Ultrasonografická versus fluoroskopická fokusácia urolitiázy pri extrakorporálnej litotrypsii rázovou vlnou


Ultrasound versus fluoroscopic localisation during extracorporeal shockwave lithotripsy

Motolová M, Král M. Ultrasound guidance versus flouroscopic targeting of urolithiasis by extracorporeal shock wave litotripsy.

Aim: Efficacy comparison of two localization techniques using ESWL – exclusively real time ultrasound or fluoroscopy. Demonstration of at least equivalence of both techniques. To publisize the advantages of real-time ultrasound guidance to encourage more departments in develop of this modality.

Methods: This bicentric retrospective study compares stone free rates (SFRs) in three selected groups of patients with similar characteristics. Inclusion criteria: ESWL as primary intervention for nephrolithiasis, proximal or prevesical uretherolithiasis. The definition of stone free was a patient without any residual stone or the absence of fragments ≥ 2 mm. The arm with exclusively real-time USG targeting of urolithiasis contains a group of 120 patients, using electromagnetic lithotripter – STORZ SLK between 02/2017–02/2020. The fluroscopy- arm includes two groups: 72 patients, using electroconductive lithotripters: Sonolith-i-sys (EDAP) between 04–10/2017 and 68 patients, by using electrohydraulic lithotripter Medilit 7 between 01/2016–03/2017. Simultaneus evaluation of requisite for auxiliary techniques and number of sessions for complete stone-desintegration.

Results: SFR was 90% in the USG-guided group. The avarage number of ESWL sessions was 1,3. SFR in the fluoroscopic arm: the group-Sonolith-i-sys plus the group Medilit 7 was 90%. The avarage number of ESWL sessions was 1,5. These results were not significantly different α = 0,105. The same result is shown on comparson of frequency of requirement for auxiliary techniques – DJ-stent insertion/ureterorenoscopy α = 0,453. Radiation exposure was the biggest difference between techniques, as well as analgesics requirement which were significantly lower in USG arm ( α < 0,001). The operator presence-time was significantly longer in USG – guided ESWL.

Conclusion: Our study shows efficacy equivalence of outcomes of both localization modalities. Real-time USG guidance should be primarily used to reduce radation exposure for patients undergoing ESWL.

Keywords:

Effectivity – extracorporeal shock wave lithotripsy – Radiation exposure – ultrasonography – urolithiasis


Autoři: Michaela Motolová 1;  Milan Král 2
Působiště autorů: Urologie, Barmherzige Schwestern Krankenhaus Wien 1;  Urologická klinika LF UP a FN Olomouc 2
Vyšlo v časopise: Ces Urol 2021; 25(2): 112-119
Kategorie: Originální práce

Souhrn

Motolová M, Král M. Ultrasonografická versus fluoroskopická fokusácia urolitiázy pri extrakorporálnej litotrypsii rázovou vlnou.

Cieľ: Porovnanie efektivity ESWL pri zemeriavaní konkrementov výhradne ultrasonografickom (USG) alebo flouroskopickom (RTG). Preukázenie minimálne ekvivalencie oboch modalít. Poukázanie na výhody ultrasonografického prístupu za účelom jeho širšieho a pružnejšieho využitia.

Súbor pacientov a metóda: Retrospektívna bicentrická štúdia porovnáva stone free rates (SFRs) u troch selektovaných skupín pacientov s porovnateľnými charakteristikami, pričom ESWL bola prvou intervenciou k riešeniu nefrolitiázy, proximálnej alebo prevesikálnej ureterolitiázy. Za „stone free“ je považovaný pacient s absenciu residuálnej litiázy alebo s asymptomatickým reziduom do 2 mm. Rameno s real time USG fokusáciou tvorí skupina 120 pacientov za obdobie 02/2017–02/2020 na elektromagnetickom litotryptore STORZ SLK. Do ramena s RTG zameriavaním spadajú dve skupiny: 72 pacientov v období 04/2017–10/2017 na elektrokonduktívnom litotryptore Sonolith-i-sys (EDAP) a 68 pacientov medzi 01/16–03/2017 na elektrohydraulickom litotryptore Medilit 7. Po pritom sledujeme nutnosť využitia auxiliárnych postupov a počet intervencí ESWL nutných pre kompletnú sanáciu konkrementu.

Výsledky: Pri USG zameriavaní bola SFR na úrovni 90%. Primerný počet intervencí 1,3. RTG‑ -fokusácia: kumulatívne skupina Sonolith-i-sys plus Medilit 7: bola zistená hodnota SFR 90% pri 1,5 dobách. Signifikantný rozdiel v počte ESWL tak nebol zistený α = 0,105. Rovnaká situácia nastala pri porovnaní frekvencie prevedenia auxiliárneho postupu – zavedenia stentu alebo ureterorenoskopie α = 0,453, zatiaľ čo pri kumulatívnej radiačej záťaži je rozdiel signifikantný, podobne ako v prípade potreby analgetika bola taktiež signifikanatne nižšia (α < 0,001) u USG fokusácie. Miera prezencie operatéra pri intervencii bola signifikantne väčšia u USG ramena .

Záver: Výsledky našej štúdie deklarujú rovnocennost'oboch zobrazovacích modalít z hľadiska efektivity. USG navigácia by mala byť predovšetkým s ohľadom na odbúranie radiačnej záťaže pre pacienta preferovanou formou zameriavania konkrementov pri realizácii ESWL.

Klíčová slova:

efektivita – extrakorporálna litotrypsia rázovou vlnou – radiačná záťaž – ultrasonografia – urolitiáza

ÚVOD

Fluoroskopické zameriavnie lithiasy bolo po dlhé roky zlatým štandardom pri realizácii ESWL. V posledných rokoch sa čoraz viac dostáva do popredia ultrasonografia. USG sondy sa kontinuálne vyvíjajú, ponúkajú stále lepšiu rozlišovaciu schopnosť. Spolu s prídatným softwérom a high-tech príslušenstvom disponujú moderné litotryptory tými nejlepšími predpokladmi byť úspešnými v boji s urolitiázou a to bez radiačnej záťaže pre pacienta a aplikujúci personál.

USG navigovaná ESWL je naviac možná i v prípade nekotrastnej litiázy, mimo iného pri zlyhaní alebo kontrindikácii disolulučnej terapie. Nezanedbateľnou výhodou je kontinuálna USG monitorácia presného zacielenia litiázy v priebehu celého výkonu. Významnú úlohu zohráva erudícia aplikujúceho odborníka.

Limitáciou je poloha ureterolitiázy – subpelvický a prevesikálny ureter je zväčša dobre zamerateľný, zvýšný priebeh v neselektovanej populácii nie. Emergentné ESWL in situ je stále atraktívnou, minimálne invazívnou terapeutickou opciou. Kombinované navigačné systémy moderných prístrojov predstavujú výhodnú alternatívu i pre prípadné akútne auxiliárne intervencie (2)

METODIKA

Naše skúmanie prebehlo v dvoch stupňoch. Proces sme zahájili retrospektívnou analýzou dát 120 pacientov, ktorí podstúpili ESWL terapiu ambulantne v Ordináriu Dr. Christiana Türka vo Viedni na elektromagnetickom litotryptore zn. STORZ – Modulith SLK s výhradne in-line USG fokusáciou v období 2017–2020.

Následne sme tak mohli zrealizovať komparatívnu analýzu výsledkov USG navigovanej ESWL s výstupmi štúdie realizovanej na Urologickej klinike FN Olomouc v r. 2017 – týkajúcich sa efektivity litryptorov: elektrokonduktívneho Sonlith i-sys fy EDAP-TMS a elektrohydraulického Medilit 7 pri flouroskopickom zameriavaní.

Ako hlavné inkluzívne kritérium k zaradeniu do študovaného súboru výhradne dospelej populácie bola definovaná ESWL ako prvá intervencia k riešeniu RTG-kontrastnej nefrolithiasy, proximálnej a distálnej ureterolithiasy o veľkosti 6–13 mm, v súlade s doporučeniami Európskej urologickej asociácie (EAU).

Veľký dôraz bol kladený na rovnováhu v charakteristikách pacientov a konkrementov u oboch porovnávaných ramien. Selekcia probandov prebehla s ohľadom na skin-to-stone distance (StSD), denzitu konkrementov (SD) , pri nefrolitiáze – príslušnosť ku kaliceálnej skupine a vyrovnané zastúpenie pacientov s proximálnou a distálnou ureterolitiázou v oboch vetvách. CT denzita konkrementu predstavuje substitučnú veličinu, nakoľko mineralogicé vyšetrenie konkrementov nebolo u všetkých pacientov k dispozícii. Do súboru boli zavzatí i pacienti s vysokými denzitami konkrementov – viz Tab. č. 1, horná hranica nebola principiálne žiadna. Maximálna hodnota v našej vzorke pacientov je 1412 HU. Dolná bola prakticky závislá len od kontrastibility, hodnota pod 672 HU v súbore nie je. Indikácia k spôsobu zamerania konkrementu nie je závislá od jeho CT-denzity. Pacienti s BMI nad 30 sa v študovanom súbore nenachádzajú, i keď vysoká hodnota BMI nie je absolútnou kontraindikáciou k ESWL. Pri uvedomení si všeobecných limitácii ESWL tak bola stanovená racionálna hranica.

Tab. 1. Popisná štatistika a p-hodnoty Mannovho-Whitneyho U-testu
Tab. 1. Descriptive statistics and p-values of Mann-Whitney U test
Popisná štatistika a p-hodnoty Mannovho-Whitneyho U-testu<br>
Tab. 1. Descriptive statistics and p-values of Mann-Whitney U test
aMann-Whitney U-test

Primodiagnostika konkrementu musela byť vo forme natívneho CT urotraktu a natívneho nefrogramu, ktorý bol realizovaný aj ako kontrola po jednotlivých dobách, súčasne k verifikácii dosiahnutia „stone free“ situácie.

Erudícia a skúsenosti aplikujúcich odborníkov v oboch centrách bola na úrovni experta, hovoríme o viac ako 20-tich rokoch praxe v exekúcií ESWL.

Primárne sme sa zamerali na parametre – SFRs a počet intervencií nutných k dosiahnutiu stone free situácie. Štatistický limit k posúdeniu non-inferiority sme stanovili na hodnotu 10 %.

Sekundárne sme sledovali mieru kumulatívnej radiačej záťaže a prezencie operatéra pri intervencii, ale taktiež potreby anlgetika, či frekvencie nutnosti prevedenia auxiliárneho postupu (zavedenie DJ-stentu/URS).

Pred intervenciou nebýva u dospelej populácie na sledovaných pracoviskách štandardne podávaná analgetická terapia resp. analgosedácia. V prípade intraprocedurálnej algickej symptomatiky sú na oboch pracoviskách podávané intravenózne nesteroidné antiflogistika sub forma diclofenac alebo spasmoanalgetika sub forma metamizol +/- pitofenon. V sledovanom súbore mala táto terpia vždy dobrý efekt, u žiadneho z prípadov tak nedošlo k predčasnému ukončeniu už započatej doby ESWL.

Randomizácia súborov neprebiehala. Jednalo sa o konzekutívne prípady, z ktorých boli vylúčení pacienti po iných alebo opakovaných intervenciách na konkrétnu sledovanú litiázu. Tým, že boli spracované dáta z pracoviska, ktoré fluroskopickú navigáciu nepoužíva vôbec (Viedeň) a dát z pracoviska v Olomouci s takmer 100% podielom fluroskopickej fokusácie, nebola randomizácia ani možná, ale v podstate ani nevyhnutná.

Na pracovisku v Olomouci bola doposiaľ USG fokusácia využívána primárne pri riešení detských pacientov, u dospelej populácie vzácnejšie – hlavne v situáciach, kedy je kvôli meteorismu fluroskopická visualizácia zásadne limitovaná.

Výstupy z ESWL pediatrických pacientov neboli vložené, pretože by narušili rozvrstvenie pacientov. U detí pod 10 rokov sa výkon realizuje výhradne v narkóze resp. analgosedácii. Viedenské pracovisko prevádza ESWL ambulantne, pacienti pod 15 rokov nie sú v tejto prevádzke riešení vôbec

VÝSLEDKY

Štatistickým spracovaním

Kvantitatívne veličiny boli popísané pomocou priemeru (Mean), smerodatnej odchýlky (σ), minimálnej a maximálnej hodnoty a mediánu. Shapiro‑ -Wilkovými testami normality bolo overené, že numerické veličiny nemajú normálnu distribúciu. Preto bol pre spracovanie použitý neparametrický Mannův-Whitneyův U-test, rovnako ako pre ordinálnu veličinu – počet intervencií – ESWL No. (Tab. 1).

Kvalitatívne dáta boli vyjadrené pomocou absolútnych a relatívnych početností. Porovnanie skupín bolo realizované pomocou Fisherovho presného testu, ktorý je založený na výpočte exaktnej pravdepodobnosti (p-hodnoty) (Tab. 2). Tento test sme uprednostnili pred Chí-kvadrát testom, nakoľko Fisherov presný test je zlatý standard pre hodnotenie závislosti v kontingenčných tabuľkách.

Všetky testy boli prevedené na hladine štatistickej významnosti α = 0,05, p-hodnoty < 0,05 znamenají statisticky významný rozdíl.

Tab. 2. Absolútne a relatívne početnosti a p-hodnoty Fisherova exaktního testu a Mannova-Whitneyova U-testu
Tab. 2. Absolute and relative frequencies and p-values of Fisher’s exact test and Mann-Whitney U test
Absolútne a relatívne početnosti a p-hodnoty Fisherova exaktního testu a Mannova-Whitneyova U-testu<br>
Tab. 2. Absolute and relative frequencies and p-values of Fisher’s exact test and Mann-Whitney U test
aMann-Whitney U-test; bFisher's Exact Test

Rozloženie kvalitatívnych dát bolo vizualizované stĺpcovými skladanými grafmi (1–3).

K štatistickému spracovaniu bol použitý štatistický software IBM SPSS Statistics for Windows, Version 23.0. Armonk, NY: IBM Corp.


Hodnotenie

Výsledky získané z analýzy ramena USG navigovanej litotrypsie sa štatisticky významne nelíša v porovnaní s dátami z flouroskopického ramena, všetky p-hodnoty > 0,05.

Jediný významný rozdiel je v použití analgetik. V USG vetve boli analgetika nutné u 11,7 % pacientov – čo je signifikantne menej než pri fluoroskopickom zameriavaní, kedy boli analgetika podané u 39,3 % pacientů, p < 0,0001.

Non-inferiorita pre primárny výstup SFR bola testovaná pomocou 95% intervalu spoľahlivosti v rozsahu -7,31% až 7,31 % pre 2 nezávislé podiely s limitom non-inferiority 10 %.

Metóda USG tak mohla byť v populácií v ukazovateli SFR horšia než metóda RTG maximálne o 7%. V sledovaných súboroch bol zistený nulový rozdiel.

95% interval spoľahlivosti nepresahuje hodnotu 10 %, čím bola non-inferiota USG metody v našej štúdii preukázaná.

Analýzou sekundárne sledovaných parametrov sme získali nasledujúce výstupy

Kumulatívna expozícia pacienta radiačnému žiareniu v USG ramene sa pohybovala v rozmedzí 178 mGy/cm2–329 mGy/cm2. Jedná sa o sumu dávok z natívneho low dose CT abdomen, kontrolných natívnych nefrogramov eventuálna skiagrafia v rámci auxiliárneho postupu. V prípade fluroskopického zameriavnaia boli zistené hodnoty v intervale 2 723 mGy/cm2–26 957 mGy/cm2. Najvyššie priemerené expozície boli zistené pri zameriavaní nefrolitiázy dolnej kaliceálnej skupiny. Najnižšie naopak v prípade distálneho močovodu (4 894 mGy/cm2).

Dĺžka jednej doby ESWL bola v oboch prípadoch porovnateľná – USG rameno 32–53 min., u RTG zamerania 33–62 min., rozdiel bol v reálnej bedside prezencii operatéra – USG vs. RTG = 80% vs. 55%.

K auxiliárnym postupom bolo nutné pristúpiť častejšie v fluoroskopickej vetve, ale rozdiel je štatisticky nesignifikantný, α =0,453.

Spektrum komplikácii ESWL v oboch porovnávaných skupinách nevýznamné – maximálne bol dosiahnutý Clavien – Dindo Grade 2.

DISKUSIA

ESWL priniesla v 50. tych rokoch 20. storočia revolúciu v terapii urolitiázy, odklon od otvorených chirurgických prístupov. Popri od 90. tych rokov 20. storočia prudko expandujúcich a progresívnych endourologických technikách – perkutánnej nefrolitolapaxie (PCNL) a ureterorenoskopie resp. retrográdnej intrarenálnej chirurgie (URS resp. RIRS) si zachováva extrakorporálna litotrypsia rázovou vlnou (ESWL) svoje významné postavenie v liečebnej stratégii. Miniinvazivita, absencia narkózy a ambulantné prevedenie sú hlavné devízy. V porovnáni s invazívnymi modalitami však postupom času začína strácať v parametroch efektivity.

Samotné srdce litotryptoru je generátor rázových vĺn – viaceré štúdie preukázali, že sa nepodarilo prekonať účinnosť prvotného elektrohydraulického typu. Pre vývoj metodiky je preto nevyhnutné zamerať sa na optimalizáciu intraproceduálnych krokov Tým najzásadnejším je práve presné zameranie litiázy. Realizácia je dominantne fluoroskopicky, v poslednej dobe narastá význam sonografickej (USG) navigácie – či už vo forme doplnku ku skiaskopii alebo výhradne kontinuálnej real-time USG fokusácie.

Referenčným modelom k porovnaniu efektivity ESWL je doteraz neprekonaný prvogeneračný litotryptor Dornier HM-3, ktorý pri fluoroskopickom zameriavaní dosahoval priemerné SFR na úrovni 73%. Pionierske práce realizované na moderných litotryptoroch pri USG navigácii udávajú SFR na úrovni 68,5%. Tu vyvstáva otázka rovnocennsti týchto dvoch zameriavacích techník. V súčasnosti je publikovaných len niekoľko málo štúdií zaoberajúcich sa touto problematikou.

Tri podobné našej: anglická z roku 2016 (3), belgická, ktorá bola publikovaná v roku 2017 (4) a egyptská z 2020 (5). V primárne sledovaných výstupoch vládne jednota. Nami predkladaná analýza sa snažila prekonať ich dve najzásadnejšie limitácie. Bola realizovaná na väčšom súbore pacientov: 94/114/100 verzus 220. Prísnou selekciou probandov bola dosiahnutá vyrovnaná charakteristika súborov.

K našej komparatívnej štúdii by mohla byť potenciálne vznesená námietka, že pri jej realizácii neboli použité rovnaké generátory rázových vĺn, čo môže jej výsledky skresľovať. Vo všeobecnosti elektromagnetické litotryptory v porovnaní s elektrohydraulickými disponujú menšou účinnosťou, ale procedúra býva i menej bolestivejšia. Tento fakt navádza k prípadnej oponenture voči nižšej miere spotreby analgetika v prípade USG ramena štúdie. Argumentovali by sme nasledujúcou rozvahou:

Rovnaký SFR outcome v USG ramene pri použití „slabšieho“ generátoru rázových vĺn musí mať pôvod v lepšej fokusácii konkrementu v reálnom čase, kedy pri presnejšej monitorácii známok dezintegrácie môžeme optimálnejšie regulovať intenzitu a frekvenciu rázových vĺn s pozitívnym vplyvom na efektivitu, respektíve zníženie spotreby analgetík.

Limitáciu štúdie na strane opertéra neuvažujeme – obe centrá disponujú vysokou expertízou USG zameriavanie bolo prevedené jedným operatérom, za fluoroskopické boli zopovední dvaja experti. Intraprocedurálne radiačné expozície mali primerne o 9% vyššie v porovnaní so zahraničnými štúdiami, čo prikladáme precíznosti ich zameriavania a prísnemu monitoringu vývoja dezintegrácie, ktorý umožňuje racionálnejšiu reguláciu intenzity a frekvencie rázových vĺn.

Fyzická participácia operatéra pri realizácii ESWL s USG fokusáciou je väčšia, čo by sa však nemalo stať rozhodujúcim faktorom pri favorizácii fluroskopickej navigácie. Práve naopak, naskytá sa príležitosť profitovať z USG mentoringu novej generácie urológov skusenými ESWL – operatérmi.

Hlavnou devízou USG fokusácie konkrementu je odstránenie radiačnej záťaže pre pacienta prípadne i pre aplikujúci personál, predovšetkým pri uvedomení si stochastických biologických účinkov radiácie. O to viac pri zohľadnení skutočnosti, že recidíva ochorenia je už v prvom roku od výskytu urolitiázy približne na úrovni 10 %. V prípade multiplicitného výskytu konkrementu dosahujú dávky radiačnej expozície pri ročnom folow-up úrovne 54 850 mGy/cm2 (6).

ZÁVER

ESWL je rokmi etablovaná, urologickými guidelines kodifikovaná metóda terapie urolitiázy, moderné litotryptory sú štandardným armamentáriom urologických centier i v Českej republike, preto je dôležité maximálne využiť potenciál týchto prístrojov s vysokou zaobstaravajúcou cenou, ale zato dlhodobým funkčným nasadením pri veľmi priateľnej réžii .

Práve vedúce urologické pracoviská by mali ísť príkladom a zasadzovať sa o väčšie rozširovanie realizácie doposiaľ značne opomínanej USG fokusácie, nakoľko sa jedná prinajmenšom o rovnocennú formu zameriavnia.

Dominantné postavenie ESWL v terapii urolitiázy detského veku nás tiež zaväzuje k ďalšej snahe o optimalizáciu procedúry (7, 8).

Došlo: 5. 2. 2021

Přijato: 1. 3. 2021

Kontaktní adresa:

MUDr. Michaela Motolová

Urologie, Barmherzige Schwestern Krankenhaus Wien Stumpergasse 13, 1060 Wien

e-mail: michaela.motolova@bhs.at

Stret zaujmov: Žádný.

Vyhlásenie o podpore: Zpracování článku bylo realizováno v rámci řešení grantového projektu s registračním číslem IGA_LF_2020_044 při LF UP v Olomouci.

Hlavné stanovisko práce: Negácia inferiority ultrazvukovo- navigovanej extrakorporálnej litotrypsie rázovou vlnou (ESWL) v porovnaní s flouroskopickým zameriavaním urolitiázy.

The major statement: Ultrasound guidance is not inferior to flouroscopic targeting of urolithiasis by extracorporeal shock wave litotripsy (ESWL) procedure.


Zdroje

1. Türk C, Neisius A, Petrik A, et al. EAU Guidelines of Urolithiasis 2020 European Association of Urology. Amsterdam, ISBN 978-94-92671-04-2.

2. Abid N, Ravier E, Promeyrat X, et al. Decreased Radiation Exposure and Increased Efficacy in Extracorporeal Lithotripsy Using a New Ultrasound Stone Locking System. J Endourol 2015; 29(11): 1263–1269. DOI: 10.1089/end.2015.0175.

3. Smith HE, Bryant DA, KooNg J, Chapman RA, Lewis G. Extracorporeal shockwave lithotripsy without radiation: Ultrasound localization is as effective as fluoroscopy. Urol Ann 2016; 8(4): 454–457. DOI: 10.4103/0974-7796.192104.

4. Van Besien J, Uvin P, Hermie I, Tailly T, Merckx L. Ultrasonography Is Not Inferior to Fluoroscopy to Guide Extracorporeal Shock Waves during Treatment of Renal and Upper Ureteric Calculi: A Randomized Prospective Study. Biomed Res Int 2017; 2017: 7802672. DOI: 10.1155/2017/7802672.

5. Hegazy AS, Abdelfattah DM, Hassan HN. Ultrasound guided Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (SONO ESWL) versus fluoroscopy guided ESWL in patients with radiopaque renal stones; A comparative randomized study, QJM: An International Journal of Medicine 2020; 113: Issue Supplement_1. https://doi. org/10.1093/qjmed/hcaa070.013.

6. Kaynar M, Tekinarslan E, Keskin S, et al. Effective radiation exposure evaluation during a one year follow-up of urolithiasis patients after extracorporeal shock wave lithotripsy. Central European Journal of Urology 2015; 68(3): 348–352. DOI: 10.5173/ceju.2015.547.

7. Novák K. Problematika urolitiázy u dětského pacienta: přinesla moderní doba nové možnosti? Urol List 2007; 5(1): 22–25.

8. Goren MR, Goren V, Ozer C. Ultrasound-Guided Shockwave Lithotripsy Reduces Radiation Exposure and Has Better Outcomes for Pediatric Cystine Stones. Urol Int 2017; 98(4): 429–435. DOI: 10.1159/000446220.

Štítky
Dětská urologie Nefrologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Česká urologie

Číslo 2

2021 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se