Vyšetření vizuálních evokovaných potenciálů a sonografické vyhodnocení orbitální hemodynamiky u akutní unilaterální optické neuritidy


The Examination of Visual Evoked Potentials and Ultrasound Evaluation of Orbital Hemodynamics in Acute Unilateral Optic Neuritis – Significance for Clinical Practice

Unilateral optic neuritis (ON) is a common first manifestation of multiple sclerosis, however, it can occur during the disease course as well. In addition to the evaluation of clinical signs and ophthalmologic examination, visual evoked potentials (VEP) are the main method to support the diagnosis of ON. Further methods could also contribute to the determination of this diagnosis.

Our objective was to compare the results of VEP examination and ultrasound evaluation of orbital hemodynamics in subjects with acute unilateral ON.

A group of 24 consecutive patients with acute unilateral ON had undergone VEP examination and ultrasound evaluation of blood-flow parameters and peripheral resistance in the ophthalmic circulation before the therapy with steroids was initiated.

Pathological VEPs were found in 18 patients on the clinically impaired eye, and pathological parameters of orbital hemodynamics were revealed in 21 patients on the clinically impaired eye.

Due to high prevalence of abnormal findings the ultrasound evaluation of orbital hemodynamics is considered sensitive and helpful for determining the diagnosis of acute unilateral ON, especially in cases with non-conclusive VEP results.

Key words:
optic neuritis, visual evoked potentials, ultrasound, orbital hemodynamics


Autoři: P. Hradílek ;  F. Vlček ;  O. Zapletalová ;  D. Školoudík
Působiště autorů: Neurologická klinika FNsP Ostrava-Poruba
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103(1): 78-83
Kategorie: Krátké sdělení

Souhrn

Unilaterální optická neuritida (ON) je častým iniciálním příznakem roztroušené sklerózy mozkomíšní (RS), může se vyskytnout i kdykoliv v průběhu této nemoci. Kromě vyhodnocení klinických příznaků a očního vyšetření jsou hlavní paraklinickou vyšetřovací metodou, o niž se opírá diagnostika, vizuální evokované potenciály (VEP). Další vyšetřovací metody však rovněž mohou přispět ke stanovení diagnózy ON.

Cílem práce bylo srovnat výsledky vyšetření VEP a vyhodnocení orbitální hemodynamiky pomocí ultrazvuku (UZ) u nemocných s akutní unilaterální ON.

V souboru 24 pacientů s akutní unilaterální ON jsme provedli vyšetření VEP a UZ vyhodnocení průtokových parametrů a periferní rezistence v oftalmické cirkulaci ještě před započetím terapie kortikosteroidy.

Patologický nález jsme zjistili u 18 pacientů s akutní unilaterální ON při vyšetření VEP a u 21 nemocných při UZ vyšetření.

Vzhledem k četnosti abnormních nálezů považujeme UZ vyhodnocení orbitální hemodynamiky za velmi senzitivní a přínosné pro diagnostiku akutní unilaterální ON, zvláště u nejasných stavů, kdy VEP nepřinášejí charakteristický nález.

Klíčová slova:
optická neuritida, vizuální evokované potenciály, ultrazvuk, orbitální hemodynamika

Úvod

Akutní unilaterální optická neuritida (ON) je prvním projevem roztroušené sklerózy (RS) asi ve 20 % případů, u většiny pacientů se může vyskytnout i kdykoliv v dalším průběhu nemoci [1]. Vedoucím klinickým příznakem je porucha vizu, a to nejčastěji centrálního. Ztráta zrakové ostrosti nastupuje během hodin až dní, vzácněji během minut a může vyústit až v amaurózu [2]. Často bývá provázena tupou bolestí nad nebo za okem, která se zhoršuje při pohybech očního bulbu, zejména vzhůru. Za příčinu orbitální bolesti je považována stimulace trigeminální inervace pochvy zrakového nervu zánětem při ON [3]. Z dalších příznaků je pacienty popisována častěji ztráta barevného vidění a rozostření vizu než fotofobie [4].

Nálezy na fundu pomáhají lokalizovat lézi optického nervu. Postižení v oblasti papily zrakového nervu způsobuje papilitidu (nebo také přední ON či intraokulární neuritidu), pro kterou je typický kyprý edém optického disku s řídkými peripapilárními hemoragiemi a minimální rozšíření cév. Naopak u retrobulbární neuritidy je nález na optickém disku zcela normální, což kontrastuje s těžkou poruchou vizu nemocného [4,5].

Nejpoužívanější paraklinickou metodou v diagnostice ON jsou vizuální evokované potenciály (VEP). Při akutní ON vizuální evokovaná odpověď klesá na amplitudě a jestliže zraková ostrost klesá pod 6/24, je obvykle nepřítomná. Jakákoli zbývající odpověď je opožděna (obr. 1). Při návratu zrakové ostrosti po prodělané ON amplituda vzrůstá a pozorujeme prodloužení latence vlny P100 asi o 35 ms, její tvar je však dobře zachován. Toto prodloužení latence vlny P100 pak přetrvává asi u 90 % pacientů, kteří prodělali ON, i když se latence může snižovat a někdy dosáhnout i normálních hodnot [6,7]. Při akutní ON dosahuje vyšetření VEP senzitivity okolo 70-80 % [7].

Patologická křivka VEP při akutní ON vpravo.
Obr. 1. Patologická křivka VEP při akutní ON vpravo.

Ultrazvukové vyšetření (UZ) jako neinvazivní a reprodukovatelná zobrazovací metoda nám u nemocných s ON může poskytnout informace o průtokových rychlostech v oftalmické cirkulaci (PSV – peak systolic velocity – maximální systolická rychlost a EDV – end-diastolic velocity – rychlost zachycená na konci diastoly) a periferní rezistenci vyjádřené rezistenčním [RI = (PSV-EDV)/PSV] nebo pulzatilním indexem [PI = (PSV-EDV)/Vmean], [Vmean= 1/3(PSV-EDV)+EDV] [8] stejně jako o struktuře optického nervu v B-obraze [9]. V B-obraze můžeme při akutní ON pozorovat setřelou nehomogenní strukturu optického nervu, který bývá rozšířen. Pro hodnocení hemodynamických poměrů v orbitálních cévách při unilaterální ON je důležitý zejména stranový rozdíl mezi postiženou a nepostiženou orbitou téhož pacienta vzhledem k velké variabilitě normálních nálezů. Sledováním hemodynamických změn v orbitě u nemocných s ON se již zabývaly různé skupiny autorů [10-13]. Při akutní ON bývají zvýšeny průtokové rychlosti v oftalmické cirkulaci, zejména PSV a vyšší je i periferní rezistence vyjádřená rezistenčním nebo pulzatilním indexem (obr. 2 a 3).

Průtoková křivka v AO zdravého oka.
Obr. 2. Průtoková křivka v AO zdravého oka.

Průtoková křivka z AO oka postiženého akutní ON.
Obr. 3. Průtoková křivka z AO oka postiženého akutní ON.

Vzhledem k tomu, že u části nemocných s akutní unilaterální ON jsou nálezy VEP normální, provedli jsme v našem souboru pacientů kromě této metody ještě UZ vyšetření orbitální hemodynamiky a pokusili se stanovit jeho význam pro doplnění mozaiky paraklinických vyšetření v diagnostice ON.

Materiál a metodika

Do souboru bylo zařazeno celkem 24 pacientů (14 mužů a 10 žen) s RS podle McDonaldových kritérií [14]. U žádného nemocného v souboru nebylo aktuálně ani anamnesticky přítomno jiné než demyelinizační onemocnění ani se nevyskytly případné rizikové faktory takového onemocnění. Všichni nemocní v době vyšetřování jevili klinické známky akutní unilaterální ON v trvání celkem 2-7 dnů od počátku příznaků. Všichni pacienti souboru byli v akutní fázi (ještě před vyšetřením VEP a UZ) vyšetřeni oftalmologem, u všech nemocných šlo o retrobulbární lokalizaci léze zrakového nervu. Klinická diagnóza byla založena na akutní unilaterální poruše vizu s poklesem zrakové ostrosti při vyšetření na Snellenových optotypech, přítomnosti para nebo retrobulbární bolesti, přítomnosti aferentního pupilárního defektu a normálním nebo lehce nabledlém optickém disku. Vyloučeni byli pacienti, u nichž již byla zahájena kortikoterapie. U všech nemocných bylo provedeno vyšetření vizuálních evokovaných potenciálů a UZ vyšetření orbity ve stejný den, nejpozději 7 dnů od začátku příznaků ON.

Jeden z autorů hodnotil výsledky všech vyšetření VEP bez znalosti strany klinického postižení pacienta. VEP byly vyšetřeny za standardních podmínek na přístroji Keypoint firmy Dantec. Stimulovali jsme každé oko zvlášť strukturovaným podnětem (šachovnicová pole) s frekvencí 2 Hz, celkem bylo aplikováno 2x200 stimulů na každé oko při korekci případné vady zraku brýlemi. Vzdálenost vyšetřovaných očí od stimulační obrazovky byla 1,5-2 metry, velikost čtverců používaných ke stimulaci 4x4 cm, snímací elektrody v okcipitální krajině byly umístěny v tří-kanálovém základním zapojení [15]. Hodnocena byla absolutní latence komplexu NPN se zaměřením na vlnu P100 a stranová diference. Za patologickou jsme považovali absolutní hodnotu latence vlny P100≥117 ms a stranovou diferenci této latence ≥ 6 ms.

Dva z autorů prováděli všechna UZ vyšetření orbity, aniž by znali stranu klinického postižení. Vyšetření bylo prováděno 7,5-10 MHz lineární sondou na přístroji HDI 5000 SonoCT firmy Philips. Pacienti byli vyšetřováni v poloze na zádech, aniž by byl vyvinut tlak na oční bulbus. Vyšetřovány byly obě orbity. Oftalmickou arterii (AO) jsme detekovali asi 2 cm za očním bulbem laterálně od optického nervu. Takto jsme získali maximální systolickou rychlost (peak systolic velocity – PSV), konečnou diastolickou rychlost (end-diastolic velocity – EDV) a rezistenční index [RI=(PSV-EDV)/PSV] z AO obou orbit všech pacientů [8]. Pro značnou interindividuální variabilitu zejména průtokových rychlostí bylo pro hodnocení těchto parametrů v oftalmické cirkulaci významné zejména stranové srovnání. Za patologický nález jsme považovali zvýšení RI o 0,05 a více a/nebo zvýšení PSV o 20 % a více na postižené straně ve srovnání se stranou nepostiženou. UZ AO jsme rovněž vyšetřili u kontrolního souboru 20 zdravých dobrovolníků. Ke statistickému vyhodnocení výsledků jsme použili párového t-testu.

Výsledky

Výsledky obou vyšetřovacích metod u jednotlivých pacientů jsou shrnuty v tabulce 1. Při UZ vyšetření jsme zjistili patologické nálezy v orbitě postižené akutní ON celkem u 21 z 24 nemocných (87,5 %). V 15 případech jsme zaznamenali patologické hodnoty jak PSV, tak i RI (62,5 %), u 3 (12,5 %) nemocných byl zvýšen jen RI v postižené orbitě a u 3 (12,5 %) jen PSV. Jen u 3 nemocných s klinickými příznaky akutní unilaterální ON byl UZ nález orbitální hemodynamiky normální. Celkově průměrná hodnota PSV v AO na straně postižené ON byla vyšší než v AO na straně nepostižené ON (p=0,000568), průměrná hodnota RI byla rovněž vyšší v AO na postižené straně (p=0.00001). Hodnoty EDV se významně stranově nelišily (p=0,46). V kontrolním souboru zdravých jedinců nebyly zaznamenány významné stranové rozdíly PSV, EDV ani RI (p>0,05).

Tab. 1. <b>Hodnoty naměřené při UZ a VEP vyšetření na postižené (ON) a nepostižené (norm.) straně</b> (zvýrazněny jsou normální hodnoty vyšetření).
&lt;b&gt;Hodnoty naměřené při UZ a VEP vyšetření na postižené (ON) a nepostižené (norm.) straně&lt;/b&gt; (zvýrazněny jsou normální hodnoty vyšetření).

Při vyšetření VEP jsme zjistili patologický nález u 18 z 24 nemocných (75 %). V 15 případech (62,5 %) jsme zaznamenali jak prodloužení latence vlny P100 nad 117 ms, tak i stranovou diferenci větší než 6 ms. Ve 2 případech (8 %) byla stranová diference větší než 6 ms a v 1 případě (4 %) oboustranně zvýšené absolutní latence vlny P100 při normální stranové diferenci. Celkem ve 2 případech (8 %) jsme zaznamenali prodloužení latence vlny P100 i na oku, které v době vyšetření nebylo postiženo ON.

Jen u 1 muže s klinickými příznaky akutní unilaterální ON jsme nenalezli odpovídající patologický nález ani na jedné vyšetřovací metodě.

Tab. 2. <b>kontrolní soubor</b> (průtokové parametry v AO zdravých dobrovolníků).
&lt;b&gt;kontrolní soubor&lt;/b&gt; (průtokové parametry v AO zdravých dobrovolníků).

Diskuse

VEP jsou nejčastěji používanou paraklinickou metodou při hodnocení akutní unilaterální ztráty vizu. V prvních dnech mají evokované odpovědi výrazně sníženou amplitudu, která se rychle normalizuje se zlepšováním zrakové ostrosti. Velmi časně se rovněž projeví prodloužení latence vlny P100, které pak přetrvává asi u 90 % pacientů, kteří prodělali ON, i když se latence může snižovat a někdy dosáhnout i normálních hodnot [3,4]. Větší část tohoto zlepšení probíhá nejčastěji mezi 6 měsícem až 2. rokem po atace ON. U některých zvláště mladších pacientů může tento proces pokračovat i několik let [16]. Zatímco v chronickém stavu po ON jsou patologické nálezy na VEP dosti specifické, v akutním stavu u 20-30 % pacientů vykazují VEP normální křivku a neposkytují tedy objektivizaci potíží nemocného, což nás nutí k pátrání i po jiných příčinách poruchy vizu než demyelinizační ON.

Vyšetřením orbitálního UZ se zhodnocením hemodynamických parametrů v oftalmické cirkulaci při akutní ON se dosud zabývalo několik skupin autorů. V naší studii [8] jsme pomocí ultrazvuku vyšetřili orbitální hemodynamiku celkem u 27 pacientů s akutní unilaterální ON (18 žen a 9 mužů), z nichž u některých již byla diagnostikována klinicky definitivní roztroušená sklerosa. Nalezli jsme signifikantně vyšší PSV, RI a PI v arteria ophthalmica na straně postižené akutní ON ve srovnání s nepostiženou stranou téhož jedince. U EDV jsme nezjistili významné stranové rozdíly. U všech těchto jedinců byly normální průtokové parametry v obou středních mozkových tepnách při TCCS (transcranial colour-coded sonography) vyšetření. Tyto nálezy ukazují na zvýšenou rezistenci v periferní cirkulaci orbity postižené akutní unilaterální ON. Vzhledem k normálním průtokovým parametrům v obou středních mozkových tepnách a arteria ophthalmica nepostižené strany považujeme zvýšenou rezistenci v periferní cirkulaci orbity postižené akutní unilaterální ON za lokální proces. Možnou příčinou narušené hemodynamiky během akutní ON by mohl být vasospasmus zprostředkovaný mohutným vasokonstrikčním účinkem endotelinu-1, jehož zvýšené plasmatické hladiny byly nalezeny u pacientů s roztroušenou sklerosou [17,18]. To by mohlo vysvětlit vyšší periferní rezistenci a vyšší PSV v oftalmické cirkulaci během akutní unilaterální ON spojené s demyelinizací. Arteria ophthalmica je hlavní cévou orbity, do níž vstupuje kostěným optickým kanálkem společně se zrakovým nervem. Rozšíření zrakového nervu během akutní ON bylo již opakovaně popsáno [11,19]. Komprese tepny rozšířeným zrakovým nervem může také přispět k narušení orbitální hemodynamiky během akutní ON. Rozšířený segment optického nervu za průběhu kostěným kanálkem je však sonograficky neměřitelný. Výsledky prací Elvina et al[11] a Akarsu et al [12], kteří nalezli vyšší RI v arteria centralis retinae orbity postižené akutní ON svědčící pro vyšší rezistenci v periferní cirkulaci orbity rovněž podporují účast výše zmíněných vaskulárních faktorů v patofyziologii akutní ON. Karaali et al [13] popsali vyšší PSV, EDV a RI v arteria ophthalmica postižené strany, i když rozdíl RI nedosáhl statistického významu. Akarsu et al [12] nepozorovali žádný rozdíl v PSV, EDV a RI v oftalmické arterii, ale u žádného ze subjektů zařazených do studie v té době neprobíhala akutní ON. Zvýšení rezistence v periferní orbitální cirkulaci lze pozorovat i u nemocných s arteriální hypertenzí [20, 21], v tomto případě se však na rozdíl od akutní ON jedná o chronické systémové změny, které jsou detekovatelné v obou orbitách.

Procento patologických nálezů při vyšetření VEP je u našich pacientů s akutní ON ve shodě s literaturou. Relativně nízký výskyt patologických nálezů může souviset jednak s velmi časným vyšetřením a jednak se skutečností, že VEP nemusí zcela reflektovat akutní fázi demyelinizačního procesu postihující periferní části zrakového nervu. Výsledky naší práce ukazují, že četnost patologických UZ nálezů v souboru je vysoká. Byly nalezeny i u některých nemocných s normálními VEP v akutní fázi ON. Tyto nálezy podporují účast vaskulárních faktorů v patofyziologii ON. Na rozdíl od VEP jsou UZ nálezy při ON patologické jen v akutní fázi, kdy odrážejí akutní hemodynamické změny. Opakovaně jsme u některých nemocných pozorovali normalizaci hemodynamických parametrů v oftalmické cirkulaci již po přeléčení kortikosteroidy, tedy po několika dnech. V chronické fázi naopak vídáváme spíše snížení průtokových rychlostí bez významného rozdílu periferní rezistence proti druhému oku [9]. Normální UZ nálezy 3 pacientů ze souboru jdou nejspíše na vrub již regredující akutní fáze ON i přesto, že nemocní byli vyšetřeni do 7 dnů od začátku příznaků.

Senzitivita MR vyšetření orbity s aplikací trojnásobné dávky gadolinia dosahuje u nemocných s akutní ON 70-80 % a není vyšší než u VEP [22]. Limitující je navíc schopnost konvenčních MR technik zobrazit zrakový nerv obklopený tukem. Stále tedy zůstává určitá část nemocných s akutní ON, u nichž se nemůžeme opřít o patologické nálezy na těchto vyšetřovacích metodách. Právě pro tyto nemocné má velký význam UZ vyšetření orbity a oftalmické cirkulace, a to nejen z důvodů diferenciálně diagnostických, ale i proto, že v našem souboru dosáhlo pro akutní stav ON senzitivity 87,5 %, tedy ještě vyšší než MR a VEP.

Závěr

Na základě srovnání nálezů z obou vyšetřovacích metod považujeme UZ hodnocení orbitální hemodynamiky za velmi užitečnou možnost doplnění paraklinické diagnostiky u nemocných s ON. Zvláště v její akutní fázi je velmi senzitivní a vyšetření VEP nemusí vždy přinést odpovídající patologické nálezy. Výtěžnost UZ vyšetření v akutní fázi ON v našem souboru dokonce převyšuje literárně udávanou senzitivitu konvenční MR orbity s trojnásobnou dávkou gadolinia. Umožní nám tak větší diagnostickou jistotu u nemocných s akutní unilaterální ztrátou vizu a tím usnadní další diagnostický a terapeutický postup u těchto pacientů. Význam UZ rovněž lze vidět v monitorování regrese hemodynamických změn při ON a po kortikosteroidní terapii. Nespornou výhodou UZ je nejen neinvazivita, ale i nízká cena a snadná reprodukovatelnost. Teprve další sledování a rozšíření souboru umožní lepší posouzení významu UZ vyšetření u nemocných s akutní ON.

MUDr. Pavel Hradílek

Neurologická klinika FNsP Ostrava

17.listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: pavel.hradilek@fnspo.cz

Přijato k recenzi: 7. 3. 2006

Přijato do tisku: 20. 6. 2006


Zdroje

1. Bednařík J, Kadaňka Z, Polčáková M, Dufek J, Patočková L. Samostatná optická neuritida – krátkodobé riziko rozvoje sclerosis multiplex a možnost jeho predikce pomocí multimodálních imunoglobulinů v likvoru. Choroby hlavy a krku 1992; 2: 26-9.

2. Kraus H (Ed). Kompendium očního lékařství. Praha: Grada Publishing 1997.

3. Fazzone HE, Lefton DR, Kupersmith MJ. Optic neuritis. Correlation of pain and magnetic resonance imaging. Ophthalmology 2003; 110: 1646-9.

4. Chan JW. Optic neuritis in multiple sclerosis. Ocular Immunology and Inflammation 2002; 10: 161-86.

5. Otradovec J. Klinická neurooftalmologie. Praha: Grada Publishing; 2003.

6. Compston A, Ebers G, Lassmann H, McDonald J, Matthews PM, Wekerle H. McAlpine´s Multiple Sclerosis. 3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.

7. Frederiksen JL, Petera J. Serial visual evoked potentials in 90 untreated patients with acute optic neuritis. Surv Ophthalmol 1999; 44(Suppl 1): S54-S62.

8. Školoudík D, Brozman M. Základy ultrazvukového vyšetření a hemodynamiky. In: Školoudík D, Škoda O, Bar M, Brozman M, Václavík D (Eds). Neurosonologie. Praha: Galén 2003: 1-26.

9. Hradílek P. Nálezy u neuritidy n. optici. In: Školoudík D, Škoda O, Bar M, Brozman M, Václavík D (Eds). Neurosonologie. Praha: Galén 2003: 138-40.

10. Hradílek P, Zapletalová O, Doležil D, Školoudík D. Acute Optic Neuritis in Multiple Sclerosis. Evaluation of Hemodynamics in the Ophthalmic Artery with Colour Doppler Imaging. Neuro-Ophthalmol 2005; 29: 161-4.

11. Elvin A, Andersson T, Soderstrom M. Optic Neuritis: Doppler ultrasonography compared with MR and correlated visual evoked potential assessments. Acta Radiol 1998; 39: 243-8.

12. Akarsu C, Tan FU, Kendi T. Color Doppler Imaging in optic neuritis with multiple sclerosis. Graefe´s Arch clin Exp Ophthalmol 2004; 242(12): 990-4.

13. Karaali K, Senol U, Aydin H, Cevikol C, Apaydin A, Lüleci E. Optic neuritis: evaluation with orbital Doppler Sonography. Radiology 2003; 226: 355-8.

14. McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD et al. Recommended diagnostic criteria for MS: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121-7.

15. Stejskal L (Ed). Evokované odpovědi a jejich klinické využití. Praha: Praha Publishing 1993.

16. Jones SJ. Visual evoked potentials after optic neuritis. Efect of time interval age and disease dissemination. J Neurol 1993; 240: 489-94.

17. Speciale L, Sarasella M, Ruzzante S. Endothelin and nitric oxid levels in cerebrospinal fluid of patients with multiple sclerosis. J Neurovirol 2000; Suppl 2: 62-6.

18. Pache M, Kaiser HJ, Akhalbedashvili N. Extraocular blood flow and endothelin-1 plasma levels in patients with multiple sclerosis. Eur Neurol 2003;

49: 164-168.

19. Gerling J, Janknecht P, Nansen LL. Diameter of the optic nerve in idiopathic optic neuritis and in anterior ischemic optic neuropathy. Int Ophthalmol 1997; 21: 131-5.

20. Karadeniz-Bilgili MY, Ekmekci Y, Koksal A, Akarsu C, Ziraman I. Effects of Hypertension and Antihypertensive Treatment on Retrobulbar Circulation Detected on Doppler Sonography. J Ultrasound Med 2004; 23: 13-7.

21. Williamson TH, O´Lowe GD, Barter GM. Influence of age, systemic blood pressure, smoking, and blood viscosity on orbital blood velocities. Br J Ophthalmol 1995; 79: 17-22.

22. Frederiksen JL, Petera J. Serial visual evoked potentials in 90 untreated patients with acute optic neuritis. Surv Ophthalmol 1999-44(Suppl 1): S54-S62.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Úvodník

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 1

2007 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se