#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Kvíz z klinické praxe


Autoři: Slodička P.
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 284-285
Kategorie: Kvíz

Pacientka, 73 let, odeslaná praktickým lékařem k došetření pro kolikovité bolesti v pravém podžebří s febriliemi, nauzeou a váhovým úbytkem 10 kg. Před 14 lety prodělala již cholecystektomii, nyní v laboratoři mírná elevace jaterních testů, dle ultrasonografického vyšetření břicha hraniční šíře choledochu. Doplněna endoskopická ultrasonografie (EUS), která popsala duktus hepatocholedochus bez významné dilatace a bez jednoznačné stenózy, bez choledocholitiázy, pouze ojedinělá drobná hyperecha v oblasti Vaterské papily, také bez ložiskových změn ve smyslu neoplazie. Toho času pacientka bez indikace k endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii (ERCP), léčena konzervativně dietou a cholekinetiky. Několik dní poté opět návrat stejných potíží. V laboratoři již výrazná elevace bilirubinu, progrese jaterních testů a zánětlivých parametrů. Při ultrasonografii břicha již jasná dilatace duktus hepatocholedochus, indikována hospitalizace. Bylo provedena ERCP, kde byla popsána vyklenutá Vaterská papila s vazivovou stenózou ústí choledochu. Dále byl nalezen polopřisedlý laločnatý útvar velikosti 17 × 12 mm distálního choledochu vyrůstající ze sliznice a vyhřezávající po endoskopické papilosfinkterotomii (histologicky tubulární adenom se střední dysplazií). Také je patrná výrazná dilatace choledochu na 23 mm. Byl zaveden stent 10 Fr 7 cm typu Amsterdam. Po přeléčení akutní cholangitidy pacientka následně propuštěna. O několik dní později nutná rehospitalizace pro zhoršení stavu. Tentokrát diagnostikována pneumonie, úspěšně přeléčena antibiotiky. S odstupem času provedena výměna stentu, při provádění ERCP patrné spontánní, částečné odloučení polypu a regrese dilatace hepatocholedochu na 12–17 mm, reziduum velikosti 5 mm bylo odstraněno. Histologicky byly popsány částice sliznice v oblasti terminálního úseku choledochu, kde se nachází adenomatózní polyp (obr. 1) s výraznější chronickou zánětlivou celulizací ve stromatu, okrajová část polypu s prokrvácením, zánětlivou erozí a s lehkou až střední dysplazií povrchového epitelu (obr. 2). O 3 měsíce později, pro objektivizaci nálezu, zopakována EUS, dle zobrazení přetrvává rozšíření choledochu na 15 mm a v jeho terminálním úseku zobrazeno izoechogenní laločnaté ložisko rozměru 10 × 10 mm (obr. 3). Následně při ERCP patrný defekt v náplni stejných rozměrů a retrostenotická dilatace (obr. 4), duodenobiliární stent vybaven kličkou. Zevní okolí žlučových cest lehce hrbolaté. Indikována cholangioskopie spyglass –⁠ v terminálním choledochu zobrazen cirkulárně rostoucí laločnatý útvar charakteru „rybích vajíček“ (obr. 5). Dále na sliznici choledochu až ke konfluens normální nález. Po cholangioskopii opět zaveden plastový duodenobiliární stent. Pacientka nadále v dobrém klinickém stavu, bez výrazných potíží. V plánu je intraduktální radiofrekvenční ablace v celkové anestezii.

Obr. 1. Histologie – polypózní adenomatózní léze. Zvětšeno: 40×.
Histologie – polypózní adenomatózní léze. Zvětšeno:
40×.

Obr. 2. Histologie – polypózní adenomatózní léze s lehkou až střední dysplazií povrchového epitelu. Zvětšeno 400×.
Histologie – polypózní adenomatózní léze s lehkou
až střední dysplazií povrchového epitelu. Zvětšeno 400×.

Obr. 3. Endosonografi e – izoechogenní laločnaté ložisko rozměru 10 × 10 mm v terminálním úseku d. choledochus.
Endosonografi e – izoechogenní laločnaté ložisko rozměru 10 × 10 mm
v terminálním úseku d. choledochus.

Obr. 4. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografi e – v distálním choledochu defekt v náplni 10 × 10 mm, retrostenostická dilatace.
Endoskopická retrográdní
cholangiopankreatikografi e – v distálním
choledochu defekt v náplni
10 × 10 mm, retrostenostická dilatace.

Obr. 5. Cholangioskopie spyglass – v terminálním choledochu cirkulárně rostoucí laločnatý útvar charakteru „rybích vajíček“.
Cholangioskopie spyglass –
v terminálním choledochu cirkulárně
rostoucí laločnatý útvar charakteru
„rybích vajíček“.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 360.


Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 4

2019 Číslo 4
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Vliv funkčního chrupu na paměť a učení
Autoři: doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#