aberace. Ve  druhém případě šlo o plod ženského pohlaví s nálezem velkého močového měchýře a závažnou oboustrannou dilatací kalichopánvičkových systémů při atrézii hymenu s hydrometrokolpos. U třetího plodu bylo zjištěno zvětšení močového měchýře s dilatací horních močových cest, obraz se po narození překvapivě zcela normalizoval a příčina jevu nebyla zjištěna.

Závěr:

Patologické nálezy v oblasti dolních močových cest jsou méně časté než ty, které postihují ledviny a močovody. Nejčastějším patologickým obrazem je zvětšení močového měchýře, které může mít řadu příčin. Megacystis není vždy spojena s obstrukcí, v některých případech dojde po narození ke spontánní normalizaci nálezu na močových cestách bez následků na stavu renálního parenchymu, v případě subvezikální obstrukce však může dojít k závažnému poškození renální funkce.

CYSTICKÝ NEFROM?

Bosáková A.1, Zerhau P.2, Bajčiová V.3

1Dětská klinika FN Ostrava

2Klinika dětské chirurgie, dětská urologie, FN Brno

3Klinika dětské onkologie, FN Brno

Cíl studie:

Cystické nádory vycházející z ledvinného parenchymu jsou heterogenní skupinou jednotek s rozličnou histogenezou, biologickým chováním i prognózou. Překrývá se se smíšeným epiteliálním a stromálním nádorem ledviny. Obě jednotky (cystický nefrom a smíšený epiteliální a stromální nádor ledviny) jsou ve většině případů benigní a resekční výkon je radikální a dostatečný.

Metody a výsledky:

V naší ambulanci jsme vyšetřili chlapce narozeného v r. 2009 s negativní poporodní anamnézou s fyziologickým nálezem při ultrasonografii urotraktu. Ve 3 letech pro bolesti břicha provedeno ultrazvukové vyšetření s nálezem cyst v levé ledvině – hodnoceno jako multicystická ledvina vlevo. Cestou praktického lékaře byly prováděny ultrazvukové kontroly, poslední v květnu 2014.

V květnu 2014 doma 1x ataka makroskopické hematurie, dále doma moč čirá, druhý den provedeno vyšetření moče u praktického lékaře s nálezem jen mikroskopické hematurie. Vzhledem k tomuto nálezu chlapec poslán v červnu 2014, tj. v 5 letech do nefrologické ambulance. Vstupně provedeno ultrasonografické vyšetření urotraktu s nálezem četných cyst v horní a střední části levé ledviny, moč byla negativní – bez erytrocyturie. Následně statická scintigrafie ledvin potvrzuje velký ložiskový defekt v horní a střední části levé ledviny, funkce obou ledvin v normě. K upřesnění diagnózy provedena magnetická rezonance s nálezem cystického ložiska v horní laterální části levé ledviny – vysloveno podezření na cystický nefrom. V říjnu 2014 konzilium v urologické ambulanci, kde CT ledvin s potvrzením stejné diagnózy. Doplněno PET CT v listopadu 2014 ‒ kumulace FLT nehomogenně v horní ½ levé ledviny. V únoru 2015 vyšetřen v dětské onkologické ambulanci s doporučením provedení heminefrektomie ev. nefrektomie vlevo. V červnu 2015 provedena dětským urologem pouze resekce cystického útvaru v levé ledvině – záchovná operace.

Závěr:

Výsledek histologie: o cystický nefrom ani malignitu se nejedná. Jedná se o benigní cystickou lézi – v.s. cystická renální dysplazie s těžkými zánětlivými změnami odpovídající chronické pyelonefritidě. Po operaci moč bez patologie, dle sonografie užší horní část levé ledviny, parenchym bez patologie. Funkce ledvin je v normě, chlapec bez potíží.

Inzerce A191000421 

Poznámka: Abstrakta neprošla korekturami, za obsah odpovídají autoři.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 2

2019 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se