Kolonické dekomprese v běžné praxi


Colonic decompression in daily practice

Introduction:
Endoscopic management of some types of intestinal obstruction or pseudo-obstruction is an unusual indication for acute colonoscopy. The aim of this study was to assess the frequency of, indications for, and results of colonic decompression.

Methods:
All colonoscopies for intestinal obstruction or pseudo-obstruction with insertion of a decompression tube and endoscopic reduction of the sigmoid volvulus carried out from August, 2011, to December, 2016 at our institution, were retrospectively assessed. For each patient, age, sex, comorbidities, etiology of ileus and indication for decompression, part of the colon reached during acute colonoscopy, effect of decompression, and follow-up were recorded.

Results:
During the study period, 23 colonic decompressions were performed in 21 patients (11 men and 10 women) with an average age of 68 years (median, 73 years). The indication for decompression was Ogilvie’s syndrome in 14 patients, sigmoid volvulus in two patients, pseudomembranous colitis with toxic megacolon in one patient, paralytic ileus caused by ischemic colitis in one patient with multiple organ dysfunction syndrome, ileus due to benign anastomotic stricture in the rectum in one patient, and mechanical ileus that was initially considered to be Ogilvie’s syndrome in two patients. Because most of the patients were elderly with comorbidities, the 30-day mortality rate was 28.6%.

Conclusions:
The most frequent indication for colonic decompression was Ogilvie’s syndrome. The 30-day mortality rate was high because most of the patients were elderly with comorbidities. Sigmoid volvulus can be successfully managed endoscopically, and decompression is more effective with the insertion of a decompression tube.

Key words:
decompression – colonoscopy – colonic pseudo-obstruction – intestinal volvulus – mortality

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
18. 4. 2017

Accepted:
11. 5. 2017


Autoři: I. Mikoviny Kajzrlíková 1;  P. Vítek 1,2;  J. Chalupa 1;  J. Kuchař 1;  J. Platoš 1;  P. Řeha 1;  M. Chrostek 3
Působiště autorů: Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. 1;  Lékařská fakulta OU, Ostrava 2;  Beskydské Gastrocentrum, Chirurgické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. 3
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 215-219
Kategorie: Digestivní endoskopie: původní práce
doi: 10.14735/amgh2017215

Souhrn

Úvod:
Mezi méně obvyklé indikace akutní koloskopie patří řešení některých případů střevní obstrukce, případně pseudoobstrukce. Cílem práce bylo zhodnotit četnost, indikace a výsledky kolonické dekomprese.

Metodika:
Retrospektivně jsme hodnotili všechny akutní koloskopie prováděné pro střevní obstrukci či pseudoobstrukci se zavedením desuflačního setu a derotace volvulu provedené v období srpen 2011 až prosinec 2016. Sledovali jsme věk, pohlaví a komorbidity pacienta, etiologii akutního stavu, indikace k dekompresi, do jaké střevní etáže byl zaveden endoskop při akutní koloskopii a jaký byl efekt dekomprese a další osud pacienta.

Výsledky:
Za sledované období bylo provedeno celkem 23 kolonických dekompresí s použitím desuflačního setu u 21 pacientů. Soubor tvoří 11 mužů a 10 žen průměrného věku 68 let, medián 73 let. Indikacemi k dekompresi byl Ogilvieho syndrom u 14 pacientů, volvulus sigmatu u 2 pacientů, toxické megakolon při klostridiové enterokolitidě u 1 pacienta, paralytický ileus při ischemické kolitidě v rámci syndromu multiorgánové dysfunkce u 1 pacienta, ileus při benigní stenóze anastomózy rekta u 1 pacienta a mechanický ileus z adhezí původně považovaný za Ogilvieho syndrom u 2 pacientů. Vzhledem k tomu, že dekomprese byla nutná ve většině případu u letitých polymorbidních pacientů, byla 30denní mortalita 28,6 %.

Závěr:
Nejčastější indikací k dekompresi kolon v našem souboru byl Ogilvieho syndrom. Vzhledem k tomu, že šlo většinou o polymorbidní letité pacienty, byla mortalita do 30 dnů po výkonu vysoká. Endoskopicky lze úspěšně řešit i volvulus sigmatu. Efekt dekomprese je obecně vyšší se zavedením desuflačního setu.

Klíčová slova:
dekomprese – koloskopie – střevní pseudoobstrukce – volvulus – mortalita

Úvod

Koloskopie je ve většině případů plánovaný výkon, který se provádí u stabilního připraveného pacienta. Mezi méně obvyklé indikace akutní koloskopie patří řešení některých případů střevní obstrukce, případně pseudoobstrukce. Tito pacienti bývají tradičně hospitalizováni na chirurgických odděleních a endoskopický výkon s účinnou dekompresí, případně derotací v případě volvulu střeva, u nich může předejít akutní operaci s nutností kolostomie. V naprosté většině jde o výkony prováděné bez střevní přípravy v akutním stavu.

Následující práce se zabývá kolonickými dekompresemi – desuflací kolon a derotací volvulu se zavedením desuflačního setu. Cílem práce bylo zhodnotit četnost, indikace a výsledky kolonické dekomprese.

Metodika

Retrospektivně jsme hodnotili všechny akutní koloskopie prováděné pro střevní obstrukci či pseudoobstrukci se zavedením desuflačního setu a derotace volvulu provedené v období srpen 2011 až prosinec 2016. Pacienti s maligní obstrukcí, u kterých byl zaváděn kolonický stent, nebyli do souboru zařazeni. Sledovali jsme věk, pohlaví a komorbidity pacienta, etiologii akutního stavu, indikace k dekompresi, do jaké střevní etáže byl zaveden endoskop při akutní koloskopii a jaký byl efekt dekomprese a další osud pacienta. Data byla zhodnocena pomocí popisné statistiky.

K desuflaci byly použity sety Medi Globe a Cook. V současné době používáme zejména set Cook (obr. 1), který obsahuje 0,035inchový vodič, 6F zaváděcí katetr a 14F drenážní katetr. Na našem oddělení provádíme výkon bez jakékoli střevní přípravy (obr. 2), nejprve se za minimální insuflace zavede koloskop, následně je pracovním kanálem koloskopu zaveden vodič (obr. 3) a za trvalé desuflace je koloskop postupně vytahován (obr. 4). Po vodiči je zaveden zaváděcí katetr společně z drenážním. Je výhodné si na katetru odměřit a zaznačit v centimetrech délku, do jaké byl zaveden koloskop a kam bychom přibližně měli zavést katetr. Po zavedení katetru do požadované střevní etáže následuje vytažení vodiče společně se zaváděcím katetrem. Drenážní katetr se ve finále napojí na sběrný močový sáček a je výhodné ho perianálně připevnit ke kůži náplastí nebo stehem. Katetr většinou dle efektu ponecháváme 2–3 dny, pokud si ho pacient nevytáhne dříve.

Desuflační set Cook.
Fig. 1. Cook colon decompression set.
Obr. 1. Desuflační set Cook. Fig. 1. Cook colon decompression set.

Koloskopie bez střevní přípravy.
Fig. 2. Colonoscopy without bowel preparation.
Obr. 2. Koloskopie bez střevní přípravy. Fig. 2. Colonoscopy without bowel preparation.

Zavedení vodiče.
Fig. 3. Insertion of guide wire.
Obr. 3. Zavedení vodiče. Fig. 3. Insertion of guide wire.

Desuflace během vytahování koloskopu.
Fig. 4. Colonoscope withdrawal with decompression.
Obr. 4. Desuflace během vytahování koloskopu. Fig. 4. Colonoscope withdrawal with decompression.

Výsledky

Za období srpen 2011 až prosinec 2016 bylo provedeno celkem 23 kolonických dekompresí s použitím desuflačního setu u 21 pacientů. Četnost výkonu tedy byla průměrně 4× za rok. Soubor tvoří 11 mužů a 10 žen průměrného věku 68 let, medián 73   (35–90) let. Indikace k zavedení desuflačního setu uvádí tab. 1.

Tab. 1. Indikace k endoskopické dekompresi kolon. Tab. 1. Indications for endoscopic colon decompression.
Indikace k endoskopické dekompresi kolon.
Tab. 1. Indications for endoscopic colon decompression.
MODS – syndrom multiorgánové dysfunkce

U dvou pacientů se jednalo o endoskopickou derotaci volvulu sigmoidea popsaného na CT břicha (obr. 5). Derotace byla v obou případech úspěšná, u jedné pacientky pak bylo následně elektivně resekováno elongované colon sigmoideum k prevenci recidivy volvulu, další starší polymorbidní pacient 2. den po výkonu zemřel na kardiorespirační selhání.

Volvulus sigmatu.
Fig. 5. Sigmoid volvulus.
Obr. 5. Volvulus sigmatu. Fig. 5. Sigmoid volvulus.

K dalším indikacím patřily toxické megakolon při klostridiové enterokolitidě u polymorbidní pacientky s renálním selháním v hemodialyzačním programu (obr. 6) a paralytický ileus při ischemické kolitidě v rámci syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS – multiple organ dysfunction syndrome).

Toxické megakolon při klostridiové enterokolitidě.
Fig. 6. Pseudomembranous colitis with toxic megacolon.
Obr. 6. Toxické megakolon při klostridiové enterokolitidě. Fig. 6. Pseudomembranous colitis with toxic megacolon.

U jedné pacientky byl indikací ileus při benigní stenóze anastomózy rekta, kdy byl po první pneumatické dilataci stenózy anastomózy akutně v ileózním stavu následně zaveden desuflační  set.

U 14 pacientů byl indikací k desuflaci Ogilvieho syndrom (tab. 2). U 12 pacientů měla desuflace efekt, u jednoho pacienta stav zrecidivoval po extrakci desuflačního setu a muselo být provedeno další zavedení, které již vedlo k úpravě stavu. Jedna pacientka zemřela druhý den po výkonu, efekt desuflace tedy nelze zhodnotit.

Tab. 2. Pacienti s Ogilvieho sydromem. Tab. 2. Patients with Ogilvie’s syndrome.
Pacienti s Ogilvieho sydromem.
Tab. 2. Patients with Ogilvie’s syndrome.
TEP – totální endoprotéza, CHCE – cholecystektomie, OS – osteosyntéza, AKS – akutní koronární syndrom

U dalších dvou pacientů, u kterých byla původně provedena desuflace s podezřením na Ogilvieho syndrom a nebyl u nich po desuflaci patrný klinický efekt, byla následně provedena operační adheziolýza v oblasti tenkých kliček, a šlo tedy o mechanický ileus.

Vzhledem k tomu, že dekomprese byla nutná ve většině případů u letitých polymorbidních pacientů, 30denní mortalita byla 28,6 % (tab. 3). Během sledovaného období zemřeli další tři pacienti – jeden 34 dní po výkonu na následky traumatu se subarachnoidálním krvácením, jeden za 5 měsíců na karcinom plic a další za 3 roky na kardiální selhání.

Tab. 3. 30denní mortalita. Tab. 3. 30-day mortality rate.
30denní mortalita.
Tab. 3. 30-day mortality rate.
MODS – syndrom multiorgánové dysfunkce, AKS – akutní koronární syndrom

Diskuze

Nejčastější stav, u kterého se dekomprese kolon v praxi používá, je akutní střevní pseudoobstrukce neboli Ogilvieho syndrom. Syndrom, který poprvé popsal u dvou pacientů s retroperitoneální malignitou Sir Ogilvie v roce 1948, je charakterizován akutní dilatací střeva, zejména céka a pravého tračníku, bez přítomnosti mechanické obstrukce [1]. Většinou vzniká u hospitalizovaných pacientů v souvislosti se závažným stavem, medikací a rozvratem vnitřního prostředí [2]. Vyvolávajícím faktorem je nejčastěji trauma, císařský řez, pánevní, břišní a hrudní operace, ortopedické výkony, závažná onemocnění jako pneumonie, infarkt myokardu nebo srdeční selhání, neurologická onemocnění, chemoterapie a postižení v oblasti retroperitonea. Vzhledem k souvislosti s traumaty, léky a spinální anestezií se jako etiologický faktor předpokládá porucha parasympatické inervace vedoucí k atonii kolon [3]. V literatuře je častěji popisován u mužů [2], v našem souboru bylo zastoupeno 11 mužů a 10 žen. Obávanou komplikací je perforace střeva, ke které může dojít v 1–3 % případů, riziko perforace roste se stoupajícím průměrem céka nad 12 cm [2,4]. V našem souboru jsme se s perforací po koloskopické dekompresi nesetkali.

Základním léčebným opatřením je léčba základního onemocnění, úprava vnitřního prostředí, úprava medikace s omezením léků zpomalujících střevní motilitu. Pokud tato nemá efekt, dalším krokem je podání inhibitoru acetylcholinesterázy neostigminu. Jestliže je na neostigmin pouze částečná nebo žádná odpověď, přistupuje se k endoskopické dekompresi [5].

Endoskopická dekomprese kolon byla poprvé popsána v roce 1977 na šesti pacientech, u pěti z nich měla efekt [6]. Je to alternativa k chirurgickému řešení, mortalita u pacientů po endoskopické dekompresi je popisována výrazně nižší ve srovnání s chirurgickou cékostomií (1–5 vs. 12–20 %) [7]. Vzhledem k riziku aspirace se před koloskopií nedoporučuje střevní příprava a pro absenci propulzní peristaltiky nemá efekt ani podání nálevů [3]. Při koloskopii je do dosaženého střevního segmentu zaveden vodič a za současné desuflace je postupně vytahován endoskop. Následně se po vodiči zavede dekompresní katetr. Je prokázáno, že zatímco samotná desuflace má efekt pouze v 50 %, v kombinaci se zavedením desuflačího setu se efekt zvyšuje na 88 % [8].

Pacienti s Ogilvieho syndromem tvořili 2/3 našeho souboru. Vyvolávající příčiny pseudoobstrukce u našich pacientů odpovídají popisovaným údajům z literatury.

Otaznou a velmi výjimečnou indikací k endoskopické dekompresi je toxické megakolon, což je komplikace těžkého střevního zánětu, nejčastěji ulcerózní kolitidy nebo pseudomembranózní kolitidy způsobené infekcí Clostridium difficile. Kromě příznaků z distenze střeva jsou přítomné i příznaky systémové toxicity. Základem léčby je intenzivní terapie základního onemocnění, úprava vnitřního prostřední, event. chirurgické řešení. U toxického megakolon je endoskopické vyšetření zatíženo vysokým rizikem perforace. Endoskopická desuflace není standardní součástí léčby a provádí se pouze ve velmi výjimečných případech [9,10].

V našem souboru byl jeden pacient s toxickým megakolon při klostridiové enterokolitidě. Přestože byl výkon technicky úspěšný, efekt dekomprese na klinický stav nemocného jsme nezaznamenali, protože nemocný zemřel do 24 hod na projevy MODS.

Volvulus sigmoidea je forma střevní neprůchodnosti, kdy se vzduchem naplněné elongované sigma otočí kolem mezenteria, což má za následek obstrukci střevního lumen i cévního průtoku. Při pozdní diagnóze hrozí nekróza postiženého segmentu [11]. Ve vyspělém světě je vzácnou příčinou střevní obstrukce, představuje < 7 % všech střevních obstrukcí, častější je v rozvojových zemích [12]. Objevuje se zejména u starších hospitalizovaných pacientů s anamnézou chronické zácpy, s neurologickým či psychiatrickým postižením, predispozicí je i nadměrná délka sigmoidea a porucha motility. Diagnostickým standardem onemocnění je provedení CT břicha, kde je patrné dilatované sigma rotované okolo mezokolon a cév a přívodné i odvodné cévy mají vzhled ptačího zobáku [13,14].

Pokud nejsou známky gangrény střeva, sepse a perforace, je preferována endoskopická derotace volvulu, která je úspěšná v 75–95 % případů [15]. Výhodou endoskopie je také možnost posouzení viability sliznice. Většina autorů doporučuje následně definitivní chirurgické řešení, protože riziko rekurence se pohybuje kolem 60 % [15]. Mortalita onemocnění je i v současnosti vysoká, závisí na stavu onemocnění, časnosti diagnostiky a funkčním stavu pacienta. V retrospektivní studii s 23 pacienty byla mortalita ve skupině s akutní manifestací 44 % a zahrnovala pacienty s gangrénou střeva a peritonitidou a ve skupině se subakutní manifestací 35 %, v této skupině byla rizikovým faktorem pozdní diagnóza [16,17].

U obou našich pacientů měla endoskopická derotace volvulu sigmatu okamžitý efekt, ovšem jeden pacient zemřel 2. den po výkonu na kardiorespirační selhání. Šlo o letitého polymorbidního imobilního pacienta, který byl v době výkonu již ve velmi vážném stavu.

Další skupinou pacientů, u kterých je prováděna koloskopie pro akutní obstrukci s dilatací střeva, jsou nemocní s maligní obstrukcí kolon. V terapii těchto nemocných byly úspěšně zaváděny kolonické stenty [18]. V současné době je indikace zavedení kolonických stentů omezena na nemocné s generalizovaným kolorektálním karcinomem, kteří nebudou léčeni antiangiogenními preparáty. Vzhledem k odlišné povaze onemocnění i jinému způsobu terapie (nezavádí se dekompresní set) jsme tyto nemocné do našeho souboru nezařadili.

Závěr

S akutní dekompresí kolon jsme se za sledované období setkali průměrně 4× za rok. Nejčastější indikací v našem souboru byl Ogilvieho syndrom. Vzhledem k tomu, že šlo většinou o polymorbidní letité pacienty, byla mortalita do 30 dnů po výkonu vysoká.

Endoskopicky lze úspěšně řešit i volvulus sigmatu. Efekt desuflace je obecně vyšší se zavedením desuflačního setu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 18. 4. 2017

Přijato: 11. 5. 2017

MUDr. Ivana Mikoviny Kajzrlíková, Ph.D.

Beskydské Gastrocentrum

Interní oddělení

Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Elišky Krásnohorské 321

738 01 Frýdek-Místek

kajzrlikova@kolonoskopie.cz


Zdroje

1. Ogilvie H. Large-intestine colic due to sympathetic deprivation; a new clinical syndrome. Br Med J 1948; 2 (4579): 671–673.

2. Vanek VW, Al-Salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome). An analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum 1986; 29 (3): 203–210.

3. Camilleri M. Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie’s syndrome). [online]. Available from: www.uptodate.com.

4. Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB. Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med 1999; 341 (3): 137–141.

5. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA et al. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 2002; 56 (6): 789–792.

6. Kukora JS, Dent TL. Colonoscopic decompression of massive nonobstructive cecal dilation. Arch Surg 1977; 112 (4): 512–517.

7. Bode WE, Beart RW Jr, Spencer RJ et al. Colonoscopic decompression for acute pseudoobstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome). Report of 22 cases and review of the literature. Am J Surg 1984; 147 (2): 243–245.

8. Geller A, Petersen BT, Gostout CJ. Endoscopic decompression for acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 1996; 44 (2): 144–150.

9. Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis, and management. Am J Gastroenterol 2003; 98 (11): 2363–2371.

10. Falt P, Bortlik M, Kliment M. Endoskopická desuflace u toxického megakolon. In: Falt P. Koloskopie. Praha: Grada 2015.

11. Weingrow D, McCague A, Shah R et al. Delayed presentation of sigmoid volvulus in a young woman. West J Emerg Med 2012; 13 (1): 100–102. doi: 10.5811/ westjem.2011.4.6720.

12. Jones IT, Fazio VW. Colonic volvulus. Etiology and management. Dig Dis 1989; 7 (4): 203–209.

13. Catalano O. Computed tomographic appearance of sigmoid volvulus. Abdom Imaging 1996; 21 (4): 314–317.

14. Hirao K, Kikawada M, Hanyu H et al. Sigmoid volvulus showing „a whirl sign“ on CT. Intern Med 2006; 45 (5): 331–332.

15. Hodin RA. Sigmoid volvulus. [online]. Available from: www.uptodate.com.

16. Cirrocchi R, Farinella E, La Mura F et al. The sigmoid volvulus: surgical timing and mortality for different clinical types. World J Emerg Surg 2010; 5: 1. doi: 10.1186/1749-7922-5-1.

17. Roseano M, Guarino G, Cuviello A. Sigma volvulus: diagnostic and therapeutic features (considerations on 10 cases). Ann Ital Chir 2001; 72 (1): 79–84.

18. van Hooft JE, van Halsema EE, Vanbiervliet G et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2014; 46 (11): 990–1053. doi: 10.1055/s-0034-1390700.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná
Článek Rifaximin

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 3

2017 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
nový kurz
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Biologická léčba Crohnovy nemoci
Autoři: MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se