Kvíz z klinické praxe


Autoři: Slodička P.
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 284-285
Kategorie: Kvíz

Pacientka, 73 let, odeslaná praktickým lékařem k došetření pro kolikovité bolesti v pravém podžebří s febriliemi, nauzeou a váhovým úbytkem 10 kg. Před 14 lety prodělala již cholecystektomii, nyní v laboratoři mírná elevace jaterních testů, dle ultrasonografického vyšetření břicha hraniční šíře choledochu. Doplněna endoskopická ultrasonografie (EUS), která popsala duktus hepatocholedochus bez významné dilatace a bez jednoznačné stenózy, bez choledocholitiázy, pouze ojedinělá drobná hyperecha v oblasti Vaterské papily, také bez ložiskových změn ve smyslu neoplazie. Toho času pacientka bez indikace k endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii (ERCP), léčena konzervativně dietou a cholekinetiky. Několik dní poté opět návrat stejných potíží. V laboratoři již výrazná elevace bilirubinu, progrese jaterních testů a zánětlivých parametrů. Při ultrasonografii břicha již jasná dilatace duktus hepatocholedochus, indikována hospitalizace. Bylo provedena ERCP, kde byla popsána vyklenutá Vaterská papila s vazivovou stenózou ústí choledochu. Dále byl nalezen polopřisedlý laločnatý útvar velikosti 17 × 12 mm distálního choledochu vyrůstající ze sliznice a vyhřezávající po endoskopické papilosfinkterotomii (histologicky tubulární adenom se střední dysplazií). Také je patrná výrazná dilatace choledochu na 23 mm. Byl zaveden stent 10 Fr 7 cm typu Amsterdam. Po přeléčení akutní cholangitidy pacientka následně propuštěna. O několik dní později nutná rehospitalizace pro zhoršení stavu. Tentokrát diagnostikována pneumonie, úspěšně přeléčena antibiotiky. S odstupem času provedena výměna stentu, při provádění ERCP patrné spontánní, částečné odloučení polypu a regrese dilatace hepatocholedochu na 12–17 mm, reziduum velikosti 5 mm bylo odstraněno. Histologicky byly popsány částice sliznice v oblasti terminálního úseku choledochu, kde se nachází adenomatózní polyp (obr. 1) s výraznější chronickou zánětlivou celulizací ve stromatu, okrajová část polypu s prokrvácením, zánětlivou erozí a s lehkou až střední dysplazií povrchového epitelu (obr. 2). O 3 měsíce později, pro objektivizaci nálezu, zopakována EUS, dle zobrazení přetrvává rozšíření choledochu na 15 mm a v jeho terminálním úseku zobrazeno izoechogenní laločnaté ložisko rozměru 10 × 10 mm (obr. 3). Následně při ERCP patrný defekt v náplni stejných rozměrů a retrostenotická dilatace (obr. 4), duodenobiliární stent vybaven kličkou. Zevní okolí žlučových cest lehce hrbolaté. Indikována cholangioskopie spyglass – v terminálním choledochu zobrazen cirkulárně rostoucí laločnatý útvar charakteru „rybích vajíček“ (obr. 5). Dále na sliznici choledochu až ke konfluens normální nález. Po cholangioskopii opět zaveden plastový duodenobiliární stent. Pacientka nadále v dobrém klinickém stavu, bez výrazných potíží. V plánu je intraduktální radiofrekvenční ablace v celkové anestezii.

Histologie – polypózní adenomatózní léze. Zvětšeno:
40×.
Obr. 1. Histologie – polypózní adenomatózní léze. Zvětšeno: 40×.

Histologie – polypózní adenomatózní léze s lehkou
až střední dysplazií povrchového epitelu. Zvětšeno 400×.
Obr. 2. Histologie – polypózní adenomatózní léze s lehkou až střední dysplazií povrchového epitelu. Zvětšeno 400×.

Endosonografi e – izoechogenní laločnaté ložisko rozměru 10 × 10 mm
v terminálním úseku d. choledochus.
Obr. 3. Endosonografi e – izoechogenní laločnaté ložisko rozměru 10 × 10 mm v terminálním úseku d. choledochus.

Endoskopická retrográdní
cholangiopankreatikografi e – v distálním
choledochu defekt v náplni
10 × 10 mm, retrostenostická dilatace.
Obr. 4. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografi e – v distálním choledochu defekt v náplni 10 × 10 mm, retrostenostická dilatace.

Cholangioskopie spyglass –
v terminálním choledochu cirkulárně
rostoucí laločnatý útvar charakteru
„rybích vajíček“.
Obr. 5. Cholangioskopie spyglass – v terminálním choledochu cirkulárně rostoucí laločnatý útvar charakteru „rybích vajíček“.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 360.


Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 4

2019 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se