Pigmentovaná varianta morbus Bowen v agminátním uspořádání – popis případu


Autoři: L. Drlík 1;  D. Kacerovská 2,3;  L. Pock 2
Působiště autorů: Dermatologická ambulance Mohelnice 1;  Bioptická laboratoř Plzeň, s. r. o., odborná vedoucí lékařka prof. MUDr. Alena Skálová, CSc. 2;  Šiklův patologický ústav LF UK a FN v Plzni, přednosta ústavu prof. MUDr. Michal Michal 3
Vyšlo v časopise: Čes-slov Derm, 94, 2019, No. 3, p. 118-121
Kategorie: Dermatoskopie

POPIS PŘÍPADU

Pacientem byl 52letý muž IV. fototypu, který se dostavil v červenci 2016 k vyšetření s šesti pigmentovými projevy na bradě a na pravé mandibule (obr. 1a,b). Pacient pracoval jako dělník v průmyslovém podniku, neužíval žádné léky, jeho osobní i rodinná anamnéza byla z hlediska výskytu kožních nádorů negativní. Uvedl, že si kožních projevů všiml aktuálně po oholení plnovousu, který nosil více než 10 roků. Léze byly asymptomatické, velikosti do 2 cm v průměru, nepravidelně konfigurované, světle- a tmavohnědé, některé hladké, další s papilomatózním povrchem.

a. Klinický nález
Obr. 1. a. Klinický nález

Obr. 1. b. Klinický nález
Obr. 1. b. Klinický nález

Dermatoskopické vyšetření projevu z mandibuly – absence pigmentové sítě, nehomogenní světlehnědé a tmavohnědé zbarvení, pigmentová pseudosíť podmíněná přerušením hnědého pozadí ústími vlasových folikulů, drobné hnědé globule v převážné části léze. Dále tmavší papilomatózní povrch ve středu a v horní partii obrázku (obr. 2).

Dermatoskopický obraz útvaru na pravé mandibule
Obr. 2. Dermatoskopický obraz útvaru na pravé mandibule

Léze byly postupně excidovány, histologicky vyšetřeny.

Nález z probatorní excize projevu na pravé mandibule: kožní částka krytá hyperplastickým povrchovým epitelem, který vykazuje dysplastické změny v celé svojí šíři včetně atypických mitóz. Imunohistochemicky reaguje difuzně silně pozitivně s p16 a vykazuje ložiskovou nukleární p53 pozitivitu dysplastického epitelu.

Závěr: karcinom in situ nejspíše indukovaný HPV infekcí (obr. 3 a 4).

Histologický nález z probatorní excize – dysplastický
epitel, atypické mitózy, množství melaninu v epidermis
Obr. 3. Histologický nález z probatorní excize – dysplastický epitel, atypické mitózy, množství melaninu v epidermis

Imunohistochemické vyšetření s kompletní pozitivitou
p16
Obr. 4. Imunohistochemické vyšetření s kompletní pozitivitou p16

Bylo provedeno molekulárně-biologické vyšetření k potvrzení infekce lidskými papilomaviry (HPV); DNA byla izolována z tkáně pomocí kitu QIAsymphony DSP DNA Mini (Qiagen, Německo) na automatu QiaSymphony. Širokospektrální detekce slizničních HPV byla zaměřena do oblasti L1 HPV genu a do oblasti E1 HPV genu. Konkrétně byla provedena real-time PCR s primery GP5+/6+ (AnyplexTM II HPV28 Detection, Seegene, Korea) a PCR s primery CPSGB, jejíž produkty byly ověřovány a genotypizovány sekvenační reakcí a srovnáním s databází BLAST. Zároveň byla provedena typově specifická PCR zacílená do oblasti HPV onkogenů E6 a E7 u HPV typů 16, 18, 31, 33, 35. Provedené vyšetření potvrdilo HPV etiologii, a to HPV typ 16 patřící mezi vysoce rizikové HPV typy (tzv. high risk HPV). Byla provedena totální exstirpace.

Histologický nález: nepravidelně rozšířená epidermis, keratinocyty mají malá hyperchromní jádra s mírným pleomorfismem, v různých úrovních stratum Malpighi je monocelulární keratinizace a mitózy včetně atypických. Epidermis obsahuje větší množství melaninu, v horním koriu jsou nečetné melanofágy, místy s apoptotickými keratinocyty a nevelké infiltráty lymfocytů (obr. 5).

Imunohistochemické vyšetření melanocytárním markerem
tyrozinázou, která červeně značí kolonizaci dysplastického
epitelu dendritickými melanocyty
Obr. 5. Imunohistochemické vyšetření melanocytárním markerem tyrozinázou, která červeně značí kolonizaci dysplastického epitelu dendritickými melanocyty

Melanocyty se nacházejí ve vyšších partiích epitelu, za normálních okolností by měly být pouze bazálně.

Závěr histologického vyšetření: morbus Bowen – pigmentovaná varianta.

Dermatoskopické vyšetření světlejšího projevu pod bradou – šupící povrch, světlehnědé tečky a globule a tečkovité cévy – fokálně, nepravidelně distribuované (obr. 6). Histologický nález potvrdil morbus Bowen s melanofágy v koriu (obr. 7).

Dermatoskopický obraz světlejšího útvaru pod bradou –
šupící povrch, v horní a pravé části obrázku drobné hnědé tečky
a globule, tečkovité cévy v horní a dolní části
Obr. 6. Dermatoskopický obraz světlejšího útvaru pod bradou – šupící povrch, v horní a pravé části obrázku drobné hnědé tečky a globule, tečkovité cévy v horní a dolní části

Histologický nález – rozšířená epidermis, mitózy a atypické
mitózy keratinocytů ve všech úrovních str. Malpighi, hyperchromazie
a pleomorfismus jader keratinocytů<br>
Melanin v keratinocytech a melanofázích, lymfocytární infiltrát
v koriu.
Obr. 7. Histologický nález – rozšířená epidermis, mitózy a atypické mitózy keratinocytů ve všech úrovních str. Malpighi, hyperchromazie a pleomorfismus jader keratinocytů
Melanin v keratinocytech a melanofázích, lymfocytární infiltrát v koriu.

V průběhu let 2016–2018 bylo operačně řešeno celkem sedm projevů pigmentované varianty m. Bowen. Aktuálně je pacient zcela zhojen, kůže bez kožních nádorů či prekanceróz.

DISKUSE

Americký dermatolog John Templenton Bowen (1857 až 1940) v roce 1912 literárně uvedl dva případy prekanceróz [2]. Ty byly po popsání dalšího případu Darierem v roce 1914 nazvány Bowenovým jménem a publikovány pod názvem “La dermatose précancéreuse de Bowen.”  Klinicky se jedná o pomalu rostoucí, dobře ohraničený makulózní nebo papulózní projev, který šupí, může být i verukózní. Vyskytuje se v solárních predilekcích, ale i na místech krytých oděvem včetně intertriginózních lokalizací. Bývá solitární, v menšině případů vícečetný [9, 11]. Vznik Bowenovy dermatózy může být indukován HPV infekcí (zejména u vícečetných lézí), chronickou expozicí slunci, radioterapií, traumaty, užíváním arzénu [1, 6]. Dermatoskopicky je Bowenova dermatóza charakterizována tečkovitými a glomerulárními cévami (90 %) a šupícím povrchem (90 %). U pigmentových variant navíc drobnými hnědými globulemi, které se vyskytují v části léze (90 %) a bezstrukturní šedou až hnědou pigmentací (80 %) [8, 12]. Cévy mohou být v menšině případů (11,5–42 %) také lineární, vyskytují se hypopigmentované (růžové, bílé nebo normochromní) plochy, fokální hemoragie. Byly popsány struktury podobné větvícím se proužkům na periferii projevů, které nejsou radiálně orientovány směrem od centra jako u pigmentových lézí a morfologicky se liší také od javorových listů u bazaliomu [3, 4, 8, 10]. Zcela pigmentovaná varianta je vzácná, představuje podle literárních údajů 1,67–5 % případů Bowenovy dermatózy, vyskytuje se spíše u jedinců vyššího fototypu [3, 6, 9, 11].

Histologicky je Bowenova dermatóza charakterizovaná epidermální hyperplazií, abnormální keratinizací se ztrátou maturace, výrazným nukleárním pleomorfismem s hyperchromazií a nálezem četných mitóz včetně atypických, které se nacházejí v celé šíři epitelu.

U pigmentových forem se nachází inkontinence melaninu a přítomnost melaninu v atypických keratinocytech. Méně nápadným rysem bývá kolonizace dysplatického epitelu dendritickými melanocyty [5, 6]. V našem případě histologicky dominovala inkontinence melaninu do papilární dermis (viz obr. 7), avšak bylo pozorováno i zvýšené množství melaninu v atypických keratinocytech (viz obr. 3) a mírná kolonizace dysplastického epitelu melanocyty (viz obr. 5). Zvýšená pigmentace je obvykle vysvětlována tím, že neoplastické keratinocyty produkují cytokiny/růstové faktory indukující proliferaci melanocytů a stimulující produkci melaninu [6, 9]. V anogenitální oblasti infekce vysoce rizikovými typy HPV způsobuje tzv. high-grade skvamózní intraepiteliální léze (H-SIL; dříve užívané označení skvamózní intraepiteliální léze obvyklého typu). Až jedna třetina H-SIL klinicky vykazuje pigmentaci [5]. Je velmi pravděpodobné, že u HPV indukovaných lézí bude hrát roli v jejich pigmentaci i samotná infekce lidskými papilomaviry. Jedním z možných vysvětlení může být infikování samotných melanocytů HPV, což může vést k jejich následné proliferaci.

Diferenciální diagnóza pigmentovaných forem morbus Bowen – maligní melanom, pigmentovaná aktinická keratóza, melanoakantom, bazaliom s pigmentem.

Léčba je zejména chirurgická, dalšími možnostmi jsou laser, radioterapie, lokálně aplikovaný 5-fluorouracil, imiquimod, kryodestrukce, elektrodesikace, fotodynamická terapie. Neléčené případy morbus Bowen mohou přejít v invazivní spinocelulární karcinom.

Náš případ vzácné pigmentované varianty morbus Bowen byl velmi neobvyklý také svými mnohočetnými projevy v agminátním uspořádání. Výsledky imunohistochemického vyšetření p16 a molekulárně-genetického vyšetření svědčí pro indukci viry ze skupiny HPV, což by mohlo zdůvodnit tuto agminátní konfiguraci skupiny lézí.

Do redakce došlo dne 28. 4. 2019.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lubomír Drlík

Dermatologická ambulance

Nádražní 35

789 85 Mohelnice

e-mail: mudr.drlik@email.cz


Zdroje

1. BHAWAN, J. Multicentric pigmented Bowen‘s disease: a clinically benign squamous cell carcinoma in situ. Gynecol. Oncol., 1980, 10(2), p. 201–205.

2. BOWEN, J. T. Precancerous dermatoses: a study of two cases of chronic atypical epithelial proliferation. By John T. Bowen, M. D., Boston. Centennial paper. J. Cutan. Dis. Syph., 1912, 30, p. 241–255.

3. CAMERON, A., ROSENDAHL, C., TSCHANDL, P. et al. Dermatoscopy of pigmented Bowen‘s disease. JAAD, 2010, 62(4) p. 597–604.

4. CHUNG, E., MARCHETTI, M. A., PULITZER, M. P. et al. Streaks in pigmented squamous cell carcinoma in situ. JAAD Case Reports, 2015, 72(1), Suppl. 1, p. 64–65.

5. KACEROVSKA, D., REQUENA, L., CARLSON, A. et al. Pigmented squamous intraepithelial neoplasia of the anogenital area: A histopathological and immunohistochemical study of 64 specimens from 45 patients exploring the mechanisms of pigmentation. Am. J. Dermatopathol., 2014, 36(6), p. 471–477.

6. LEE, J. W., HUR, J.,YEO, K. Y. et al. A Case of Pigmented Bowen’s Disease. Ann. Dermatol., 2009, 21(2), p. 197–199.

7. MORGAN, M. B., LIMA-MARIBONA, J., MILLER, R. A. et al. Pigmented squamous cell carcinoma of the skin: morphologic and immunohistochemical study of five cases. J. Cutan. Pathol., 2000, 27(8), p. 381–386.

8. POCK, L., FIKRLE, T., DRLÍK, L., ZLOSKÝ, P. Dermatoskopický atlas. 2. přepracované vydání. Phlebomedica, 2008, s. 102.

9. RAGI, G., TURNER, M. S., KLEIN, L. E. et al. Pigmented Bowen’s disease and review of 420 Bowen‘s disease lesions. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1988, 14(7), p. 765–769.

10. YANG, Y., LIN, J., FANG, S. et al. What’s new in dermoscopy of Bowen‘s disease: two new dermoscopic signs and its differential diagnosis. Int. J. Dermatol., 2017, 56(10), p. 1022–1025.

11. VIVAN, M. M., HIRATA, S. H., SANTOS do NASCIMENTO, L. et al. A case of pigmented Bowen’s disease, Bras. Dermatol., 2017, 92(1), p. 124–125.

12. ZALAUDEK, I., ARGENZIANO, G., LEINWEBER, B. et al. Dermoscopy of Bowen’s disease. Br. J. Dermatol., 2004, 150(6), p. 1112–1116.

Štítky
Dermatologie Dětská dermatologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská dermatologie

Číslo 3

2019 Číslo 3
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Akutní difuzní bolest břicha může vést k diagnóze vzácného onemocnění
nový kurz
Autoři:

Antikoagulační terapie v sekundární prevenci ischemické CMP aneb co všechno se může stát…
Autoři:

Vzácné poruchy zraku a jejich genetické testování
Autoři: prof. MUDr. Petra Lišková, Ph.D.

Praktické aspekty mezioborové spolupráce při diagnostice a léčbě srdečního selhání
Autoři: MUDr. Sylvie Štrégl Hrušková, prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., prof. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc., MUDr. Marie Lazárová

Praktický lékař – spojka mezi pacientem a specialistou
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se