Výběr z mezinárodních časopisů


Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 263-266
Kategorie: Komentář

A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy  to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis

Villanueva C, Graupera I, Aracil C et al.

Hepatology 2017; 65 (5): 1693–1707.

Randomizovaná studie hodnotící zda léčba založená na měření portálního tlaku s cílem zabránit recidivě variceálního krvácení zlepšuje přežití u pacientů s cirhózou

Monitorování hemodynamické odpovědi portálního tlaku na medikamentózní léčbu přesně stratifikuje riziko recidivy variceálního krvácení. Cílem této studie bylo posoudit, zda léčba založená na měření gradientu jaterních žil (HVPG – hepatic venous pressure gradient) může zlepšit přežívání prevencí recidivy variceálního krvácení. Pacienti s cirhózou, u kterých bylo variceální krvácení pod kontrolou, byli randomizováni do skupiny léčené dle HVPG (n = 84) a do kontrolní skupiny (n = 86). V obou skupinách byl vstupně hodnocen HVPG a akutní odpověď na β-blokátory, měření HVPG bylo opakováno po 2–4 týdnech k posouzení chronické odpovědi. Ve skupině léčené dle HVPG byli akutní respondéři léčeni nadololem a akutní nonrespondéři kombinací nadolol + nitráty. Chroničtí nonrespondéři obdrželi kombinaci nadolol + prazosin a měli třetí HVPG měření. Pacientům byly prováděny opakované endoskopické ligace. Kontrolní skupina byla léčena kombinací nadolol + nitráty + ligace. Vstupní charakteristiky byly v obou skupinách srovnatelné. Během sledování (medián 24 měsíců) byla mortalita nižší ve skupině léčené dle HVPG než v kontrolní skupině (29 vs. 43 %; hazard ratio – HR = 0,59; 95% CI 0,35–0,99). K recidivě krvácení došlo u 19 vs. 31 % pacientů (HR = 0,53; 95% CI 0,29–0,98) a k další dekompenzaci cirhózy došlo u 52 vs. 72 % (HR = 0,68; 95% CI 0,46–0,99). Lepší přežívání ve skupině léčené dle HVPG než u kontrolní skupiny bylo u akutních i chronických nonrespondérů. Pacienti léčení dle HVPG měli vyšší pokles HVPG a nižší konečnou hodnotu než kontroly. HVPG monitorace umožňuje pomocí stratifikace rizika a cílené léčby zlepšit přežívání dosažené současně doporučenou léčbou v prevenci recidivy variceálního krvácení pomocí β-blokátorů a ligace. Léčba cílená dle HVPG vedla k vyššímu poklesu portálního tlaku, což mohlo přispět ke snížení rizika recidivy krvácení a další dekompenzace cirhózy a přispět tak k lepšímu přežívání.

Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute  refractory variceal bleeding: a multicenter randomized, controlled trial

Escorsell À, Pavel O, Cárdenas A et al.

Hepatology 2016; 63 (6): 1957–1967. doi: 10.1002/hep.28360.

Balonová tamponáda jícnu vs. jícnový stent v léčbě akutního refrakterního variceálního krvácení – multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná studie

Balonová tamponáda je doporučena pouze jako přemostění k definitivní léčbě pacientů s cirhózou a masivním nebo refrakterním krvácením z jícnových varixů, je ale často spojena s recidivou krvácení nebo těžkými komplikacemi. Předběžná, nekontrolovaná data naznačují, že účinnou a bezpečnou alternativou k balonové tamponádě může být samoexpandibilní, jícnový, pokrytý, metalický stent (SX-ELLA Stent Danis, ELLA-CS, Hradec Králové). Cílem této randomizované kontrolované studie bylo porovnat jícnový stent vs. balonovou tamponádu u pacientů s cirhózou a krvácením z jícnových varixů refrakterním na medikamentózní a endoskopickou léčbu. Primárním cílem byl úspěch léčby definovaný jako přežití v den 15 s kontrolou krvácení a bez vážných vedlejších příhod. Pacienti (n = 28) byli randomizováni do skupiny léčené Sengstaken-Blakemoreovou sondou (n = 15) nebo SX-ELLA Danisovým stentem (n = 13). Skupiny byly srovnatelné v tíži jaterního selhání, aktivního krvácení při endoskopii a vstupní léčbě. Léčba byla úspěšnější ve skupině s jícnovým stentem než ve skupině s balonovou tamponádou (66 vs. 20 %; p = 0,025). Současně byla ve skupině s jícnovým stentem lepší kontrola krvácení (85 vs. 47 %; p = 0,037), nižší počet podaných erymas (2 vs. 6; p = 0,08) a nižší počet vážných vedlejších příhod (15 vs. 47 %; p = 0,077). Transjugulární intrahepatická portosystémová spojka byla častěji provedena ve skupině s balonovou tamponádou (4 vs. 10 %; p = 0,12). Mezi skupinami nebyl významný rozdíl v 6týdenním přežívání (54 vs. 40 %; p = 0,46). Jícnové stenty mají vyšší účinnost a nižší počet vážných vedlejších příhod než balonová tamponáda při kontrole refrakterního krvácení z jícnových varixů.

Study on the relation between colorectal cancer and gall bladder disease

Gosavi S, Mishra RR, Kumar VP.

J Clin Diagn Res 2017; 11 (3): OC25–OC27. doi: 10.7860/JCDR/2017/22954.9485.

Studie vztahu mezi kolorektálním karcinomem a nemocemi žlučníku

Kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) je dle některých studií asociovaný s výskytem nemocí žlučníku. Kromě cholecystolitiázy se předpokládá také pozitivní asociace CRC s cholecystektomií. Skupina autorů z Indie provedla prospektivní observační studii, ve které byla sledována asociace CRC s nemocemi žlučníku. Do studie bylo zahrnuto 256 konsekutivních pacientů, u kterých byla provedena koloskopie. Vstupním kritériem byla osobní anamnéza symptomů CRC, jakými jsou rektální krvácení, změny defekačního rytmu, váhový úbytek a bolesti břicha. Všichni pacienti vyplnili podrobný osobní dotazník s rodinnou, osobní a farmakologickou anamnézou vč. abúzu kouření a alkoholu. Kromě toho bylo u všech jedinců aktivně pátráno po nemocech žlučníku. Z celkového počtu 256 symptomatických pacientů byl u 30 pacientů koloskopicky diagnostikován CRC. Z těchto pacientů mělo 10 jedinců (33 %) prokázanou cholecystolitiázu (p = 0,016). Pouze u dvou jedinců z této skupiny byla provedena cholecystektomie v anamnéze. Tato studie prokázala statisticky významné riziko CRC při cholecystolitiáze, zatímco cholecystektomie nebyla asociována s výskytem CRC. Autoři poukazují na to, že nadměrná produkce žlučových kyselin a chronický zánětlivý proces ve žlučníku můžou hrát důležitou roli při kolorektální karcinogenezi.

Long-term effects of once-only flexible sigmoidoscopy screening after 17 years  of follow-up: the UK Flexible Sigmoidoscopy Screening randomised controlled trial

Atkin W, Wooldrage K, Parkin DM et al.

Lancet 2017; 389 (10076): 1299–1311. doi: 10.1016/S0140-6736 (17) 30396-3.

Dlouhotrvající efekt flexibilní sigmoideoskopie jako jediné metody screeningu po 17 letech sledování –  britská randomizovaná kontrolovaná studie s flexibilní sigmoideoskopií ve screeningu

Kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) patří mezi nejčastější nádory celosvětově i přesto, že mu lze účinně předcházet screeningem. Kromě testů na okultní krvácení a koloskopie existují důkazy o pozitivním vlivu flexibilní sigmoideoskopie jako jediné screeningové metodě. Skupina britských autorů, která již dříve publikovala své výsledky působení flexibilní sigmoideoskopie na incidenci a mortalitu CRC po 12 letech sledování, se rozhodla zjistit trvání efektu sigmoideoskopie po 17 letech. Jednalo se o randomizovanou multicentrickou studii, do které bylo zahrnuto 170 034 lidí; 112 936 bylo v kontrolní skupině (bez screeningu) a 40 621 v intervenční skupině (podstoupili sigmoideoskopii). Během 17letého sledování byl diagnostikován CRC u 1 230 jedinců v intervenční skupině a u 3 253 jedinců v kontrolní skupině. Celkem 353 jedinců v intervenční skupině a 996 jedinců v kontrolní skupině zemřelo na CRC. Flexibilní sigmoideoskopie, jako jediná screeningová metoda, snížila incidenci CRC o 26 % a mortalitu o 30 % (p < 0,0001) v porovnání s jedinci, kteří žádný screening neměli. Tato studie prokazuje, že jakýkoli screening je lepší než žádný screening a provedení jednorázové flexibilní sigmoideoskopie během života má dlouhodobý (min. 17 let trvající) ochranný efekt na vznik CRC.

Postoperative complications after ileocecal resection in Crohn’s disease:  a prospective study from the REMIND group

Fumery M, Seksik P, Auzolle C et al.

Am J Gastroenterol 2017; 112 (2): 337–345. doi: 10.1038/ajg.2016.541.

Pooperační komplikace po ileocékální resekci u Crohnovy choroby – prospektivní studie skupiny REMIND

Do 10 let od stanovení diagnózy podstoupí chirurgický zákrok okolo 1/2 pacientů s Crohnovou chorobou a literatura uvádí, že komplikace po ileocékální (IC) resekci se vyskytují mezi 10 a 37 % případů. Mezi rizikové faktory rozvoje komplikací patří předoperační léčba kortikosteroidy, špatný nutriční stav a v poslední době se uvádí i zvýšené riziko infekčních komplikací při expozici anti-TNF přípravky. Většina studií má však retrospektivní charakter. Francouzská skupina REMIND se proto rozhodla využít celonárodní prospektivní studie hodnotící prediktivní faktory endoskopické rekurence choroby po IC resekci rovněž k posouzení rizikových faktorů časných (do 30 dnů) pooperačních komplikací. Do studie bylo zařazeno 209 pacientů z devíti univerzitních center ve Francii, kteří podstoupili IC resekci od září 2010 do září 2014. Indikací k operaci byla nejčastěji stenozující forma choroby (52 %), penetrující varianta se vyskytovala u 42 % a u 6 % byla příčinou operace k medikamentům refrakterní forma onemocnění. Kortikosteroidy užívalo 34 % pacientů 3 měsíce před operací a 22 % pacientů 1 měsíc před operací. Anti-TNF bylo podáváno 44, resp. 21 % pacientů. Dvoudobý výkon podstoupilo 16 % osob. Celkem se pooperační časné komplikace vyskytly u 21 % pacientů (ve 23 % po jednodobém výkonu a 9 % po dvoudobém výkonu) po 5 dnech (střední doba). Nejčastěji se jednalo o břišní septické komplikace, mimostřevní infekce a krvácení. V 1/3 případů se jednalo o závažné komplikace podle klasifikace Dindo-Clavien. Celkem 7 % pacientů vyžadovalo reoperaci a 4,5 % vytvoření sekundární stomie. Faktorem, který výrazně zvyšoval riziko komplikací, bylo užívání kortikosteroidů 4 týdny před výkonem (OR 2,69; 95% CI 1,15–6,29; p = 0,022). Přítomnost abscesů nebo střevních píštělí v době operace nepředstavovala v této prospektivní studii faktor spojený s častější incidencí pooperačních komplikací, stejně jako předoperační podávání anti-TNF přípravků. Významnou roli nehrál ani interval od poslední aplikace před operací, ani sérové hladiny léku zjištěné k době operace, a to i po adjustaci pro aktivitu choroby a přítomnost kortikoterapie.

Rifaximin reduces the number and severity of intestinal lesions associated  with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in humans

Scarpignato C, Dolak W, Lanas A et al.

Gastroenterology 2017; 152 (5): 980–982. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.007.

Rifaximin snižuje počet a závažnost slizničních lézí spojených s užíváním nesteroidních antiflogistik

Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou hojně užívanou a účinnou skupinou léků, která se však vyznačuje četnými nežádoucími účinky, mezi které patří i riziko rozvoje peptických vředů s potenciálními komplikacemi. Až 75 % osob léčených NSA rozvine slizniční poškození od subtilních až po vředy v proximální i distální části trávicího traktu. Zatímco proximální poškození lze zmírnit podáním inhibitorů protonové pumpy, v distálních částech může naopak potlačení acidity vznik lézí potencovat. Hypotéza o působení komenzálních enterobakterií jako faktoru patogeneze těchto lézí vedla C. Scarpignata a W. Dolaka z univerzit v Parmě a ve Vídni k ověření účinku rifaximinu v prevenci vzniku enteropatie spojené s podáváním NSA. Skupina 60 dobrovolníků užívala 75 mg diklofenaku 2× denně a 20 mg omeprazolu 1× denně po dobu 14 dní. Po randomizaci do dvou skupin užívala 1/2 subjektů během experimentu navíc 400 mg rifaximinu-EIR a 1/2 placebo. Na začátku a na konci léčby všichni dobrovolníci podstoupili vyšetření kapslovou endoskopií, při které byla jako primární cíl hodnocena proporce subjektů s alespoň jedním nově vzniklým slizničním defektem. Sekundárním cílem byla změna v průměrném počtu slizničních lézí v rámci skupiny, počet subjektů s velkou erozí nebo vředem na konci léčby a tolerance léčby. V rámci post hoc citlivostní analýzy byl slizniční defekt identifikován u 20 % subjektů s rifaximinem a 43 % subjektů s placebem (p = 0,05). U nikoho s rifaximinem se během léčby neobjevila velká eroze či vřed oproti devíti subjektům s takovou lézí po podávání placeba (p < 0,001). Průměrný počet nově vzniklých lézí byl ve skupině s placebem rovněž vyšší (1,2 ± 2,3 vs. 0,3 ± 0,7). Tolerance podávání rifaximinu byla srovnatelná s placebem a v žádné skupině se neobjevil žádný závažný nežádoucí účinek. Podle autorů tyto výsledky potvrzují předpoklad, že střevní bakterie hrají roli v patogenezi slizničních lézí a širokospektrý antimikrobiální účinek rifaximinu koriguje NSA indukovaný posun ve prospěch gramnegativních prozánětlivých kmenů.

Water exchange for screening colonoscopy increases adenoma detection rate:  a multicenter, double-blinded, randomized controlled trial

Cadoni S, Falt P, Rondonotti E et al.

Endoscopy 2017; 49 (5): 456–467. doi: 10.1055/s-0043-101229.

Vodní výměna při screeningové koloskopii zvyšuje míru detekce adenoma – multicentrická,  dvojitě zaslepená, randomizovaná studie

Kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) je třetím nejčastějším nádorem na světě s téměř 1,4 mil. nově diagnostikovanými případy v roce 2012. Nízká míra detekce adenomu (ADR – adenoma detection rate) koreluje s rizikem postkoloskopického CRC. Vzhledem k tomu, že efektivita koloskopie závisí na detekci a odstranění prekurzorů nádoru, jsou nové přístupy ke zlepšení ADR více než žádoucí. V randomizované kontrolované studii se zaslepenými koloskopisty se tým výše uvedených autorů zaměřil na hodnocení dopadu tří zaváděcích technik na ADR. Celkem 1 224 pacientů ve věku 50–70 let (672 mužů), kteří podstoupili screeningovou koloskopii, bylo zařazeno do tří skupin – zavádění přístroje s vodní výměnou, ve vodní imerzi a při insuflací vzduchu. Po dosažení céka provedl druhý koloskopista, který byl zaslepený v zaváděcí technice, vytažení přístroje. Primárním výsledkem byla celková ADR podle tří zaváděcích technik (vodní výměna, vodní imerze a insuflaci vzduchu). Sekundárním výstupem byly další celkové a správné postupy související s opatření týkající se procedury pravého kolona. Základní charakteristiky těchto tří skupin byly srovnatelné. V porovnání s insuflací vzduchu dosáhla vodní výměna významně vyšší ADR (49,3 %; 95% CI 44,3–54,2 % vs. 40,4%; 95% CI 35,6–45,3 %; p = 0,03), vodní výměna vykázala srovnatelnou celkovou ADR jako vodní imerze (43,4 %; 95% CI 38,5–48,3 %; p = 0,28). V pravém kolon dosáhla vodní výměna vyšší ADR než insuflace vzduchu (24,0 %; 95% CI 20,0–28,5 % vs. 16,9 %; 95% CI 13,4–20,9 %; p = 0,04) a vyšší míru detekce pokročilých adenomů (6,1 %; 95% CI 4,0–9,0 vs. 2,5 %; 95% CI 1,2–4,6 %; p = 0,03). V porovnání s insuflací vzduchu byl průměrný záchyt adenomů při proceduře podstatně vyšší při vodní výměně (p = 0,04). Vodní výměna pak dosáhla vyššího skóre čistoty (celkově a v pravém kolon). Tyto proměnné pak byly srovnatelné u vodní imerze a insuflace vzduchu. Závěrem lze tedy říci, že při zavádění přístroje s vodní výměnou, nikoli však s vodní imerzí, můžeme dosáhnout vyšší míry ADR než při insuflaci vzduchu. Na základě těchto důkazů by mělo být podporováno použití vodní výměny.

Adenoma detection rate – is it all about adding water?

Klare P.

Endoscopy 2017; 49 (5): 427–428. doi: 10.1055/s-0043-105483.

Míra detekce adenomů – je to vše o přidání vody?

Odhalování adenomů je hlavním úkolem screeningové koloskopie. Použití vody namísto plynu při koloskopii bylo poprvé publikováno již v roce 1984 jako strategie při obtížné intubaci při divertikulóze. U této metody je během vložení přístroje aplikována voda s cílem roztažení stěny střeva. Přístupy aplikace vody se v literatuře liší; v některých případech byla omezena insuflace vody na určitou část střeva, nejčastěji na oblast esovité kličky. Jiné studie zase užívaly hybridní metodu – vstřikování vody a insuflaci plynu. V poslední době se rozšiřuje zejména metoda aplikace vody při vložení endoskopu, jejím významným efektem je snížení bolesti a nepříjemných pocitů při nafukování střeva. Bylo však obtížné určit, zda vykazuje lepší výsledky metoda vodní inverze, při které je voda užívána k dalšímu průchodu přístroje střevem a odsávána při vytahování koloskopu, nebo metoda vodní výměny, kdy je větší množství vody aplikováno a odsáváno při zavádění přístroje, čímž se předejde zabránění výhledu endoskopu fekálními zbytky. Dosud nebyla publikována žádná srovnávací studie, ze které by vyplynulo, která z metod je lepší pro detekci adenomů tlustého střeva. Cadoni et al představují randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii srovnávající insuflaci plynu, vodní inverzi a výměnu vody při screeningové koloskopii. Výsledkem je, že v detekci adenomů je lepší metoda koloskopie s výměnou vody pro lepší přehlednost střeva díky jeho čistotě. Výběr způsobu aplikace vody je taktéž zásadní. Metoda koloskopie s výměnou vody není dosud v Evropě běžně užívána, protože oproti insuflaci plynu je časově náročnější. Dále je nutné použití výkonnějšího čerpadla endoskopické jednotky, kterým nedisponují všechna pracoviště, zejména ne ambulantní sektory. Metoda koloskopie s výměnou vody zvyšuje úspěšnost detekce adenomů tlustého střeva a bude tak zajímavé sledovat, zda se tato metoda v budoucnu dostane do klinické praxe.

Extracorporeal shock wave lithotrypsy is safe and effective  for pediatric patients with chronic pancreatitis

Wang D, Bi YW, Ji JT et al.

Endoscopy 2017; 49 (5): 447–455. doi: 10.1055/s-0043-104527.

Extrakorporeální šoková vlna – prokázaná efektivní a bezpečná i u pediatrických pacientů s chronickou pankreatitidou

P-ESWL (pediaric-extracorporeal shock wave lithotrypsy) je doporučována jako léčba 1. linie pankreatické litiázy u dospělých. Etiologie chronické pankreatitidy u dětských pacientů v této studii byla nejčastěji idiopatická chronická pankreatitida (95,8 %). Zatímco u dospělých jsou metody řešení pankreatické litiázy již standardizovány, u dětí jsou data stále ještě předmětem zkoumání. Nejobávanější jsou jistě komplikace tohoto výkonu u dětí, a to konkrétně akutní pankreatitida, perforace, krvácení, infekce, a komplikace anestezie. Tato studie si hodnotila účinnost P-ESWL u dětských pacientů. Data byla hodnocena prospektivně u pacientů s algickou formou chronické pankreatitidy, kteří podstoupili P-ESWL. Vybráni byli pacienti mladší 18 let, jako kontrolní skupina pak pacienti nad 18 let. K dlouhodobému sledování byly tyeto dvě skupiny spárovány v poměru 1: 1. Mezi sledované hodnoty patřily komplikace, úleva bolesti pacientům a dále fyzikální a mentální zdraví pacientů, kvalita života, a vývoj dětských pacientů. Sledované období bylo březen 2011 až březen 2015, celkem bylo vyšetřeno 1 135 pacientů (72 dětských a 1 063 v kontrolní skupině). Výsledky jsou jistě pozitivní – stran komplikací nebyl mezi sledovanou a kontrolní skupinou významný rozdíl (11,1 vs. 12,8 %; p = 0,68). Kompletní clearance bylo dosaženo u 86,1 % dětských pacientů a u 94,4 % kontrolní skupiny (p = 0,07). Mezi 67 pediatrickými pacienty (93,7 %), kteří byli sledování další 3 roky v průměru, dosáhlo kompletní úlevy od bolesti 52 pacientů (77,6 %). Tato hodnota se signifikantně nelišila od hodnoty v kontrolní skupině, která byla 79,7 % (p = 0,94). U dětí v se výrazně snížila frekvence bolesti, VAS skóre i absence ve škole (p < 0,001) a zlepšila se také kvalita života (p = 0,03). P-ESWL tedy autoři hodnotí jako bezpečnou a efektivní metodu i u pediatrických pacientů s chronickou pankreatitidou, která může přinést významnou úlevu od bolesti a je jistě výhodná i pro růst a vývoj dětí.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Hejlová1, MUDr. Tomáš Grega2,  MUC. Martin Kolář3, MUDr. Vincent Zoundjiekpon4, MUDr. Alena Černá4, MUDr. Eva Škanderová4 a MUDr. Michal Štěpán4

1 Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

2 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

3 Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

4 Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava


Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná
Článek Rifaximin

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 3

2017 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se